Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9 -43
1.1. История хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца 9 – 14
1.2. Гемодинамика после операции Фонтена.14 - 18
1.3. Осложнения 18 - 43
Глава 2. Методы исследования и материал 44 - 57
2.1. Методы исследования 44 - 49
2.2. Общая характеристика клинического материала 49 - 57
Глава 3. Методики рентгенэндоваскулярных вмешательств 57 – 92
3.1. Устранение дополнительных источников легочного кровотока 57 - 65
3.2. ТЛБАП и стентирования при обструкциях на различных уровнях венозного кровотока.65- 71
3.3. Закрытие артерио-венозных и вено-венозных фистул .71 - 81
3.4. Создание фенестрации во внутрипредсердном тоннеле и межпредсердной перегородке 81 - 82
3.5. Осложнения рентгенэндоваскулярных вмешательств 82 - 92
Глава 4. Результаты и обсуждение полученных результатов 92 - 170
4.1. Непосредственные результаты 92 – 103
4.2. Отдаленные результаты 104 – 116
4.3. Обсуждение полученных результатов .116 - 132
Заключение 133 - 143
Выводы 144
Практические рекомендации .145 - 146
Список литературы 147 - 167
- Гемодинамика после операции Фонтена
- Общая характеристика клинического материала
- ТЛБАП и стентирования при обструкциях на различных уровнях венозного кровотока
- Отдаленные результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы. В арсенале хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца более 40 лет успешно применяется гемодинамическая коррекция по методу Фонтена. В поисках улучшения результатов операции Фонтена и снижения числа постоперационных осложнений, предложен целый ряд различных его модификаций и определены основополагающие факторы риска [A. Choussat, F.Fontan, 1978].
По данным различных авторов летальность при операции Фонтена
составляет менее 5% [R.Freedom, 2000]. Вместе с тем, частота
осложнений, особенно в отдаленные сроки, после операции Фонтена
составляет 40% и более. Наиболее серьезными осложнениями раннего и
отдаленного периодов после операции Фонтена являются острая
сердечная недостаточность (41%), нарушения сердечного ритма и
проводимости (37%), тромбоэмболия легочной артерии, белково-
дефицитная энтеропатия (17%), артериальная гипоксемия,
субаортальная обструкция и другие [Подзолков В.П., 2007, Путято Н. А.,
2009]. Причины развития некоторых из этих осложнений у пациентов
остаются не до конца выясненными, что также определяет актуальность
изучаемой проблемы [Akita T., 2003, Alphonso N., 2005].
В ряде случаев причинами развития недостаточности
кровообращения (НК) после операции Фонтена могут являться
превышение критериев операбельности, неполная коррекция
сопутствующих пороков сердца и технические погрешности операций (стенозы ветвей легочных артерий (ЛА), большие аорто-легочные коллатеральные артерии (БАЛКА), реканализация сообщения между желудочком и ЛА и др.). Повторные хирургические вмешательства, направленные на коррекцию этих нарушений, сопряжены с высокой летальностью [Подзолков В.П., Алекян Б.Г., 2004, Fontan F., 1989].
Учитывая данные обстоятельства, наиболее оптимальными методами коррекции осложнений, наряду с консервативной терапией, являются рентгенэндоваскулярные вмешательства [Алекян Б.Г., Подзолков В.П., 2007]. Однако, мировой опыт использования подобных процедур невелик. Наряду с этим не усовершенствована тактика и методика эндоваскулярных вмешательств при лечении различных типов осложнений после операции Фонтена, не определены показания и противопоказания к их проведению, а также не изучены ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств при коррекции осложнений после операции Фонтена.
Исходя из этого и обладая наибольшим опытом гемодинамической коррекции по методу Фонтена при сложных пороках сердца (более 500 операций) в нашей стране, нами проведено настоящее исследование.
Цель исследования - разработать и внедрить в клиническую
практику эндоваскулярные методы лечения осложнений
гемодинамической коррекции по методу Фонтена у пациентов со сложными врожденными пороками сердца.
Задачи исследования:
-
Систематизировать спектр осложнений после операции Фонтена в зависимости от анатомических причин развития недостаточности кровообращения.
