Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Фенотип клеток, применявшийся для трансплантации. Методика приготовления и трансплантации 46
2.3. Методы исследования 53
2.4. Программное и техническое обеспечение 63
Глава 3. Результаты
3.1. Оценка безопасности клеточной трансплантации 64
3.2. Оценка выживаемости после клеточной трансплантации больным с ХСН на фоне ДКМП 69
3.3. Оценка эффективности клеточной трансплантации больным с ХСН на фоне ДКМП 70
3.10. Оценка выживаемости после клеточной трансплантации в группе больных, ранее оперированных по поводу ХСН 90
3.11.-3.17 Оценка эффективности клеточной трансплантации в группе больных, ранее оперированных по поводу ХСН 90
Глава 4. Обсуждение 108
Заключение 116
Выводы и практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Клиническая характеристика больных
- Фенотип клеток, применявшийся для трансплантации. Методика приготовления и трансплантации
- Оценка безопасности клеточной трансплантации
- Оценка эффективности клеточной трансплантации больным с ХСН на фоне ДКМП
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) относится к числу основных причин инвалидизации и смертности населения Российской Федерации. По данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА-О-ХСН» клинические симптомы ХСН имеют место более чем у 8,1 млн. россиян, при этом у 3,4 млн. больных с ХСН заболевание протекает в наиболее тяжелой стадии (III и IV функциональный класс NYHA), при которой изолированная медикаментозная терапия утрачивает свою эффективность [1]. Средняя продолжительность жизни этой весьма многочисленной группы больных не превышает 2-х - 4-х лет [11].
В подобных случаях спасение жизни и восстановление здоровья пациентов зависит от применения более радикальных методов лечения. В первую очередь, к ним относятся хирургические методы. До недавнего времени единственным методом хирургического лечения тяжелой ХСН считалась трансплантация сердца [13, 23, 84], однако в силу острого дефицита донорских органов эта методика не может оказать серьезного влияния на проблему лечения ХСН [4, 66].
В качестве альтернативы трансплантации сердца, а также в качестве средства, позволяющего тяжелому больному дожить до пересадки сердца, разрабатываются различные варианты реконструктивных хирургических вмешательств, направленных на предотвращение прогрессирования дилатации полостей сердца, устранение митральной регургитации [37, 41]. Одной из таких операций является имплантация экстракардиального сетчатого каркаса в сочетании с протезированием митрального и аннулопластикой трикуспидального клапанов, которая позволяет стабилизировать и улучшить клиническое состояние больных с ХСН [5, 14]. Однако подобные хирургические вмешательства не оказывают прямого воздействия на сократительную способность инвалидизированной сердечной мышцы.
В этой связи представляется весьма актуальным поиск методов, позволяющих повысить клиническую эффективность хирургических операции и расширить показания к их использованию. Можно предположить, что одним из таких методов может быть клеточная трансплантация.
Трансплантация стволовых клеток - новое и весьма перспективное направление современной медицины, к которому прикован всеобщий интерес и с которым связаны большие ожидания [7]. Однако результаты первых клинических исследований в этой области достаточно противоречивы. Одни авторы утверждают, что трансплантация стволовых/прогениторных клеток позволяет повысить функцию сердечно-сосудистой системы, усилить контрактильность миокарда и существенно улучшить клиническое состояние больных [99, 116]. Другие исследователи отмечают, что им не удалось обнаружить существенного улучшения состояния больных и, более того, обращают внимание на ряд осложнений, связанных с применением данной методики [85]. Прежде всего, к таким осложнениям относятся нарушения ритма, а также ишемия миокарда вследствие тромбоза или эмболии коронарных артерий, в которые вводился клеточный трансплантат.
В связи с этим, представляется весьма актуальным изучить безопасность и клиническую эффективность клеточной трансплантации для лечения хронической сердечной недостаточности.
7 Цель и задачи исследования Цель исследования:
Оценить целесообразность клеточной трансплантации для повышения эффективности хирургического лечения хронической сердечной недостаточности (имплантации экстракардиального сетчатого каркаса).
