Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы .10
1. Эпидемиология ФП 10
2. Этиология и факторы риска .12
3. Понятие о механо-электрической функции предсердий 16
3.1. Механическая функция ЛП .16
3.2. Электрофизиологическая функция ЛП 19
3.3. Аритмогенные структуры левого предсердия 23
4. Механизмы фибрилляции предсердий 26
4.1. Клеточные механизмы ФП 27
4.2. Риентри механизмы ФП 29
5. Современные принципы классификации фибрилляции предсердий .32
5.1. Классы оценки формы ФП 34
5.1.1. Факторы риска и стадийность развития 36
5.1.2. Актуальность прогнозирования 37
5.1.3. Актуальность качества жизни 39
5.1.4. Актуальность клинического лечения 41
5.1.5. Актуальность механо-этиологических факторов 41
5.2. Новые цели в классификации ФП 42
6. Лечение ФП .43
6.1. Изоляция устьев ЛВ 44
6.2. Линейная РЧА 45
6.3. РЧА зон комплексных фрагментированных электрограмм 47
6.4. Другие методики 48
Глава II. Материалы и методы 49
1. Клиническая характеристика пациентов .49
2. Критерии исключения 51
3. Методы исследования .51
3.1. Инструментальные методы исследования 51
3.1.1. Электрокардиография и суточное мониторирование по Холтеру .51
3.1.2. 2. Эхокардиография 53
3.1.3. Компьютерная томография 54
4. Интраоперационные исследования 56
4.1. Измерение базовых электрофизиологических параметров 56
4.2. Протокол картирования ЛП 57
4.2.1. Общие принципы работы нефлюороскопической системы навигационного картирования SJM EnSite Velocity 57
4.2.2. Алгоритм картирования .58
5. Техника радиочастотной аблации 63
6. Анализ отдаленных послеоперационных результатов .65
7. Статистический анализ 65
Глава III. Результаты базового исследования .67
1. Анализ базовых электрофизиологических параметров миокарда .67
2. Анализ площади поверхности левого предсердия 68
3. Анализ комплексной фрагментированной активности 70
4. Анализ отдаленных послеоперационных результатов 75
5. Ранний послеоперационный период 80
Глава IV. Ретроспективный анализ 81
1. Анализ данных пациентов с сопутствующей кардиальной патологией .81
1.1. Сравнительная оценка клинических данных и результатов инструментальных исследова ний 81
1.2. Анализ данных картирования 83
1.3. Анализ эффективности аблаций и риска возврата ФП .87
2. Анализ эффективности различных методик РЧА .89
2.1. Сравнительная оценка клинических данных, результатов инструментальных исследований и интраоперационного
картирования 89
2.2. Непосредственная эффективность интервенционных процедур .93
3. Анализ прерванных и оконченных наблюдений .97
Глава V. Обсуждение результатов .102
1. Анализ непосредственных результатов и ретроспективных наблюдений 102
1.1. Обсуждение результатов базового исследования 102
1.2. Обсуждение результатов ретроспективного анализа 105
2. Анализ эффективности интервенционных процедур и мировой опыт .106
3. Мировой опыт использования хирургических методик у пациентов с кардиальной патологией 114
Заключение .116
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Понятие о механо-электрической функции предсердий
- Инструментальные методы исследования
- Анализ отдаленных послеоперационных результатов
- Анализ отдаленных послеоперационных результатов
Введение к работе
Актуальность
Современные тенденции прогрессирования фибрилляции предсердий говорят о постепенном увеличении числа пациентов, страдающих данной формой аритмии. Так, в России по различным данным общее количество таковых составляет до 2,5%, что, по приблизительным подсчетам, дает цифру в 3 250 000 человек. При этом такие данные подтверждены национальными рекомендациями и основаны на зарегистрированных случаях. Об истинном количестве людей с ФП точных данных не существует.
Регистры клинических исследований подтверждают сочетанное ухудшение формы ФП с увеличением класса СН по NYHA, прогрессированием патологических изменений клапанов сердца и коронарных артерий. К примеру, на случаи выявления первичных симптомов СН у пациентов с аритмией колеблется в диапазоне от 33 до 44 единиц на 1000 пациентов, что, в свою очередь, приводит к ухудшению состояния и более неблагоприятному прогнозу.
