Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-статистическое исследование распространенности сердечной недостаточности и оценка медико-социальной и экономической эффективности ее лечения в условиях амбулатории и стационара (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний 10
1.2. Качество жизни 15
1.3. Показатели качества жизни у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы 20
1.4. Оценка экономической эффективности терапевтической помощи и пути ее реализации 27
Глава 2. Программа, объект, методика и организация медико-социального и клинико-статистического исследования 37
Глава 3. Медико-социальная характеристика факторов риска основных видов жизнедеятельности у больных с сердечной недостаточностю 41
3.1. Распределение больных с учетом их возрастно-половых особенностей 41
3.2. Факторы риска профессиональной деятельности 43
3.3. Особенности хозяйственно-бытовой деятельности и жилищных условий 48
3.4. Медико-психологическая оценка качества жизни больных с сердечной недостаточностью 52
3.5. Уровень медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности у больных с сердечной недостаточностью .61
Глава 4. Клинико-статистическая оценка распространености лечения больных с сердечной недостаточностью 65
4.1. Особенности распространенности сердечной недостаточности среди различных групп населения 65
4.2. Распределение больных с сердечной недостаточностью по клиническим проявлениям болезни 69
4.3. Оценка качества амбулаторно-поликлинического этапа лечения 73
4.4. Анализ качества стационарного лечения больных 78
Глава 5. Сравнительная оценка экономической эффективности лечения больных с сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе и в стационаре многопрофильной клинической больницы 85
Заключение 101
Выводы 108
Практические рекомендации по
Список литературы 111
Приложения 139
- Показатели качества жизни у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы
- Особенности хозяйственно-бытовой деятельности и жилищных условий
- Особенности распространенности сердечной недостаточности среди различных групп населения
- Оценка качества амбулаторно-поликлинического этапа лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди взрослого населения болезни системы кровообращения являются ведущей причиной временной и стойкой утраты трудоспособности, инвалидности и смертности (Овчаров В.К., Быстро-ваВ.А., 1982; Газов Е.И., 1993; Лисицын Ю.П., 1995; ШабровА.В., Поляков И.В., 1995; Денисов И.Н., 1997; Шальнова С.А., 1999; Щепин О.П., Лин-денбратен А.Л., 2000; ОгановР.Г., 2000; Стародубов В.И., 2000; Шевченко Ю. Л., 2002; Connet J.I., 1999 и др.). В последние годы отмечается рост числа таких заболеваний, осложненных сердечной недостаточностью. Распространенность, тяжесть и неблагоприятный прогноз определяют ведущую роль хронической сердечной недостаточности среди важнейших проблем современной медицины (МартыновА.И., 1999; ШабровА.В., 2000; Власова А.В., ЛяминаН.П., 2002; Packer М., 1993 и др.). Продолжает расти число больных пожилого возраста, у которых высока вероятность развития хронической сердечной недостаточности.
Существенное значение среди многих факторов, определяющих уровень заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения, имеет доступность, качество и эффективность медицинской помощи на разных этапах ее оказания (Щепин О.П., Овчаров В.К., 2000; Вялков А.И., 2002). Определяющую роль играет своевременность и адекватность оказанной медицинской помощи. Однако, до настоящего времени имеется много нерешенных организационных проблем на этапах оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Остается недостаточно эффективной система профилактики на уровне семьи больного и в поликлинических условиях. Не учитываются социально-гигиенические особенности образа жизни больных с сердечной недостаточностью. Практически отсутствуют работы с анализом влияния основных видов жизнедеятельности и способов лечения на качество жизни больных с сердечной недостаточностью. В современных условиях необходимы исследования с оценкой медико-социальной и экономической эф-
5 фективности лечения больных с сердечной недостаточностью в условиях поликлиники и клинического стационара.
Цель исследования — клинико-статистический и медико-социальный анализ эффективности лечения заболеваний системы кровообращения, осложненных сердечной недостаточностью и обоснование организационных форм совершенствования амбулаторной и стационарной помощи.
