Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные подходы к лечению фибрилляции предсердий (Обзор литературы)
1.1 Эпидемиология и распространенность фибрилляции предсердий 11
1.2 Патофизиологические механизмы развития фибрилляции предсердий 13
1.3 Роль вегетативной нервной системы в развитии фибрилляции предсердий 19
1.4 Хирургическая аблация фибрилляции предсердий при органической патологии сердца 26
ГЛАВА II. Общая характеристика пациентов и методов исследования
2.1 Клиническая характеристика пациентов 35
2.2 Методы исследования 41
2.3 Методы статистической обработки полученных данных 54
ГЛАВА III. Технология эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений
3.1 Техника выполнения радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных спллетений левого предсердия в сочетании с аортокоронарным шунтированием 56
3.2 Характеристика интраоперационных данных 59
ГЛАВА IV. Непосредственные результаты хирургического лечения фибрилляции предсердийпри реваскуляризации миокарда
4.1 Течение раннего послеоперационного периода 62
4.2 Анализ осложнений 67
4.3 Анализ летальности 69
4.4 Результаты ЭФИ после РЧА анатомических зон ГС в сочетании АКШ 71
ГЛАВА V. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца
5.1 Оценка функционального статуса 73
5.2 Динамика ЭхоКГ параметров 77
5.3 Оценка качества жизни пациентов 84
5.4 Анализ вариабельности сердечного ритма 94
5.5 Свобода от фибрилляции предсердий 95
5.6 Проаритмогенный эффект 102
Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Роль вегетативной нервной системы в развитии фибрилляции предсердий
- Методы статистической обработки полученных данных
- Характеристика интраоперационных данных
- Результаты ЭФИ после РЧА анатомических зон ГС в сочетании АКШ
Роль вегетативной нервной системы в развитии фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Помимо симптомов, приводящих к значительному снижению КЖ, ФП сопровождается увеличением риска тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и сердечнососудистой смертности.
Прошло уже почти 200 лет с тех пор, как ФП признана самостоятельной формoй аритмии сердца, однако список этиологических фактoров, вызывающих данную аритмию достаточно велик, а также существует несколько гипотез относительно патогенеза возникновения и поддержания аритмии, что говорит об отсутствии однозначного понимания этиологии и патогенеза аритмии. Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что ФП самое распространенное после экстрасистолии и опасное для жизни нарушение ритма сердца [12, 74]. Среди всех нарушений ритма до 1\3 пациентов (34%) имеют ФП. По данным ряда авторов [45, 66], ФП ухудшает качество жизни, увеличивая показатели смертности у кардиологических больных в 1,8-2 раза и является причиной 1\3 тромбоэмболических эпизодов [184]. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2%% [126]. Систематическое мониторирование ЭКГ позволяет выявить ФП у каждого двадцатого пациента с острым инсультом, то есть, значительно чаще, чем стандартная ЭКГ в 12 отведениях. В настоящее время установлено, что ФП в большей степени поражает людей старшей возрастной группы: встречается более чем у 1,9% в популяции до 65 лет и в 5 – 6% в популяции после 65 лет [1, 48].
Незaвисимыми фактoрами риска развития ФП выделяют как кардиaльные (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, клапанные пороки сердца), так и внeсердечные причины (тиреотоксикоз, легочное сердце, феохромоцитома, сахарный диабет) и ряд таких фактoров, как мужской пол, ожирение, злоупотребление алкогoлем, ночнoе апноэ [34].
Частные осложнения и смертность от ФП обусловлены двумя факторам:во первых, склонностью к тромбoобразовaнию и последующими системными тромбoэмболиями, во вторых – потерей систолической функции предсердий, формирoванием аритмогенной кардиомиoпатии со временем, с последующим усугублением сердечной недостаточности (СН). По данным Фрамингемского исследования 20,6% пациентов с ФП страдали СН по сравнению с 3,2% без ФП [5, 184]. Систoлическая СН чаще встречается среди мужчин, в то время как диастолическая – более характерна для женщин. Однaко, распространенность ФП среди пациентов как с систолической, так и диастолической СН одинакова и составляет 26-35% [65]. ФП и СН зачастую дополняют друг друга. Так, в большом Фрамингемском исследовании при основном диагнозе ФП у 26% пациентов регистрировалась СН в качестве осложнения и еще в 16% СН развилась в дальнейшем. Аналогично, у 24% пациентов с СН в качестве осложнения основного заболевания регистрировалась ФП, а у 17% - ФП развилась в дальнейшем [42, 43].
