Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий считается в настоящее время одной из самых распространенных аритмий в мире и составляет до 34% всех нарушений ритма сердца. По результатам Фрамингемского исследования - 0,8-2% населения планеты старше 20 лет страдает фибрилляцией предсердий, а после 55 лет частота встречаемости удваивается с каждым десятилетием [Wolf P. et al., 1978]. Если обобщить мировую статистику и переместить эти данные на нашу страну, то в России ежегодно имеется не менее 800 тыс. пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которая выявляется в 0,4-1% популяции [Кушаковский М.С., 1998].
В то же время, ФП является нарушением ритма, сопровождающимся наибольшим количеством осложнений, среди которых, первое место занимают тромбоэмболии и аритмогенная дилатация полостей сердца [Benjamin E.J. et al.,1994]. Наибольшее число случаев госпитализаций больных с аритмиями приходится именно на фибрилляцию предсердий.
Среди основных причин развития фибрилляции предсердий выделяют как кардиальные (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, митральные пороки сердца), так и внесердечные причины (тиреотоксикоз, легочное сердце, феохромоцитома). Однако у 30 % пациентов с ФП сердечнососудистая, легочная патология, либо системные ассоциированные заболевания, отсутствуют. Именно к этой категории пациентов относятся лица более молодого и трудоспособного возраста. Именно этой категории пациентов выполняется до 10 % всех случаев электроимпульсной терапии среди всех пациентов с аритмиями [Tse H.F. et al., 2002; Van Gelder I.C. et al., 1993]. В то время как эффективность медикаментозной консервативной терапии составляет не более 50-60% в течение первого года заболевания [Jons С. et al.,2009].
Современная хирургия до настоящего времени не располагает эффективными методиками, приводящими к излечению пациента от аритмии. Наиболее близко к этой цели стоит операция «MAZE-ПІ», приводящая к сохранению синусового ритма [Сох J.L. et al., 1991]. Однако эта процедура является наиболее травматичной и выполняется преимущественно у больных с митральными пороками сердца при одномоментной коррекции порока сердца и аритмии [Quenneville S. P. et al.,2009].
Предложено несколько паллиативных хирургических вмешательств, среди которых: предсердная кардиоверсия, предсердная стимуляция, создание полной атриовентрикулярной блокады и имплантация искусственного водителя ритма, которые облегчают состояние пациента, однако не снижают риска тромбообразования в полостях сердца и симптомов недостаточности кровообращения.
Клинический опыт хирургической аритмологии на протяжении последних 10 лет позволяет говорить о благоприятном прогнозе лечения пациентов с фибрилляцией предсердий методом радиочастотной катетерной аблации устьев легочных вен в различных модификациях, которая является малоинвазивной процедурой с доказанным влиянием на анатомический субстрат аритмии [Stabile G. et al., 2009; Calkins Н. et al.,2009; Jons С, etal.,2009].
Эффективность данного вмешательства составляет до 60%-80% по данным разных авторов. В то же время имеется несколько технологий радиочастотного воздействия на аритмогенный миокард в устьях лёгочных вен: устранение эктопических фокусов, сегментарная или циркулярная изоляция, дополненные линейной фрагментацией левого или правого предсердий в условиях системы CARTO [Рарропе C.,et al, 2003]. Однако, даже при различных вариантах радиочастотного воздействия, до настоящего времени не удалось добиться максимальной эффективности данной процедуры при минимальных осложнениях в т.ч. и проаритыогенных. Это побуждает исследователей продолжать и разрабатывать оптимальные протоколы хирургического ведения пациентов с фибрилляцией предсердий.
Роль автономной нервной системы в развитии фибрилляции предсердий хорошо описана в литературе [Chen J. et al, 2006; Patterson E. et al, 2005; Scherlag BJ.et al, 2006; Takahashi Y. et al, 2006; Zmmermann M. et al., 2001]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что возможной причиной фибрилляции предсердий является гиперфункция автономной нервной системы с бесконтрольным выпуском лишнего количества нейротрансмитгеров. Появились новые стратегии, которые стремятся уменьшить гиперфукнцию автономной нервной системы путем аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, добиваясь при этом ослабления парасимпатической активности [Qunmings J.E. et al., 2004; Hirose M. et al., 2002; Katritsis D. et al., 2008; Oh S. et al., 2006]. Однако опыт таких вмешательств
является немногочисленным, а описанные авторами результаты, противоречивыми.