Задачи исследования:
представить медико-социальную характеристику факторов риска основных видов жизнедеятельности у больных с заболеваниями системы кровообращения, осложненными сердечной недостаточностью;
дать клинико-статистическую характеристику больных с сердечной недостаточностью;
проанализировать динамику показателей, определяющих качество жизни у больных с сердечной недостаточностью;
оценить качество медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью в поликлинике и в клиническом стационаре;
представить сравнительный анализ медико-социальной и экономической эффективности лечения больных с сердечной недостаточностью на этапах поликлинического и стационарного лечения..
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в Санкт-Петербурге представлена медико-социальная оценка основных видов жизнедеятельности больных с сердечной недостаточностью. Выявлены и оценены группы риска больных с заболеваниями системы кровообращения. Представлена клинико-статистическая характеристика больных. Дана оценка качества медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью в поликлинике. Впервые проведен медико-экономической анализ затрат на оказание адекватной медицинской помощи. Проведен сравнительный анализ медико-социальной и экономической эффективности лечения больных с заболеваниями системы кровообращения в поликлинике и в клиническом стационаре.
Обоснованы организационно-экономические формы совершенствования профилактической и лечебной работы при этапном медицинском обслуживании больных с сердечной недостаточностью.
Научно-практическая значимость определяется результатами исследования, позволяющими уточнить и дополнить сведения об особенностях распространенности хронической сердечной недостаточности во взаимосвязи с основными видами жизнедеятельности взрослого населения. Данные медико-социальной и клинико-статистической характеристики больных способствуют распределению их по группам риска, определению потребности в приоритетных лечебных и профилактических мероприятиях на уровне семьи, в поликлинике и в стационарных условиях. Результаты медико-социологического исследования могут быть использованы для обеспечения доступности и повышения качества своевременной медицинской и социальной помощи кардиологическим больным. Практический интерес представляют расчеты стоимости терапевтических услуг при лечении больных с сердечной недостаточностью в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. Дана оценка объема диагностических и лечебных мероприятий в стационаре многопрофильной больницы с их экономическим анализом. Установлена дополнительная потребность больных в диагностических и лечебных мероприятиях на догоспитальном уровне.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в 2 методических рекомендациях и информационном письме, утв. Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга (2002 г.), в методических рекомендациях и информационном письме, утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области (2002 г.), включены в учебное пособие для студентов медицинских вузов «Первичная медико-социальная помощь городскому населению. Организация работы амбулаторно-поликлинических учреждений и врачей общей
7 практики (семейных врачей)», утв. УМО МЗ РФ (СПб, 2002 г.), используются в циклах лекций и семинарских занятий со студентами и врачами на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и внутренних болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах, в том числе в 3 методических рекомендациях и 1 учебном пособии.
Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные вопросы профилактической медицины» (Санкт-Петербург, 2001);
Научных конференциях молодых ученых и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002);
Региональной научной конференции «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона» (Санкт-Петербург, 2002);
Региональной научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» (Санкт-Петербург, 2002 г.);
Региональной научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002 г.).
Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование. Проведен сбор первичной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации поликлиник и стационара многопрофильной клинической больницы. Методом анкетирования выполнено медико-социологическое обследование городского населения и больных с заболеваниями системы кровообращения, осложненными сердечной недостаточностью. Осуществлен клинико-статистический и медико-экономический анализ качества и эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью. Ав-
8 тором осуществлялись планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования. Выполнены медико-экономические расчеты стоимости лечения больных. Математико-статистическая обработка выполнялась с использованием компьютерных программ специального вычислительного центра. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика факторов риска у больных с заболеваниями системы кровообращения, осложненными сердечной недостаточностью. Среди обследованных больных установлена значительная группа риска по трудовой деятельности, по условиям проживания, по уровню социально-экономического благополучия, по медико-психологическим характеристикам в семье, по уровню медицинской информированности и профилактической активности.
Показатели динамики качества жизни больных с сердечной недостаточностью. Выявлено ухудшение показателей качества жизни у больных с наличием хронической сердечной недостаточности, особенно при физической нагрузке, при общении, при проведении досуга. Возрастает доля больных с состоянием повышенной нервозности и раздражительности.
Показатели качества медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью в поликлинике и в клиническом стационаре. Основной причиной госпитализации явилась неудовлетворенность больных качеством и полнотой лечения на догоспитальном этапе, отсутствие или несвоевременный прием лекарственных препаратов. Более половины больных отмечают улучшение их здоровья и самочувствия за период лечения в стационаре, однако показатели их удовлетворенности качеством лечения невысокие.
