Введение к работе
Актуальность
Проблема лечения инфекционного эндокардита приобрела особую актуальность в связи с ростом заболеваемости в последние десятилетия, высокой смертностью (60–80%) при консервативном лечении, во многом связанной с этиологической ролью возбудителей, резистентных к антибактериальной терапии (M.P. Reyes, K.C. Reyes, 2008; D.R. Murdoch, 2009; F.C. Tenover, 2009; L. Twele, 2010; J. McCormack, J. Pollard, 2011), а также полиорганной недостаточностью, возникающей вследствие инфекционно-токсического поражения организма (J.D. Skehan et al., 1998; R.A. Nishimura et al., 2008). Хирургические вмешательства при ИЭ отличаются сложностью и нестандартностью (А.П. Медведев, А.Б. Гамзаев, В.А. Большухин и соавт., 1999). В настоящее время отсутствует унифицированный алгоритм диагностики и лечения ИЭ у пациентов с ВПС. Также в современной литературе до настоящего времени не отражены результаты хирургического лечения ИЭ у больных с различными вариантами ВПС, что способствовало бы разработке универсального подхода к диагностике и лечению данной патологии (В.И. Францев, В.Т. Селиваненко, 1986; А.П. Медведев и соавт., 2008; R.A. Nishimura et al., 2008).
Для ИЭ на современном этапе также характерно развитие полиорганной недостаточности (ПОН) и осложнений, определяющих ведущую органную патологию (Ю.Л. Шевченко, Г.Г. Хубулава, 1996; В.П. Тюрин, 2001; А.П. Медведев и соавт., 2008; А.А. Еременко и соавт., 2009; М.А. Бабаев, 2011). Важным является вопрос о возникновении ПОН у больных, перенёсших искусственное кровообращение (М.А. Бабаев и соавт., 2013). Учитывая наличие ПОН и необходимость повышения компенсаторных возможностей организма после операции по поводу ИЭ при ВПС, представляется перспективным использование в послеоперационном периоде препарата реамберин с антигипоксическими и антиоксидантными свойствами (В.В. Афанасьев, 2003).
Цель исследования: улучшить результаты лечения инфекционного эндокардита у пациентов с врождёнными пороками сердца путём оптимизации подхода к хирургическому лечению и усовершенствования протокола периоперационного ведения.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности диагностики ИЭ у пациентов с ВПС.
-
Проанализировать результаты хирургической коррекции ИЭ у пациентов с ВПС в зависимости от сроков госпитализации и тяжести исходного состояния и оптимизировать показания к хирургическому лечению ИЭ при врождённых пороках сердца.
-
Разработать способ оценки тяжести инфекционного процесса у больных с ИЭ и способ этиотропной терапии ИЭ, основанный на многоступенчатом подходе к назначению антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести инфекционного процесса.
-
Изучить возможности дополнительной медикаментозной коррекции постгипоксических системных нарушений при ИЭ.
Научная новизна работы. Впервые предложен способ оценки тяжести ИЭ, основанный на определении уровня прокальцитонина в крови и применении шкалы SOFA. Разработан и внедрён способ рациональной периоперационной эмпирической этиотропной терапии, основанный на многоступенчатом подходе в зависимости от тяжести инфекционного процесса. Выработан единый подход к тактике комплексного медикаментозного и хирургического лечения ИЭ у больных с различными ВПС. Впервые предложен способ коррекции послеоперационных постгипоксических метаболических нарушений у пациентов с ИЭ, основанный на применении реамберина.
Практическая значимость работы. В ходе выполнения работы выработан единый стандарт ведения пациентов с ВПС, осложнёнными ИЭ, в зависимости от остроты и тяжести инфекционного процесса, вида врождённой патологии. Разработан и внедрён в клиническую практику рациональный способ эмпирической периоперационной этиотропной терапии и коррекции постгипоксических метаболических нарушений при ИЭ.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебный процесс Специализированной кардиохирургической клинической больницы г. Н.Новгорода и научно-исследовательский процесс кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основным методом выявления ИЭ служит ЭхоКГ, так как диагностическая ценность бактериологического метода остаётся невысокой, что подчёркивает важность эмпирической этиотропной терапии у таких пациентов.
-
Применение прокальцитонинового теста и шкалы SOFA у пациентов с инфекционным эндокардитом позволяет адекватно оценить тяжесть инфекционного процесса у пациентов с инфекционным эндокардитом и подобрать антибактериальные препараты для эмпирической этиотропной терапии. Разработанный способ эмпирической периоперационной этиотропной терапии позволяет уменьшить сроки купирования инфекционного процесса и снизить вероятность инфекционных осложнений.
-
При наличии у больного с ИЭ неклапанного врождённого порока сердца или реканализации ранее хирургически закрытого септального дефекта сроки дооперационной антибактериальной терапии должны быть сокращены до 2 недель. При неэффективности этиотропной терапии в течение этого срока должно быть принято решение о хирургической коррекции заболевания. В этом случае операция будет носить благоприятный лечебно-профилактический характер.
-
Инфузии реамберина в раннем послеоперационном периоде позволяют уменьшить проявления послеоперационной гипоксии и метаболических нарушений в миокарде.
Основные сведения об апробации работы. Материалы, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва), XVI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва), I Всероссийской XII Ежегодной научной сессии молодых учёных и студентов с международным участием «Современные решения актуальных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород), I межрегиональной научно-практической конференции ПФО «Актуальные проблемы анестезии, интенсивной терапии и лабораторной диагностики критических состояний» (г. Нижний Новгород).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 3 из которых в изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 191 источник, в том числе 89 иностранных и 102 отечественных. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 27 рисунками.
