Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекционные осложнения, возникающие после операций на сердце с искусственным кровообращением, занимают одно из ведущих мест в структуре послеоперационной летальности. Для больных ревматическими пороками сердца эта проблема особенно актуальна (Амосов Н. М. с соавт., 1970, Бухарин В. А. с^соавт., 1982, Константинов Б. А. с соавт., 1982, Соловьев Г. М. с соавт., 1980, Цукерман Г. И. с соавт., 1986, Amrein С. et al., 1984, Culli-ford A. F. et al., 1976, Sarr M. G., 1984, Serry С et al., 1980, Stoney \V. S. et al., 1978 и др.).
Наиболее часто послеоперационный период осложняется гнойным передним медиастинитом и ранним протезно-клапан-ным эндокардитом. Эти два осложнения одновременно являются и наиболее тяжелыми, трудно поддающимися лечению. В литературе имеется достаточное чисто работ по этиологии, патогенезу, профилактике и лечению этих осложнений. Они позволили в значительной степени снизить частоту возникновения как медиастинита, так и протезно-клапанного эндокардита; удалось улучшить результаты лечения (Лацис А. Т. с соавт., 1984, Малышев Ю.И. с соавт., 1984, Подосинников А. С. с соавт., 1983, Плаксин И. Т. с соавт., 1984, Farrington М., 1986, Morin D., 1982, Grossi Е. A. et al., 1985, Scully Н. Е. et al., 1985).
Тем не менее, и по настоящее время эту проблему нельзя считать разрешенной как в целом, так и в большинстве частных вопросов. Наоборот, за последние годы актуальность ее возрастает, что связано с более широким применением искусственного кровообращения у более тяжелого контингента больных, с расширением объемов операций, с увеличением продолжительности искусственного кровообращения, более широким использованием синтетических материалов, иммуно-депрессантов. Возникают дополнительные трудности в связи с возрастанием инфекций, вызванных резистентными к антибиотикам штаммами микроорганизмов (Валько А. С. с соавт.,
1978, Королев Б. А. с соавт., 1978, Bor D. Н. et al., 1983, Kluge P. M., 1982).
Актуальными остаются вопросы источников и механизмов инфицирования во время операции и в послеоперационном периоде, а также вопросы антибиотикопрофилактики. При их разработке необходимо учитывать особенности операций с использованием искусственного кровообращения. Одна из таких особенностей — возникновение бактериемии во время операции. Период искусственного кровообращения наиболее опасен в отношении инфицирования больного, так как именно в это время происходит непосредственный контакт крови больного с внешней средой через систему коронарного отсоса (Соловьев Г. М. с соавт., 1980, Farrington М. et al., 1983). При разработке вопросов антибактериальной профилактики инфекционных осложнений нельзя не учитывать эту чрезвычайно важную особенность.
Другая отличительная черта операций с искусственным кровообращением— это установка и интенсивная эксплуатация нескольких внутрисосудистых и внутрисердечных катетеров, что также резко увеличивает риск инфицирования. Если при наиболее часто встречаемых полостных операциях инфицирование катетеров происходит в 11—17% случаев (Chini С, 1981, Dusan С, 1981, Sitges-Serra А., 1980), то у больных после открытых операций на сердце рост микрофлоры с катетеров возрастает до 65% (Opie J. С, 1980).
При разработке вопросов антибиотикопрофилактики необходимо учитывать особенности фармакокинетики используемого антибактериального препарата. Эти особенности обусловлены значительными по величине и быстрыми по времени колебаниями объема циркулирующей крови, внеклеточного водного пространства, необходимостью использования гемодилюции на определенных этапах операции с последующим быстрым выведением гемодилюента форсированным диурезом (Нико-лаенко Э. М. с соавт., 1982, Clavey М., 1986). Существенное влияние на фармакокинетику оказывают такие особенности искусственного кровообращения, как перераспределение циркуляции крови в различных регионарных областях, а также эффекты, связанные с гемодилюцией и гипотермией.