Задачи исследования:
Изучить клиническую эффективность клеточной трансплантации у больных с сердечной недостаточностью, в том числе для подготовки к хирургическому вмешательству по поводу ХСН;
Изучить клиническую эффективность клеточной трансплантации у больных, ранее оперированных по поводу ХСН;
Оценить безопасность интракоронарного пути введения клеточного трансплантата у больных с ХСН;
Оценить безопасность клинического использования аллогенных донорских клеток.
Диссертация выполнена в отделении хирургического лечения заболеваний миокарда ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского (директор — академик РАМН, профессор Б.А. Константинов) в сотрудничестве со следующими подразделениями: отделом восстановительной хирургии (руководитель - академик РАМН Н.О.Миланов); отделом клинической физиологии, лучевой диагностики и функциональной диагностики (руководитель - академик РАМН В.А.Сандриков); лабораторией ангиографии и рентгенхирургии (руководитель - профессор, д.м.н. С.А. Абугов); лабораторией иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии (руководитель -профессор, д.м.н. Л.И.Винницкий) и другими отделениями и
8 лабораториями Центра. Клеточные трансплантаты были предоставлены
ЗАО «Реметэкс».
Настоящая тема разрабатывается с 2006 года в рамках научно-исследовательской работы ГУРНЦХ имени академика Б.В.
Петровского РАМН: программы №7 «Клеточные технологии в хирургической клинике» (руководители программы - академик
РАМН, профессор НО. Милапов и академик РАМН, профессор Н.П.
Бочков). Тема вошла в отраслевую программу РАМН «Новые клеточные технологии - медицине» (утверждена 29.05.2002 на заседании президиума РАМН).
Научная новизна исследования
В настоящей диссертационной работе впервые проанализирован опыт интракоронарной клеточной трансплантации при тяжелой ХСН (NYHA III - IV ФК), обусловленной дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Изучена безопасность и эффективность клеточной трансплантации при подготовке больного к хирургическому вмешательству по поводу ХСН и в отдаленном послеоперационном периоде. Проанализирован опыт клинического использования аллогенных донорских клеток при ДКМП.
Практическая ценность работы
Настоящее исследование продемонстрировало безопасность интракоронарной клеточной трансплантации у больных в поздних стадиях ХСН, обусловленной ДКМП; безопасность использования в клинике аллогенных донорских мезенхимальных стромальных клеток. Показана клиническая эффективность клеточной трансплантации у пациентов с тяжелой ХСН (NYHA II - IV ФК), развившейся на фоне ДКМП, в том числе при их подготовке к хирургическому вмешательству. Сформулирована концепция «моста к хирургическому
9 лечению ХСН», позволяющая, путем клеточной трансплантации, улучшить функциональное состояние пациентов до уровня, при котором становится возможным выполнение хирургической коррекции
ХСН, что дает возможность существенно расширить показания к этому виду медицинской помощи. Установлена продолжительность периода, в течение которого сохраняется позитивный эффект клеточной трансплантации, что позволяет прогнозировать состояние пациента и определить сроки повторной трансплантации или выполнения хирургического вмешательства. В целом результаты исследования открывают новые возможности в лечении поздних стадий ХСН.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения хирургического лечения заболеваний миокарда ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН. Предложенная методика клеточной трансплантации может, после получения соответствующего разрешения, использоваться для лечения больных с ХСН.
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих съездах и конференциях: XI Ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 13-15 мая 2007 года; Ежегодная всероссийская и международная научная конференция «Стволовые клетки и перспектива их использования в здравоохранении». Москва. РГМУ 30-31 мая 2007 года; II Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности (VIII конференция) «Сердечная недостаточность, 2007». Москва 5-7 декабря
10 2007 года. 16 мая 2008 года работа была доложена на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По теме выполненной диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья в центральном издании (ведущем рецензируемом издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4-х глав (обзора литературы, описания материала и методов, результатов и обсуждения), заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованных литературных источников. Работа изложена на 142 страницах, содержит 24 таблицы и 27 рисунков. Список использованных источников включает 129 работ, из них 23 -отечественные и 106 - зарубежные.
