Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Физиологические и клинические предпосылки исследования 7
1.1 Митральная недостаточность. Этнология, распространенность 7
1.1.1 Этиология 9
1.1.2 Естественное течение 12
1.1.3 Ишемическая митральная недостаточность 13
1.2 Архитектоника левого желудочка. Физиологическое и клиническое значение 16
1.2.1 Физиологическое значение архитектоники левого желудочка 16
1.2.2 Патогенез митральной регургитации 21
Острая митральная недостаточность 23
Хроническая митральная недостаточность 24
Особенности патогенеза ишемической митральной недостаточности. 26
Физиология фиброзного кольца митрального клапана 31
1.2.3 Гемодинамические эффекты коррекции порока 34
1.2.4 Клиническое значение архитектоники левого желудочка 35
1.3 Методы исследования 36
1.4 Клиническая характеристика исследуемых больных 38
ГЛАВА II. Общие вопросы хирургии митральной недостаточности 40
II. 1 Особенности диагностики и консервативной терапии митральной недостаточности 40
II. 1.1 Особенности диагностики митральной недостаточности 41
II. 1.2 Особенности консервативной терапии и предоперационной подготовки 52
Острая митральная недостаточность 54
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) 56
Хроническая митральная недостаточность 57
II.2 Общая оперативная техника и обеспечение операций 59
Миниинвазивная стернотомия для коррекции митральных пороков... 59
II.2.1 Общее обеспечение операций при митральной недостаточности. 63
Операции на работающем сердце 65
И.2.2 Доступ к митральному клапану 67
Доступ через левое предсердие 68
Доступ через правое предсердие и межпредсердную перегородку 69
Расширенный двупредсердный доступ с единой линией разреза 71
ІІ.2.3 Подходы к коррекции трикуспидальной недостаточности 76
11.3 Визуальная оценка патологии митрального клапана 80
11.4 Оценка качества реконструкции митрального клапана 81
ГЛАВА III . Реконструкция митрального клапана с учетом принципа сохранения геометрии левого желудочка 85
III. 1 Общепринятые реконструктивные процедуры при митральной недостаточности 86
III. 1.1 Вмешательства на папиллярных мышцах и хордах 87
III. 1.2 Общепринятые вмешательства на створках 93
III. 1.3 Вмешательства на фиброзном кольце митрального клапана 95
Ш.2 Протезирование хорд при реконструкции митрального клапана.
100
Ш.З Безимплантационная техника реконструкции - новый подход к коррекции митральной недостаточности 105
111.3.1 Безимплантационная вальвулопластика 106
Техника выполнения вальвулопластики край в край 108
Ш.З.2 Безимплантационная локальная задняя аннулопластика митрального клапана 111
Техника безимплантационной локальной задней аннулопластики... 112
III.4 Результаты применения безимплантационной техники реконструкции митрального клапана 113
III.4.1 Непосредственные и отдаленные результаты применения безимплантационной техники реконструкции митрального клапана... 123
III.5 Концепция выбора реконструктивных процедур 128
ГЛАВА IV. Сохранение архитектоники левого желудочка при протезировании митрального клапана 132
IV. Анализ существующего опыта сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана 134
IV.2 Протезирование митрального клапана с сохранением подклепанного аппарата 138
IV.2.1 Показания к сохранению подклапанного аппарата 139
IV.2.2 Протезирование митрального клапана с сохранением задней митральной створки 139
IV.2.3 Протезирование митрального клапана с сохранением передней створки 141
IV.2.4 Реконструкция подклапанных структур при протезировании митрального клапана нитью PTFE 144
Определение точек фиксации искусственных хорд 147
Хирургическая техника реконструкции подклапанных структур 148
Выбор типа протеза при сохранении и реконструкции подклапанных структур митрального клапана 152
IV.3 Результаты протезирования митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата передней створки и реконструкцией подклапанных структур нитью PTFE 153