Различия в понимании механизмов ФП является следствием многих независимых факторов: разность в подходе каждого специалиста, развитие сочетанных патологических состояний, внешние факторы, влияющие на возникновение, манифестацию и прогрессирование аритмии. В совокупности данные факторы могут влиять на различное проявление ФП у каждого индивидуума. В данном аспекте продолжаются споры о том, является ли ФП естественным процессом старения организма, обусловлено ли развитие постоянной формы наличием генетической предрасположенности или специфичности организма пациента, действительно ли существует разница в этиологии и патофизиологии пароксизмальных и непароксизмальных форм, насколько соотносятся внешние и внутренние факторы риска развития ФП.
В современном понимании ранжирования пациентов с ФП отсутствует очевидность прогнозирования и понимание механизма связи заболеваемости с прогрессом ФП, также как и связи с наличием сопутствующей кардиальной патологией, что делает невозможным определение точного времени начала профилактики аритмии. На данный момент существует малое количество исследований, проводящих параллель между формой аритмии и прогнозом осложнений и смертности. Существует тезис о независимости связи прогресса ФП и заболеваемости, что оправдывает клинические попытки остановить прогрессирование. Подтвердить его могут лишь сравнительные исследования по эффективности первичной профилактики, либо данные об обратном ремоделировании предсердий. Данные о вторичной профилактике имеют достаточную актуальность и включают в себя исследования об использовании антиаритмической терапии, статинов и РЧ изоляции легочных вен. О первичной эффективности интервенционных процедур также мало известно. Причинно-следственная связь между эпизодами аритмии не идентична в каждом конкретном случае и представлять эпизод как конкретную форму ФП некорректно.
На данный момент времени существуют две принципиальные тактики лечения ФП – контроль частоты сердечных сокращений и контроль ритма. В свою очередь тактика контроля ритма может быть условно разделена на 3 большие группы: медикаментозное лечение, радиочастотная аблация и хирургическое вмешательство. Выбор требуемой методики непосредственно зависит от множества факторов, таких как форма ФП, длительность, механизм возникновения и поддержания, сопутствующая патология.
Цель исследования
Изучение электрофизиологических механизмов ремоделирования предсердий у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и сопутствующими патологиями сердца.
Задачи исследования
-
Изучение структурно-механического ремоделирования предсердий у пациентов с пороками клапанного аппарата и ишемической болезнью сердца
-
Определение электрических механизмов поддержания фибрилляции предсердий у пациентов с пороками клапанного аппарата и ишемической болезнью сердца
-
Определить тактику хирургического и интервенционного лечения фибрилляции предсердий в зависимости от степени ремоделирования миокарда
-
Изучение предикторов успеха первичной процедуры на основании данных дооперационных электрофизиологических исследований
Научная новизна и практическая ценность исследования
Впервые в нашей стране проведен анализ субстрата при фибрилляции предсердий у пациентов с идиопатической формой аритмии, а также с недостаточностью митрального клапана и ишемической болезнью сердца. Полученные данные дают представление о методике выбора тактике хирургического и интервенционного лечения пациентов на основании электромеханических параметров левого предсердия.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Электромеханическое ремоделирование предсердий имеет тенденцию к прогрессированию при ухудшении формы фибрилляции предсердий
-
Органическая патология клапанного аппарата сердца при различных формах фибрилляции предсердий является прогностически неблагоприятным фактором при оценке возможности обратного моделирования субстрата аритмии
-
Выбор тактики лечения фибрилляции предсердий основан на анализе структурно-функциональных и электрофизиологических показателей миокарда
-
Изолированная оценка свойств зон комплексной фрагментированной активности характеризует функциональность субстрата, а не его морфологию
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях: Ученого совета НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2011-2014 гг.; XV-XVII ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2011-2013гг.; XVII-XIX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2011-2013гг.; 5 Всероссийском съезде аритмологов, 2012г. Научные положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиохирургических центрах страны. Аппробация диссертационного исследования была проведена в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 30 апреля 2014 года.
Публикация результатов исследования
По результатам диссертационной работы выпущено 7 публикаций в различных российских рецензируемых ВАК журналах.