Результаты сравнительного анализа медико-социальной и экономической эффективности лечения больных с сердечной недостаточностью на эта-
9 пах поликлинического и стационарного лечения. Установлена высокая стоимость полного курса лечения больных в стационаре. Среднее число всех диагностических процедур значительно превышает их количество на догоспитальном этапе. Выявлена высокая потребность больных в дополнительных лечебно-оздоровительных мероприятиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы и организации исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Исследование содержит 50 таблиц и 14 рисунков. Текст диссертации изложен на 139 стр. Список литературы включает 277 источников (212 отечественных и 65 иностранных авторов).
Показатели качества жизни у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы
В последние годы проведено большое количество исследований широкого круга медицинских вмешательств с использованием критериев качества жизни. Изучение качества жизни проведено, например, у больных с онкологическими заболеваниями, травматическими повреждениями спинного мозга, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, конечными ста 21 днями хронических почечных заболеваний, ревматоидным артритом, хроническими обструктивными заболеваниями легких, язвенным колитом и др. [2, 3,109, 224, 255, 257, 270, 271].
Сердечно-сосудистые заболевания приводят к снижению качества жизни больных, степень снижения которого в определенной мере связана с представлением больных о тяжести заболевания и его последствиях [2, 80, 100, 123, 128]. Снижение качества жизни усугубляется чувством зависимости от близких, проявляющих излишнюю опеку. Наиболее остро реагируют на заболевание, особенно внезапно развившееся, лица молодого возраста, многие из которых воспринимают угрозу инвалидности как катастрофу [205]. На уровень качества жизни влияют: - симптомы и проявления заболевания; - диагноз заболевания, когда он становится известным больному; - проводимые лечебные и профилактические мероприятия; - наблюдение и контроль за лечением. Дополнительный подход к оценке качества жизни представлен мотиваци-онной теорией Maslow А.Н. [251], согласно которой выделяются жизненные потребности различных уровней: от основных физиологических потребностей, таких как дыхание, еда, освобождение от боли, возможность сна и выполнения сексуальной функции, до потребностей более высокого уровня, таких как самоуважение и самореализация. В соответствии с мотивационной теорией, чем серьезнее заболевание, тем больше вероятность того, что главным образом будут затронуты основные физиологические потребности, в то время как потребности высокого уровня поражаются мало или не поражаются вовсе и, наоборот, если заболевание не вызывает заметного ограничения функциональной способности и не угрожает непосредственно жизни больного, поражаются в основном потребности более высокого уровня. Так, у пациентов с серьезными заболеваниями, наиболее важное значение будут иметь способность к самообслуживанию в повседневной жизни, мобильность, са 22 мостоятельность. У пациентов с менее серьезными заболеваниями, но плохим самочувствием, главными становятся социальное взаимодействие, возможность участия в активном отдыхе, эмоциональное влечение и способность трудиться.
Необходимо отметить огромное влияние лечения на качество жизни больного [126, 147, 230, 232]. Адекватное эффективное лечение, устраняя симптомы болезни и повышая функциональные возможности больного, в большинстве случаев улучшает качество жизни. Однако лечение может быть неблагоприятным фактором, вызывать новые симптомы, ухудшая самочувствие больного и вызывая снижение жизненных функций. Особенно это относится к хроническим заболеваниям, нетяжело или скрыто протекающим, когда опасность этих заболеваний является только вероятной, гипотетической. Также влияние лекарственных препаратов на качество жизни может стать важным дополнительным критерием выбора индивидуальной терапии. Соответственно, при проведении длительной медикаментозной терапии, следует обращать внимание не только на динамику симптомов заболевания и определенные побочные эффекты медикаментов, но и на качество жизни пациента, его субъективную оценку своего состояния [54, 72,113,132,136,149].