IV.3.1 Результаты протезирования митрального клапана с сохранением нативных подклапанных структур передней створки 156
Объём сохранения подклапанных структур 157
Типы использованных протезов 159
Непосредственные и отдаленные результаты операции 161
IV.3.2 Результаты протезирование митрального клапана с
реконструкцией подклапанного аппарата нитью PTFE 162
Объём иссечения подклапанных структур 163
Число реконструированных хорд и точки их фиксации к фиброзному кольцу 164
Типы использованных протезов 165
Непосредственные и отдаленные результаты операции 166
IV.3.3 Оценка результатов коррекции с помощью 3D-3xoKT 169
IV.4 Концепция выбора способа сохранения 173
ГЛАВА V . Ишемическая митральная недостаточность. реализация принципа сохранения архитектоники левого желудочка при хирургическом лечении 175
V.1 Общие тактические подходы 176
V. 1.1 Острая ишемическая митральная недостаточность 176
V.1.2 Хроническая ишемическая митральная недостаточность 178
V.1.3 Показания к оперативному лечению 178
V.2 Особенности хирургического лечения ишемическои митральной недостаточности 181
V.2.1. Реконструкция клапана при ишемическои митральной недостаточности 183
V.2.2 Протезирования клапана при ишемическои митральной недостаточности 196
V.3 Коррекция геометрии левого желудочка при сочетании ишемическои митральной недостаточности с другими осложнениями инфаркта миокарда 198
V.4 Коронарное шунтирование у больных с ишемнческой митральной недостаточностью 207
V.4.1 Артериальная реваскуляризация 208
V.4.2 Концепция достаточного объема шунтирования 210
V.4.3 Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда 212
V.4.4 Реализация принципов реваскуляризации миокарда у больных с сочетанной ишемнческой митральной недостаточностью 215
V.5 Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения митральной недостаточности ишемнческого происхождения. 217
V.6 Анализ результатов оперативного лечения ншемической митральной недостаточности 227
Заключение 230
Выводы 237
Практические рекомендации 240
Использованные сокращения 242
Литература 243
- Митральная недостаточность. Этнология, распространенность
- Особенности диагностики митральной недостаточности
- Вмешательства на папиллярных мышцах и хордах
- Протезирование митрального клапана с сохранением передней створки
Введение к работе
Кардиохирургия проделала за весьма короткий временной промежуток путь от экспериментальной и оторванной от клиники науки до полноценного раздела современной медицины, впитавшего в себя огромную массу знаний смежных областей и специальностей.
Изучению поражений митрального клапана и способам их оперативной коррекции было посвящено достаточно большое число работ. Можно отметить, что в течение времени направленность изучения менялась соответственно принципиальным возможностям кардиохирургии. Так, на смену закрытый комиссуротомии пришла первая волна реконструкции митрального клапана в условиях искусственного кровообращения. Затем, вместе с появлением относительно надежных искусственных клапанов была развита тема протезирования клапана. По мере накопления хирургического опыта и анализе полученных результатов вновь отчетливо проявилась тема реконструкции клапана, но на более высоком техническом уровне. Вероятно, что эта спираль познания и совершенствования бесконечна.
И все же, подавляющее большинство исследований посвящено относительно локальным физиологическим, клиническим или техническим подходам в лечении заболеваний митрального клапана. Безусловно, именно эти составные части и образуют ту целостную мозаику знаний, которыми владеет сегодня практикующий кардиохирург, но существуют и более общие, системные подходы. Понимание таких обобщений приводит к правильному и рациональному применению уже существующих методик лечения, позволяет разработать новые технические и клинические подходы в лечении ряда заболеваний.