Таким образом, проведенное Фрамингемское исследование показало, что ФП связана с 50-90% увеличением риска смертности, как у мужчин, так и у женщин. Наиболее высокий процент смертности у пациентов с ФП оказался в течение первого года, когда ФП была диагностирована впервые [184].
Инсульт при ФП часто протекает тяжело, приводит к стойкой инвалидизации и смерти. Примерно каждый пятый инсульт является следствием ФП; более того, не диагностированная («немая») ФП может оказаться причиной некоторых случаев «криптогенных» инсультов [82]. Пароксизмальная ФП увеличивает риск инсульта в той же степени, как постоянная или персистируюшая [121]. Риск возникновения ишемических инсультов у пациентов, не получающих лечение ФП, возрастает до 35% [6]. Эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют о том, что ФП один из основных независимых факторов риска инсульта, увеличивающий вероятность его развития в 3-5 раз даже после учета других факторов риска. Относительный риск - постоянный во всех возрастных группах и, в отличие от других факторов риска, влияние ФП па частоту возникновения инсульта не изменяется с увеличением возраста: частота инсульта у лиц с ФП составляет около 5% в год. Заболевания сердца, такие как ИБС или СН, которые также предрасполагают к инсультам, часто сопутствуют ФП. Во Фрамингемском исследовании доказано, что наличие ФП в сочетании с этими состояниями увеличивает риск инсульта еще почти в 2 раза. Изучение времени возникновения эмболических эпизодов при ФП показало, что риск инсульта у лиц с ФП выше впервые месяцы после постановки диагноза «фибрилляция предсердий». Наконец, было доказано, что ишемический инсульт, ассоциированный с ФП, почти в два раза чаше имел фатальный исход, чем таковой без упоминания о ФП [122].
Методы статистической обработки полученных данных
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) -предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
Психическое здоровье (Mental Health - MH)-характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент» и «психологический компонент здоровья»:
Жизненная активность Пациенты самостоятельно заполняли анкету до вмешательства и в отдаленном послеоперационном периоде. Далее обработка анкет и расчет значений по каждой категории опросника проводилась в автоматическом режиме вычисления на сайте www.weborto.net/sf-36/survery.
Вариабельность сердечного ритма Изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводилось по стандартной методике с использованием комплекса «Кардиотехника» 4000 (Инкарт, Санкт-Петербург) у пациентов с пароксизмальной ФП, за неделю до операции и после нее через неделю, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год в качестве индикатора активности АНС [11, 13, 16]. Согласно рекомендациям исследовались временные и спектральные характеристики ВСР.
Из временных параметров для анализа были взяты: RRNN - средняя длительность интервалов RR, отражающая суммарное воздействие симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм; SDNN – стандартное отклонение величин нормальных RR-интервалов за весь рассматриваемый период, отражающее интегральное влияние вегетативных механизмов регуляции на синусовый ритм; RMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар RR – интервалов; pNN50% – процент пар последовательных интервалов, различающихся более, чем на 50 миллисекунд;
При проведении спектрального анализа учитывались следующие величины: НF (high frequency) – высокочастотные колебания при частоте 0,15 – 0,40 Гц, отражающие активность парасимпатического отдела ВНС; LF (low frequency) – низкочастотные колебания в диапазоне частот 0,04 – 0,15 Гц, отражающие преимущественно активность симпатического отдела ВНС; LF/HF – показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний, измеренных в нормализованных единицах. Исследование вариабельности ритма сердца проводилось на синусовом ритме. Имплантруемая система длительного мониторирования ЭКГ Reveal XT.
Аппарат длительного подкожного мониторирования ЭКГ Reveal XT (Medtronic, США) (рис.6) – это программируемое устройство для непрерывного мониторинга ЭКГ и других физиологических параметров пациента. Система кардиомонитора Reveal XT состоит из 3 основных компонентов:
Имплантируемый кардиомонитор Reveal XT – небольшое без электродное устройство, имплантируемое под кожу грудной клетки. После активации аппарат осуществляет непрерывную запись ЭКГ на основании разницы RR интервалов, позволяя автоматически детектировать пароксизмы ФП, ТП, эпизоды асистолии, сохраняя их в памяти, а так же фиксировать их самостоятельно пациентом с помощью прилагаемого активатора. Данные устройства с высокой точностью диагностируют и классифицирует аритмические события по степени вариабельности сердечных циклов на основе 2-минутной записи ЭКГ. Устройство Reveal XT не только определяет количество эпизодов ФП и характеристики аритмии, но и время возникновения ФП, количество часов ФП за один день, ЧСС во время приступа и процент ФП в течение всего периода наблюдения. Кроме того, данные ЭКГ сохраняются для визуального подтверждения эпизодов. В памяти устройства может быть сохранено до 22,5 минут записей эпизодов ЭКГ, активированных пациентом, и до 27 минут записей ЭКГ автоматически детектированных аритмий.