Структура диссертации
Понятие о механо-электрической функции предсердий
Если же проводить параллели между этиологическими факторами и развитием субстрата, здесь основную роль играет наличие в анамнезе артериальной гипертензии, что встречается у 60-80% пациентов с ФП не только в комбинации с другими рисками, но и изолированно. Второй по распространенности причиной следует считать наличие патологии коронарных артерий – ее частота составляет от 1/4 до 1/3 от общего числа популяции, при этом ишемические поражения приводят не только к развитию аритмии, но и к большинству связанных с ней осложнений [29,33,47]. Сердечная недостаточность с одышкой при нагрузке (II-IV ФК по NYHA) является первопричиной возникновения ФП в 30% случаев, при этом у 30-40% пациентов с сердечной недостаточностью отмечаются различные по длительности пароксизмы ФП. В данном случае наличие ФП приводит к компроментации функции ЛЖ, что, в свою очередь, ведет к перерастяжению ЛП и последующей объемной перегрузке. К таким же последствиям приводит поражение клапанного аппарата, в особенности митрального клапана, что, на данный момент, является самым распространенным структурным поражением сердца, влияющим на возникновение и поддержание ФП. Сахарный диабет проявляется в этиологии ФП в 20% случаев, при этом являясь одним из самых частых риск-факторов инсульта. Наличие же большого процента случаев сахарного диабета у пациентов с ФП дает возможность говорить о сродстве данных патологий вследствие схожих патофизиологических механизмов, хотя нельзя исключить и казуистическое взаимное влияние. Еще одним из факторов является поражение щитовидной железы, чаще гипертиреоз, лечение которого, однако, приводит к редукции симптомов ФП [114, 121]. Немного другие данные приводятся в популяционных исследованиях в США. Факторами риска развития ФП в них являются возраст, мужской пол, курение, ожирение, гипертензия, диабет, острый инфаркт миокарда (ОИМ), сердечная недостаточность, клапанные пороки сердца и хирургические вмешательства. По данным исследования Риск
Атеросклероза в Популяции (Atherosclerosis Risk in Communities - ARIC) 56,5% населения с развившейся ФП имели в анамнезе один и более фактор риска, при этом самым частым являлась артериальная гипертензия. И хотя у значительного количества пациентов первичный фактор риска не был выявлен, рекомендации по результатам исследования говорят о снижении частоты возникновения ФП при модификации факторов риска [47,80]. Сочетание других рисков, таких как возраст, ожирение и сахарный диабет приводит к увеличению риска возникновения ФП. По данным проспективных исследований, в США численность пациентов с ФП с 2010 по 2050 гг. популяция людей с впервые возникшей ФП в возрасте старше 65 лет увеличится с 13,0% до 20,2%, а в возрасте старше 85 лет с 1,9% до 4,3%. Ожирение, наблюдающееся почти что у 1/3 населения США, также является одним из важнейших факторов риска [73,94,114]. Доказано, что оно увеличивает частоту развития ФП в 1,5-2,3 раза по данным когортных исследований с длительностью наблюдений от 5 до 14 лет, при этом ожирение у пациентов с пароксизмальной формой ФП ведет к перерождению в персистирующую форму в среднем за 5 лет, что можно сказать и про ночное апноэ, наблюдающееся у пациентов с тяжелой формой ожирения. Из других часто встречающихся факторов риска можно выделить гипертиреоидизм, употребление алкоголя и физические нагрузки, при этом последние являлись провоцирующими агентами при тяжелом алкоголизме и сверхвысоких нагрузках [92, 45].
Не меньшую на данный момент роль играют биомаркеры и генетическая предрасположенность. По данным длительного популяционного исследования про-мозговой натрийуретический пептид (pro-BNP) ассоциируется с 4х-кратным повышением риска развития ФП в среднем за 10 лет. У пациентов с постоянной формой ФП и ИБС определяется повышенный уровень интерлейкина-6. Реже других биомаркеров проявляют себя остеопротогерин, тропонин, эндотелин и ингибитор-1 активатора плазминогена. В совокупности все эти показатели характеризуют процессы свертываемости крови, гемоксидативные свойства, ремоделирование клеточной матрицы, нейрогуморальную регуляцию, и, соответственно, могут иметь непосредственное и косвенное отношение к ФП [39,52,58].