Наше внимание привлек один из разделов хирургии приобретенных пороков сердца - лечение митральной недостаточности. Данная патология имеет высокое распространение, и анализ изменений этиологических факторов указывает на прогрессивное увеличение её значимости в ближайшие годы. Помимо этого, недостаточность митрального клапана является одним из наиболее распространенных следствий заболеваний, связанных с первичным поражением миокарда, и в первую очередь ишемической болезни сердца. Распространенность ИБС и необходимость улучшения медицинской, в том числе и хирургической помощи этой категории больных, ставит задачу лечения ишемической митральной недостаточности на одно из ведущих мест в современной кардиохирургии.
Множество исследований, посвященных лечению митральной недостаточности, в большинстве случаев ориентированы на решение частных вопросов устранения того или иного поражения клапанного аппарата. При этом отсутствует цельная система взглядов на данную патологию, отсутствует объединяющая концепция, которая определяет в конечном итоге непосредственный и отдаленный успех операции.
Анализируя патогенез митральной недостаточности, литературные данные о различных вариантах лечения, мы пришли к выводу о том, что наиболее общим фактором, определяющим влияние митральной недостаточности на сердечный выброс и условия функционирования миокарда, является изменение геометрии, пространственных и временных показателей левого желудочка. Важнейшей анатомической и функциональной составляющей частью левого желудочка является аппарат митрального клапана. Эти составляющие, в сущности, определяют физиологичность той или иной корригирующей процедуры. Приближение результата коррекции к физиологической норме обеспечит наиболее выгодное функционирование миокарда, что является благоприятным фактором обеспечения успеха непосредственного и отдаленного результата операции.
Обобщив указанные факторы, введем для более ясного изложения материала понятие «архитектоника левого желудочка». «Архитектоника левого желудочка» или клапанно-желудочковый комплекс. Это совокупность анатомических и пространственных характеристик образований левого желудочка (прежде всего стенка желудочка, папиллярные мышцы, хорды, створки и фиброзное кольцо митрального клапана), реализующих своим взаимодействием эффективное и энергетически выгодное сокращение сердечной мышцы.
Используя данное понятие, мы сформулировали цель исследования:
Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы хирургического лечения митральной недостаточности, в том числе ишемического происхождения, сохраняющие или восстанавливающие архитектонику левого желудочка.
Мы считаем, что, положив в основу определения тактики коррекции митральной недостаточности принцип сохранения или восстановления архитектоники левого желудочка, нам удастся определить приоритетность и обоснованность применения уже известных хирургических процедур, а так же разработать и внедрить новые способы устранения патологии митрального клапана. При этом набор используемых методов лечения порока в наибольшей степени должен отвечать принципу физиологичное.
Для реализации указанной цели исследования необходимо решить следующие задачи.
Оценить клиническое значение новых способов реконструкции митрального клапана, включая протезирование хорд, безимплантационную технику аннулопластики, вальвулопластику край в край
Разработать и оценить эффективность новых аспектов протезирования митрального клапана: с сохранением подклапанных структур передней створки, с реконструкцией подклапанных структур нитью из политетрафторэтилена (PTFE)
Определить оптимальную тактику хирургического лечения ишемической митральной недостаточности.
Научная новизна. При проведении исследования впервые в основу выбора типа коррекции митральной недостаточности поставлен принцип сохранения архитектоники левого желудочка, что позволило обеспечить максимально возможную физиологичность использованных процедур. На основе этого подхода определено место в клинической практике новых способов реконструкции митрального клапана - безимплантационных аннуло- и вальвулопластики. Разработана методика восстановления хорд с помощью нити из политетрафторэтилена как при реконструкции, так и при протезировании митрального клапана. Определены методические подходы и разработана новая техника сохранения подклапанных структур передней митральной створки и реконструкции подклапанных структур. Разработан методический подход к хирургическому лечению ишемической митральной недостаточности.
Практическая значимость. Все разработанные методики, а именно: безимплантационная аннуло- вальвулопластика, сохранение подклапанного аппарата передней створки и реконструкция подклапанных структур нитью PTFE, внедрены в клиническую практику и широко используются как в клинических подразделениях Центра, так и в других кардиохирургических клиниках.