Medtronic Care Link Программатор модели 2090 с программным обеспечением модели SW007 – этот программатор используется для настройки параметров детекции аритмий кардиомонитором. Также с его помощью врач может просматривать, сохранять и распечатывать имеющуюся в памяти устройства информацию.
Reveal XT помощник пациента – это портативное устройство с питанием от батарей. Он предназначен для телеметрической связи, позволяющий пациентам вносить сведения о деятельности сердца в память кардиомонитора Reveal XT после появления симптомов возможного кардио события. Функция запроса позволяет пациенту проверять устройство и получать уведомление об обнаружении аритмии или изменения состояния устройства. Устройство также позволяет пациенту самостоятельно регистрировать симптомные эпизоды нарушения ритма сердца. Пациент подносит программатор к телу в проекции имплантированного датчика. Загорается световой сигнал, свидетельствующей о состоявшейся детекции эпизода аритмии. Reveal XT также может быть использован как для пациентов с подозрением на нарушения ритма, а также в послеоперационном периоде для оценки эффективности проведенного лечения, эффективности медикаментозной антиаритмической терапии, для распознавания симптомных и асимптомных форм различных видов аритмий, а также в трудных случаях, когда долгосрочный анализ сердечного ритма может помочь в более точной диагностике. В устройстве имеется полезная опция, позволяющая зарегистрировать эпизоды нарушения ритма, время их возникновения, продолжительность, а также возможен их анализ по электронным лентам ЭКГ.
Характеристика интраоперационных данных
Среди наблюдаемых пациентов не отмечено возникновения повторных инфарктов как непосредственно после операции, так в ближайшем послеоперационном периоде.
Анализируя течение раннего послеоперационного периода в отделении, отмечено частое возникновение срывов ритма на ФП во всех группах наблюдения. Наиболее часто пароксизмы ФП наблюдались на 3 и 5 сутки после операции с постепенным уменьшением количества эпизодов ФП на 7 и 10 сутки после операции. Среди пациентов I группы, пароксизмы ФП возникали у 7 (22,3%) пациентов, при этом для ее купирования, не смотря на инфузию кордарона, потребовалась ЭДС у 1 пациента. Во II группе эпизоды ФП возникали у 15 пациентов (46,7%), и в третьей группе пароксизмы ФП возникали у 20 пациентов (71,4%) и у одного пациента (3,4%) возникло трепетание предсердий, которое купировано с помощью ЭДС.
Другими частыми осложнениями послеоперационного периода были экссудативный плеврит у 4 пациентов из первой группы, во второй группе у 6 пациентов и в третьей группе – у 5 пациентов. Перикардит отмечен у одного пациента из первой группы и у двоих пациентов III группы. У всех пациентов перикардит разрешился на фоне консервативной терапии и физиолечения. Также наблюдались различные инфекционные осложнения со стороны послеоперационного шва и грудины. В I группе медиастинит наблюдался у 2 пациентов, во II группе медиастинит возник у одного пациента ив III группе данное осложнение наблюдалось у 2 пациентов. При детальном анализе инфекционных осложнений, выявлено наличие предрасполагающих факторов к развитию данного осложнения, таких как сахарный диабет, ожирение и несоблюдение охранительного режима в послеоперационном периоде (табл. 12).
Представленная таблица показывает, что при детальном анализе данных осложнений достоверной разницы в характере и частоте их развития между группами не найдено. Также, не обнаружено достоверной разницы нахождения пациентов в стационаре между группами I и III(p=0,32, критерий Манна-Уитни) и между группами II и III (p=0,19,критерий Манна-Уитни).
При выписке из стационара, пациенты из I группы 87,1% (27 пациентов из 31 выписанных) были свободны от ФП, один пациент имел ФП, у троих пациентов был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС). Во II группе на момент выписки свобода от ФП составила 71,9% (23 пациентов из 32 выписанных), ФП имели 7 пациентов, ритм ЭКС имели двое пациентов. В третьей группе синусовый ритм регистрировался 46,4% (13 пациентов из 28 выписанных), ФП имели 15 пациентов. Показаниями для имплантации постоянного ЭКС явились: атривентрикулярная блокада после вмешательства на митральном клапане (2 пациентов) и дисфункция синусового узла (3 пациентов) (рис. 17). Рисунок 17.
