Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6-Ю
ГЛАВА 1. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Этиология, патогенез и эпидемиология инфекционного эндокардита 14-22
1.2. Классификация инфекционного эндокардита 23-26
1.3. Проявления инфекционного эндокардита на современном этапе 27-30
1.4. Состояние иммунитета у больных инфекционным эндокардитом 30-33
1.5. Возможности различных методов диагностики инфекцион- ного эндокардита .' 34-36
1.6. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита 36-41
1.7. Особенности оперативных вмешательств и результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита 41-44
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬ- НЬГХ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАР ДИТОМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных 45-46
2.2. Методы исследования 46-48
2.2.1. Общеклинические методы 48-50
2.2.2. Эхокардиография 50-58
2.2.3. Бактериологическое исследование '. 58-59
2.2.4. Клинико-биохимические показатели крови 60-61
ГЛАВА 3. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ, ЗАЩИТА МИОКАРДА, РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДО КАРДИТОМ
3.1. Показания к оперативному лечению ' 62-71
3.2. Особенности искусственного кровообращения 71-74
3.3 Защита миокарда в период ишемии 74-81
3.4. Ведение раннего послеоперационного периода 81-83
ГЛАВА 4. ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ
4.1. Особенности операций у больных вторичным инфекционным эндокардитом, развившимся на фоне врожденных пороков сердца 84-93
4.2. Особенности хирургического лечения инфекционного эндокардита клапанов сердца, 'осложненного паравальвуляр-ными абсцессами 93-106
4.3. Виды клапаносохраняющих операций у больных вторичным ИЭ, развившимся на фоне врожденных пороков сердца 106-110
ГЛАВА 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬ ТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В УСЛО ВИЯХ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
5.1. Послеоперационное ведение больных 111-115
5.2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде 115-121
5.3. Повторные операции в отдаленном периоде и отдаленные результаты 122-127
ЗАКЛЮЧЕНИЕ : 128-139
ВЫВОДЫ •...; 140-141
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 142
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 143-170
Введение к работе
Инфекционный эндокардит - тяжелое воспалительное заболевание инфекционной природы, характеризующееся преимущественным поражением клапанов сердца, реже - пристеночного эндокарда, эндотелия в зоне порока, магистральных сосудов, протекающее по типу сепсиса с бактериемией, иммунокомплексными изменениями и осложнениями. Заболевание регистрируется во всех странах мира, причем встречаемость патологии составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100000 населения в год. Эпидемиологические характеристики инфекционного эндокардита (ИЭ) изменились: увеличился возраст больных, среди заболевших более 50% пациенты старше 50 лет и преобладают мужчины. В настоящее время все чаще наблюдаются случаи вторичного ИЭ, осложняющего течение различных врожденных пороков сердца (В.И. Францев, В.Т. Селиваненко, 1986: В.Б. Симоненко, 1999; Г.И. Цукерман, 1999; В.П. Приходько, 2003; П.А. Слепцова, Н.Н. Аверко; Ю.Н. Горбатых, 2005; А.А. Гаджиев с соавт., 2006).
В структуре летальности сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают одно из первых мест. Тенденцией последних десятилетий является увеличение частоты инфекционных поражений клапанного аппарата сердца и эндокарда (Ю.Л.Шевченко, 1995; А.П. Медведев 1997; Hutchison et Chandraratna, 1994; Hell et al., 2007). Актуальность проблемы ИЭ обусловлена трудностью его ранней диагностики, возрастанием частоты заболеваний за счет увеличения количества оперативных вмешательств на сердце и широкого использования инвазивной инструментальной техники; серьёзностью прогноза и высоким уровнем летальности.
К сожалению, лечение антибиотиками не всегда позволяло справиться с инфекцией, нередко возникал рецидив, что связано с появлением среди возбудителей ИЭ антибиотико-устойчивых штаммов. При консервативном лечении ИЭ сердечная недостаточность, обусловленная формированием порока сердца, является основной причиной летального исхода у больных и колеблется от 20% до 90% (Г.И. Цукерман и соавторы, 1986; О.М. Буткевич, 1988; 2005; И.И. Резник с соавт., 2002; Mills, 1982; Cukingnan et al., 1983; Malquarti et al., 1984; Feringa et al., 2006).
Появление возможности устранения источника инфекции на клапане и коррекции порока сердца, обусловленного ИЭ, открыло новую эру в лечении ИЭ. Первые успешные операции протезирования аортального клапана (A. Wallase, 1963) и митрального клапана (W. Young, 1965) механическими протезами в активной стадии заболевания, заложили основу в развитии хирургического метода лечения ИЭ.