Реализация результатов работы. Результаты исследований используются в клинической и практической деятельности кардиохирургических подразделений. Принцип физиологичности корригирующих процедур и, прежде всего, стремление к сохранению геометрии и архитектоники левого желудочка позволяет с новых позиций оценить возможности вмешательств на митральном клапане, формирует новое, обоснованно более агрессивное отношение к умеренным формам порока. В перспективе результаты работы могут быть использованы для увеличения хирургической активности в отношении митральной недостаточности при дилятационной кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту.
Выбор способа хирургическое лечение недостаточности митрального клапана, а особенно ишемического происхождения, должен производиться, исходя из принципа сохранения архитектоники левого желудочка, что позволит обеспечить максимальную физиологичность коррекции и улучшит результаты операции.
При недостаточности митрального клапана вследствие пролапса створок, разрыва хорд, при умеренной аннулодилятации возможно эффективное применение безимплантационной техники реконструкции. Применение указанной техники не исключает её использование как элемента многокомпонентной реконструкции клапана.
Сохранение нативного подклапанного аппарата передней митральной створки и реконструкция с помощью нити PTFE при протезировании митрального клапана является эффективной, технически доступной процедурой сохранения аннулопапиллярной непрерывности, обеспечивающей благоприятные непосредственные, отдаленные результаты и физиологичность коррекции.
Ишемическая митральная недостаточность относится к осложненным формам порока, характеризующимся специфичностью элементов поражения, что определяет объем хирургической коррекции. Реализация принципа сохранения геометрии левого желудочка, использование новых способов реконструкции и протезирования митрального клапана позволяет эффективно устранять митральную регургитацию, значительно улучшая непосредственные и отдаленные результаты коррекции.
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность научным консультантам - директору НЦССХ им А.Н.Бакулева, академику РАМН Лео Антоновичу Бокерия, а так же руководителю отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, профессору Ивану Ивановичу Скопину, как ведущим ученым и хирургам, определяющим направление развития современной кардиохирургии и блестяще реализующим на практике положения, представленные в данной работе.
Автор выражает так же искреннюю благодарность руководителям и сотрудникам подразделений, участвовавших в проведении научных исследований, и особенно руководителю отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, доктору медицинских наук Ренату Муратовичу Муратову, а так же сотрудникам отделения реконструктивной хирургии ППС.
Митральная недостаточность. Этнология, распространенность
Говоря о функции митрального клапана, большинство исследователей отмечают единство и взаимосвязь не только клапанных структур (фиброзного кольца, створок, хорд и папиллярных мышц), но и структур левого желудочка, левого предсердия [127, 137, 232]. Отсюда вытекает взаимовлияние функции миокарда и митрального аппарата, что отражено в понятии «архитектоника левого желудочка». Именно с позиций физиологичности и взаимовлияния функции миокарда будут рассмотрены вопросы коррекции недостаточности митрального клапана.
Недостаточность митрального клапана - это состояние, возникающее в результате непосредственного поражения или функциональных расстройств структур клапана и (или) левого желудочка, проявляющееся появлением обратного кровотока через митральный клапан во время систолы левого желудочка.
Классификация. Существующие классификации строятся на характеристике митральной недостаточности по следующим признакам. Этиология. Выделяется заболевание или состояние, непосредственно определившее развитие митральной недостаточности. Чаще это ревматизм, инфекционный эндокардит, миксоматозная дегенерация, ИБС, травмы и т.д. Характер поражения митрального комплекса. Органический порок (имеется анатомическое поражение структур клапана и левого желудочка, которые непосредственно обуславливают клапанную регургитацию). Относительная недостаточность (вторичная или функциональная) развивается как результат другого заболевания и может регрессировать в случае устранения первичного повреждающего момента. Время возникновения. Острая регургитация определяется 4-х недельным временным периодом с момента возникновения и, как правило, характеризуется анатомическим характером поражения клапана, выраженными клиническими и гемодинамическими проявлениями. Хронической регургитация считается когда время её существования превышает 4 недели. Объем митральной регургитации. Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую митральную недостаточность, что соответствует фракции регургитации менее 30%, 30 - 60%% и более 60%. Эта классификация носит условный характер ввиду неоднозначного определения величины фракции регургитации. В клинической практике приняты и другие способы определения гемодинамического значения этого показателя. Более подробно об этом будет сказано в разделе, посвященном особенностям диагностики митральной недостаточности.