Госпитальная летальность составила 1,1%. Пациент Н., 67 лет, исходно имел мультифокальный атеросклероз с поражением коронарных артерий и критическим поражением артерий нижних конечностей (окклюзии внутренних подвздошных артерий с обеих сторон и окклюзии поверхностных бедренных артерий с обеих сторон). Из анамнеза дважды перенес ОИМ. Из сопутствующей патологии пациент страдал хроническим пиелонефритом, ХОБЛ и варикозной болезнью нижних конечностей.
По данным коронарографии у пациента выявлена окклюзия передней нисходящей артерии в средней трети, окклюзия правой коронароной артерии в средней трети и стеноз ветви тупого края 50%.
По данным Эхо КГ – КДО ЛЖ: 172 мл, ФВ 34 %, ЛП: 6x4,9 ПП: 6,5x5. Риск операции по EuroSCORE 8 баллов, PREDICT DEATHRATE – 9.70%. Учитывая поражение коронарного русла, наличие выраженной стенокардии напряжения, низкой сократительной способности миокарда ЛЖ, несмотря на тяжелейшую сопутствующую патологию и общую клиническую тяжесть состояния пациента, принято решение о выполнении оперативного вмешательства. От установки ВАБК было воздержались в связи с хронической ишемии нижних конечностей (II Б ст.). Однако, за 1 сутки до операции пациенту выполнена инфузия раствора левосимендана в условиях отделения реанимации.
Пациенту выполнено шунтирование двух коронарных артерий и эпикардиальная РЧА анатомических зон ГС с имплантацией системы длительного кардиомонитора ЭКГ Reveal.
На 1 сутки после операции явления умеренной сердечно – дыхательной недостаточности, что потребовало инфузии трех инотропных препаратов в средних дозах. Через 8 часов пациент был экстубирован. На второй день после операции, на фоне относительно стабильного состояния, ясного сознания, самостоятельного дыхания возникло резкое прогрессирование сердечно-легочной недостаточности, брадикардия с переходом в асистолию, что потребовало экстренной интубации трахеи, выполнение реанимационных мероприятий по закрытому типу в течение 15 минут с последующем восстановлением сердечной деятельности. В постреанимационном периоде отсутствовало сознание – кома III, проводилась ИВЛ в активном режиме, гемодинамика поддерживалась 4 инотропными препаратами в высоких дозах, явления почечной недостаточности, что потребовало проведения сеанса почечно-заместительной терапии. По данным электроэнцефалографии – выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, значительное угнетение основных ритмов, отсутствие пароксизмальной активности, кома. На 4-е сутки после операции, на фоне терминального состояния пациента отмечалось угнетение сердечной деятельности. Проведение реанимационных мероприятий по закрытому типу без эффекта, констатирована биологическая смерть.
Пусковым механизмом танатогенеза явилась прогрессирующая сердечная недостаточность, в результате которой развились необратимые полиорганные явления, с которыми организм пациента не справился.
Результаты ЭФИ после РЧА анатомических зон ГС в сочетании АКШ
Таким образом, следует отметить, что до хирургического лечения во всех группах показатели качества жизни регистрируются на низком уровне, при этом различий среди групп на дооперационном этапе не выявлено. После операции во всех группах отмечается значимое улучшение по большинству показателей, характеризующих как физический компонент здоровья, так и эмоциональную его составляющую. Группы различались друг от друга по большинству показателей опросника: физическое функционирование (р=0,0001), интенсивности боли (р=0,04), жизнеспособности (р=0,0000), социальное функционирование (р=0,0002), ролевого эмоционального функционирования (р=0,0000) и психического здоровья (р=0,01). Таким образом, улучшение качества жизни после операции было удивительном, все показатели опросника значительно улучшились. 5.4 Анализ вариабельности сердечного ритма
Как видно из таблицы временные показатели ВСР у больных ИБС в сочетании с пароксизмальной ФП до операции были снижены, за счёт выраженного снижения тонуса парасимпатической активности. После операции в динамике произошло достоверное увеличение временных показателей ВСР. Показатель SDNNчерез неделю, 3 месяца и 6 месяцев стал больше на 31,2%, 36%, и 17,2% (p 0,001) соответственно; через 12 месяцев показатель его стал выше 2,9% чем до операции. Динамика показателя активности парасимпатического звена автономной регуляции после сочетанной операции – rMSSD была следующий: через неделю после операции этот показатель был выше на 40% чем до операции (p 0,001), через 3 месяца, 6 месяцев и год выше, чем до операции 47%, 33,6%, 10,3% соответственно.