До последнего времени показаниями к хирургическому лечению ИЭ были: прогрессирующая сердечная недостаточность, развившаяся в результате разрушения клапанного аппарата сердца; некупируемая, торпидная к проводимой антибиотикотерапии инфекция, обусловленная наличием резистентных форм микроорганизмов; пролабирующие эмбологенные вегетации на створках клапанов сердца; распространение инфекции за пределы клапана и наличием гнойных очагов в других органах и комбинация указанных причин (Ю.Л. Шевченко, Г.Г. Хубулава, 1996; Цукерман Г.И. и соавторы, 1996; А.П. Медведев, 1997; Г.В. Кнышов и соавторы, 2004; Cornier et Vahanian, 1995; Stchepinsky et al., 1995; Aguado et al., 1996; Musci et al., 2007; David et al., 2007).
Перспективным в лечении ИЭ является проведение оперативных вмешательств на сердце до развития осложнений эндокардита при минимальных разрушениях внутрисердечных структур. В этих случаях хирургическое вмешательство носит лечебный и профилактический характер, предупреждая развитие инвалидизирующих и смертельных осложнений.
Следует отметить, что сохранение функциональных резервов организма перед операцией, во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде значительно уменьшает риск хирургического лечения и улучшает результаты хирургического лечения у больных с явлениями полиорганной недостаточности (Г.А. Бояринов и соавторы, 1996; А.П. Медведев 1996).
По нашему мнению, проводимое комплексное лечение -антибактериальная терапия; хирургическое устранение очага инфекции с восстановлением нарушенных анатомических структур сердца и нормализацией внутрисердечной гемодинамики; интенсивная терапия, повышающая функциональные резервы организма, позволяет снизить послеоперационную летальность у больных врождёнными пороками сердца в условиях инфекционного эндокардита.
В нашей стране различным аспектам диагностики и лечения ИЭ, включая его сочетания с врожденными пороками сердца, были посвящены работы В.И. Францева, В.Т. Селиваненко, Ю.Л. Шевченко, В.Б. Симоненко. До настоящего времени, если первичному ИЭ посвящено достаточно много работ, то ВПС осложненным вторичным ИЭ посвящено небольшое число работ, что и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Определить хирургическую тактику и методику хирургического лечения больных врожденными пороками сердца в условиях инфекционного эндокардита.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи: 1. Исследовать особенности оперативных вмешательств на сердце в условиях инфекционного эндокардита, развившегося при врождённых пороках сердца. Определить оптимальные сроки хирургической коррекции патологии сердца.
2. Определить показания к клапаносохраняющим операциям и протезированию клапанов у больных врожденными пороками сердца, осложненными инфекционным эндокардитом.
3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца в условиях инфекционного эндокардита. На основании полученных данных определить показания к оперативному лечению.
4. Разработать и внедрить в практику оптимальную хирургическую тактику лечения врожденных пороков сердца в условиях инфекционного эндокардита.
Научная новизна исследований
Настоящая работа является полным анализом комплексного медикаментозного и хирургического лечения врождённых пороков сердца в условиях вторичного ИЭ.
На" достаточном клиническом материале изучены результаты хирургических вмешательств на сердце при инфекционном эндокардите.
Внедрены и разработаны методики ряда клапаносохраняющих операций при активном ИЭ.
Обобщен опыт и отработаны методики реконструктивных операций при паравальвулярных абсцессах, микотических аневризмах.
Предложена методика региональной перфузии миокарда кардиоплегическим раствором с высокой концентрацией антибиотика на протяжении всего периода окклюзии аорты.
Показана целесообразность сокращения сроков консервативного лечения у больных врожденными пороками сердца, осложненными вторичным ИЭ и необходимость раннего хирургического лечения. Разработаны мероприятия по профилактике и лечению осложнений послеоперационного периода.
Изучение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных врождёнными пороками сердца, осложненными ИЭ позволило усовершенствовать лечебную тактику у данной категории больных.
Практическая значимость и реализация результатов работы
На основании проведенных исследований сделано заключение о решающей роли ультразвукового и морфологического методов в диагностике ИЭ, позволяющих в ранние сроки определить показания к этиотропной терапии и хирургическому лечению.
Разработаны и реализованы основные принципы и методика выполнения операций на сердце по поводу врождённых пороков сердца в условиях ИЭ. Одним из основополагающих принципов оперативного вмешательства является тщательная санация полостей сердца механическими и химическими способами.
Внедрены в клиническую практику различные варианты индивидуальной хирургической техники при паравальвулярных абсцессах и микотических аневризмах, позволяющих предупредить образование околопротезной фистулы, разрыв левого желудочка и рецидив эндокардита.
Выполнение клапаносохраняющих и пластических операций способствовало уменьшению риска оперативных вмешательств и наиболее адекватно восстанавливало внутрисердечную гемодинамику.
Благодаря совершенствованию методов защиты миокарда охлажденной кровью, с высокой концентрацией антибиотиков значительно уменьшилось количество случаев послеоперационной сердечной недостаточности и летальных исходов у больных ИЭ.
На основании анализа результатов хирургического лечения ИЭ пересмотрены принципиальные тактические подходы к лечению больных врожденными пороками сердца, осложнёнными ИЭ.