Существуют более детализированные классификации, основанные на анатомических, функциональных, физиологических проявлениях порока и ориентированные на решение задач по хирургическому лечению митральной недостаточности. Более подробно на них мы так же остановимся ниже
Поражения митрального клапана занимают ведущее место среди приобретенных заболеваний сердца. Как следует из определения, особенность этой патологии заключается в том, что она может проявляться как вследствие анатомического разрушения структур клапана, так и вследствие функциональных расстройств левого желудочка. Этот фактор имеет наибольшее значение в формировании подходов к лечению ишемической митральной недостаточности, но должен учитываться при любой форме регургитации. Этот же фактор играет роль и в различие этиологических причин стеноза и недостаточности митрального клапана.
По сравнению со стенозом, недостаточность митрального клапана вызывается большим числом причин. Структура причин митральной недостаточности, приводящих больного к необходимости оперативной коррекции порока, значительно отличается в различньк странах, что может быть связано с экономическим развитием государства, социальной обусловленностью и распространенностью ряда заболеваний, особенностями медицинского обеспечения населения. Тем не менее, подавляющее большинство больных оперировано по поводу митральной недостаточности обусловленной следующими причинами: ревматизм, инфекционный эндокардит, соединительнотканные дисплазии, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, врожденные аномалии, травмы, вторичная (относительная) недостаточность в результате порока аортального клапана, дилятационная кардиомиопатия [24, 41, 57, 65, 134]. Значимость каждого из этих факторов различна.
В европейских странах и США основными причинами, приводящими к необходимости оперативного лечения, являются соединительнотканные дисплазии (29-70%), инфекционный эндокардит (2-10%), ИБС (11-27%), идиопатический разрыв хорд (1-14%) [65, 93, 111, 137, 149, 150, 194, 209, 212, 260, 271, 272,]. Кроме того, структура причин оперативного лечения митральной недостаточности меняется в течение времени. Так в развитых странах, начиная с 80-х годов, отмечается уменьшение числа ревматической митральной недостаточности, частота которой составляет 1-25% [65]. Ведущими факторами, приводящими к клапанной патологии, становятся соединительнотканные дисплазии, инфекционный эндокардит, возрастные дегенеративные изменения, ИБС [111, 134, 241]. Под соединительнотканными дисплазиями в данном случае понимается состояние, при котором происходит увеличение мукоидного компонента с уменьшением физической прочности соединительной ткани и, в частности, хорд и створок митрального клапана. Соответствующие изменения можно обнаружить на гистологическом уровне. При ревматическом вальвулите вариант развития клапанного поражения остается во многом непредсказуем. Наиболее часто к преобладающей недостаточности клапана приводит укорочение хорд, уменьшение площади и подвижности створок, аннулодилятация. При этом часто может встречаться локальный или распространенный фиброз и кальциноз створок, подклапанных структур [41, 57, 137, 209].
Особенности диагностики митральной недостаточности
Одним из основных факторов, определяющих показание к операции и тип необходимой коррекции, является состояние митрального клапана. Величина, гемодинамическая значимость и анатомическая причина митральной регургитации всегда оставались ключевыми вопросами в определении показаний к оперативной коррекции порока.
Стандартный объем предоперационного обследования больного, включающий в себя ЭКГ, рентгенографию, ЭхоКГ в большинстве случаев является достаточным для решения вопроса о необходимости коррекции митральной недостаточности.