Соответственно у пациентов, получающих лечение амбулаторно, которые чувствуют себя относительно удовлетворительно и сравнительно свободны от симптомов, а также имеют благоприятный прогноз, должен быть изучен широкий круг различных аспектов качества жизни. И, наоборот, у стационарных больных, с хроническими заболеваниями, включающими множество симптомов, которые ограничивают функциональные способности, а также при заболеваниях, имеющих серьезный прогноз, должны оцениваться лишь основные потребности [155]. В связи с этим предлагается выделить различные категории сердечно-сосудистых заболеваний и оценку качества жизни пациентов проводить дифференцированно в зависимости от тяжести заболевания, характера лечения. В качестве основных категорий предлагается выделить следующие прототипы сердечно-сосудистых заболеваний: мягкую артериальную гипертонию, проявляющуюся в видимом благополучии пациентов, лечение которых проводится в амбулаторных условиях; застойную сердечную недостаточность, которая является моделью хронического заболевания, поражающего в основном больных пожилого возраста, требующего приема значительного количества лекарств, диетических и функциональных ограничений. Амбулаторное лечение больного сочетается с его госпитализацией при ухудшении состояния; инфаркт миокарда как острое, угрожающее жизни заболевание с внезапным началом, когда пациент на начальном этапе проходит лечение в реанимационном отделении; аортокоронарное шунтирование как прототип хирургического вмешательства. Течение и прогноз хронической сердечной недостаточности во многом зависят от особенностей основного заболевания, ставшего ее причиной [129]. По мнению большинства исследователей, количество больных с хронической сердечной недостаточностью в последние годы неуклонно увеличивается, что обусловлено как постарением населения, так и увеличением количества больных, переживших инфаркт миокарда, но имеющих выраженное нарушение функции сердца, со временем приводящее к сердечной декомпенсации. Как показывают исследования, проведенные в институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН, важным фактором является изменение структуры заболеваний, приводящих к хронической сердечной недостаточности [53]. У больных с хронической сердечной недостаточностью, по замечаниям Ю.Н. Беленкова [10], отмечается отсутствие прогресса в плане увеличения продолжительности жизни. Это же отмечают и многие другие авторы [268]. В соответствии с вышеизложенным, у больных с хронической сердечной недостаточностью, лечение имеет гораздо большее значение для улучшения показателей качества жизни, нежели для предупреждения смерти, так как прогноз для этих больных остается неблагоприятным [120]. Всесторонняя, глубокая оценка пациентов с застойной сердечной недостаточностью также требует данных, относящихся к оценке ими своего состояния и качества жизни [263,264].
В исследованиях, посвященных оценке качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью, предпринимаются попытки выделить наиболее частые причины снижения качества жизни этих больных, проследить взаимосвязь изменений в качестве жизни с показателями центральной гемодинамики, физической работоспособностью этих больных. В ряде исследований делаются противоречивые заключения о наличии взаимосвязи между толерантностью к физической нагрузке и функциональным статусом, а также уровнем качества жизни. Так, Wegner N. Приходит к выводу, что между атрибутами качества жизни и гемодинамическими показателями, включая фракцию выброса, а также выполняемой физической нагрузкой нет коррелятивной связи. На слабую зависимость между показателями качества жизни, определявшимися с помощью профиля воздействия болезни, и максимальным потреблением кислорода во время физической нагрузки у пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью указывают и другие авторы [263]. В то же время у больных с легкой и умеренно выраженной сердечной недостаточностью была выявлена достоверная корреляция между показателями физической работоспособности и качеством жизни [215].
Особенности хозяйственно-бытовой деятельности и жилищных условий
В наших исследованиях представлены данные по различным заболеваниям системы кровообращения, приводящим к сердечной недостаточности. При этом различные заболевания системы кровообращения, осложненные сердечной недостаточностью сопровождались одинаковыми клиническими проявлениями - одышкой, явной и выявляемой при нагрузке, отеками, хрипами, измененной фракцией выброса левого желудочка, болями или неприятными ощущениями в области сердца.
Проведенное нами исследование среди работающих предприятий приборостроения выявило довольно высокую распространенность сердечной недостаточности как среди мужчин, так и среди женщин (табл. 29).
Общий уровень распространенности сердечной недостаточности составил 91,0 на 1000 человек. Эти данные находились на среднем республиканском уровне (6-10%), а также согласовывались с результатами, проведенными среди населения Нижнегородской области (96,0 на 1000 человек, р 0,05). В то же время, распространенность сердечной недостаточности среди населения, выявленная в нашем исследовании, существенно превышала исследования Monica (г. Глазго) и исследования, проведенные в г. Роттердам (15,0 и 40,0 на 1000 человек соответственно, р 0,05).