Идентификация точного местоположения ганглионарных сплетений в левом предсердии является большой проблемой, как в эксперименте, так и клинической практике [Lemery R. et al.,2006], поэтому сотрудниками центра хирургической аритмологии НИИПК, во главе с Покушаловым Е.А. в 2006 году предложен новый подход к аблации ганглионарных сплетений - анатомический метод, продемонстрировавший хорошую эффективность в ближайшем послеоперационном периоде.
Однако до настоящего времени нет убедительных данных, которые бы продемонстрировали безопасность и клиническую эффективность воздействий на автономную нервную систему, обосновали бы показания к её выполнению у различных категорий пациентов с фибрилляцией предсердий, провели сравнительный анализ результатов различных методик радиочастотной аблации. Необходимы точные знания об объеме радиочастотного воздействия для каждого индивидуального пациента уже накануне операции для того, чтобы определить сроки и объём хирургического вмешательства
Всё это в совокупности и определяет актуальность данной проблемы, решение которой легло в основу настоящего исследования.
Цель исследования
Усовершенствовать методологические подходы к отбору для интервенционных методов лечения, ведению до- и послеоперационного периода, улучшению качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий на основе сравнительной оценки клинической эффективности различных методов радиочастотной катетерной аблации.
Задачи исследования
Провести сравнительную оценку эффективности современных методов интервенционного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий: остальной изоляции устьев легочных вен, циркулярной изоляции устьев легочных вен, анатомической аблации ганглионарных сплетений левого предсердия в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Изучить клиническую эффективность анатомической радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.
Оценить аритмогенный эффект различных методик радиочастотной аблации у пациентов фибрилляцией предсердий, определить возможности эффективной профилактики и устранения послеоперационных аритмий.
Изучить в сравнительном аспекте качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной катетерной аблации, выполненной по различным методикам.
Изучить влияние радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий на вегетативную иннервацию сердца и оценить роль вегетативной нервной системы в развитии рецидивов фибрилляции предсердий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Выявить клинические, эхокардиографические и электрофизиологические предикторы рецидива фибрилляции предсердий у пациентов в послеоперационном периоде после радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия
Изучить возможности использования имплантируемых аппаратов длительного мониторирования ЭКГ для анализа эффективности катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Изучить эффективность различных способов имплантации и программирования имплантируемых аппаратов длительного мониторирования ЭКГ у пациентов после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий.
Научная новизна
Впервые:
дан сравнительный анализ клинической эффективности различных методик
радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах;
проведена оценка клинической эффективности радиочастотной анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий;
дана сравнительная оценка аритмогенного эффекта различных методик радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией;
дана оценка качеству жизни пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших радиочастотную кагетерную аблацию по различным методикам;
дана комплексная оценка роли вегетативной нервной системы в развитии и поддержании фибрилляции предсердий у пациентов до и после
радиочастотной аблации. Определена тактика в отношении необходимости вагусной денервации при проведении радиочастотной катетерной аблации при фибрилляции предсердий;
определены факторы риска рецидива фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде при использовании различных методик радиочастотной аблации;
обоснована необходимость имплантации аппаратов длительного мониторирования ЭКГ (REVEAL XT) для объективизации оценки эффективности РЧ аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий;
дана сравнительная оценка эффективности различных методологических подходов имплантации и программирования аппаратов длительного мониторирования ЭКГ (REVEAL XT) у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
В настоящее время в клинической практике используются три принципа
радикального воздействия на механизмы ФП: предсердная компартментализация [Сох J.L. et al.,1991], изоляция триггерных участков -методики изоляции устьев лёгочных вен [Haissaguerre М. et al.,2000; Рарропе С. et al, 2001]. В отличие от указанных методик в настоящей работе использована принципиально новая мишень для аблации - субэпикардиальные ганглионарные сплетения с использованием анатомического подхода. Сведений о сравнительной клинической эффективности данной методики в доступной литературе на найдено, что позволяет отнести настоящее исследование к новым научным данным.
Проведенное нами исследование впервые показывает, что эффект изолированной аблации вегетативных ганглиев в левом предсердии сопоставим по эффективности с изоляцией устьев легочных вен, что выдвигает на первый план в развитии фибрилляции предсердий - роль анатомических субстратов автономной нервной системы. В доступной литературе нет убедительных данных, которые бы продемонстрировали безопасность и клиническую эффективность воздействий на автономную нервную систему, обосновали бы показания к её выполнению у различных категорий пациентов с фибрилляцией предсердий.
Впервые дана сравнительная оценка качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших радиочастотную аблацию, определены факторы риска рецидива фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде при использовании анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, что не является описанным в современной литературе.
