Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные методы катетрной аблации в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий 11
1.1. Катетерные технологии в лечения пациентов с фибрилляцией предсердий 11
1.2. Роль автономной нервной системы в развитии фибрилляции предсердий 19
Глава 2 Материал и методы исследования 27
2.1. Дизайн исследования 27
2.2. Общая характеристика клинического материала 30
2.3. Технология катетерных аблации 36
2.4. Методики статистического анализа 45
Глава 3 Интраоперационный эффект катетерных аблации 47
3.1. Конечные точки катетерных аблации 47
3.2. Феномен купирования 53
3.3. Вагусные эффекты 67
3.4. Сравнительный анализ двух методик 72
Глава 4 Отдаленный эффект катетерных аблаций 74
4.1. Антиаритмический эффект 74
4.2. Аритмогенные эфекты 83
4.3. Повторные процедуры 87
Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 104
- Катетерные технологии в лечения пациентов с фибрилляцией предсердий
- Общая характеристика клинического материала
- Конечные точки катетерных аблации
- Антиаритмический эффект
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Фибрилляция предсердий является важной медико-социальной проблемой, представляя собой наиболее распространённую аритмию, создающую риск инсультов, тромбоэмболии и сердечной недостаточности [Petersen Р., 1990; Minna М. et al., 1997;. Kimura К. et al., 2005; Dagres N. et al., 2009]. Радиочастотная изоляция устьев лёгочных вен считается в настоящее время «золотым стандартом» интервенционного лечения ФП у пациентов без сердечной патологии [Haissaguerre М. et al., 1998; Рарропе С. et al., 2000]. Однако её эффект не является абсолютным [Распоп М. J.C . et al., 2004].
Существует несколько уязвимых мест при применении общепринятых методов радиочастотной аблации ФП. Так, средняя эффективность операции по данным ряда авторов составляет от 45% до 75% с учетом большого количества повторных процедур от 25% до 40% [Распоп М. J.C. et al., 2004; Ревишвили А.Ш. и др., 2005; Oral Н. et al., 2006]. При этом, для эффективного выполнения радиочастотной аблации при лечении фибрилляции предсердий требуется высокое мастерство, при вероятно высоком риске осложнений, таких как стеноз легочных вен, перфорация пищевода [Robbins I.M. et al., 1998; Scanavacca M. et al., 2000; Рарропе С. et al., 2004]. В частности, нельзя оставлять без внимания большое количество ятрогенного левопредсердного ТП, которое составляет по разным авторам от 15% до 24% [Themistoclakis S. et al., 2008; Рарропе С. et al., 2003 ]. Устранение левопредсердного трепетания представляет значительные трудности, как с точки зрения медикаментозной терапии, так и для радиочастотной аблации. Все выше перечисленное говорит о необходимости поиска новых подходов для радиочастотной аблации ФП.
В ряде исследований показана роль симпато-вагусного дисбаланса в качестве индуктора ФП [ Dimmer С. et al., 1998; Klingenheben Т. et al., 1999]. Так, Рарропе С. с соавторами [Рарропе С. et al., 2004] идентифицировал области нервных волокон по вагусным рефлексам во время РЧА и предпринял попытку аблации этих участков в дополнение к изоляции устьев ЛВ, что увеличило общий эффект процедуры. Он же выдвинул концепцию максимально обширной вагусной денервации с устранением всех вагусных рефлексов в ЛП, что является критическим звеном для достижения лучшего
результата. Основной мишенью для радиочастотной аблации могут быть скомпрометированные нервные окончания и ганглии вегетативной нервной системы, вызывающие неконтролируемый выброс избыточного количества нейротрансмиттеров, при минимальном повреждении здорового миокарда. Однако, сведения об аблации, направленной только лишь на ганглионарные сплетения левого предсердия, используя анатомический подход, в доступной литературе не найдено и эффект её не известен. Решение перечисленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования.
С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: оценить эффективность метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий
Задачи исследования:
Разработать метод радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Провести оценку эффективности метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий
Провести сравнение метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений и общепринятой методики циркулярной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий
Оценить риск аритмогенных эффектов радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений в сравнении с традиционными методиками.
Определить предикторы неэффективности метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Научная новизна
Впервые разработан метод анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий, позволивший повысить эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий.