Критериями сердечной недостаточности при оценке распространенности во всех сравниваемых исследованиях явились низкая фракция выброса левого желудочка (меньше 30%), наличие одышки, которая в некоторых случаях сопровождалась отеками.
Высокие уровни распространенности сердечной недостаточности, выявленные в нашем исследовании можно объяснить, с одной стороны, использованием более «мягких» критериев диагностики сердечной недостаточности, а, с другой стороны, прогрессирующим повышением встречаемости данной патологии в современном обществе, что обуславливает социальную значимость сердечной недостаточности (рис. 4).
В настоящее время широкомасштабное исследование распространенности сердечной недостаточности проводится в 9 регионах страны под эгидой общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) для получения достоверной картины по распространенности заболеваемости и смертности от сердечной недостаточности в России. По завершению этого исследования будет возможность сравнить показатели в различных регионах и социальных группах России.
Проведенное нами исследование выявило, что достоверно чаще болели мужчины, чем женщины (107,0 и 59,0 на 1000 человек соответственно, р 0,05).
Наиболее высокий уровень распространенности отмечался среди мужчин в возрасте 60 лет и старше. В этой возрастной группе распространенность сердечной недостаточности составила 114,0 на 1000 мужчин. Вместе с тем, в этой же возрастной группе среди женщин показатель распространенности сердечной недостаточности был достоверно ниже и составил 75,0 на 1000 человек (р 0,05). Самый низкий уровень распространенности сердечной недостаточности выявлен среди женщин в возрасте до 59 лет (39,0 на 1000 человек). Эта тенденция изменения показателей в различных возрастно-половых группах сохранялась при изучении распространенности сердечной недостаточности, в этиологии которой лежат наиболее распространенные формы патологии: ишемическая болезнь сердца, гипертензивная болезнь, инфаркт миокарда. В динамике пятилетнего наблюдения выявлен статистически незначительный рост распространенности сердечной недостаточности среди исследуемого контингента (р 0,05) (рис. 5).
Темпы роста за 5 лет составили 102,2%. Самый большой темп роста выявлен за последние 2 года. Показатель распространенности за этот период увеличился на 15,2% (р 0,05). Самые большие подъемы уровней заболеваемости выявлены в 1998 г. (90,0 на 1000 человек) и в 2001 г. (91,0 на 1000 человек). Стабильно высокие уровни распространенности сердечной недостаточности, выявленные в последние годы, могут быть обусловлены существенным продлением жизни этих больных, связанным с высокими технологиями лечения, реабилитации и профилактики.
Наряду с этим, современные методы диагностики позволяют регистрировать начальные стадии сердечной недостаточности, что дает возможность добиваться значительного периода компенсации.
Таким образом, изучение распространенности сердечной недостаточности среди исследуемого контингента выявило высокие показатели среди мужчин в возрастной группе старше 60 лет (114,0 на 1000 человек). В динамике 5-летнего наблюдения отмечен небольшой рост численности сердечной недостаточности (на 2,2%).
Особенности распространенности сердечной недостаточности среди различных групп населения
Средние сроки лечения больных с сердечной недостаточностью в больнице Петра Великого составила 21 день. С учетом общего периода госпитализации стоимость одного случая стационарного лечения больных с сердечной недостаточностью составила 3527 руб.
Таким образом, проведенный медико-экономический анализ свидетельствует, что стоимость полного курса лечения больных с заболеваниями системы кровообращения, осложненных сердечной недостаточностью в стационарных условиях в 22,8 раза превышала стоимость лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. При этом учитывались только прямые затраты из бюджета. В структуре затрат на курс лечения в поликлинике и в стационаре более половины средств отводится на оплату труда медицинских работников (в поликлинике 77,0%, в стационаре 51,2%). Среди других затрат диагностические исследования занимают 3,3%. Среднее число всех диагностических процедур, приходящиеся на 1 курс лечения больного в стационарных условиях значительно превышает число процедур в поликлинике.