При анализе спектральных показателей было выявлено преобладания низкочастотного спектра (LF) до операции. В динамике уровень активности низкочастотного спектра через неделю после операции достоверно снизился на 25,2% (p 0,001), а через 3 месяца на 31%, что свидетельствует об уровне снижения симпатического тонуса. Однако через 1 год после операции он не отличался от значений до операции.
Уровень активности высокочастотного компонента (HF) в динамике достоверно увеличился на 31,7% (p 0,001) через неделю после операции, а через 3 и 6 месяцев на 38,4%, 24,3% соответственно, что свидетельствует об увеличения парасимпатического тонуса. В результате указанных эффектов индекс соотношения низкочастотных и высокочастотных показателей (вагосимпатический баланс) снизился на 40% (p 0,001) за счет доминирующей роли парасимпатической нервной системы и ослабление симпатической активности. Таким образом, радиочастотная аблация ГС у больных с ИБС привела к снижению симпатической и повышению парасимпатической иннервации сердца, что можно считать нормализирующим вегетативном эффектом.
В отдаленном периоде для оценки сердечного ритма мы использовали ЭКГ, холтеровское мониторирование и имплантируемые устройства Reveal XT (модель 9529,Medtronic Inc, Миннеаполис, Миннесота, США).
При оценке результатов операции и оценке свободы от аритмии «слепым» периодом мы считали 3 месяца. Возникающие в этот промежуток времени любые нарушении ритма, мы не расценивали как неудачу операции. Контрольные визиты назначались в точках: 3, 12 и 24 месяца после операции. Через 3 месяца после операции проводился опрос аппарата Reveal ХТ или при его отсутствии ХМ ЭКГ. В случае положительной динамики (отсутствие предсердных тахиаритмий) через три месяца после аблации производилась отмена антикоагулянтов и антиаритмических препаратов.
Оценка свободы от ФП проводилась по методу Kaplan-Meier, согласно международным рекомендациям, по которым рецидив фибрилляции предсердий расценивался как любой приступ предсердной тахиаритмии, продолжающийся более 30 секунд и возникший через 3 месяца после оперативного лечения [44].
В отдаленные сроки после операции, для анализа сердечного ритма использовались данные опроса подкожного аппарата Reveal ХТ. Во время контрольного визита, информация считывалась с аппарата посредством программатора на очной консультации или по месту жительства, после чего файл расшифровывался и оценивался специалистом – аритмологом нашего Института. Файлы, записанные по месту жительства, поступали к нам через почту.
На первый год после операции, по данным отчетов, полученный при опросе аппарата Reveal ХТ, свобода от ФП в группе пароксизмальной ФП составила 89,2% (25 пациентов), у троих пациентов были регистрированы пароксизмы ФП на 7 – 9 месяце после операции, продолжительностью до 2-х часов.
Данные с аппарата Reveal за 13 месяцев наблюдения у больного со стабильным синусовым ритмом. Как видно из данного отчета, эпизодов ФП и ТП не зарегистрировано, при этом отмечается 3 симптомных активаций Ко второму году к числу пациентов с фибрилляцией предсердий добавилось еще три человека. У троих этих пациентов регистрировались так же пароксизмы ФП (рис. 38).
Таким образом, ко второму году наблюдения свобода от ФП в группе пароксизмальной ФП составила – 78,6% (22 из 28 пациентов). Следует отметить, что у троих пациентов был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор на госпитальном этапе. Поэтому число общих пациентов на 3 меньше.
В группе персистирующей ФП через 1 год после операции свобода от ФП составила 53% (16 пациентов). У 14 пациентов регистрировались различные нарушения ритма, в основном сохранялась ФП (рис.39). Рисунок 39.
Данные с аппарата Reveal за 8 месяцев наблюдения. Как видно из данного отчета, за период выявлено 43 эпизодов ФП
Через 2 года после операции еще у троих пациентов возникли нарушения ритма. Таким образом, ко второму году после операции, общее количество пациентов с нарушениями ритма сердца в группе персистирующей ФП составило 17 (56,7%), а свобода от ФП – 43,3%. У двоих пациентов данной группы был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор.