Впервые произведена оценка эффективности метода анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий, свидетельствующая о том, что данный метод обеспечивает сохранение синусового ритма у 72% пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.
Впервые дана сравнительная оценка метода радиочастотной аблации ганглионарных сплетений и циркулярной изоляции легочных вен по традиционной методике у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Впервые произведена оценка риска аритмогенных эффектов радиочастотной аблации ганглионарных сплетений в сравнении с общепринятой методикой у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Впервые выявлены предикторы неэффективности метода анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий, позволившие осуществить качественный отбор больных для проведения радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.
Метод анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений разработан впервые. Сведений о применении данного метода в клинической практике в доступной литературе не найдено. Аналоги данной методики отсутствуют.
В отличие от других катетерных методик лечения фибрилляции предсердий, [Haissaguerre М. et al., 1998; Robbins I. et al., 1998; Scanavacca M. et al., 2000; Gerstenfeld E. et al., 2001; Yu W. et al., 2001; Oral H. et al., 2002; Kistler P. et al., 2003; Pappone С et al., 2003] разработанный метод позволил увеличить вероятность сохранения синусового ритма на 33% и снизить необходимость повторных процедур на 13%.
При этом установлено, что использование метода анатомической аблации ганглионарных сплетений снизило риск аритмогенных эффектов по сравнению с традиционно используемыми технологиями в 8,2 раза.
Практическая значимость полученных новых знаний
На основе выполненного исследования выявлено, что разработанная методика анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия безопасна, легковыполнима и технически более проста в использовании по сравнению с традиционными технологиями изоляции устьев лёгочных вен. Данная методика обеспечивает сохранение синусового ритма у большинства пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Всё это позволяет расширить показания и увеличить объём успешных интервенционных вмешательств по поводу фибрилляции предсердий. А это, в свою очередь, будет способствовать повышению качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий и профилактике развития хронической сердечной недостаточности.
Достоверность выводов и рекомендаций:
Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования:
В основе диссертационной работы лежит материал исследования 192 пациентов с различными формами ФП, которым за период с 2005 по 2008 год выполнена радиочастотная катетерная аблация ФП.
Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: первой группе пациентов (п=94) была выполнена циркулярная изоляция устьев легочных вен, второй группе пациентов была выполнена радиочастотная аблация ганглионарных сплетений, используя анатомический подход (п=98).
Критериями включения были следующие: 1) наличие фибрилляции предсердий, 2) длительность аритмического анамнеза более 6 месяцев, 3)
рефрактерность к антиаритмической терапии (как минимум к двум препаратам IС или III класса).
Возраст больных составил в среднем 52,2 ± 4,9 лет.
Большинство пациентов предъявляли жалобы на перебои в работе сердца (72,4%) и одышку при физической нагрузке (59,7%). Обращает на себя внимание тот факт, что некоторые пациенты (5,4%) не предъявляли каких-либо жалоб и были выявлены случайно при скрининговых медосмотрах.
Пароксизмальная форма наблюдалась у 61 пациента (31,8%), персистирующая у 64 пациентов (33,3%), хроническая у 67 пациентов (34,9%). Полный аритмологический анамнез составил 9,2±1,4 (от 1 до 20) лет.
У пациентов с пароксизмальной ФП длительность пароксизмов была 7,1±1,7 часов (от 4 минут до 5 суток), с персистирующей ФП - 17,9±2,1 (от 7 до 30) суток. Насыщенность ФП (% существования ФП в течение месяца) составила от 3,47% у пациентов с пароксизмальной до 66,7% у пациентов с непрерывно-рецидивирующей ФП и 100% у пациентов с хронической ФП (среднее - 29,9±5,7%). Периоды синусового ритма между пароксизмами составили 6,1±0,7 часов (от 2 до 22 часов) при непрерывно-рецидивирующей ФП, 4,2±1,5 (от 2 до 9) суток при пароксизмальной ФП, 7,9±3,7 (от 2 до 55 суток) при персистирующей ФП. По классификации S. Levy, 4,1% пациентов с ПФП относились к классу 2С, 2% - к классу ЗА, 10,4% - к классу ЗВ и 80% -к классу ЗС (то есть имели более одного симптомного пароксизма ФП за 3 месяца на фоне мощной антиаритмической терапии).