-
Разработать и усовершенствовать тактику и методику эндоваскулярных вмешательств при лечении различных типов осложнений после операции Фонтена.
-
Оценить эффективность эндоваскулярных методов лечения осложнений операции Фонтена на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов.
4. Разработать показания и противопоказания к эндоваскулярным
вмешательствам при лечении осложнений после операции Фонтена.
Научная новизна. Впервые в Российской Федерации на достаточно
большом количестве наблюдений (96 больных) подробно описан и
проанализирован клинический опыт эндоваскулярных вмешательств при
лечении осложнений у пациентов после операции гемодинамической
коррекции по методу Фонтена. Систематизированы причины развития
осложнений после гемодинамической коррекции порока, а также
усовершенствована методика и тактика эндоваскулярных вмешательств
в зависимости от анатомических причин развития осложнений после
операции Фонтена. На основании изучения непосредственных и
отдаленных результатов эндоваскулярных методов лечения осложнений доказана эффективность эндоваскулярных вмешательств в комплексном лечении осложнений после операции Фонтена.
Практическая ценность. Впервые в отечественной практике
разработаны и усовершенствованы методика и техника выполнения
закрытия реканализации антеградного кровотока по стволу легочной
артерии различными устройствами, закрытие артерио-венозных и вено -
венозных фистул, также стентирования обструкций венозного тракта у
пациентов после операции гемодинамической коррекции по методу
Фонтена. Представлена систематизация анатомо-гемодинамических
причин развития осложнений после операции Фонтена, позволяющая
избежать возможные ошибки при выборе метода и тактики лечения.
Уточнены показания и противопоказания к проведению
эндоваскулярных вмешательств при различных осложнениях после гемодинамической коррекции порока, являющиеся залогом успешного выполнения вмешательств. Показана эффективность эндоваскулярных вмешательств при лечении осложнений после операции Фонтена,
подтверждающая необходимость широкого внедрения в клиническую практику кардиохирургических центров страны.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Рентгенэндоваскулярные вмешательства в комплексной терапии осложнений после операции Фонтена являются современными и эффективными методами, позволяющие избежать повторных операций в условиях искусственного кровообращения.
-
Ангиокардиографическое исследование и катетеризация полостей сердца и сосудов у пациентов с выраженными признаками недостаточности кровообращения после операции Фонтена являются основными дооперационными методами диагностики анатомических причин, определяющие в дальнейшем тактику эндоваскулярного пособия.
-
Отдаленные результаты рентгенэндоваскулярных вмешательств при лечении осложнений у пациентов после операции Фонтена, как правило, хорошие и удовлетворительные.
Практическая реализация результатов работы. Научные
положения и практические рекомендации, сформулированные в работе, внедрены в клиническую практику и применяются в отделениях рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей старше 3-х лет, хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией, рентгенодиагностического отделения Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева.
Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации, в том числе 3 статьи в центральной печати.
Апробация диссертационного материала
Результаты исследований доложены на: 12-й, 13-й, 16-й и 17-й Ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008г, 2009г., 2012г., 2013г.); 14-м - 16-м, 18-м, 19-м Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008г. - 2010г., 2012г., 2013г.); 3-м Российском конгрессе и 12-м Московском международном курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2010г.); Московских секциях общества сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010г,, 2012г.).
Объем и структура работы
Гемодинамика после операции Фонтена
Несмотря на разработку разнообразных модификаций операции гемодинамической коррекции по методу Фонтена, основный принцип остается неизменным - полный обход правых отделов сердца.
Многие сложные врожденные пороки сердца имеют функционально единственный желудочек, осуществляющий как системный, так и легочный кровоток параллельно. Данная гемодинамика имеет два основных недостатка: выраженная артериальная гипоксемия в покое и усиливающаяся при физической нагрузке; и хроническая объемная перегрузка единственного желудочка, что в дальнейшем проявляется застойной сердечной недостаточностью [15, 21, 119].