В поликлинических условиях нет верификации диагнозов. Недостаточная оснащенность поликлиники диагностической аппаратурой не позволяла осуществлять точную диагностику (66,0%), особенно таких состояний как хроническая сердечная недостаточность. Сравнительно редко на догоспитальном уровне проводились эхокардиография, нагрузочные тесты деятельности сердца и велоэргометрия. Как при плановой, так и при экстренной госпитализации выяснялось, что план лечебных мероприятий на догоспитальном этапе в 54,0% случаев не совпадает с курсом лечения в стационаре. В стационарных условиях выявлена высокая потребность дополнительного обследования больных с сердечной недостаточностью (85,5%) у окулиста, ЛОР-врача, невропатолога, хирурга, эндокринолога, гинеколога и др. Это связано с неполным клиническим и диагностическим обследованием в поликлинике. Доля затрат на доклиническое обследование специалистами в структуре стоимости поликлинических услуг составили всего 1,4%. Используемые тарифы на диагностические процедуры и курсы лекарственной терапии в рамках хозрасчетной деятельности в 5,7 раз дороже.
Удельный вес затрат, связанных со стационарным лечением, составил 68,0%, а в поликлинике - 28,7%. Среди общего числа госпитализированных больных 13,9% получали в поликлинике дополнительные платные обследования. Несмотря на существующее положение о бесплатном обеспечении некоторых категорий больных с заболеваниями системы кровообращения лекарственными препаратами, в поликлинике бесплатно получают их только 26,5%, среди которых лишь 3,3% в полном объеме. Половина их опрошенных (47,3%) считают, что цены на лекарства очень высоки, а у 82,3% больных цена влияет на выбор лекарственного препарата. Высокая стоимость некоторых видов диагностики, медикаментов явилась причиной (43,6%) невыполнений назначений врача.
Полученные расчеты свидетельствуют, что оплата врача в поликлинике на одно посещение составила 17,2 руб., стоимость медикаментов 1,8 руб., на коммунальные услуги 1,43 руб., на оборудование 0,88 руб. Общая стоимость одного посещения в поликлинике составляет 3,87 руб. Расход в поликлинике на 1 жителя составил 103,23 руб., а общая стоимость лечения больного с заболеваниями системы кровообращения не превышает 154 руб. 87 коп.
В многопрофильной клинической больнице медицинского вуза стоимость медикаментов, согласно тарифам на прямые расходы, составила 44 руб. 90 коп., стоимость лечебных процедур 5 руб. 67 коп. Расходы на питание, включенные в стоимость койко-дня составили 16 руб. 22 коп. Общая стоимость 1 койко-дня по тарифам прямых затрат, составила (без расходов на оплату труда специалистов в стационаре) 66 руб. 79 коп., а стоимость одного дня пребывания больного в стационарных условиях составила 137 руб. 79 коп. Полный курс лечения больного с заболеваниями системы кровообращения составил 3527 рублей.
Распространённость, тяжесть и неблагоприятный прогноз определяет ведущую роль хронической сердечной недостаточности среди важнейших проблем современной медицины.
Базой исследования явились 3 городских территориальных поликлиники, консультативно-диагностическая поликлиника и кафедра внутренних болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.. И.И. Мечникова. На первом этапе была разработана специальная программа (118 признаков) медико-социального изучения факторов риска основных видов жизнедеятельности и качества жизни больных с заболеваниями системы кровообращения, которые наиболее часто дают такое серьезное осложнение как хроническая сердечная недостаточность. Это ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, гипертензивная болезнь и др. Среди 325 больных, обратившихся к врачам-кардиологам территориальных городских поликлиник по поводу заболеваний системы кровообращения, были выделены больные с ишемической болезнью сердца, с ишемической болезнью сердца со стенокардией и с ишемической болезнью сердца с перенесенным инфарктом миокарда. Из 148 больных с гипертензивной болезнью 39,9% имели гипертензивную болезнь, осложненную сердечной недостаточностью. Проводилось медико-социологическое изучение особенностей жизнедеятельности, субъективной оценки общего здоровья, качества медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационарных условиях. В отделениях (в том числе кардиологическом) многопрофильной больницы было проведено кли-нико-статистическое исследование с выкопировкой данных из 447 историй болезни больных с заболеваниями системы кровообращения, осложненными сердечной недостаточностью.
