Введение к работе
Фибрилляция предсердий является самым распространенным видом нарушений ритма сердца, встречающимся у 1-1,5% населения, и ее распространенность удвоится в ближайшие 50 лет. Фибрилляция предсердий ассоциирована с увеличением смертности, частоты ишемического инсульта, частоты госпитализаций, прогрессированием хронической сердечной недостаточности, ухудшением качества жизни и увеличением затрат на лечение (Ревишвили А. Ш., 2013; Calkins H. et al., 2012; Camm J. et al., 2010). Более 30 % госпитализаций по поводу нарушений ритма связано с фибрилляцией предсердий. По данным исследований изолированная, т.н. «идиопатическая» фибрилляция предсердий не влияет на продолжительность жизни, но у больных с сопутствующей (структурной) патологией смертность увеличивается в 1,5-2 раза (Бокерия Л. А. и др., 2009). К такой группе пациентов относятся больные с пороками митрального клапана, среди которых фибрилляция предсердий встречается в 30-84 % случаев. За последние десятилетия в хирургии митрального клапана были достигнуты определенные успехи в плане успешной коррекции порока (Джорджикия Р. К. и др., 2008, Хубулава Г. Г. и др., 2008). Однако спонтанное восстановление и сохранение синусового ритма после коррекции митрального порока возможно у 8,5-20 % пациентов (Ngaage D. L. et al., 2007; Rain D. et al., 2004). Учитывая этот факт, внимание исследователей сосредоточено на возможности хирургического лечения фибрилляции предсердий (Хубулава Г. Г. и др., 2009).
Классическим способом коррекции сопутствующей фибрилляции
предсердий во время операций с искусственным кровообращением является
предложенная в 1991 г. J. Cox операция «Лабиринт», заключающаяся в
создании повреждений стенок предсердий путем разрезов и сшиваний («cut
and sew»), эффективность которой составляет более 90 % (Бокерия Л. А. и
др., 2010; Weimar T. et al., 2012). Ее недостатками являются значительное
увеличение времени искусственного кровообращения, трудоемкость
выполнения и, как следствие, плохая воспроизводимость. В последующие
годы были предложены альтернативные способы нанесения повреждений –
радиочастотная аблация, микроволновая, лазерная аблация и
криодеструкция. Наиболее широкое распространение получил метод радиочастотной аблации, который значительно повысил свою эффективность после появления биполярного режима (Суханов М. С., 2010).
Хирургическое лечение митральных пороков сердца выполняется в большом количестве клиник РФ, в течение 2009-2012 гг. в среднем выполнено 6583 ± 97 операций в год в 90 клиниках (Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., 2013). Но не во всех из них выполняется коррекция сопутствующей фибрилляции предсердий, что связано с различными причинами. Помимо отсутствия общепринятой методики и четких показаний, одной из причин является достаточно высокая стоимость зарубежного оборудования и, в особенности, расходных материалов для выполнения радиочастотной
аблации или криоаблации. Применение более доступной монополярной
радиочастотной аблации зачастую не позволяет достичь нужных результатов
в связи с отсутствием трансмуральности повреждения. Хотя ряд авторов
указывают на возможность использования монополярной радиочастотной
аблации без специализированного оборудования с хорошими результатами
(Немченко Е. В. и др., 2010), очевидно, данная методика требует более
высокого опыта хирурга, потому является менее воспроизводимой и менее
пригодной для внедрения в центры, ранее не занимавшиеся радиочастотной
аблацией. В случае начала выполнения подобных вмешательств в тех
клиниках, где ранее занимались операциями с искусственным
кровообращением, результаты первых операций могут быть
неудовлетворительными, отличающимися от ведущих центров,
занимающихся данной патологией, что связано с естественным процессом обучения (т.н. кривая обучения («learning curve»)). Появившаяся возможность использования отечественной аппаратуры и расходных материалов позволяет массово внедрить технологию биполярной аблации.
Согласно последним рекомендациям ВНОА, хирургическая коррекция
сопутствующей фибрилляции предсердий во время операций с
искусственным кровообращением относится к классу показаний IIa. Это связано с тем, что дополнительное хирургическое воздействие потенциально увеличивает число осложнений (риск перфорации стенки левого предсердия, ригидность стенки левого предсердия в отдаленном периоде, уменьшение предсердного вклада), поэтому необходимо более тщательно подходить к вопросу отбора пациентов на сочетанную коррекцию, особенно в центрах, не имеющих опыта хирургического лечения фибрилляции предсердий.
Ряд авторов (Хубулава Г. Г. и др., 2011) отмечают, и наш собственный опыт указывает на то, что имеется высокая вероятность срыва ритма в раннем послеоперационном периоде, поэтому необходимо также уделить внимание вопросу сохранения синусового ритма в послеоперационном периоде.