До операции всем пациентам выполнялись электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ, гормональный анализ тиреоидной функции (с ультразвуковым исследованием щитовидной железы и консультацией эндокринолога). Чреспищеводная эхокардиография проводилась для исключения тромбоза левого предсердия. Коронароангиография выполнялась всем пациентам старше 45 лет для исключения асимптомного атеросклероза коронарных артерий, либо при предъявлении жалоб на характерные стенокардитические боли.
Операции проводилась электроанатомическим способом в условиях системы CARTO с картированием путём автоматического «наслоения»
эндокардиальной электрической активации на ЗБ-анатомическую реконструкцию соответствующей камеры.
В первой группе пациентов (п=94) проводилась циркулярная изоляция УЛВ с созданием аблационной линии по крыше ЛП и в области митрального перешейка (в дальнейшем данная методика обозначается как циркулярная изоляция УЛВ). Данную методику впервые предложил С. Рарропе, при которой серией РЧ воздействий (point-to-point) создавалась циркулярная замкнутая линия вокруг правых/левых ЛВ на расстоянии 3-10 мм от анатомических устьев. После чего создавалась линия между изолированными коллекторами по крыше левого предсердия, а также выполнялась аблация левопредсердного «перешейка» от фиброзного кольца митрального клапана до нижнего полюса левого коллектора (Рисунок 1).
Рисунок 1 (циркулярная изоляция УЛВ) ЗБ-анатомические изображения аблационных линий. А - коллекторная изоляция. Б-В - создание межколлекторной линии по крыше левого предсердия, аблация левопредсердного «перешейка» от фиброзного кольца митрального клапана до нижнего полюса левого коллектора А, Б- задняя проекция; В - передняя проекция.
Во второй группе пациентов выполнялась анатомическая аблация ганглионарных сплетений. В ходе аблации проводилось воздействие в пределах скопления вегетативных ганглиев - четырёх зон округлой или овальной формы размером 1,5-2,5 см, каждая из которых соприкасается с устьем лёгочной вены (Рисунок 2).
Рисунок 2. ЗЭ-изображение левого предсердия в процессе аблации ГС в задней и передней проекциях. Розовые маркёры - устья лёгочных вен, коричневые - радиочастотные аппликации.
Средний период наблюдения в обеих группах составил 22,2±7,9 месяцев. Схема последующего наблюдения после оперативного лечения включала осмотр через каждые три месяца после процедуры с проведением суточного мониторирования ЭКГ и эхокардиографии.
Эффективность оперативного вмешательства проводилась согласно международным рекомендациям [Calkins Н. et а!., 2007], по которым рецидив фибрилляции предсердий расценивался как любой приступ предсердной тахиаритмии продолжающийся более 30 секунд и возникший через 3 месяца после оперативного лечения, а так же по разработанной шкале эффективности.
Создание электронной базы данных исследуемых пациентов и статистическая обработка материала проведены с помощью программного обеспечения изводилась с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA) на персональном компьютере «K-Systems Irbis Intel Celeron, SN 181298». Достоверность результатов и выводов оценивали для р<0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат для записи ЭКГ «Schiller АТ-6». Эхокардиография проводилась на аппарате «Vivid 7D» (GE, US) из стандартных позиций, суточное
мониторирование - на комплексе холтеровского мониторирования «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург).
Оперативные вмешательства проводилась на электрофизиологических комплексе CardioLab Version 6.0 (Pruka Engeneering, Inc). Для диагностической стимуляции использовали электростимулятор Bloom Electrophysiology (США). Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO ХР (Biosense Webster, США).
Личный вклад автора в полученных новых результатов данного исследования
Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения РЧА по поводу ФП, обследовал всех пациентов включенных в настоящее исследование, непосредственно принимал участие в оперативном лечении, провел научный и статистический анализ полученных данных.
Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая XIII мировом конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии, Рим, Италия, 2007; VIII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Каридиостим», Санкт-Петербург, 2008; 29 конгрессе общества сердечного ритма «HRS», Сан-Франциско 2008; VI научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2008; III Всероссийском съезде аритмологов. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2009; Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace», Берлин, 2009; на заседании ученого совета "ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий" 2009, и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в центральной печати, и одна в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 118 страницах машинописного текста. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 143 источника (из них 136 зарубежных и 7 отечественных). Работа содержит 14 таблиц и 32 рисунка.
Основные полозісения, выносимые на защиту:
Радиочастотная катетерная аблация ганглионарных сплетений является высокоэффективной методикой лечения фибрилляции предсердий.
