Введение к работе
Актуальность исследования, его цель и задачи
Аневризма восходящего отдела аорты - это угрожающее жизни заболевание, которое приводит к таким осложнениям как разрыв, острое расслоение аорты и недостаточность аортального клапана. Частота вновь выявленных аневризм грудной аорты ежегодно составляет 5,9 на 100 тыс. населения, а в оперативном вмешательстве по поводу аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью нуждается 8-12% пациентов с аневризмой аорты. (Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., 2004). По результатам нескольких крупных патологоанатомических исследований выявлено, что примерно в 1% случаев причиной смертей являются аневризмы и расслоения аорты (Белов Ю.В., Константинов Б.А., 2005). Реконструктивная хирургия восходящего отдела аорты и аортального клапана продолжает оставаться одной из сложных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. Первая операция с сохранением аортального клапана, по поводу его стеноза - комиссуротомия, была выполнена в начале XX века (Tuffier, 1913). С тех пор прогресс в выполнении реконструктивных вмешательств на восходящем отделе аорты достиг высокого уровня.
В настоящий момент остается несколько направлений в хирургии восходящего отдела аорты: замещение клапаносодержащим кондуитом, раздельное протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты, и выполнение клапаносохраняющего вмешательства. Методика полного замещения аортального клапана и восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом стала золотым стандартом в хирургии аневризм восходящей аорты и расслоения. Однако, недостатками использования механического протеза аортального клапана, помимо всего прочего являются: пожизненный прием антикоагулянтов, а также необходимость профилактической антибиотикотерапии перед каждой инвазивной процедурой. Для уменьшения этих побочных явлений и вероятности развития тромбозов протеза, тромбоэмболий применяются биологичекие протезы, биокондуиты, аллографты и различные варианты клапансохраняющих вмешательств на корне аорты и аортальном клапане (Bentall, De Bono, 1968; Wolfe, 1983; David T., 1992; Yacoub M., 1993, Караськов А. 2005, Караськов А.,Чернявский А. 2006).
Методика классической реимплантации аортального клапана состоит в том, что внутрь дакронового протеза помещается аортальный клапан с выкроенными синусами. Особенностями этой операции является цилиндрическая реконструкция, реимплантация устий коронарных артерий и максимальная стабилизация основания корня аорты (David T., 1992).
Однако линейный протез аорты, из-за своей цилиндрической формы, полностью не способен заместить ампулообразный корень аорты, поэтому в дальнейшем был предложен дакроновый кондуит корня аорты с искусственными синусами Вальсальвы - Vascutek Valsalva (De Paulis R., 2000). Это дакроновый протез особой формы с короткой вставкой ближе к проксимальному концу, длиной равной диаметру протеза, но со складками направленными вдоль оси протеза. Этот участок растягивается в диаметре при повышении давления и выполняет функцию синусов аорты. Оригинальная форма протеза позволяет сочетать стабилизацию корня аорты и создание псевдосинусов, что снижает вероятность процесса деградации створок, и возможно, создаст условия для более длительного и адекватного функционирования клапана. Однако на сегодняшний день нет ни одного рандомизированного исследования доказывающего или опровергающего положительный эффект применения протеза с искусственными синусами Вальсальвы.
Цель исследования
Цель - клинико-функциональная оценка ближайших и отдаленных результатов эктравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ функционального состояния аортального клапана после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Провести сравнительный анализ объемно-функциональных показателей левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Изучить характер и частоту осложнений в ранние и отдаленные сроки наблюдения при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы.
-
Оценить качество жизни пациентов перенесших экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Новизна исследования
-
Установлено, что функциональное состояние аортального клапана в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты не зависит от типа применяемого протеза.
-
Показано, что объемно-функциональные показатели левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты демонстрируют постепенное возвращение к норме, как в случае использования протеза с искусственными синусами Вальсальвы, так и линейного протеза.
-
Выявлено, что сравнительная частота осложнений при использованиии протеза с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом после экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты достоверно не различается.
-
Применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью, демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты при минимальном риске развития клапанообусловленных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
-
Установлено, что качество жизни пациентов после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты демонстрирует хорошие результаты и не зависит от типа применяемого протеза.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами
О важной роли синусов Вальсальвы для нормального функционирования комплекса корня аорты сообщалось и ранее [Константинов Б., Белов Ю., 2006, Дземешкевич С.Л. 2004, Talbot L. 1969, Караськов А., Чернявский А. 2006, Константинов Б., Прелатов В. 1989, Kunzelman K., Grande J., David T., 1994].