Коэффициент Р волны, электрокардиографические параметры интра – и межпредсердного проведения считаются неинвазивными маркерами электрического ремоделирования предсердий. Векторографические измерения длительности, размера, зоны окончания и дисперсии Р волны используются в оценке предикции развития ФП. С поправкой на возраст, пол, наличие сахарного диабета, индекс массы тела и кардиоторакальный индекс коэффициенты размерности Р волны отражают усредненные фенотипические изменения, влияющие на факторы риска и отсроченное предсердное проведение при воспалительных процессах, структурных изменениях и прогрессирующем фиброзировании. В некоторых проспективных исследованиях гипертрофия ЛЖ также является предиктором первичной ФП. Эхокардиографические параметры, такие как увеличение объема ЛП, увеличение толщины стенок ЛЖ и сниженная систолическая функция ЛЖ, также являются предикторами развития ФП [46, 70,114].
Инструментальные методы исследования
С 2009 по 2013 гг. процедуре электроанатомического картирования для определения зон фрагментированной активности, их свойств и радиочастотной аблации подверглись 94 пациентов. Для анализа электрофизиологических свойств поддерживающего ФП субстрата пациенты были разделены на несколько групп согласно форме аритмии:
Данное разделение позволило рандомизировать группы для получения достоверно значимых результатов, что, в свою очередь, позволяет дать объективную оценку диагностической и лечебной тактике у пациентов с различными формами ФП и сопутствующей кардиальной патологией, а также без оных. Клиническая характеристика приведенных групп представлена в таблице №2.
Аритмологиче ский анамнез, мес 11,57±4,13 32,67±10,84 39,98±12,44 Сопутствующа я кардиальная патология Недостаточность МК – 9, ИБС – 8 Недостаточность МК – 15, ИБС - 8 Недостаточность МК – 17, ИБС - 6
Тип вмешательства Изоляция ЛВ – 12 Расширенная РЧА – 11 Эндокардиальный «Box Lesion» - 11 Изоляция ЛВ – 10 Расширенная РЧА – 10 Эндокардиальный «Box Lesion» - 10 Изоляция ЛВ – 10 Расширенная РЧА – 10 Эндокардиальный «Box Lesion» - 10 ( -p=0,217; -p=0,001) Гендерное разделение в каждой из групп носило случайный характер и зависело исключительно от основных параметров классифицирования каждого из слоев.
У пациентов наблюдается прогрессивное нарастание числа сопутствующей кардиальной патологии при переходе к непароксизмальным формам ФП. Если у пациентов из группы 1 оно составляет 50% (26,47% с недостаточностью МК и 23,53% с ИБС), то у 2й и 3й групп 76,66% (50% и 56,66% с недостаточностью МК, 26,66% и 20% с ИБС в группах 2 и 3 соответственно). Косвенно это может говорить о прогрессировании предсердного ремоделирования (увеличение объема ЛП) и снижении насосной функции ЛЖ (уменьшение ФВ), однако для более точного анализа необходимо выявить первичную патологию, что не является самоцелью данного исследования.
Основными жалобами у пациентов были учащенное сердцебиение (78,43%), общая слабость на фоне приступа (61,98%) и одышка при физической нагрузке (45,27%). При этом длительность пароксизмов варьировалась от 228,56±37,88 мин при пароксизмльной форме ФП до 2974,11±449,23 мин у пациентов с непароксизмальными формами ФП (р 0,001).
У пациентов обращали на себя внимание степень развития сопутствующей кардиальной патологии. Так, 11 пациентов (26,83% от общего числа пациентов с поражением МК) имели степень регургитации на МК 1,5, 16 (39,02%) – степень 2, 14 (34,15%) - степень 3. При этом у прочих пациентов также отмечалось наличие потока регургитации на МК, однако по данным ЭХО-КГ она составляла не более 1й степени и встречалась у 5 пациентов с ИБС (16,12%) и 3 пациентов без органической патологии (13,63%). Данное наблюдение не было взято в расчет при формировании групп, так как процент встречаемости от общего не был репрезентативен и степень недостаточности не была клинически значима и не являлась первичной. В группе пациентов с ИБС диагноз выставлялся на основании субъективных жалоб, подтверждался данными тредмил-теста и ангиокардиографии. Функциональный класс стенокардии напряжения определялся согласно предложенной классификации Канадской
Ассоциации Кардиологов (CCS – Canadian Cardiology Society) и из 22х пациентов у 13 (59,09%) диагностирован 1й функциональный класс, у 8 (36,37%) 2й функциональный класс и у одного (4,54%) 3й функциональный класс. Впоследствии пациенту с 3м ФК была выполнена повторная ангиокардиография, по данным которой не было выявлено гемодинамически значимых стенозов (30% стеноз правой коронарной артерии в средней трети и 35% стеноз дистальной трети огибающей ветви левой коронарной артерии). У прочих пациентов ишемического поражения или наличия стенокардии не было зафиксировано.