Анатомическая радиочастотная катетерная аблация ганглионарных сплетений снижает необходимость повторных вмешательств по сравнению с традиционными технологиями
Метод анатомической радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений имеет значительно меньший аритмогенный эффект по сравнению с традиционными методами циркулярной изоляцией легочных вен.
Субстрат радиочастотного воздействия (ганглионарные сплетения или изоляция устьев легочных вен) определяет механизм купирования фибрилляции предсердий во время аблации.
Катетерные технологии в лечения пациентов с фибрилляцией предсердий
Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий на протяжении многих лет является основным методом лечения данного заболевания. Однако данный вид лечения не позволяет радикально устранить аритмию. Кроме того, имеется ряд побочных эффектов от длительного приема антиаритмических препаратов [142]. За последнее десятилетие, катетерная аблация ФП совершила большой скачок от экспериментальных работ до широкого применения в клинической практике в большинстве клиник по всему миру. С учетом успеха хирургических методов лечения ФП были разработаны несколько методик катетерной аблации ФП.
Инициатором «венозного» («фокусного») подхода к аблации ФП стал M.Haissaguerre (основатель электрофизиологической школы Бордо) [46].
Фокусные аблации устьев ЛВ (focal PV-ablation) подразумевают устранение локальных триггерных источников ФП [42,140]. Большинство фокусов располагалось в верхних ЛВ (от 70% до 78% фокусов) [63,127]. Эти технологии в настоящее время не используются вследствие высокой частоты рецидивов и стенозирующих осложнений. Частая встречаемость дистальных стенозов лёгочных вен, требовавших стентирования или кардиохирургического вмешательства, сместила акцент с триггерных участков миокардиальной муфты к атрио-венозному контакту (АВК,. анатомическому устью), линейная- аблация которого приводит к полной электрической изоляции вены независимо от активности в самой муфте [109,111]. Диаметр вены на уровне АВК примерно в 2 раза превышал диаметр в месте дистальных фокусных аблации, что снижало вероятность стенозов с 10-15% до 1-2%. Этому же способствовала бедность самого устья циркулярными волокнами.
Другие данные свидетельствовали о диффузном поражении миокарда лёгочной вены, что требовало изменения принципа аблации от фокусного воздействия к изоляции всей вены. Причём вероятность рецидивов без изоляции всех четырёх ЛВ приближалась к 40% [45]. В подавляющем большинстве случаев фокусы были множественными у 66,2% пациентов, располагались на глубине 2-4 сантиметров и вовлекали несколько лёгочных вен [47,71].
Сегментарная изоляция устьев ЛВ (segmental ostial PV-isolation) заключается в точечных воздействиях на уровне анатомического устья ЛВ, но в областях имеющих электрическую активность (спайки лёгочных вен), что говорило о роли этих участков в виде зон «входа» возбуждения в вену или «выхода» из неё [45,47,82]. Подразумевалось, что зоны без электрической активности (silent area) являются участками дегенерации и не нуждаются в аблации. Для обнаружения участков «входа» (breakthroughs) был создан электрод Lasso, позиционируемый на уровне анатомического устья вены и позволяющий регистрировать пять или десять электрограмм по всему периметру вены.
Частые рецидивы проведения в устье после данной процедуры подразумевали важную роль «электрически-неактивного» миокарда. Так, Cappato отметил восстановление проведения в 80% сегментарно изолированных устьев [16]. Это стимулировало появление новой технологии циркулярной изоляции всех ЛВ вне зависимости от их электрической активности. Циркулярная изоляция устьев ЛВ (circumferential ostial PV-isolation) заключается в создании циркулярной линии на уровне устья вне зависимости от локализации участков «входа» [83,92]. При этом Lasso превратился из средства для диагностики электрически-активных «входов» в анатомический ориентир устья.