Клиническая характеристика больных
В исследование включали пациентов с ХСН, обусловленной ДКМП. Критериями включения в исследование были: 1. идиопатическая ДКМП, подтвержденная клинически, по данным анамнеза, и по результатам инструментальных методов обследования: (1) дилатация полостей сердца: КДРлж 6,5 см, КДОлж 160 мл; (2) снижение насосной функции сердца: ФВлж 35%; 2. наличие выраженной ХСН, соответствующей NYHAII - IV. Критериями «невключения» в исследование являлись: митральная недостаточность II степени; желудочковые нарушения ритма IV«6» класса по Лауну; наличие аутоиммунных заболеваний в анамнезе; поливалентная аллергия; злокачественные новообразования; декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний; терминальное состояние; гепатит, сифилис, ВИЧ-носительство или СПИД. Критериями исключения из исследования являлись: вынужденное радикальное изменение проводимой консервативной терапии; оперативное вмешательство, выполненное во время периода наблюдения.
Диагноз ДКМП ставили на основании клинических признаков ХСН, анамнеза, расширенных полостей сердца (по данным трансторакальной ЗхоІСГ), отсутствию других заболеваний сердца, которые могли бы привести к ХСН.
ХСН определяли исходя из комплекса симптомов, клинической характеристики и данных лабораторно-инструментальных методов, предложенных в Национальных рекомендациях ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН [17].
Для определения тяжести ХСН использовали классификацию по функциональным классам Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и классификацию по стадиям ХСН, предложенную ОССН в 2002 г., и представляющую по сути современную модификацию классификации недостаточности кровообращения XII Всесоюзного съезда терапевтов 1935г. (по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко) (табл. 2.1 и 2.2).
Все больные, как при отборе, так и в процессе исследования получали медикаментозную терапию, рекомендованную ВНОК и ОССН для лечения ХСН [17]. На протяжении всего периода наблюдения терапию существенно не меняли (это было одним из условий проведения исследования) (табл. 2.3). Пациенты получали: ингибитор АПФ: периндоприл («престариум»), или антагонист рецепторов АРА II: телмисартан («микардис»); бета-адреноблокатор: карведилол («дилатренд»); антагонист рецепторов к альдостерону: спироно лактон («верошпирон»); диуретик: фуросемид («лазикс») или торасемид («диувер»); сердечный гликозид: дигоксин («дигоксин»); антикоагулянт: кумадин («варфарин»).
Исследование проведено на основании решения Ученого совета и Этического комитета ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН в соответствии с положениями Хельсинской декларации от 2000г. Все пациенты, включенные в исследование, подписали информированное согласие.
Всего в исследование включили 48 больных с ХСН, обусловленной ДКМП (рис 2.1). Из них: 32 неоперированньгх больных с ХСН (группа 1) и 16 больных, ранее оперированных по поводу ХСН (группа 2). Неоперированньгх больных с ХСН разделили на две подгруппы: основную (подгруппа la, п = 16), которым выполнили клеточную трансплантацию, и контрольную (подгруппа lb, п = 16), которым проводили только медикаментозное лечение. Группу больных, ранее оперированных по поводу ХСН, также разделили на две подгруппы: основную (подгруппа 2а, п = 8), которым выполнили клеточную трансплантацию в отдаленные сроки после хирургического лечения, и контрольную (подгруппа 2b, п = 8), которым трансплантацию не выполняли.
Клиническое и функциональное состояние всех пациентов, включенных в исследование, было тяжелым. По Шкале оценки клинического состояния (ШОКС): 8,7 ± 0,5 - основная группа (1а) и 8,9 ± 0,7 - контрольная группа (lb). У всех пациентов отмечались клинические признаки застойной сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения: одышку, отеки нижних конечностей, гепатомегалию.
Пациенты основной и контрольной групп были полностью сопоставимы по основным характеристикам (табл. 2.4). Сократительная функция сердца по данным ЭхоКГ была резко снижена: ФВ составила 22,5 ± 6,9 % в основной группе и 26,1 ± 6,0 % в контрольной группе, УО 54,1 + 26,7 мл и 60,3 ± 15,1 мл соответственно. У всех пациентов имелась выраженная дилатация полостей сердца: в основной группе: КДР 7,3 ± 1,1 см, КСР 6,2 ± 0,9 см, КДО 256,3 ±91,9 мл, КСО 186,1 ± 54,9 см, в контрольной группе: КДР 7,2 ± 1,3 см, КСР 5,9 ± 0,8 см, КДО 250,9 ± 101,1 мл, КСО 180,2 ± 62,1 см. Увеличение объема сердца определялось и при рентгенографии грудной клетки: КТИ 62,5 ± 7,5 %, объем сердца 1931,1 ± 369,9 мл, что в среднем составляло 263,5 ± 51,0 % от нормы, в контрольной группе: КТИ 59,1 ± 9,5 %, объем сердца 1883,3 ± 443,1 мл или 249,9 ± 63,9 % от нормы. Уровень BNP в крови в исходе был значительно выше нормы у всех пациентов и в среднем составил 1062,0 ± 350,1 пг/мл в основной группе и 1221,2 ± 301,3 пг/мл в контрольной группе.
