Введение к работе
Актуальность темы исследования. Распространенность клапанной болезни среди населения составляет от 0,5% до 12%. При этом наиболее часто поражается митральный клапан (МК), изолированный порок которого встречается в 24-70% всех случаев клапанной болезни (Василенко В.Х., 1972; Sugiura JVL, 1982; Shimada S.A., 1986). Среди осложнений, сопровождающих пороки МК, особое место занимает фибрилляция предсердий (ФП), которая выявляется у 35-89% пациентов к моменту операции по поводу этого заболевания (Flugelman M.Y., 1984, Chua L.Y., 1994). Присоединение ФП у больных с пороками сердца приводит у 73% пациентов к формированию недостаточности кровообращения (Обухова А.А., 1986).
После коррекции порока ФП сохраняется более чем у 80% пациентов с дооперационной ФП (Sanfilippo А., 1990; Large S.R., 1997). Сохранение аритмии существенно уменьшает число положительных результатов операции в отдаленные сроки, обуславливая сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, усиливая легочную гипертензию, а также увеличивая риск тромбоэмболических осложнений и инсульта (Obadia J.F., 1997).
Эффективная профилактика ФП в настоящее время отсутствует, а применение некоторых антиаритмических препаратов (ААП) может сопровождаться их токсическим или проаритмогенным эффектами (Бредикис Ю.Ю., 1986; Сметнев А.С., 1987; Сыркин А.Л., 1986; Falk R.H., 1992). В связи с этим разработка хирургических методов лечения ФП продолжает оставаться актуальной задачей.
Большим шагом в хирургическом лечении ФП явилась разработанная James Сох с соавторами в 1987 году операция, названная «лабиринт». В 1991 году они доложили об успешных непосредственных результатах лечения идиопатической ФП с использованием операции «лабиринт» (Сох J.L., 1991). После этого, многие кардиохирурги стали использовать процедуру «лабиринт» в дополнении к операциям на клапанах сердца, для устранения сопутствующей пороку ФП (Isobe F., 2001).
Однако, впечатляющие результаты, полученные при хирургическом лечении ФП с использованием методики рассечения и ушивания стенок предсердий (cut-and-sew technique) не нашли широкого клинического применения, из-за относительно длительного времени искусственного кровообращения и пережатия аорты, высокого риска интра- и послеоперационных кровоте-
чений, а также отсутствием достаточного опыта в выполнении оригинальной операции «Cox-Maze III» большинством кардиохирургов (Сох J.L., 1995; Handa N., 1999; Jessurun E.R., 2000; Kawaguchi А.Т., 1996; Yuda S., 2001).
В связи с этим, предложено ряд модификаций процедуры «лабиринт» с применением различных физических методов абляции стенок предсердий (радиочастотная, криогенная, ультразвуковая, микроволновая, лазерная фотоабляция). Они заменяют, но только в определенной степени, скальпель и используются, как в условиях операций на открытом сердце, так и при проведении интервенционных процедур (Бокерия Л.А., 2003; Chen М.С., 1998; Isobe F., 2001; Lee J.W., 2001; Mohr F.W., 2002; Sie H.T., 2001).
Хотя в последние годы были достигнуты большие успехи в хирургическом лечении ФП, недостаток всех предложенных методов СОСТОИТ ВТОМ, что не все они являются радикальными, не все восстанавливают нормальную функцию синусового узла и сократительную функцию предсердий. А хирургическое лечение ФП, сочетающееся с поражением митрального клапана, особенно, если оно ревматического генеза, по данным различных авторов, не столь успешно (Fukada J., 1998; Izumoto Н., 1998; Kosakai Y, 1994).
Исходя из выше изложенного, дальнейшее изучение проблемы лечения ФП у больных с приобретенными пороками сердца представляется весьма актуальным.
Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных с пороком митрального клапана и постоянной формой фибрилляции предсердий путем интраоперационного использования холодо-вой орошаемой радиочастотной абляции (РЧА).
Задачи исследования:
-
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов изолированных операций на митральном клапане у больных с постоянной формой ФП.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения холодовой орошаемой РЧА в устранении постоянной ФП при одновременной коррекции порока митрального клапана.
-
Оценить внутрисердечную гемодинамику и качество жизни больных после сочетанных и изолированных операций на митральном клапане в зависимости от характера сердечного ритма в послеоперационном периоде.
-
Выявить факторы риска рецидива постоянной ФП в послеоперационном периоде после сочетанных операций.
-
Определить показания к использованию холодовой орошаемой РЧА при одновременной коррекции порока митрального клапана и постоянной ФП.
Научная новизна
Разработана оригинальная методика интраоперационной холодовой орошаемой РЧА при одномоментной коррекции порока митрального клапана, осложненного постоянной формой ФП, и дана оценка ее эффективности.
Изучены особенности течения ближайшего и отдалённого послеоперационных периодов, после изолированных операций на митральном клапане и сочетанных вмешательствах с использованием холодовой орошаемой РЧА.
Проведён сравнительный анализ функциональных результатов изолированной коррекции порока митрального клапана и сочетанных операций, а также оценено качество жизни больных в отделённом периоде после операции.
Выявлены предикторы сохранения ФП в послеоперационном периоде после сочетанных операций, определены показания к применению холодовой орошаемой РЧА.
Практическая значимость
Показана эффективность и безопасность интраоперационного применения холодовой орошаемой РЧА при сочетанных операциях у больных с митральным пороком сердца и постоянной формой ФП.
Доказано, что дополнение коррекции порока МК холодовой орошаемой радиочастотной абляцией по модифицируемой схеме операции «лабиринт», восстанавливая синусовый ритм у большинства больных, улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики и качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Определены показания к применению холодовой орошаемой РЧА и выявлены факторы риска развития рецидива ФП у больных с пороком митрального клапана и постоянной формой ФП после сочетанных операций.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных с патологией митрального клапана, осложненного постоянной формой фибрилляции предсердий, после изолированной коррекции клапанного порока, имеются все предпосылки для сохранения аритмии в послеоперационном периоде, обусловленное увеличенными размерами камер сердца, дистрофическими и воспалительными (при рецидиве ревматического процесса) изменениями миокарда предсердий, а также наличием швов на предсердиях.
-
Модифицированная процедура «лабиринт» с использованием интрао-перационной холодовой РЧА, прерывая все потенциально возможные круги макрориентри, позволяет восстановить синусовый ритм у большинства больных, также сохраняет функцию синусового узла и транспортную функцию предсердий.
-
Сохранение синусового ритма и транспортной функции предсердий значительное снижает рисктромбоэмболических осложнений, симптомов застойной сердечной недостаточности, улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики и повышает качество жизни.
-
Тщательный отбор больных на операцию с учетом существующих доо-перационных предикторов развития рецидива аритмии и соблюдение показаний к использованию холодовой орошаемой РЧА по модифицированной схеме операции «лабиринт» позволяет улучшить результаты хирургического лечения постоянной формы ФП в сочетании с коррекцией патологии митрального клапана.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации используются в учебном процессе Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании ученого совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва,
2006) и Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано б печатных работ, из них одна - в отечественном рецензируемом журнале, определенном ВАК.
Объем и структура работы