Рандомизированное исследование продемонстрировало, что циркулярная аблация ЛВ обеспечила годичную антиаритмическую эффективность у 88% по сравнению с 67% больных при сегментарной изоляции [83]. Lemola исследовал две стратегии в лечении пациентов после неэффективной сегментарной РЧ изоляции устьев ЛВ: создание повторной циркулярной изоляции или дополнительных линий в ЛП, причём выявлено преимущество первого направления [69]. В то же время, обобщённый опыт всех Lasso-технологий (более 300 операций) свидетельствует о сохранении синусового ритма на фоне антиаритмических препаратов у 89% больных и без медикаментозной терапии - не более чем у 50% больных [40]. Циркулярная аблация имела всё же три ограничения [73]: 1) сниженный, но сохраняющийся риск стенозов устья, 2) невозможность эндовенозной изоляции узких вен (диаметром менее 10 мм), 3) трудности аблации в венах с анатомическими особенностями (единый коллектор, раннее ветвление вены, добавочная средняя ЛВ). Цикулярная паравенозная аблация (circumferential paraostial PV-isolation). Появление навигационной системы CARTO с высокой пространственной разрешающей способностью (менее 1 мм) позволило создавать непрерывные РЧ повреждения и, тем самым, проводить циркулярную изоляцию1 ЛВ на уровне предсердного миокарда, отступая от устья не менее 5 мм, что открывало эру технологий CARTO [11, 89,90]. Лидером этого направления стала Миланская школа электрофизиологии во главес Carlo Рарропе: Анатомическая близость устьев нижних и верхних вен делала удобной их совместную циркулярную изоляцию, что привело к появлению коллекторной циркулярной изоляции [76"!. Процедура полностью устраняла риск венозных стенозов и позволяла проводить изоляцию вен любой формы и диаметра [86]. В то же время отмечалось появление в качестве аритмогенного осложнения левопредсердных тахикардии от 10 до 40% случаев, что объяснялось появление нескольких крупных изолированных областей в предсердной стенке [17,30,41]. Ouyang F. предложил для этой процедуры технологию двух Lasso, которые позиционировались в ипсилатеральных устьях ЛВ [84]. Возникновение изолинии на электрограммах обоих электродов свидетельствовала об изоляции коллектора.
Общая характеристика клинического материала
Пароксизмальная форма наблюдалась у 61 пациента (31,8%), персистирующая у 64 пациентов (33,3%), хроническая у 67 пациентов (34,9%). Полный аритмологический анамнез составил 9,2±1,4 (от 1 до 20) лет.
У пациентов с пароксизмальной ФП длительность пароксизмов была 7,1±1,7 часов (от 4 минут до 5 суток), с персистирующей ФП - 17,9±2,1 (от 7 до 30) суток. Насыщенность ФП (% существования ФП в течение месяца) составила от 3,47% у пациентов с пароксизмальной до 66,7% у пациентов с непрерывно-рецидивирующей ФП и 100% у пациентов с хронической ФП (среднее - 29,9±5,7%). Периоды синусового ритма между пароксизмами составили 6,1±0,7 часов (от 2 до 22 часов) при непрерывно-рецидивирующей ФП, 4,2±1,5 (от 2 до 9) суток при пароксизмальной ФП, 7,9±3,7 (от 2 до 55 суток) при персистирующей ФП. По классификации S. Levy, 4,1 % пациентов с пароксизмальной ФП относились к классу 2С, 2% - к классу ЗА, 10,4% - к классу ЗВ и 80% - к классу ЗС (то есть имели более одного симптомного пароксизма ФП за 3 месяца на фоне мощной антиаритмической терапии).