Создание протеза с искусственными синусами Вальсальвы явилось, несомненно, новым шагом в хирургии корня аорты [De Paulis R., 2000]. Однако, в доступной литературе были обнаружены лишь разрозненные и скудные сведения, касающихся сравнения линейного протеза аорты и протеза с синусами Вальсальвы.
Выявлено, что общая актуарная свобода выживаемости для группы с использованием протеза с синусами Вальсальвы составила 89,5%, а для группы с использованием линейного протеза - 95,7%. Полученные данные соответствуют данным других авторов [Bethea B. 2004, David T. 2006., Prifti E. 2002, Pacini D. 2006]. В отличие от указанных данных, проведено сравнение актуарных кривых выживаемости в отдаленном периоде, при использовании различных типов протезов. Выявлено, что актуарная выживаемость при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты с использованием обоих типов протезов отличается незначительно.
Выявлено, что после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты наблюдается постепенное возвращение к норме объемно-функциональных показателей левого желудочка. Имеющееся различие между группами статистически недостоверно. В доступной литературе не удалось найти сведений об этом, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Установлено, что функциональное состояние аортального клапана в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты не зависит от типа применяемого протеза. Общая актуарная свобода от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде для группы с использованием протеза с синусами Вальсальвы составила 96,9%, а для группы с линейным протезом аорты - 89,3%. Полученные данные соответствуют данным других авторов [Bethea B. 2004, David T. 2006]. В отличие от указанных данных, проведено сравнение кривых свободы от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде, при использовании различных типов протезов. Выявлено, что актуарная свобода от протезирования аортального клапана при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты с использованием обоих типов протезов отличается незначительно.
Выявлено, что применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты, сопоставимые или лучшие по сравнению со случаями использования линейного протеза аорты, при минимальном риске развития клапанообусловленных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Сведений об этом в доступной литературе найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые установлено, что качество жизни пациентов после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом демонстрирует высокие значения, колеблется от 54,7 до 74,5 баллов с учетом показателей опросника, и не зависит от типа применяемого протеза. Сведений об этом в доступной литературе обнаружить не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Анализ результатов проведенного исследования доказывает, что применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы возможно у всех пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, в том числе и у пациентов с III-IV ФК ХСН (NYHA). В раннем послеоперационном и отдаленном периодах, оценка адекватности хирургической коррекции основывается на гемодинамических показателях сохраненного аортального клапана и процессах обратного ремоделирования левого желудочка при динамическом эхокардиографическом исследовании. При выявлении увеличения степени аортальной недостаточности более 2 ст. необходимо решать вопрос о выполнении повторной операции - протезировании аортального клапана.
Использование протеза с искусственными синусами Вальсальвы позволяет применять классическую методику экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, без увеличения времени вмешательства и без увеличения количества осложнений.
В работе продемонстрирована методика выбора размера протеза для выполнения экстравальвулярного протезирования с применением специальных формул с учетом диаметра фиброзного кольца АоК.
Для выполнения экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с успехом могут использоваться как протез с искусственными синусами Вальсальвы, так и линейный протез аорты. Анализ представленных в работе данных, говорит о более предпочтительном применении протеза с искусственными синусами Вальсальвы для экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, как обладающего наиболее физиологичной формой и размерами, однако применение линейного протеза также демонстрирует хорошие результаты в отдаленном периоде.
Проведенное исследование демонстрирует возможность использования опросника SF-36 у всех пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после экстравальвулярного протезирования восходящей аорты для оценки качества жизни, поскольку субъективная оценка собственного состояния здоровья и качества жизни в послеоперационном периоде не всегда соответствует функциональному состоянию аортального клапана и сердечно-сосудистой системы в целом.
Достоверность выводов и рекомендаций
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена достаточным объёмом выборки (60 обследованных пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью), системностью исследовательских процедур и применением современных способов статистической обработки информации. Все выводы и рекомендации были опубликованы в рецензируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
Обследование и лечение больных проводили на базе центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации за период с 2004 по 2011г.
В исследование были включены 60 пациентов, с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью.
Критериями включения в исследование были:
Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет.
Наличие аневризмы восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.