Одна из важнейших задач антибиотикопрофилактики — создание повышенных концентраций антибиотика непосредственно в манжетке имплантированного протеза клапана сердца. Этот вопрос следует считать решающим в проблеме профилактики раннего протезно-клапанного эндокардита. Решение его будет способствовать снижению частоты этого опасного осложнения, которое в большинстве случаев не поддается лечению и заканчивается летально.
Возникновение послеоперационного медиастинита и протезно-клапанного эндокардита связано не только с бактериемией и инфицированием больного. Другая важнейшая составная часть этой проблемы — нарушения иммунной системы. После искусственного кровообращения возникает ситуация, когда организм больного не в состоянии обеспечить адекватного ответа на внедрение инфекционного агента. Травматическое повреждение форменных элементов крови, ее белков, значительная кровопотеря приводят к выраженным нарушениям как неспецифических факторов резистентности, так и иммунной системы (Дмитриева В. А. с соавт., 1975, Ковалеве. В., 1982, Мешалкин Е. Н. с соавт., 1981, Петрова Т. Д. с соавт.,
1981, Станайтене Ж-, 1980, Фролова М. А. с соавт., 1981).
Вопросы профилактики любых осложнений должны рассматриваться как первоочередные. Особую остроту это положение приобретает по отношению послеоперационного медиастинита и раннего протезно-клапанного эндокардита, поскольку их частота, тяжесть и трудности лечения настоятельно требуют разработки мер высокоэффективной профилактики. Большинство исследований в этой области посвящено вопросам интраоперационной и послеоперационной асептики и антисептики, медикаментозным антибактериальным воздействиям, применению с профилактической целью иммунологических препаратов (Ковалев С. В., 1982, Нежлукто А. Я. с соавт.,
1982, Соловьев Г. М. с соавт., 1983, Спасокукоцкий А. Ю. с
соавт., 1973, Grob P. et al., 1982, Pappava Е. et al, 1980
Welsh R. M. et al., 1981).
Однако в патогенезе послеоперационного медиастинита немаловажное значение имеют местные факторы, складывающиеся в средостении после операции и благоприятствующие возникновению местных инфекционных осложнений. А именно местные, хирургические методы профилактики медиастинита изучены недостаточно, и разработка этого направления может стать реальным путем дальнейшего снижения его частоты (Заргарли Ф. И. с соавт., 1981, Петровский Б. В. с соавт., 1978, Соловьев Г. М. с соавт., 1980, Basile F. et al., 1982, Johnson P. et al., 1981, Kernbaum S„ 1982).
Назрела необходимость выделить клинические формы гнойного переднего медиастинита и уточнить его патогенез, так как клиническое течение этого осложнения бывает весьма различным. У одних больных медиастинит возникает на более ранних сроках послеоперационного периода и протекает агрессивно, заканчиваясь в большинстве случаев летально. В других наблюдениях прогноз более благоприятен, хотя течение более затяжное.
Для лечения медиастинита в настоящее время все чаще используется метод дренирования и постоянного промывания переднего средостения. Этот метод применяется в кардиохирургии уже более десяти лет (Engelman R. М. et al., 1973, Ochsner J. L., 1972), однако даже в работах последних лет (Королев Б. А. с соавт., 1988, Лацис А. Т. с соавт., 1984, Amrein С. et al., 1984) недостаточно внимания уделено разработке вариантов методики, определению показаний и противопоказаний к использованию именно этого метода, мало внимания уделено режимам промывания средостения, составу используемых растворов. Практически отсутствуют публикации об осложнениях, которые могут встретиться и встречаются при использовании данного метода.
Все это позволяет сделать заключение об актуальности проблемы, о существовании многих вопросов теоретического и практического характера, решение которых позволит надеяться на дальнейший прогресс в снижении частоты осложнений и улучшении результатов лечения.
Цель исследования — разработать систему профилактики и лечения послеоперационного гнойного переднего медиастинита и раннего протезно-клапанного эндокардита у больных ревматическими пороками сердца после операций с искусственным кровообращением, что позволит снизить их частоту и добиться улучшения результатов лечения.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту послеоперационного гнойного переднего медиастинита и протезно-клапанного эндокардита и выделить наиболее значимые факторы риска возникновения этих осложнений.
-
Выделить клинические формы и разработать клиническую классификацию послеоперационного гнойного переднего медиастинита.