Оценка качества амбулаторно-поликлинического этапа лечения
С момента постановки диагноза госпитализация проводилась преимущественно 2 раза в год (55,0%). Один раз в год госпитализировалось 45,0% больных. Плановые и экстренные госпитализации составили соответственно 52,1% и 49,9%. Почти половина больных (45,6%) среди причин госпитализации за последние годы выделили отсутствие или несвоевременный прием лекарственных препаратов, неудовлетворенность качеством и полнотой лечения на догоспительном этапе. Не регулярность обследования в поликлинике из-за несвоевременности обращения к врачу явилось причиной госпитализации у 16,2% больных. У 7,5% больных причиной госпитализации явилось неправильное и неполное лечение в поликлинике. Более половины (51,9%) больных отмечает улучшение их здоровья и самочувствия за период пребывания в стационаре, 36,9% указывают на незначительное улучшение, а 11,2% считают, что состояние их здоровья не изменилось. Из общего числа заболевших стационарный тип лечения предпочитают 31,0% больных, а 52,5% предпочитают лечиться на догоспитальном этапе (в поликлинике, на дому, в дневных стационарах) при условии создания соответствующих условий для полноценного лечения. Из числа госпитализированных только 16,5% удовлетворены объемом медицинской помощи в территориальных поликлиниках. Средний уровень удовлетворенности качеством лечения в стационаре составил 3,3±0,19 баллов. Средние сроки лечения больных в многопрофильной клинической больнице составили 21 день.
Проведенный медико-экономической анализ свидетельствует, что стоимость полного курса лечения больных с заболеваниями системы кровообращения в стационарных условиях в 22,8 раза превышала стоимость лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. При этом учитывались только прямые затраты из бюджета. В структуре затрат на курс лечения в поликлинике и в стационаре более половины средств отводится на оплату труда медицинских работников (в поликлинике 77,0%, в стационаре 51,2%). Среди других затрат диагностические исследования занимают 3,3%. При этом среднее число всех диагностических процедур, приходящихся на 1 курс лечения больного в стационарных условиях, значительно превышает число процедур в поликлинике. Недостаточная оснащенность поликлиники диагностической аппаратурой не позволяла осуществлять точную диагностику (66,0%), особенно таких состояний, как хроническая сердечная недостаточность. Сравнительно редко на догоспитальном уровне проводятся эхокардиография, нагрузочные тесты деятельности сердца и велоэргометрия. Как при плановой, так и при экстренной госпитализации выяснялось, что план лечебных мероприятий на догоспитальном этапе в 54,0% случаев не совпадал с курсом лечения в стационаре. В стационарных условиях выявлена высокая потребность (85,5%) дополнительного обследования больных с заболеваниями системы кровообращения у окулиста, ЛОР-врача, невропатолога, хирурга, эндокринолога, гинеколога и др. Это связано с неполным клиническим и диагностическим обследованием в поликлинике. Удельный вес затрат, связанных со стационарным лечением, составил 68,0%, а в поликлинике 28,7%. Рассчитана стоимость различных процедур и курса лечения, кратность проведения диагностических процедур, затраты на лечение одного больного и доля затрат по видам медицинской деятельности при лечении заболевания. При расчете стоимости поликлинической услуги учитывалась частота посещения специалиста, продолжительность услуги, затраты на медико-производственную технологию, затраты времени специалистов, сложность оказываемой услуги. При оценке постатейных расходов в поликлиниках выявлено превышение расходов на оплату труда персонала (55,7% - фактическая и 41,1% - нормативная структура затрат на оплату труда). Стоимость стационарного больного при лечении заболеваний системы кровообращения рассчитывалась с учетом затрат, предусмотренных тарифами обязательного медицинского страхования, длительности пребывания в стационаре и средних сроков лечения. Медико-экономический анализ показал, что полный курс лечения в стационаре клинической больницы в 22,8 раза превышает расходы на больного на догоспитальном этапе, а стоимость одного дня лечения в 4,5 раза больше поликлинических расходов. Таким образом, в силу высокой социальной, медицинской и экономической значимости лечения больных с заболеваниями системы кровообращения на догоспитальном этапе, необходимо совершенствовать систему поликлинического обслуживания этой категории больных.
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")