2. Критерии исключения
В исследование не включались пациенты с любыми другими кардиальными патологиями, кроме описанных выше, аномалиями развития легочных вен (коллекторы и добавочные вены) и признаками тромбоза левого предсердия и ушка левого предсердия, имеющие в анамнезе острый инфаркт миокарда и инсульт, перенесшие ранее любые виды хирургических вмешательств на сердце и сосудах и процедуры радиочастотной аблации. Все пациенты перед процедурой принимали антикоагулянты (варфарин) до достижения целевого значения МНО более 2,0 в течении одного месяца и более. Антиаритмическая терапия (соталол, амиодарон, b-блокаторы) отменялась за срок не менее среднего периода полувыведения препарата (7 дней при приеме соталола и b-блокаторов и 40 дней при приеме амиодарона).
3. Методы исследования 3.1. Инструментальные методы исследования 3.1.1. Электрокардиография и суточное мониторирование по Холтеру. 12-канальная ЭКГ и 3-канальное Холтеровское мониторирование производились по стандартной методике с использованием кардиографов Hormann Bioset 8000 (Medizinelektronik, Zwnitz, Germany) и 3х-канальных мониторов ДМС МЭКГ-НС-02с (ДМС Передовые технологии, Москва, Россия) и «Холтеровский Анализ – Астрокард» (ЗАО «Медитек», Санкт Петербург, Россия). Диагноз «Фибрилляция предсердий» выставлялся на основании наличия фибрилляторной волны и неравномерности желудочковых сокращений (R-R интервалы), что соответствует клиническим рекомендациям. Длительность ФП, а также количество пароксизмов и их продолжительность выставлялись на основании субъективных жалоб и 24х и 48х часов непрерывного мониторинга. Определение формы ФП основывалось на тех же данных и согласовывалось с клиническими рекомендациями.
Анализ отдаленных послеоперационных результатов
Данные интраоперационного картирования показывают соответствие групп друг другу (таблица №17). Это подтверждает анализ при помощи медианного критерия всех параметров: генеральные медианы (и 3-сторонняя значимость критерия) общей площади ЛП, длительности фрагментированной активности, количества зон и их площади составили 128,72 см2 (0,748), 144,55 мсек (0,799), 5 (0,931) и 21,2 см2 (0,910) соответственно, что почти полностью совпадает с данными по каждой из групп. В качестве примера ниже приводится ствол-лист диаграмма общей площади зон фрагментированной активности, как показателя, значительно влияющего на исход интервенционных методик лечения ФП (рисунок №30). Небольшой особенностью, не влиявшей на чистоту исследования, явились различия в общей площади у пациентов групп антральной изоляции и box lesion: в группе box lesion при медиане в 127,73 см2, что меньше, чем в группе антральной изоляции, 25%-ный и 75%-ный квартили были больше. Рисунок 30. Ствол-лист диаграмма площади зон CFAE у пациентов с кардиальной патологией
Непосредственная эффективность интервенционных процедур 3-летняя эффективность различных методик у пациентов составила: 15,6% в группе рутинной изоляции (OR 0,0347, р 0,0072-0,1548), 35,5% в группе антральной изоляции + CFAE (OR 0,3030, р 0,0932-0,9643) и 56,3% в группе box lesion (OR 1,6535, р 0,5502-5,0148). Общая же эффективность процедуры радиочастотной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и сопутствующей кардиальной патологией за 3 года составила 35,8% (OR 0,3111, р 0,1644-0,5865) с учетом приема антиаритмической терапии.
Кривая Каплан-Мейера (рисунок №31) при общей оценке дает 3-летний кумулятивный коэффициент дожития 0,17 при рутинной изоляции, 0,36 при антральной изоляции + CFAE и 0,58 при box lesion (значимость 0,0001). Регрессия Кокса (рисунок №32) показала общий риск 1,04 при частных рисках для рутинной изоляции 1,9, для антральной изоляции 1,01 и для box lesion 0,52 при значимости 0,0001.
