Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается бурное развитие минимально инвазивных (МИ) методик в тех разделах кардиохирургии, где операции традиционно сопровождаются искусственным кровообращением (ИК), гипотермией и различного вида методами защиты миокарда. Коррекция врожденных пороков сердца (ВПС) наряду с хирургическим лечением ишемической болезни и приобретенных пороков сердца сегодня также стала областью интенсивного развития и применения МИ методик.
Каждый раздел кардиохирургии имеет свои особенности их применения. Вопросы обоснования выбора МИ методик в хирургическом лечении ВПС у маленьких детей оказываются весьма значимыми [Nicholson LA с соавт., 2001; Bauer М. с соавт., 2000; Giambeiti А. с соавт., 2000; Ying L. с соавт. 2000; Rosengait Т.К, и Stark J.F., 1993]. Выбор оптимального способа снижения хирургической агрессии представляется крайне важным как с позиции улучшения конечных результатов лечения, так и с точки зрения материальных затрат. МИ методики позволяют уменьшить степень хирургической травмы наносимой пациенту во время операции, уменьшить дискомфорт послеоперационного периода, сократить длительность пребывания в стационаре, тем самым экономить госпитальные ресурсы [Бокерия Л.А с соавт., 2003,1999,1998; Nicholson LA. с соавт., 2001; YangX. и Wang D., 2001]. Все это выгодно отличает МИ методики от традиционных подходов коррекции ВПС.
На сегодня арсенал МИ методик в хирургии ВПС представлен: операциями из минидоступа; сочетанным применением минидоступов и видеоторакоскопической поддержки (так называемые, гибридные методики) и; технологией чрезкожного эндоваскулярного подключения ИК. Наиболее широко используемым приёмом из всего этого арсенала является выполнение операции из минидоступа [Gundry S.R с соавт., 1998; Lin P.J. с соавт., 1998; SerrafA, Lacour Gayet R, Planche C.L., 1998; Shivaprakasha К с соавт., 1999]. Минидоступы обеспечивая достаточную для адекватной коррекции визуализацию магистральных сосудов, сердца и внутрисердечных структур, они позволяют максимально сохранить анатомическую целостность скелета грудной клетки и скелетной мускулатуры. Несмотря на небольшой срок использования, эта методика зарекомендовала себя как малотравматичный высокоэффективный
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ) БИБЛИОТЕКА {
способ устранения простых ВПС [Massetti М. с соавт., 1996; Barbero-Marcial М., с соавт., 1998; Dabritz S. с соавт., 1999].
Несмотря на полученные хорошие клинические результаты, литература содержит скудные сведения об этой проблеме. Как правило, это сообщения об одной или нескольких миниинвазивных операций по коррекции тех или иных форм ВПС. Наиболее часто минидоступы используются при устранении изолированных межпредсердных и межжелудочковых дефектов. Опубликованы единичные результаты исследований, охватывающих большие серии подобных вмешательств. Недостаточно работ где анализируются результаты МИ вмешательств в зависимости от варианта минидоступа и корригируемого ВПС. Крайне мало работ, в которых детально оговариваются показания к выбору того или иного минидоступа в зависимости от объёма планируемого вмешательства. В литературе встречаются разночтения в описании показаний к применению МИ подходов и имеющиеся данные противоречивы. Всё это, свидетельствуют об актуальности проблемы и, на наш взгляд является предметом более детального исследования.
Цели исследования:
Выполнить клинико-экспериментальное обоснование и провести оценку особенностей практического применения минимально инвазивных подходов при хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.
Задачи:
-
Определить принципы отбора пациентов для минимально инвазивной коррекции ВПС с учетом анатомо-морфологических критериев порока и выбора соответствующего ему минидоступа.
-
Определить факторы, лимитирующие применение минимально инвазивных подходов при хирургической коррекции врожденных пороков сердца.
-
Разработать хирургическую технику и экспериментально апробировать методику миниинвазивного подключения искусственного кровообращения.
-
Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца с использованием минимально инвазивных подходов в сравнении с традиционными.
Научная новизна исследования
Впервые в практике отечественной кардиохирургии выполнено клинико-экспфиментальнос обоснование и проведена научная оценка особенностей практического применения минимально инвазивных подходов при хирургической коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения. В представленном исследовании уточнены показания к выполнению минимально инвазивной коррекции ВПС с учетом анатомо-морфолгических критериев аномалий. В работе оценены собственные технические приемы минимально инвазивного подхода при коррекции ВПС. Изучена структура и причины послеоперационных осложнений. Предложены способы их предупреждения. В исследовании проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ВПС с использованием минимально инвазивных подходов в сравнении с традиционными.
Практическая значимость работы
Настоящее исследование является фрагментом комплексной программы: «Разработка методов минимально инвазивной хирургии для лечения врожденных пороков сердца», разрабатываемой в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН.
На основании проведенного исследования и анализа полученных данных, разработаны и внедрены в клиническую практику методика минимально инвазивных операций при ВПС, которая позволяет существенно минимизировать хирургическую травму и значительно улучшить эстетические результаты вмешательства. Подробно изложена техника операций, возможные осложнения, меры по их профилактике и устранению. Выработанные рекомендации могут служить основой для индивидуального подхода и выбора оптимального доступа при минимально инвазивной коррекции ВПС у конкретного больного.
Внедрения в практику
Научные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в клинических отделениях хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, неотложного хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста и реконструктивной хирургии новорожденных Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН.
Положения выносимые на зашиту
1. Минидоступы используемые при коррекции дефектов
межпредсердной и межжелудочковой перегородки обеспечивают
визуализацию сердца, магистральных сосудов и внутрисердечных
структур достаточную для выполнения адекватной коррекции этих
пороков.
-
Применение минидоступов (миниторакотомии и парциальной стернотомии) при коррекции ДМПП и ДМЖП не приводит к увеличению продолжительности искусственного кровообращения и времени пережатия аорты.
-
Результаты хирургического леченияДМППи ДМЖП с применением минимально инвазивных методик сопоставимы с таковыми при использовании традиционных подходов. В отдаленном периоде имеется наглядный косметический эффект после перенесенного вмешательства.
Апробация и публикация результатов исследования
Диссертация апробирована на Ученом совете Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН.
Теоретические и практические положения диссертации, результаты проведенных исследований опубликованы в 4 работах и были представлены в виде докладов на VIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 18-22 ноября 2002), VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 25-27 мая 2003), К Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 18-21 ноября 2003), IV Международном медицинском форуме «Человек и Здоровье» (г. Нижний Новгород, 22-25 апреля 2003).
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав представляющих собственное исследование, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Указатель литературы включает 119 источников, в том числе 7 отечественных и 112 зарубежных Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком.
Работа была выполнена на базе и материале клинических отделений: хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (руководитель - д.м.н. М.А Зеленикин), неотложного хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (руководитель - профессор, д.м.н. КВ. Шаталов), реконструктивной хирургии новорожденных (руководитель - д.м.н. АИ. Ким) и отдела экспериментальных исследований (руководитель -профессор, ДМН М.В. Соколов) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А Бокерия).
Похожие диссертации на Клинико-экспериментальное обоснование минимально инвазивных подходов в хирургическом лечении врожденных пороков сердца