В основной группе (1а) по данным ЭКГ: у 11-ти пациентов основное заболевание осложнялось постоянной формой мерцательной аритмии. У 5-ти больных имели место нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса и еще у 5-ти больных была блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. У 8-ми больных имелись признаки застойных явлений в печени, вызванные тяжелой сердечной недостаточностью и подтвержденные лабораторно гиперферментемией (ACT, АЛТ), гипоальбуминемией, билирубинемией.
Фенотип клеток, применявшийся для трансплантации. Методика приготовления и трансплантации
С целью улучшения клинического состояния и уменьшения признаков сердечной недостаточности у тяжелых больных с ДКМП, которые ранее были оперированы по поводу хронической сердечной недостаточности, в 8 случаях была произведена интракоронарная клеточная трансплантация. Операция имплантации экстракардиального сетчатого каркаса была выполнена в среднем за 2,5 года до клеточной трансплантации. Выполнение клеточной трансплантации в отдаленные сроки после хирургического вмешательства позволило оценить влияние именно стволовых клеток на течении хронической сердечной недостаточности. Контрольную группу составили больные, со сходными клиническими характеристиками, также наблюдающиеся в отдаленные сроки (в среднем 2,5 года) после хирургического лечения ХСН (имплантации экстракардиального сетчатого каркаса).
Все эти пациенты были мужского пола (табл.2.5). Средний возраст в основной группе составил 46,4 ± 12,0 лет. (от 33 до 65 лет), в контрольной - 49,1 ± 11,6 лет (от 39 до 64 лет). Их клиническое состояние на момент включения в исследование было тяжелым. Пациенты, как правило, имели клинические признаки застойной сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения: одышку, отеки нижних конечностей, гепатомегалию. По Шкале оценки клинического состояния (ШОКС): 7,4 ± 0,6 - основная группа (2а) и 6,0 ± 0,6 — контрольная группа (2Ь).
Уровень мозгового натрий-уретического пептида составил 1051,1 ± 211,3пг/мл в основной группе и 754,7 ± 296,4 пг/мл в контрольной группе. Сократительная функция сердца по данным ЭхоКГ была резко снижена в обеих группах: ФВ составила 21,8 ± 6,4 %, и УО 50,1 ± 18,6 мл в основной группе; 25,6 ± 7,1 % и 61,3 ± 15,9 мл в контрольной группе, соответственно. У всех пациентов имелась выраженная дилатация полости левого желудочка: КДР 8,3 ± 0,9 см в основной группе и 7,9 ± 0,7 см в контрольной группе, КСР 7,4 ± 0,8 см и 6,9 ± 0,5 см, соответственно; КДО 276,6 ± 75,7 мл в основной группе и 267,6 ± 91,8 мл в контрольной, КСО 220,3 ± 72,1 мл и 194,5 ± 83,4 мл, соответственно. Увеличение объема сердца определялось и при рентгенографии грудной клетки: в основной группе: КТИ 62,3 ± 6,4 %, объем сердца 1887,3 ± 356,2 мл, что в среднем составляло 258,1 ± 43,4 % от нормы; в контрольной группе: КТИ 61,6 ± 5,6%, объем сердца 1806,5 ±301,7 мл, что в среднем составляло 254,9 ± 41,8 % от нормы.