Разработка новых методик и технологий, применение современного
оборудования и расходных материалов позволяют оптимизировать
хирургическое лечение больных с пороками митрального клапана,
сочетающимися с фибрилляцией предсердий, и внедрить коррекцию
фибрилляции предсердий в более широкое число стационаров,
занимающихся хирургией митрального клапана.
Цель исследования: разработать дифференцированный подход к хирургическому лечению сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана. В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:
-
Изучить состояние проблемы сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана.
-
Оценить возможности спонтанного восстановления и сохранения синусового ритма у больных с различными формами фибрилляции предсердий, которым было выполнено оперативное лечение по поводу пороков митрального клапана и выявить факторы, влияющие на
сохранение синусового ритма в результате хирургической коррекции пороков.
-
Оценить эффективность различных вариантов монополярной и биполярной радиочастотной аблации при коррекции сочетанной фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана с использованием современного оборудования.
-
Проанализировать эффективность освоения метода радиочастотной аблации в зависимости от варианта выполнения процедуры путем построения кривой обучения («learning curve»).
-
Проанализировать совокупные результаты хирургической коррекции у больных с пороками митрального клапана и установить минимально необходимый объем радиочастотного воздействия на миокард предсердий и пути его эффективного достижения.
-
Разработать алгоритм хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана, включая алгоритм послеоперационной профилактики рецидива фибрилляции предсердий.
Научная новизна исследования
-
Обоснована эффективность хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана на начальном этапе освоения методики; предложенная модификация метода радиочастотной аблации позволяет повысить эффективность восстановления и удержания синусового ритма у больных с пороками митрального клапана уже на раннем этапе внедрения и, следовательно, улучшить качество жизни пациентов.
-
Впервые проанализирована кривая обучения («learning curve») эффективности радиочастотной аблации в зависимости от возможных вариантов ее выполнения в условиях центров, не имеющих опыта хирургического лечения фибрилляции предсердий.
-
Впервые обосновано использование нового оборудования и расходных материалов, обеспечивающего безопасность и эффективность, хорошую воспроизводимость результатов, что делает оптимальным его применение на стадии внедрения методики радиочастотной аблации.
-
Предложены новые критерии отбора больных для выполнения различных вариантов коррекции фибрилляции предсердий методом радиочастотной аблации у больных с пороками митрального клапана.
-
Разработан алгоритм хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана и рекомендации по послеоперационному ведению.
Практическая значимость работы
Применение предложенной модификации радиочастотной аблации в хирургическом лечении сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана позволяет улучшить результаты лечения данной патологии, особенно при недостаточном опыте проведения данных операций. Выявленные клинические, функциональные критерии позволили дать научно-обоснованную информацию о преимуществах применения
данного метода в кардиохирургии. Применение разработанного алгоритма хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана, дифференцированный выбор методов вмешательства, применение рекомендаций по послеоперационному ведению позволили снизить процент рецидива фибрилляции предсердий, количество осложнений и летальность.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором лично проведен ретроспективный анализ результатов
оперативного лечения за 2007-2013 гг., лично проведена радиочастотная
аблация во время операций по хирургической коррекции пороков
митрального клапана сердца у 85 % анализируемой группы больных,
оперированных в 2011-2013 гг. Проанализированы и обобщены
представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на
XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.),
XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.),
XIV Ежегодной научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с конференцией
молодых ученых (Москва, 2010 г.), X Научной сессии молодых ученых и
студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине»
(Нижний Новгород, 2011 г.), 60th European Society for Cardiovascular and
Endovascular Surgery International Congress (Moscow, 2011) (60-м
Международном конгрессе Европейского общества по сердечно-сосудистой
и эндоваскулярной хирургии (Москва, 2011 г.)), 4-м Всероссийском съезде
аритмологов (Москва, 2011 г.), XVII Всероссийском съезде сердечно
сосудистых хирургов (Москва, 2011 г.), X Панславянском конгрессе
«Кардиостим-2012» (Санкт-Петербург, 2012 г.), XVI Ежегодной научной
сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с конференцией молодых ученых
(Москва, 2012 г.), XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых
хирургов (Москва, 2012 г.), I Всероссийской XII научной сессии молодых
ученых и студентов с международным участием «Современное решение
актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2013 г.),
XVII Ежегодной научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с конференцией
молодых ученых (Москва, 2013 г.), 5-м Всероссийском съезде аритмологов
(Москва, 2013 г.), XIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов
(Москва, 2013 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования – разработанная методика
хирургического лечения сопутствующей фибрилляции предсердий у больных
с пороками митрального клапана – внедрены в клиническую практику
кардиохирургического отделения БУ «Республиканский кардиологический
диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии (г. Чебоксары) и
II кардиохирургического отделения (приобретенных пороков сердца) ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород). Сформулированные автором научные разработки внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.