-
Изучить роль задержки отделяемого в переднем средостении как патогенетического фактора, способствующего развитию медиастинита.
-
Изучить интраоперационные и ближайшие послеоперационные особенности фармакокинетики антибиотиков при операциях на сердце с искусственным кровообращением с учетом специфики этих операций.
-
Разработать хирургический метод диагностики медиастинита, исключающий несвоевременность и ошибки диагностики этого осложнения.
-
Разработать новые методы хирургической профилактики послеоперационного гнойного переднего медиастинита на ос-
нове полноценного и своевременного удаления экссудата иЗ переднего средостения.
-
Разработать схему антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений, оптимально сочетающую стабильный антибактериальный эффект с минимальным повреждающим токсическим воздействием.
-
Разработать методику создания повышенных концентраций антибиотика непосредственно в синтетической манжетке протеза клапана сердца с целью повышения надежности профилактики раннего протезио-клапашюго эндокардита.
-
Разработать методику, позволяющую контролировать концентрацию антибиотика в манжетке имплантированного протеза клапана сердца.
-
Усовершенствовать методику лечения гнойного переднего медиастинита дренированием и промыванием переднего средостения, определив показания к его использованию, оценив положительные и отрицательные стороны этого метода. Дать сравнительную оценку лечения медиастинита дренированием с промыванием и открытого метода лечения.
-
Изучить изменения иммунитета у больных ревматическими пороками сердца в связи с оперативными вмешательствами, выявить причины депрессии иммунитета в послеоперационном периоде.
-
Разработать вопросы иммунотерапии и иммунокоррек-цни при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде.
Научная новизна работы
Уточнен патогенез послеоперационного гнойного переднего медиастинита. Объективно доказана важная роль, принадлежащая скоплению и задержке отделяемого в переднем средостении как патогенетического фактора гнойного медиастинита.
Выделено два основных варианта заживления послеоперационной раны после продольной стернотомии. Первый — полностью неосложненный, с незначительной и непродолжительной экссудацией в переднее средостение. Второй — осложненный выраженным экссудативным воспалением, что приводит к скоплению и задержке в средостении значительного количества отделяемого. Каждый из вариантов сопровождается характерными изменениями иммунологического статуса. При заживлении с выраженной экссудативнои реакцией в первые послеоперационные дни значительно нарушены функции фагоцитов, от которых во многом зависит ближайший исход взаимодействия микроба с макроорганизмом. Одновременное сни-
жение иммунологической резистентности с задержкой отделяемого в переднем средостении создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, что повышает риск возникновения гнойного медиастинита при этом типе заживления.
Выделены клинические формы послеоперационного гнойного переднего медиастинита, имеющие различный патогенез, клинические проявления и неодинаковый прогноз. Выделение клинических форм медиастинита позволило дифференцированно и целенаправленно проводить соответствующие профилактические и лечебные мероприятия. Создана клиническая классификация послеоперационного гнойного переднего медиастинита.
Выделена-тяжелая, со злокачественным течением и крайне неблагоприятным прогнозом ранняя форма послеоперационного гнойного переднего медиастинита, патогенез которой во многом остается неясным. Показано, что положительные результаты в лечении раннего медиастинита могут быть получены после тщательного изучения патогенеза этой формы.
Выявлены принципиальные различия в характере нарушений Т- и В-лимфоцитов у больных после закрытых операций на сердце и хирургических вмешательствах с использованием искусственного кровообращения.
Изучены специфические особенности фармакокинетики антибиотиков во время операций с искусственным кровообращением и в послеоперационном периоде при различных вариантах их профилактического использования.
Практическая ценность работы
Результатом проведенных исследований явилось внедрение в клиническую практику новых методов профилактики, диагностики и лечения послеоперационного гнойного переднего медиастинита и раннего протезно-клапанного эндокардита.
Разработка и внедрение метода диагностической пункции переднего средостения позволяет во всех случаях медиастинита поставить своевременный и правильный диагноз, получить необходимые сведения о возбудителе инфекции, о его чувствительности к антибиотикам еще до развертывания полной клинической картины осложнения.
