Введение к работе
Актуальность темы исследования
Фибрилляция предсердий является актуальной проблемой современной электрофизиологии Смертность больных с ФП в два раза выше, чем пациентов с синусовым ритмом Данная аримтия приводит не только к электрическому ремоделпрованию предсердий, но и к расширению их камер, потере их систолической функции, что в свою очередь, ведет к тромбообразованию и тромбоэмболиям, а так же формированию со временем аритмогенной кардиомиопатии, с последующим усугублением сердечной недостаточности
Существующие традиционные методы медикаментозной и интервенционной терапии (модификация АВ соединения, ятрогенная АВ блокада и др) в большинстве случаев не достаточно эффективны Наличие данной проблемы, а так же развитие имеющихся знаний об электрофизиологических механизмах фибрилляции предсердий явились основой для поиска альтернативных методов лечения этой патологии Новые возможности для хирургического воздействия открылись после обнаружения «эктопической» природы изолированной ФП (Haissaguerre at al, в 1998г) На настоящем этапе многие исследования подтвердили теорию о инициации ФП фокусной активацией в устьях легочных вен, что открыло возможности для устранения данного триггерного механизма путем катетерной аблации Катетерная аблация единственная малоинвазивная процедура с доказанным влиянием на анатомический субстрат аритмии (Pappone et al, 2006) В то же время имеется несколько технологий радиочастотного воздействия на аритмогенный миокард в устьях легочных вен устранение эктопических фокусов, сегментарная или циркулярная изоляция, дополненные линейной фрагментацией левого или правого предсердий При отсутствии унифицированной технологии наблюдается большое многообразие разновидностей аблационных процедур в разных центрах, в то же время каждый центр придерживается своего выбранного направления В литературе имеются скудные данные относительно сравнительного анализа эффективности наиболее распространенных методик радиочастотной аблации фибрилляции предсердий (Oral et al ,к 2003) Отсутствуют унифицированные критерии отдаленного эффекта операции Не изучена динамика обратного анатомического и электрического ремоделирования предсердии в послеоперационном периоде, которая должна диктовать дальнейшую тактику ведения больных с различными формами ФП Не ясными остаются механизмы появления предсердных аритмий в раннем послеоперационном периоде, а стратегия ведения послеоперационного периода таких пациентов противоречива одни авторы рекомендуют повторную изоляцию легочной вены в ранние сроки, в то время как другие придерживаются необходимости выжидательной тактики
5 С внедрением новых технологий встает вопрос не только об излечении, но также и о субъективной оценке пациентом своего здоровья в физическом, психологическом и социальном плане Качество жизни является одним из ключевых показателей при оценке ранних и отдаленных результатов кардиохирургических операций Показатели качества жизни, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения, а также оценить его эффективность Однако эти вопросы у данной категории больных не изучены, хотя представляют несомненный научно-практический интерес
Цель исследования Оценка клинической эффективности и качества жизни после радиочастотной катетерной аблации у больных с фибрилляцией предсердий
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ эффективности методик радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий
Оценить аритмогенный эффект различных методик радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, определить возможности эффективной профилактики его и устранения
Оценить возможности анатомического ремоделирования предсердий после успешной радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий
Выявить факторы, влияющие на эффективность процедуры катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий
Разработать алгоритм послеоперационного ведения пациентов после радиочастотной абалции фибрилляции предсердий
Провести сравнительную оценку качества жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной катетерной аблации и с медикаментозной терапии
Научная новизна
Доказана высокая эффективность радиочастотной катетерной аблации у больных с фибрилляцией предсердий Общая эффективность аблации устьев легочных вен составила 96,5%
Дана сравнительная оценка эффективности различных методик радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, их осложнений
Установлены механизмы ятрогенного атипичного трепетания предсердий после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, определены методологические подходы для его профилактики и устранения
Разработана тактика послеоперационного ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, позволяющая достичь максимальный эффект от операции, исключить рецидивирование аритмии, необходимость повторного вмешательства
Детально изучен процесс анатомического ремоделирования предсердий после радикального устранения фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной аблации
Разработаны методологические подходы для объективной оценки клинической эффективности оперативного вмешательства
На основании анализа качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий до и после радиочастотной катетерной аблации с использованием методики SF - 36, установлена положительная динамика всех аспектов качества жизни у данной категории больных j
Практическая значимость \
В результате полученных в процессе исследования данных, разработаны принципы послеоперационного ведения пациентов, определен подход к послеоперационному ведению этих больных, что так же позволило выделить категорию бо чьных, нуждающихся в своевременном выполнении повторных операций
Определены показания к проведению тех или иных методик процедур радиочастотной аблации устьев легочных вен, что позволит дифференцировано подходить к выбору оптимальной методики этой операции
Данные, полученные в результате исследования, позволят оптимизировать лечение данной категории больных, определить своевременность и объем хирургического вмешательства, повысить качество хирургической помощи у больных с фибрилляцией предсердий
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения кардиохирургии нарушений ритма сердца ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им академика ЕН Мешалкина федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно-сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
7 Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (145), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе
Апробация работы и публикации по теме исследования
По теме диссертации в центральной печати опубликовано 12 работ, в том числе две статьи
Основные положения диссертации доложены на
IV научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, Новосибирск, 2004
Девятой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2005
VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Каридиостим», Санкт-Петербург, 2006
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им академика ЕН Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 10 05 Об г
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста Указатель литературы содержит 18 отечественных и 110 зарубежных источников Работа иллюстрирована 12 таблицами и 35 рисунками
Основные положения, выносимые на защиту
1 Радиочастотная аблация является высокоэффективной и безопасной
процедурой для лечения фибрилляции предсердий
2 Необходимость дополнительных линейных воздействий в левом предсердии
определяется формой, длительностью фибрилляции предсердий, возрастом пациента
и размером левого предсердия
Фибрилляция предсердий, возникающая в раннем послеоперационном периоде более чем в 80% образована механизмами, не относящимися к устьям легочных вен, что определяет в качестве оптимальной тактики - выжидательную
После успешного устранения фибрилляции предсердий возникают процессы анатомического ремоделирования предсердий, обратная динамика предсердных размеров завершается к шестому месяцу после катетерной аблации
Фибрилляция предсердий приводит к снижению всех показателей качества жизни, медикаментозная терапия не приводит к их существенному изменению Радикальное устранение фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной аблации позволяет значимо улучшить качество жизни пациентов '