Актуарная кривая Каплан-Мейера для различных видов вмешательств Оценка эффективности различных методик интервенционного вмешательства при различных формах ФП показала, что при пароксизмальной форме 3-летняя эффективность рутинной изоляции составила 41,7%, антральной изоляции + CFAE 54,5%, методики box lesion 81,8% (значимость составила 0,001). При персистирующей форме эффективность тех же методик была 0%, 40% и 60% соответственно (значимость 0,001). При длительно персистирующей форме показатели были 0%, 10% и 30% (значимость 0,001). Эффективность каждой из методик по отношению к различным типам кардиальной патологии также варьировалась (рисунки №№33,34,35), однако из-за малого количества пациентов нельзя говорить о полной репрезентативности результатов. Рисунок 32. Регрессия Кокса для оценки риска возврата ФП при различных вмешательствах
Рисунок 33. Столбчатая диаграмма 3-летней частоты встречаемости синусового ритма у пациентов после рутинной изоляции ЛВ Рисунок 34. Столбчатая диаграмма 3-летней частоты встречаемости синусового ритма у пациентов после антральной изоляции + CFAE
Рисунок 35. Столбчатая диаграмма 3-летней частоты встречаемости синусового ритма у пациентов после методики «box lesion» Тем не менее частотный анализ показал, что у пациентов без кардиальной патологии (контрольной группы) при рутинной изоляции пароксизмальной форме ФП возврат ФП был у 4 пациентов из 6, при персистирующей форме ФП у 2:2, при длительно персистирующей 4:4. Те же показатели при антральной изоляции были 2:6, 1:2 и 2:2. При методике box lesion 1:5, 1:3 и 0:1.
Частотный анализ при недостаточности МК показал при рутинной изоляции частоты 2:4, 5:5 и 5:5; при антральной изоляции 2:3, 3:5 и 4:5; при методике box lesion 0:2, 3:5 и 6:7.
Частотный анализ при ИБС дал следующие результаты: при рутинной изоляции 1:2, 3:3 и 1:1; при антральной изоляции 1:2, 2:3 и 3:3; при методике box lesion 1:4, 0:2 и 1:2.
3. Анализ прерванных и оконченных наблюдений.
По итогам исследования было принято решение об анализе всего пула пациентов на предмет выявления механических (размеры ЛП и ЛЖ) и электрофизиологических (параметры фрагментированной активности) характеристик пациентов (таблица №18), удерживающих синусовый ритм на момент окончания исследования (оконченные наблюдения – 34 пациента) и с манифестацией ФП (прерванные наблюдения – 60 пациентов).
Проверка нулевой гипотезы о равенстве распределения в группах показала, что достоверно одинаковыми показателями были характеристики ЛЖ (КДР, КДО, ФВ), при этом данные показатели были более вариабельны у пациентов с сохранным синусовым ритмом (рисунок №36).
Анализ остальных характеристик показал достоверно значимую разницу. Из этих характеристик стоит выделить в первую очередь электрофизиологические параметры – длительность и площадь фрагментированной активности.
Анализ отдаленных послеоперационных результатов
Оценка эффективности различных методик интервенционного вмешательства при различных формах ФП показала, что при пароксизмальной форме 3-летняя эффективность рутинной изоляции составила 41,7%, антральной изоляции + CFAE 54,5%, методики box lesion 81,8% (значимость составила 0,001). При персистирующей форме эффективность тех же методик была 0%, 40% и 60% соответственно (значимость 0,001). При длительно персистирующей форме показатели были 0%, 10% и 30% (значимость 0,001). Таким образом можно заявить, что с прогрессированием ФП идет постепенное нарастание значений данных параметров, при этом основная разница была выявлена при сравнении пароксизмальной и непароксизмальных форм ФП, в то время как персистентные формы внутри себя различались не так ярко. Длительность комплексной фрагментированной активности, количество зон и их площадь поддавались вышеуказанному правилу. Исключения, названные в результатах, нецензурированными наблюдениями, как правило, встречались у одних и тех же пациентов, имели тенденцию к высокой степени прогрессирования и высоким числам при количественной оценке. Об этом можно судить по корреляционному анализу, ярко показавшему особенное сродство у пациентов с персистирующей формой ФП. В случае с пароксизмальной и длительно персистирующей явление было не таким ярким, однако мы предположили, что это зависит от степени ремоделирования: при пароксизмальной форме электрическое ремоделирование предсердий выражено не так ярко из-за медленного прогресса заболевания, полного или частичного отсутствия кардиальной патологии либо ее вторичности, в то время как при длительно персистирующей форме произошедшее структурное ремоделирование не позволяет без вмешательства из вне рассчитывать на регресс и адекватное восстановление функции.