Характерным признаком хронической митральной недостаточности по данным ЭКГ является признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца. Электрическая ось отклонена влево, увеличивается вольтаж зубца R в левых грудных отведениях. При значительной гипертрофии и перегрузке возможна депрессия сегмента ST. Последнее часто затрудняет дифференциальную диагностику причин митральной недостаточности при отсутствии явного указания не её происхождение. Кроме того, нельзя забывать и о возможности сочетания коронарной и клапанной патологии.
На рентгенограммах выявляется увеличение размеров левых отделов сердца, что проявляется увеличением кардиоторакального индекса, отклонением контрастированного пищевода в косых проекциях по дуге большого радиуса. При рентгеноскопии определяется симптом «коромысла» - увеличение левого предсердия в момент систолы желудочков за счет струи регургитации. Легочной рисунок усилен за счет венозного компонента. Признаки легочной гипертензии выявляются редко.
При острой сердечной недостаточности изменения на ЭКГ и рентгенограммах могут не соответствовать описанной картине вследствие малого времени, прошедшего после появления объемной перегрузки.
В любом случае, обнаруженные изменения должны увязываться с клинической картиной и результатами других объективных исследований. Как и при многих других заболеваниях сердца ведущее место в диагностике порока митрального клапана принадлежит ЭхоКГ. Так Duran в проспективном исследовании оперированных в последующем 75 пациентов указал на 95,8% точность в определении возможности реконструкции и 93% точность в определении необходимости протезирования клапана [121]. Близкие результаты получали и другие авторы.
ЭхоКГ является основным исследованием, которое наиболее полно описывает анатомию и функцию митрального клапана. Исследование на сегодняшний день является наиболее доступным и достоверным способом оценки митральной недостаточности. Остановимся на некоторых особенностях применения метода.
Трансторакальная ЭхоКГ применяется на этапах пред- и послеоперационного исследования. Метод неинвазивен и дает достаточное количество информации о состоянии структур сердца, левого желудочка и митрального клапана в частности.
В ряде случаев трансторакальная ЭхоКГ может дополняться чреспищеводной. Особенности метода, обеспечивающие ему преимущества перед трансторакальным исследованием следующие. Отсутствует акустическая преграда в виде ребер и легких на пути распространения ультразвукового луча, расстояние между датчиком и исследуемыми структурами минимально, что позволяет увеличивать частоту сканирующего луча, повышая тем самым разрешающую способность. Отрицательные стороны метода - относительная инвазивность: необходимость специально подготовки больного, неприятные ощущения во время исследования.
В связи с указанными выше факторами информативное чреспищеводной ЭхоКГ выше трансторакальной в определении анатомических деталей поражения и особенностей регургитации митрального клапана
Вмешательства на папиллярных мышцах и хордах
Причиной вмешательства на папиллярных мышцах при митральной недостаточности является их разрыв, удлинение или деформация и сращения. Первые две возникают при непосредственном повреждении папиллярной мышцы (ишемия, эндокардит, травма). Сращения и утолщения чаще обусловлены ревматическим процессом, деформация -вовлечением в инфарктную зону предлежащей к папиллярной мышце стенки желудочка, что может приводить к ограничению подвижности створок.