60 пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и недостаточностью аортального клапана
Клинико- инструментальный анализ
(ЭхоКГ, оценка клинического статуса)
Рандомизация
Экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы
(30 пациентов)
Экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием стандартного трубчатого протеза аорты
(30 пациентов)
2 недели после операции
Клинико-инструментальный анализ (ЭХО КГ, оценка клинического статуса)
Отдаленные сроки после операции в среднем через 3 года
Клинико-инструментальный анализ
(ЭхоКГ, оценка клинического статуса, анкетирование, оценка качества жизни по опроснику SF-36)
Рис.1 Общий дизайн исследования
Критериями исключения были:
Имеющиеся показания для выполнения протезирования любого клапана сердца.
Ревматическая болезнь сердца.
Наличие расслоения аорты распространяющегося на синусы Вальсальвы и фиброзное кольцо аортального клапана.
Декомпенсированная сопутствующая патология.
Всего в исследование включено 60 пациентов средний возраст больных составил 52,4±2,39 (21–67) лет в первой группе и во второй группе 53,04±2,39 (21–72) лет. В первой группе было 22 (73,3 %) мужчин и 8 (36,7%) женщин, во второй группе 23(76,7%) мужчин и 7 (33,3%) женщин. Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы:
в первую группу включено 30 пациентов, которым выполнялось экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием протеза с синусами Вальсальвы;
во вторую группу включено 30 пациентов, которым выполнялось экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием линейного протеза аорты;
В каждой из групп до операции была проведена оценка клинического статуса, выполнена трансторакальная и/или чрезпищеводная ЭХО КГ, опрос по методике SF-36.
Оценивались интраоперационные данные, а в ближайшем послеоперационном периоде изучены данные ЭХО КГ, выполнялась оценка клинического статуса. В отдаленном периоде оценивались следующие параметры: выживаемость, случаи возникновения аортальной недостаточности, требующие выполнения протезирования аортального клапана, данные ЭХО КГ, данные опроса по методике SF-36.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ «STATISTICA 6.0», «Microsoft Excel». Предварительная обработка данных, описательная статистика (графический анализ данных, исследование закона распределения данных, расчет основных статистических характеристик). Статистическая обработка гипотез (t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных). Для выявления зависимости между исследуемыми параметрами вычисляли корреляцию Спирмена. Анализ выживаемости (актуарная кривая Каплана-Майера). Достоверным считали уровень значимости р<0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Стандартное оборудование специализированного кардиохирургического операционного блока и послеоперационных палат, протезы сосудистые двух типов: Gelweave Vascutek Valsalva и Gelweave Vascutek (Vascutek Terumo, Великобритания). При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: эхокардиографический аппарат «Vivid-7» (GE, США, номер Государственной регистрации 00001496).
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Автор лично проводил обследование и отбор больных с аневризмой восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, принимал непосредственное участие в операциях, занимался предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществлял диспансерное обследование в отдаленном послеоперационном периоде. Провел анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных 60 пациентов. Лично провел статистический анализ и интерпретацию данных, опубликовал эти результаты в центральной печати.
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития». Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно - сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно - сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия».
Апробация работы и публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе четыре статьи, в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на: 14, 15 и 16 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева, Москва, 2008, 2009, 2010, 14 и 15 Ежегодной сессии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва 2010 и 2011, 21 мировом конгрессе Мирового общества кардио - торакальных хирургов, Берлин, Германия, 2011
59, 60 и 61 европейских конгрессах сердечно - сосудистых хирургов, Измир, (Турция) 2010, Москва (Россия) 2011 и Дубровник (Хорватия), 2012.
Результаты работы доложены на Ученом Совете ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 17 ноября 2012 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 149 страницах машинописного текста. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, трех глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 32 отечественных и 130 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 34 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Протез восходящего отдела аорты с искусственными синусами Вальсальвы позволяет адекватно корригировать внутрисердечную гемодинамику при аневризме восходящей аорты с сопутствующей недостаточностью аортального клапана.
-
Использование протеза с искусственными синусами Вальсальвы позволяет применять стандартную технику выполнения операции экстравальвулярного протезирования аорты.
-
Качество жизни после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы, в отдаленном послеоперационном периоде находится на стабильно высоком уровне (61,8 балла).
-
Использование протеза с искусственными синусами Вальсальвы, при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью, позволяет добиться стабильно хороших клинических результатов при минимальном риске развития клапанообусловленных осложнений (актуарный уровень свободы от протезирования 96,9%) и летальности (актуарный уровень выживаемости 88,5%) в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