Разработаны два новых метода хирургической профилактики послеоперационного гнойного переднего медиастинита: метод пункций переднего средостения и метод пролонгированного дренирования переднего средостения. Использование профилактических пункций средостения позволило снизить частоту медиастинита с 12,8% до 6,4%. Метод пролонгированного
дренирования переднего средостения оказался еще более эффективным и позволил уменьшить частоту медиастинита до 2,0%. Разработаны различные варианты техники профилактических промываний переднего средостения в послеоперационном периоде пункционным методом.
Разработаны показания и противопоказания к лечению послеоперационного гнойного переднего медиастинита постоянным промыванием средостения и открытым методом. Использование дренирования средостения с постоянным его промыванием позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, в два раза сократить его сроки и в три раза уменьшить количество необходимых для лечения белковых препаратов и крови.
Разработана методика и хирургическая техника закрытого дренирования переднего средостения двумя дренажами без выполнения для этого реторакотомии. Этот метод может быть использован в тех наблюдениях, когда в силу тяжести состояния больного предпочтительнее не подвергать его повторному оперативному вмешательству.
Выявлены не описанные ранее осложнения, характерные для лечения медиастинита методом дренирования и промывания средостения (образование ограниченных затеков и прорыв содержимого средостения в плевральную полость). Установлены причины возникновения этих осложнений.
Разработана и внедрена в клиническую практику более совершенная схема антнбпотикопрофилактики инфекционных осложнений. Эта схема учитывает характерные особенности фармакокинетики антибиотиков при операциях с искусственным кровообращением и позволяет достигать необходимых уровней антибиотика в наиболее опасные в отношении инфицирования этапы операции. Данная схема позволяет достигать наиболее высоких концентраций препарата в манжетке имплантированного протеза, что является одним из важнейших факторов в предупреждении такого грозного осложнения, как ранний протезно-клапанный эндокардит.
Разработана методика, позволяющая интраоперационно контролировать концентрацию антибиотика в манжетке уже имплантированного и функционирующего клапана сердца.
Внедрение новой схемы антибиотнкопрофилактики позволило снизить частоту раннего протезно-клапанного эндокардита с 4,9% до 1,7%. "
Показана целесообразность использования интерферона и Т-активина для коррекции нарушений иммунитета перед операцией и в послеоперационном периоде.
Реализация результатов исследования
Полученные данные нашли практическое и теоретическое применение в отделе хирургии сердца Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР и в отделении хирургии сердца МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского для профилактики и лечения послеоперационного гнойного переднего медиа-стинита и раннего протезно-клапанного эндокардита.
Работа выполнена в отделении хирургии приобретенных пороков сердца Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР как фрагмент плановой темы «Хирургическое лечение осложненных ревматических пороков сердца» и темы «Совершенствование методов антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений у больных ревматическими пороками сердца при операциях с искусственным кровообращением».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции «Хирургический сепсис (клиника и лечение)» 09.12.82 г.; на 2142 заседании Московского хирургического общества совместно с обществом патологоанатомов, посвященному современным проблемам хирургического сепсиса 18.03.82 г.; на заседаниях хирургической секции Московского кардиологического общества 28.05.82 г. и 25.11.82 г.; на международном симпозиуме «Новый опыт клинического применения антибиотика кетоцеф» 24.10.85 г.; на заседаниях Ученого совета Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР в 1985, 1986 и 1987 г. (доклад на заседании, посвященному 40-летию института, отчет по завершенной теме, апробация диссертации); на конференции «Современные методы иммунотерапии», Ташкент, 1984 г.; на 2-й Всесоюзной конференции «Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии», Ташкент, 1984 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ: 7 — в центральных медицинских журналах, 7 — в материалах и трудах съездов, конференций и симпозиумов, 1 — методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена по монографическому принципу и состоит из введения, четырех глав с результатами проведенных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Обзор литературы приведен по главам соответственно их тематике. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 49 рисунками, изложена на 265 страницах машинописного текста (без списка литературы). Указатель литературы содержит 450 работ, в том числе 176 отечественных и 274 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Профилактика и лечение послеоперационного гнойного переднего медиастинита и протезно-клапанного эндокардита у больных ревматическими пороками сердца