Процедура определения комплексной фрагментированной активности позволяет увидеть измененные зоны, что напрямую показали в своих исследованиях Narayan et al. Позже в своих исследованиях группа авторов показала наличие роторов с однонаправленным блоком проведения в данных зонах, что может изменить в дальнейшем тактику лечения аритмии. Мы предполагаем, что изолированная оценка электрофизиологических параметров не может всецело объяснить и смоделировать прогрессирование аритмии, и что необходимо проведение более глубокого и развернутого анализа с целью доказательства сродства обоих методик, особенно при наличии сопутствующей патологии [5,6,29]. Возвращаясь к анализу субстрата, надо сказать, что в одном из недавних исследований было показано, что у пациентов с различными формами ФП, имеющими различный объем и площадь поверхности, степень электромеханического ремоделирования прогрессивно растет в среднем на 3,5-4% в зависимости от формы аритмии, что в дальнейшем приводит к возникновению сливных очагов, площадью до 1/5 предсердия, обладающих большой дисперсией фибрилляторного цикла как внутри себя, так и по отношению к близлежащему неизмененному или мало измененному миокарду. Подобные изменения могут быть связаны с процессами перерастяжения миокарда вследствие длительной манифестации ФП, что было предположено в ходе экспериментальных исследований [11,26,82].
Электрофизиологические характеристики субстрата при различной кардиальной патологии в данном случае также имели тенденцию к прогрессированию ремоделирования при недостаточности МК. Некоторые исследования, в частности группа под руководством De Jong, University of Groningen, Netherlands, показали изменения электрических свойств миокарда предсердий уже на ранних стадиях прогрессирования аритмии, чуть позже принципы этих механизмов были расширены при проведении экспериментальных и клинических исследований. Они заключили, что развивающееся электрическое ремоделирование напрямую связано с повреждением клеточной мембраны вследствие перерастяжения ткани, и последующим нарушением ионного тока. Также было выдвинуто предположение о значимом влиянии воспалительных процессов на переход мышечной ткани в фиброзную. Поэтому для нас не стало неожиданностью, что лучшие результаты были показаны в контрольной группе (изолированная ФП), однако статистический разброс коэффициентов дожития не был значителен, и пул эффективности составил 30-60% при всех формах аритмий, что мы сочли достоверным результатом. Гораздо интересней выглядит факт, что коэффициент риска в группе митральной патологии был значительно выше, что подтверждают данные зарубежных исследований [46,95].
Наши результаты же показали, что эффективность антральной изоляции при пароксизмальных формах составила не более 55%, а при рутинной и вовсе 42%, в то время как эффективность эндокардиального box lesion в таких случаях была 88,1%.
Исследовав публикации последних лет, мы выяснили, что группа врачей из клиники Бордо, Франция, используют тактику пошаговой аблации, включающей изоляцию ЛВ, РЧА зон CFAE и создание линейных повреждений до момента купирования ФП. Данная процедура занимает много времени и требует большого опыта, тем не менее, эффективность после первичной операции составляет 48-62%, а после вторичной, которой подвергаются почти 2/3 пациентов, эффективность составляет 70-88%, что напрямую подтверждает наши данные об эффективности первичной процедуры порядка 30%. В подобных исследованиях другой клиники эффективность после первичной процедуры составила 38%, после вторичной и более 81%. Однако из-за отсутствия такой тактики в большинстве клиник доказать преимущество пошаговой методики крайне затруднительно, а результат после первичной процедуры сравним с таковым при конвергентных интервенциях с линейными аблациями или РЧА зон CFAE. Тем не менее, мы придерживаемся мнения, что подобный подход является единственно верным в случаях наличия персистентных форм ФП и отсутствия возможности более радикального вмешательства [67,125].