Как видно их приведенных характеристик групп, пациенты в основной группе (2а) были более тяжелыми, чем в контрольной группе (1а). Это объясняется тем, что клеточная трансплантация в данном случае была «крайним методом лечения» для тяжелых больных, у которых медикаментозная терапия становилась уже малоэффективной. У 4-х из 8-ми пациентов основной группы (2а) основное заболевание осложнялось постоянной формой мерцательной аритмии. 2-е больных имели нарушение внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса и у 1-го больного была блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. У 3-х больных имелись признаки «застойных явлений» в печени (подтвержденные гиперферментемией: ACT, АЛТ, гипоальбуминемией, билирубинемией - по результатам биохимического анализа крови), как осложнение основного заболевания. В контрольной группе (2Ь) мерцательная аритмия была у 4-х больных, блокада левой ножки пучка Гиса - у 1-ого больного, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - у 2-х больных. У 1-го больного имелись признаки «застойных явлений» в печени, подтвержденные лабораторно. По данным коронарографии поражения коронарного русла не отмечено у всех больных. Таким образом, оперированные по поводу ХСН больные основной и контрольной групп были сопоставимы по основным характеристикам. В настоящем исследовании в целях трансплантации использовали аллогенные скелетные миобласты и аллогенные мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки. Под аллогенными миобластами (МБ) понимали скелетные сателлитные клетки поперечно-полосатой мышечной ткани, которые составляют резерв для замещения миоцитов. В обычном состоянии миобласты находятся в покое, но в результате активации (повреждение, увеличение нагрузки на мышцу) переходят в активное состояние, т.е. начинают митотически делиться. Образованные миобласты переходят в постмитотическую фазу, дифференцируясь в миоциты [39].
Мезенхимальные стромальные клетки (МСК) - тип стволовых/прогениторных клеток, которые могут быть выделены из красного костного мозга, жировой ткани и других тканей человека. Их объединяет способность экспрессировать на своей поверхности ряд антигенов: CD44, CD90, CD 105, CD71, а также возможность под действием различных химических агентов дифференцироваться в различные фенотипы клеток мезенхимального происхождения: адипоциты, хондроциты, кардиомиоциты, остеоциты. Термин: «мультипотентные стромальные клетки» позволяет более правильно охарактеризовать этот фенотип, однако, ввиду распространенности термина: «мезенхимальные стромальные клетки», мы будем придерживаться именно его.
Оценка безопасности клеточной трансплантации
Во время интракоронарного вмешательства и в течение последующих суток по ЭКГ мониторингу не зафиксировано эпизодов желудочковой тахикардии или иных опасных для жизни нарушений ритма и проводимости. Желудочковую эктопическую активность оценивали по классификации Лауна. В исходе у всех больных желудочковая экстрасистолия не превышала 4а класс по Лаупу (рис. 3.1). Это было одним из критериев включения в исследование. Через 1 неделю после трансплантации не было отмечено повышение класса желудочковой экстрасистолии. В дальнейшем, через 1, 3, 6 и 12 месяцев желудочковых аритмий более высоких градаций не отмечено.
Во время процедуры и в ближайшем послеоперационном периоде клинически ни одного ангинозного приступа зафиксировано не было, подъема или депрессии сегмента ST не наблюдали, также отсутствовали изменения конечной части желудочкового комплекса. Лабораторные маркеры ОИМ находились в пределах нормальных значений (табл. 3.1)
MB КФК, % 4,2 ± 0,3 4,1 ±0,6 -2,4% р 0,05 Оценку зон гипо- и акинезии выполняли через 1 неделю после клеточной трансплантации: у всех пациентов отсутствовала разница между исходом и ближайшим послеоперационным периодом.
В исходе у больных ДКМП показатели иммунитета были значительно изменены: в 2 раза выше нормы был увеличен иммунорегуляторный индекс (ИРИ) (повышено содержание CD4+-клеток и снижено содержание СЭ8+-клеток), снижено количество естественных киллеров (CD 16+), снижено содержание В-лимфоцитов (CD20+) и уменьшена фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) (табл. 3.3).
За весь период наблюдения (1 год) в группе неоперированных больных после клеточной трансплантации умерло 4 пациента. В интервале с 2-го по 3-ий месяцы наблюдения умерло 3-ое больных. Смерть наступила в результате прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Еще один больной умер через 7 месяцев наблюдения. Причина его смерти также являлась прогрессирующей сердечная недостаточность.