Для объективной оценки клинической эффективности выполненных операций была разработана шкала эффективности, каждая ступень которой предполагает определённое стратегическое решение, а порядковый номер шкалы считался своеобразным коэффициентом эффективности (К). Класс 1 (абсолютная эффективность) - отсутствие ФП на протяжении всего периода наблюдения. Требует дальнейшего наблюдения. Класс 2 (относительная эффективность) — урежение числа пароксизмов ФП, улучшение процесса их купирования до уровня, не требующего постоянного приёма антиаритмических препаратов. Пациенты нуждаются в наблюдении и купировании возникающих пароксизмов. Класс 3 (модификация аритмии, умеренная эффективность) - улучшение клинического состояния на фоне антиаритмической терапии, выражающегося в: трансформации хронической формы ФП в пароксизмальную, урежении числа пароксизмов ФП на фоне приёма антиаритмических препаратов, уменьшении «агрессивности» антиаритмической терапии в направлении кордарон, 1А, 1С класс — соталол — бета-блокаторы, изолированном улучшении процесса купирования пароксизмов, что позволяло устранять приступ в более короткие сроки, зачастую в амбулаторных условиях. Отражением всех этих процессов является улучшение качества жизни больных при отсутствии существенного регресса аритмии, что всё же позволяло рассматривать эти исходы как эффективные. Больные требуют наблюдения, постоянной медикаментозной терапии и купирования возникающих приступов. Класс 4 (отсутствие эффекта) - отсутствие достоверных клинических изменений. Тактика сводилась к усилению медикаментозной терапии или повторной аблации. Класс 5 (проаритмический эффект) - обострение аритмии в виде учащения и удлинения пароксизмов до непрерывно-рецидивирующей формы, исчезновения профилактирующего эффекта эффективной ранее антиаритмической терапии, ухудшение процесса купирования. Тактика сводилась к усилению медикаментозной терапии или повторной аблации в расширенном объёме. Вариабельность сердечного ритма. Изучение вариабельности сердечного ритма проводилось проводилось по стандартной методике у пациентов обеих групп с пароксизмальной ФП до и после аблации (через 9,1 ± 2,1 суток) в качестве индикатора активности автономной нервной системы [4,128]. Использовался стандартный метод статистического анализа данных суточного мониторирования: SDNN - стандартное отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период, rMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов RR). Также проводился спектральный анализ по коротким 5-минутным участкам ЭКГ. Изучались абсолютные значения в миллисекундах (мс) мощности низких (LF) и высоких (HF) частот, их относительные характеристики (In LF, In HF). Баланс вегетативных влияний оценивался по соотношению низких и высоких частот спектра (LF/HF). Все пациенты получали антиаритмические препараты на протяжении 2 месяцев после операции ("слепой период"). Эффективность проведенного оперативного лечения оценивалась с помощью традиционных методов оценки, а именно, записи ЭКГ во время приступа и запись 24-часового ХМ ЭКГ. Рецидив фибрилляции предсердий оценивался через 3 месяца после операции, как пароксизм любой предсердной тахиаритмии (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, предсердная тахикардия) продолжающийся более 30 секунд, согласно международным рекомендациям [14]. Оперативные вмешательства проводилась на электрофизиологических комплексе CardioLab Version 6.0 (Pruka Engeneering, Inc). Для диагностической стимуляции использовали электростимулятор Bloom Electrophysiology (США). Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO ХР (Biosense Webster, США). Под местной анестезией раствором новокаина (0,5%) или лидокаина (1%) пунктировали левую подключичную вену (для диагностического/ референтного электрода) и правую бедренную вену (для-картирующего/аблационного электрода. В качестве диагностического референтного электрода использовали 10-полюсный электрод Webster (6F), который проводился во-всех случаях в коронарный синус и служил для. регистрации левопредсерднои электрограммы, диагностической стимуляции и в виде анатомического ориентира (фиброзное кольцо митрального клапана). Для манипуляций в полости левого предсердия проводилась пункция межпредсердной перегородки (транссептальная пункция, ТСП) при помощи транссептальной иглы BRK-1 (Daig, с набором интродьюсеров по стандартной методике (рис. 1. и рис. 2.) под контролем ЧП-ЭХОКГ [133]. На рисунках 1 и 2 представлены этапы пункции МПП под контролем ЧП-ЭХОКГ
Конечные точки катетерных аблации
Указанные феномены имели преходящий характер и спонтанно исчезали после прекращения воздействия, однако в 13 случаях (5,1%) в связи с прогрессирующим снижением ЧСС вплоть до асистолии потребовалось проведение кратковременной электростимуляции. У семи пациентов аблация проводилась на фоне дробного введения атропина сульфата для профилактики очередных эпизодов критической брадикардии.
Необходимо отметить, что периоды АВ блокады изолированно наблюдались лишь у пациентов с ФП на момент операции; у пациентов с синусовым ритмом они никогда не имели самостоятельного значения и возникали в сочетании с синусовой брадикардией. Этот факт наталкивает на мысль о превалирующей депрессии РЧ воздействия на функцию синусового узла, которая, по-видимому, наблюдалась и у пациентов с интраоперационной ФП, однако не могла быть определена визуально. Данное положение объясняет более низкую относительную частоту бради-эпизодов у пациентов с ФП, чем у пациентов с синусовым ритмом на момент аблации (3,3 ± 0,7 и 5,8 ± 0,9 случая за процедуру; р 0,005). В подтверждение этому, лишь четыре пациента не имели существенной брадикардии во время аблации и все они относились к группе с ФП в качестве интраоперационного ритма. Не было обнаружено связи между характером брадикардии в зависимости от области проводимого РЧ воздействия. Таким образом, мы не смогли констатировать явление преимущественной иннервации синусового или атриовентрикулярного узлов из отдельных сплетений вегетативных ганглиев.