Вмешательства на хордах требуется для устранения пролапса створки при их удлинении, для восстановления коаптации при их разрыве, для восстановления подвижности створки при утолщении и укорочении. Причиной последнего состояния является ревматизм, остальных -инфекционный эндокардит, миксоматоз, ИБС, тупые травмы грудной клетки, гипертоническая болезнь. Как справедливо заметил P.Ghosh, корригирующие вмешательства на хордах и папиллярных мышцах относятся к вещам, которые проще описать, чем сделать [139]. Для коррекции указанных поражений возможно применение следующих процедур. Реимплантация оторванной головки папиллярной мышцы. К сожалению, этот способ довольно редко выполним и применяется при постинфарктных разрывах папиллярных мышц. Во-первых, для прочного соединения шов должен накладываться бок в бок, что не всегда возможно выполнить без значительного ограничения подвижности и укорочения хорд края створки. Во-вторых, низкая плотность ткани значительно затрудняет наложение швов. В-третьих, высокие нагрузки, возникающие при работе митрального аппарата, повышают риск повторного отрыва головки папиллярной мышцы. Тем не менее, при благоприятных условиях (фиброз головок папиллярных мышц и их удлинение, предшествующее разрыву) реимплантация возможна. Для достижения более высокой прочности следует использовать п-образные швы на прокладках. (Рисунок 11)
Папиллотомия. Процедура выполняется при ограничении подвижности створки, обусловленном сращением головок папиллярных мышц. Исходя из принадлежности хорд к передней или задней створке, ножницами или скальпелем выполняются продольные разрезы, разделяющие головки папиллярных мышц. Глубина разрезов может достигать сантиметра, что зависит от толщины и длины мышц и степени их сращения (Рисунок 12). Следует следить за тем, чтобы разрез был направлен строго продольно и не распространялся на основание папиллярных мышц. В случаях ревматического поражения клапана папиллотомии может предшествовать комиссуротомия, продольная хордотомия или фенестрация хорд комиссуральной зоны. Рисунок 12. Вмешательства на створках, папиллярных мышцах и хордах митрального клапана.
При осмотре ограниченной в подвижности задней створки следует обратить внимание на её желудочковую поверхность. Её базальные и вторичные хорды, крепящиеся к желудочковой поверхности вне краевой зоны, не участвуют в коаптации, но при изменении геометрии полости левого желудочка могут увлекать за собой среднюю часть створки и приводить к уменьшению её подвижности. Удаление части таких хорд приводит к увеличению площади и подвижности створки. С помощью хор дальні го крючка выделяются вторичные хорды и иссекаются с помощью скальпеля или ножниц (Рисунок 13). Процедура может повторяться несколько раз, пока подвижность створки не будет восстановлена. Следует тщательно выбирать хорды, подлежащие удалению, чтобы не повредить краевые хорды и не вызвать появление в этом месте регургитации.
Укорочение хорд. Классическими способами укорочения хорд являются различные способы их пликации с фиксацией и погружением в головку папиллярной мышцы. Для этого выполняется продольный разрез головки папиллярной мышцы и накладывается шов, погружающий избыточную часть хорды в разрез и восстанавливающий целостность эндокарда папиллярной мышцы (Рисунок 14). Небольшое чрезмерное укорочение чаще не влияет на результат, так как избыток площади передней митральной створки, особенно при использовании кольца Карпантье, компенсирует эту неточность. С другой стороны, нагрузка на чрезмерно укороченную хорду может возрастать. При недостаточной площади створок к результатам коррекции так же необходимо отнестись с максимальным вниманием.
К недостаткам описанного способа можно отнести травму папиллярной мышцы, трудность визуализации и манипуляции на подклапанных структурах. Нами достаточно длительно применяется способ укорочения хорд путем фиксации плицируемой части к свободному краю створки. С помощью хордальных крючков определялась удлиненная и достаточно прочная хорда, затем нитью «пролен 5-0» прошивался свободный край створки таким образом, чтобы образующаяся с желудочковой стороны петля охватывала удлиненную хорду. При завязывании нити происходило укорочение хорды за счет её пликации. Используя этот способ, можно производить дифференцированное укорочение нескольких хорд, а так же перемещать в небольших пределах место прикрепления хорды (Рисунок 15). Этот способ широко используется нами с 1988 года и показал хорошие непосредственные и отдаленные результаты в группе больных с пролапсом митрального клапана различной этиологии [57].