В контрольной группе за год наблюдения умерло 7 больных: в период с 1-го по 3-ий месяцы наблюдения умерло 2 больных, с 3-го по 6-ой месяцы - 2 больных, с 6-го по 12-й месяцы наблюдения — 3 больных. Во всех случаях смерть наступила от прогрессирования сердечной недостаточности. Однолетняя актуарная выживаемость по Каплан-Мейер составила 74,0% в основной группе неоперированных больных с ХСН, в то время как в контрольной группе - 49,0% (рис 3.3).
Актуарная кривая выживаемости после клеточной трансплантации, рассчитанная по Kaplan-Meier. Цензурированные наблюдения (выбывания), обозначают больных, которым были выполнены хирургические вмешательства в период наблюдения после клеточной трансплантации. Однолетняя выживаемость составила 74,0%, в то время как в контрольной группе - 49,0%.
Исходно все больные, вошедшие в исследование, относились к пациентам с тяжелым клиническим течением ХСН. Позитивную динамику клинического статуса отмечали с первой недели после клеточной трансплантации: количество баллов по шкале ШОКС статистически достоверно (р 0,05, относительно исхода и по сравнению с контрольной группой) снизилось с 8,7 ± 0,5 до 5,4 ± 0,6 (рис. 3.4). Через 1 месяц наблюдали дальнейшее статистически достоверное снижение количества баллов до 4,7 ± 0,9 (р 0,05, относительно исхода и относительно контрольной группы), К 3-ему месяцу наблюдения улучшение клинического состояния сохранялось: 4.7 ± 0,7 (р 0,05, относительно исхода и относительно контрольной группы). К 6-му месяцу наблюдения отметили ухудшение клинического состояния, с увеличением количества баллов до 8,1 ± 0,4 (р 0,05, относительно исхода и относительно контрольной группы), к 12-му месяцу наблюдения клиническое состояние вернулось к исходу: 8.7 ± 0,7 (р 0,05, относительно исхода и относительно контрольной группы). В контрольной группе отмечали незначительную положительную динамику, количество баллов статистически недостоверно (р 0,05) снизилось с 8,9 ± 0,7 до 7,8 ±1,8 через 1 неделю наблюдения и до 7,9 ±1,4 через 1 месяц наблюдения. К 3-му месяцу наблюдения состояние равнялось исходному: 8,6 ± 0,7, к 6-му месяцу наблюдения наблюдали отрицательную динамику с повышением количества баллов до 9,1 ± 0,7, к 12-му месяцу наблюдения до 9,7 ± 1,3. Все изменения клинического статуса в контрольной группе недостоверны.
Оценка эффективности клеточной трансплантации больным с ХСН на фоне ДКМП
Исходно все больные, вошедшие в исследование, относились к пациентам с тяжелым клиническим течением ХСН. Положительная динамика в контрольной группе, вероятно, связана с коррекцией терапии при поступлении больных в стационар, однако в дальнейшем, начиная с 3-его месяца, мы наблюдали отрицательную динамику, что отражает закономерное течение хронической сердечной недостаточности. В основной группе отмечали выраженную положительную динамику с 1-ой недели и по 3-ий месяц после клеточной трансплантации. К 12-му месяцу клиническое состояние соответствовало исходному р 0,05 р 0 05 р 0,05 2,0- 0,0 Д/0 1 нед 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес п/о п/о п/о п/о п/о срок наблюдения Рис. 3.4. Динамика клинического состояния после клеточной трансплантации в группе неоперированных больных с ХСН (группы 1 а и lb) по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС). Чем меньше баллов, тем лучше клиническое состояние больного. Наблюдали статистически достоверное улучшение клинического состояния, начиная с 1-ой недели после клеточной трансплантации и по 6-ой месяц наблюдения.