Вагусная реакция наблюдалась преимущественно в начале процесса аблации. В частности, 80,2% эпизодов брадикардии приходились на первые 30% аппликаций, а средний порядковый номер бради-инициирующих аппликаций составил 19,1 ± 8,4 при использовании последовательности аблации «1-2-3-4» и 23,2 ± 9,5 (р 0,05) при использовании всех других последовательностей. Это подтверждает тем самым универсальность «стартового» характера вагусной брадикардии вне зависимости от топографии воздействия.
Подобная закономерность наблюдалась и при анализе аблации в каждой из четырёх областей. Причём средний порядковый номер бради-инициирующих аппликаций в отдельно взятой зоне составил 6,3 ± 2,7, а 84% эпизодов брадикардии приходились на первые 50% аппликаций в каждой зоне.
Таким образом, аблация в четырёх указанных зонах сопровождалась выраженной вагусной реакцией, подтверждая правильность выбранных зон-мишеней. Для ваго-зависимых брадикардии был характерен преимущественно «стартовый» характер как по отношению ко всему процессу аблации, так и к воздействию в отдельно взятой зоне. Вероятным" объяснением первому явлению нам представляется включение ответных компенсирующих реакций со стороны симпато-адреналовой системы. Причиной второго феномена может являться развитие отёка в области воздействия, что ослабляет рецепцию и инициацию рефлекторных дуг.
В оценке скорости купирующего эффекта достоверное влияние вновь обнаружено1 в отношении только продолжительности самого аритмического эпизода (г = 0.75; р = 0.0055). Напротив именно длительная ФП была фактором риска перехода ФП в трепетание по сравнению с трансформацией её в синусовый ритм (19,9 ± 12,2 недель versus 13,9 ± 10,5 недель, р = 0.009). Полученные сведения не противоречат данным других исследований. В частности, Zrenner В. при многополюсном картировании подтвердил самостоятельную роль правого предсердия в поддержании хронических форм фибрилляции предсердий [132]. Он показал его пассивную активацию в направлении от левого предсердия через перегородку у пациентов с пароксизмальной ФП и наличие нескольких правопредсердных хаотичных циркуляции при хронической ФП. Таким образом, эффектом купирования фибрилляции предсердий при аблации ГС достигал 65,2 %, при циркулярной изоляции УЛВ-32,5%. ФП трансформировалась в синусовый ритм или в типичное трепетание предсердий независимо от методики аблации. Только линейные воздействия в левом предсердии были фактором риска перехода ФП в левопредсердное ТП. Эффект многократного возникновения и купирования ФП (stop and restart) отмечен только для аблации ГС. Наиболее часто купирование достигалось путём «медленной стабилизации» в 68,9%. Последовательным устранением различных механизмов также объясняется, на наш взгляд, эффект позднего купирования ФП, которое наступало преимущественно при построении финальных линий или при аблации в области ганглионарных сплетений, поскольку последовательность аблации при наших операциях осуществлялась слева направо. Наибольшим эффектом интраоперационного купирования ФП обладает аблация ганглионарных сплетений левого предсердия. Характер и механизм купирования определяется самой аблационной методикой. Продолжительность существования ФП является единственным клиническим фактором, определяющим вероятность, скорость и исход купирования (синусовый ритм или трепетание предсердий). Таким образом, при выполнении аблации ГС вагусные реакции наблюдались в 4,5 раза чаще в сравнении с традиционным подходом, что позволяет говорить о более сильном и в то же время избирательном воздействии на периферический компонент автономной нервной
Антиаритмический эффект
Указанные феномены имели преходящий характер и спонтанно исчезали после прекращения воздействия, однако в 13 случаях (5,1%) в связи с прогрессирующим снижением ЧСС вплоть до асистолии потребовалось проведение кратковременной электростимуляции. У семи пациентов аблация проводилась на фоне дробного введения атропина сульфата для профилактики очередных эпизодов критической брадикардии.