Впервые обоснована необходимость использования, разработаны оптимальные способы имплантации и программирования аппаратов длительного мониторирования ЭКГ для объективизации оценки эффективности радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий. Сведений об этом в доступной литературе на найдено, что позволяет отнести настоящее исследование к новым научным данным.
Практическая значимость полученных новых знаний
Полученные в процессе исследования факты расширяют знания о значимости вегетативной иннервации в развитии фибрилляции предсердий, развивают существующие методологические подходы к отбору пациентов с фибрилляцией предсердий для интервенционных методов лечения, ведению до- и послеоперационного периода, улучшению качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий.
В результате проведенных исследований получены новые знания о необходимости вагусной денервации при проведении радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий, что позволит оптимизировать лечение данной категории больных, определить своевременность и объём хирургического вмешательства.
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения кардиохирургии нарушений ритма сердца ФГУ Новосибирского НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина.
Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета. Их целесообразно рекомендовать к внедрению в практическую деятельность кардиохирургических и аритмологических отделений.
Достоверность результатов проведенных исследований
Выбранная тема и задачи исследования убедительно обоснованы. Поставленная цель достигнута, задачи исследования решены полностью.
Богатый клинический материал, включающий изучение данных
инструментальных методов исследования, внутрисердечного
электрофизиологического исследования, течения операционного и послеоперационного периода у 591 пациента с фибрилляцией предсердий, проанализированные автором и высокий методический уровень исследования позволяет говорить о достоверности полученных результатов.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
При выполнении работы автор лично: осуществляла обследование
пациентов при отборе на оперативное лечение, осуществляла непосредственное ведении пациентов в пред- и послеоперационном периоде, провела анализ 591 историй болезни, результатов анкетирования 172 пациентов с фибрилляцией предсердий, осуществляла программирование имплантируемых аппаратов длительного мониторирования ЭКГ, создала базу данных пациентов, провела статистическую обработку материала с использованием ПЭВМ IBM - Intel Pentium IV, осуществила научную интерпретацию полученных результатов, опубликовала основные положения, выводы и практические рекомендации, разработала и внедрила: «Способ программирования чувствительности к R-волне в аппаратах для подкожного мониторирования электрокардиограммы», «Способ определения места имплантации аппарата для подкожного мониторирования электрокардиограммы».
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 45 работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ России, а также зарубежных журналах, входящих систему цитирования Web of Science: Science Citation Index Expanded («Heart Rhythm», «Europace»). Получен патент на изобретение «Способ лечения мерцательной аритмии».
Основные положения диссертации доложены на: XIII мировом конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии, Рим, Италия, 2007; Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace», Лиссабон, Португалия, 2007; Конгрессе европейской ассоциации кардиологов «European Society of Cardiology (ESC)», Мюнхен, Германия, 2008; 29 Научной сессии ассоциации сердечного ритма «Annual Scientific Session of the Heart Rhythm Society» Сан-Франциско, Калифорния, США, 2008; VIII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии
сердца «Кардиостим», Санкт-Петербург, 2008; VI научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2008; III Всероссийском съезде аритмологов. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2009; Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Ешорасе», Берлин, Германия, 2009; Конгрессе европейской ассоциации кардиологов «European Society of Cardiology (ESC)», Барселона, Испания, 2009; 30 Научной сессии ассоциации сердечного ритма «Annual Scientific Session of the Heart Rhythm Society» Бостон, США, 2009.
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ Новосибирского НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 30 сентября 2009г.
Объем н структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 10 отечественных и 200 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 63 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Радиочастотная анатомическая катетерная аблация ганглионарных
сплетений левого предсердия является высокоэффективным методом
лечения пациентов с фибрилляцией предсердий.
2. Снижение парасимпатической и повышение симпатической иннервации
сердца, получаемое в ходе анатомической катетерной аблации
ганглионарных сплетений левого предсердия, позволяет поддерживать
синусовый ритм у большинства пациентов с пароксизмальной и постоянной
фибрилляцией предсердий.
3. Низкий проаритмогенный эффект радиочастотной анатомической
катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия приводит
к значимому снижению риска повторных интервенционных вмешательств у
пациентов с фибрилляцией предсердий.
Использование имплантируемых аппаратов длительного мониторирования ЭКГ значительно повышает объективность оценки течения послеоперационного периода у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших радиочастотную аблацию.
Точное определение места имплантации и программирование с использованием метода изменения уровня чувствительности к R-волне с учетом мышечного «шума» в имплантируемых аппаратах длительного мониторирования ЭКГ позволяет значимо повысить точность и правильность автоматического анализа аритмических событий данного прибора после проводимого оперативного вмешательства.