Динамику функционального состояния оценивали при помощи теста 6-ти минутной ходьбы (рис. 3.5). Мы отметили улучшение функционального состояния больных через 1 неделю наблюдения, как в основной, так и в контрольной группах. Дистанция 6-ти минутного теста увеличилась с 189,4 ± 98,9 м до 310,3 ± 153,5 м, т.е. на 63,9% в основной группе (р 0,01, относительно исхода), и с 170,5 ± 121,3 м до 253,3 ± 175,1 м (р 0,05, относительно исхода), т.е. на 48.6% в контрольной группе. Мы получили статистически достоверное улучшение относительно исхода в обеих группах, причем между основной и контрольной группами различие статистически недостоверно (р 0,05). При дальнейшем наблюдении отметили статистически достоверное улучшение функционального состояния после клеточной трансплантации, в то время как в контрольной группе наблюдали отрицательную динамику функционального состояния. Пик улучшения в основной группе приходился на период с 1-го по 3-й месяц наблюдения. Дистанция 6-ти минутного теста в срок наблюдения 1 месяц составила 390,5 ± 155,2 м в основной группе (на 106,2% относительно исхода, р 0,01), и 235,3 ± 112,1 м в контрольной группе (на 38% относительно исхода, р 0,05). Различие между основной и контрольной группой достоверно (р 0,05). В основной группе полученная тенденция сохранилась и 3-му месяцу наблюдения: 401,3 ± 130,1 м в основной группе (на 111,9% больше относительно исхода, р 0,01), и 190,4 ± 151,1 м в контрольной группе (на 11,7% больше относительно исхода, р 0,05). Различие между группами достоверно (р 0,05). К 6-му месяцу наблюдения в основной группе дистанция составила 230,1 ± 143,4 м (на 21,5% больше относительно исхода, р 0,05), в контрольной группе зафиксирована отрицательная динамика относительно исхода: 145,1 ± 121,9 м (на 14,9% меньше относительно исхода, р 0,05). Различие между контрольной и основной группами достоверно (р 0,05). К 12-му месяцу наблюдения статистически недостоверная (р 0,05) отрицательная динамика присутствует в обеих группах, дистанция составила 180,1 ± 156,6 м.
Средний функциональный класс NYHA в различные сроки после клеточной трансплантации у неоперированных больных ХСН. Улучшение функционального состояния после клеточной трансплантации достигало максимума к 3-му месяцу после трансплантации и сохранялось вплоть до 6-го месяца. Средний функциональный класс NYHA в исходе составил 3,7 ± 0,3 в основной группе и 3,9 ± 0,2 в контрольной группе (рис. 3.6). Через 1 неделю наблюдения отметили его уменьшение, как в основной, так и в контрольной группах, до 2,7 ± 0,8 (р 0,05, относительно исхода) и 3,3 ± 0,8 (р 0,05, относительно исхода) соответственно. Различие между основной и контрольной группами недостоверно (р 0,05).
Через 1 месяц наблюдения функциональный класс NYHA составил 2,3 ± 1,2 в основной группе (р 0,01, относительно исхода) и 3,4 ± 0,5 в контрольной группе (р 0,05, относительно исхода), причем различие между основной и контрольной группой достоверно (р 0,05). Полученная тенденция сохранилась и 3-му месяцу наблюдения: 2,2 ± 1,0 в основной группе (р 0,01, относительно исхода) и 3,8 ± 0,3 в контрольной группе (р 0,05, относительно исхода). Различие между группами достоверно (р 0,05). К 6-му месяцу наблюдения функциональное состояние в основной группе соответствовало 3,5 ± 0,5 (р 0,05, относительно исхода), в контрольной группе 3,9 ± 0,2 (р 0,05, относительно исхода). К 12-му месяцу наблюдения средний функциональный класс NYHA составил 3.7 ± 0,2 в основной группе и 4,0 ± 0 в контрольной группе. Различие между контрольной и основной группами через 6 и 12 месяцев наблюдения статистически недостоверно (р 0,05).
Улучшение функционального состояния в обеих группах через 1 неделю наблюдения можно объяснить подбором оптимальной терапии и усилением контроля над ней. Однако в основной группе функциональное состояние улучшилось более значительно, а в дальнейшем мы наблюдали статистически достоверное улучшение относительно контрольной группы. В то время как в контрольной группе наблюдали отрицательную динамику функционального состояния. Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что клеточная трансплантация статистически достоверно улучшает функциональное состояние неоперированных больных ХСН. Положительная динамика функционального состояния по срокам совпала с позитивными изменениями клинического состояния: улучшение развивалось постепенно и достигало своего максимума через 1-3 месяца после трансплантации. Далее оно сохранялось на достигнутом позитивном уровне примерно до 6-7 месяцев отдаленного периода, после чего проявлялась тенденция к постепенному ухудшению.
Похожие диссертации на Повышение эффективности хирургического лечения хронической сердечной недостаточности
![Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс]](/i/i/4389/191503.png "Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс] Руденко Вадим Савельевич")