Протезирование митрального клапана с сохранением передней створки
Сохранение подклапанных структур передней створки, по сравнению с задней, технически сложнее. Сохраняемые структуры занимают более центральное положение, место фиксации к фиброзному кольцу располагается в передней полуокружности, что повышает риск соприкосновения запирательною элемента с сохраненными структурами. Кроме того, каждый клапан имеет свои анатомические особенности и характеризуется различной степенью поражения. Все это объясняет существование множества различных способов выполнения процедуры.
Полное сохранение передней створки. Швы накладываются таким образом, чтобы привести к пликации тела створки: вкол в фиброзное кольцо со стороны предсердия, промежуточный стежок в теле створки и выкол в краевой зоне (Рисунок 30). Такой способ можно использовать при широком фиброзном кольце, тонкой и неизмененной створке, иначе участок пликации получится массивным и значимо сузит фиброзное кольцо. Особенностью способа является то, что на завершающем этапе хорды краевой зоны равномерно распределены по всему основанию передней створки. Чаще в этих случаях требуется имплантация биопротеза, так как при отсутствии шарнирного запирательного элемента риск дисфункции минимален. Этот способ так же может рекомендоваться при тотальном кальцинозе фиброзного кольца [105]. В этом случае вкол производится в основание створки. Полное сохранение тела и подклапанных структур передней митральной створки.
Полное сохранение створки часто бывает затруднительно, так как ее площадь значительна и пликация приводит к появлению избыточной ткани, уменьшает возможный размер имплантированного протеза. Поэтому большее распространение в клинической практике получали другие способы сохранения подклапанных структур.
Резекция тела передней створки с полным сохранением краевой зоны. Этот способ отличается от предыдущего тем, что средняя часть передней створки иссекается, а краевая зона подхватывается в шов фиброзного кольца (Рисунок 31). Таким образом удается избежать образования массива избыточной ткани, а хорды так же равномерно распределены по всему основанию передней створки [47]. Резекция тела передней митральной створки с полным сохранением краевой зоны и подклапанных структур. Сохранение основных хорд с рассечением или трапециевидной резекцией средней части сворки. Желание освободить место для створок механического протеза привело к появлению этого способа. Передняя створка рассекается в средней части от краевой зоны до фиброзного кольца и разрез продолжается в обе стороны до уровня комиссур. Вариантом этого способа является трапециевидная резекция (широким основанием к фиброзному кольцу) средней части створки. Наложением плицирующих швов створка сворачивается и фиксируется в зоне комиссур (Рисунок 32). Дальнейшая имплантация проводится по обычной методике, но в шов подхватывается плицированная передняя створка. При таком способе сохранения структур S.Miki с соавт. [197] описал успешный опыт имплантации 13 протезов St.Jude Medical, в том числе 29 и 31 размера. Применение одностворчатых механических протезов в этой ситуации рискованно, так как объем сохраненных подклапанных структур значителен. Сохранение подклапанных структур ПМС с трапециевидной резекцией краевой зоны.
Сохранение основных хорд с площадками передней створки. При этом способе выбираются наиболее пригодные хорды, расположенные с обеих сторон средней трети створки. Вся створка иссекается с оставлением площадок 3x4 мм у места внедрения указанных хорд. Затем площадки подшиваются к фиброзному кольцу 8-образным швом этибонд 3-0 (Рисунок 33). При имплантации протеза площадки так же подхватываются в шов. В оригинальной методике места реимплантации хорд соответствуют 2 и 10 часам при ориентац 12 часов на середину основания передней створки [245]. Этот способ позволяет сохранить аннулопапиллярную непрерывность при минимальном количестве ткани, располагающейся вблизи протеза. Он может применяться при значительных поражениях передней створки, при относительно небольшом фиброзном кольце. Отметим, что сохранению подлежат малоизмененные подвижные хорды нормальной длины. Измененные хорды должны быть отсечены от головки папиллярной мышцы и тела створки.