Необходимо отметить, что периоды АВ блокады изолированно наблюдались лишь у пациентов с ФП на момент операции; у пациентов с синусовым ритмом они никогда не имели самостоятельного значения и возникали в сочетании с синусовой брадикардией. Этот факт наталкивает на мысль о превалирующей депрессии РЧ воздействия на функцию синусового узла, которая, по-видимому, наблюдалась и у пациентов с интраоперационной ФП, однако не могла быть определена визуально. Данное положение объясняет более низкую относительную частоту бради-эпизодов у пациентов с ФП, чем у пациентов с синусовым ритмом на момент аблации (3,3 ± 0,7 и 5,8 ± 0,9 случая за процедуру; р 0,005). В подтверждение этому, лишь четыре пациента не имели существенной брадикардии во время аблации и все они относились к группе с ФП в качестве интраоперационного ритма. Не было обнаружено связи между характером брадикардии в зависимости от области проводимого РЧ воздействия. Таким образом, мы не смогли констатировать явление преимущественной иннервации синусового или атриовентрикулярного узлов из отдельных сплетений вегетативных ганглиев.
Вагусная реакция наблюдалась преимущественно в начале процесса аблации. В частности, 80,2% эпизодов брадикардии приходились на первые 30% аппликаций, а средний порядковый номер бради-инициирующих аппликаций составил 19,1 ± 8,4 при использовании последовательности аблации «1-2-3-4» и 23,2 ± 9,5 (р 0,05) при использовании всех других последовательностей. Это подтверждает тем самым универсальность «стартового» характера вагусной брадикардии вне зависимости от топографии воздействия.
Подобная закономерность наблюдалась и при анализе аблации в каждой из четырёх областей. Причём средний порядковый номер бради-инициирующих аппликаций в отдельно взятой зоне составил 6,3 ± 2,7, а 84% эпизодов брадикардии приходились на первые 50% аппликаций в каждой зоне.
Таким образом, аблация в четырёх указанных зонах сопровождалась выраженной вагусной реакцией, подтверждая правильность выбранных зон-мишеней. Для ваго-зависимых брадикардии был характерен преимущественно «стартовый» характер как по отношению ко всему процессу аблации, так и к воздействию в отдельно взятой зоне. Вероятным" объяснением первому явлению нам представляется включение ответных компенсирующих реакций со стороны симпато-адреналовой системы. Причиной второго феномена может являться развитие отёка в области воздействия, что ослабляет рецепцию и инициацию рефлекторных дуг.
В оценке скорости купирующего эффекта достоверное влияние вновь обнаружено1 в отношении только продолжительности самого аритмического эпизода (г = 0.75; р = 0.0055). Напротив именно длительная ФП была фактором риска перехода ФП в трепетание по сравнению с трансформацией её в синусовый ритм (19,9 ± 12,2 недель versus 13,9 ± 10,5 недель, р = 0.009). Полученные сведения не противоречат данным других исследований. В частности, Zrenner В. при многополюсном картировании подтвердил самостоятельную роль правого предсердия в поддержании хронических форм фибрилляции предсердий [132]. Он показал его пассивную активацию в направлении от левого предсердия через перегородку у пациентов с пароксизмальной ФП и наличие нескольких правопредсердных хаотичных циркуляции при хронической ФП. Таким образом, эффектом купирования фибрилляции предсердий при аблации ГС достигал 65,2 %, при циркулярной изоляции УЛВ-32,5%. ФП трансформировалась в синусовый ритм или в типичное трепетание предсердий независимо от методики аблации. Только линейные воздействия в левом предсердии были фактором риска перехода ФП в левопредсердное ТП. Эффект многократного возникновения и купирования ФП (stop and restart) отмечен только для аблации ГС. Наиболее часто купирование достигалось путём «медленной стабилизации» в 68,9%. Последовательным устранением различных механизмов также объясняется, на наш взгляд, эффект позднего купирования ФП, которое наступало преимущественно при построении финальных линий или при аблации в области ганглионарных сплетений, поскольку последовательность аблации при наших операциях осуществлялась слева направо. Наибольшим эффектом интраоперационного купирования ФП обладает аблация ганглионарных сплетений левого предсердия. Характер и механизм купирования определяется самой аблационной методикой. Продолжительность существования ФП является единственным клиническим фактором, определяющим вероятность, скорость и исход купирования (синусовый ритм или трепетание предсердий). Таким образом, при выполнении аблации ГС вагусные реакции наблюдались в 4,5 раза чаще в сравнении с традиционным подходом, что позволяет говорить о более сильном и в то же время избирательном воздействии на периферический компонент автономной нервной