После операции Фонтена гемодинамика существенно изменяется. Венозная кровь по системным венам идет непосредственно в легочные артерии, минуя единственный желудочек, таким образом, происходит разделение системного и легочного кровотоков. Поступление крови в легочные артерии обеспечивается только за счет остаточной энергии венозного кровотока и отрицательного давления в грудной клетке при вдохе. Вследствие чего легочный кровоток становится непульсирующим. В ответ на увеличение легочного кровотока происходит спазм легочных артериол (рефлекс Китаева), что приводит к повышению сосудистого сопротивления. Данная перестройка гемодинамики тяжело переноситься и адаптация сердечно-сосудистой системы может продолжаться в течение нескольких дней, недель и даже месяцев [6, 10, 15, 21, 119].
Системный и легочный кровоток осуществляются параллельно единственным желудочком со значительной объемной перегрузкой его. Ширина линии отражает степень объемной нагрузки ЕЖ. При этом полное смешивание артериальной и венозной крови, приводящая к выраженной артериальной гипоксемии. С – гемодинамика при Фонтене. Системный и легочный кровоток осуществляются последовательно. При этом объемная нагрузка на ЕЖ значительно меньше, при отсутствии фенестрации насыщение артериальной крови кислородом приближенное к норме, но системное венозное давление значительно повышено.
Учитывая данные изменения необходим тщательный отбор пациентов, основанный на клиническом течении порока, анатомо-гемодинамических нарушениях, состоянии малого круга кровообращения и миокарда. Так, в 1978 году были разработаны критерии, которые должны были способствовать успешному исходу операции [10, 15, 48].
С разработкой новых модификаций операции Фонтена и прогрессивным развитием интервенционной кардиологии вышеперечисленные критерии рассматриваются многими авторами как факторы риска (G.Danielson, 1984). Так пациенты, оперированные в раннем детском возрасте, имеют лучшие отдаленные результаты, но высокую хирургическую летальность [15, 173]. При различных нарушениях ритма сердца возможно выполнение интервенционных методов лечения: при тахиаритмиях – радиочастотная аблация, а при брадиаритмиях – имплантируется кардиостимулятор до операции или во время операции Фонтена [15, 57, 75, 93]. Учитывая тот фактор, что в настоящее время выполняется операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита, такой показатель как объем правого предсердия не учитывается. Однако, соблюдение таких критериев, как среднее давление в легочной артерии, легочно-сосудистое сопротивление, соотношение диаметра легочного ствола и аорты, фракция выброса левого желудочка, патология атриовентрикулярных клапанов обязательно [6, 10, 15, 30, 176]. По данным различных клиник допустимые колебания среднего давления составляют 15-19 мм рт.ст. [76, 185, 190]. Общелегочное сопротивление коррелирует со средним давлением в легочной артерии, но ряд авторов не учитывают данный фактор при определении показаний к операции [10, 15, 76, 185]. Значение индексов McGoon и Nakata также учитываются не во всех клиниках. Но следует отметить, что умеренная гипоплазия легочных артерий, сопряжена с высоким риском развития в послеоперационном периоде аорто-легочных коллатеральных артерий, что может явиться причиной развития гидроторакса [108].
Один из самых серьезных факторов риска является недостаточность системного атриовентрикулярного клапана. Даже минимальная степень регургитации на клапане требует обязательной коррекции [10, 87, 117]. В большинстве случаев аннулопластика АВ-клапана приводила к снижению или исчезновению недостаточности АВ-клапана. Но ближайшие и отдаленные результаты операции намного хуже, чем у пациентов без недостаточности АВ-клапана [10, 15, 87]. Авторами из Германии был проведен анализ факторов риска осложненного послеоперационного периода у больных после операции Фонтена. Они определили, помимо общепринятых, к факторам риска развития осложнений относятся системный правый желудочек, гетеротаксия, низкое насыщение артериальной крови кислородом (менее 75%), возраст больного (старше 16 лет). При этом для гетеротаксии характерны длительная инотропная поддержка, острая почечная недостаточность, длительная искусственная вентиляции легких, длительный гидроторакс и тахиаритмии, что также возможно, кроме гидроторакса, при системном правом желудочке. Артериальная гипоксемия при этом чревата длительной инотропной поддержкой, острой почечной недостаточностью и длительной искусственной вентиляцией легких, а возраст определен как фактор риска развития острой почечной недостаточности. Данные авторы отмечают, что при наличии вышеперечисленных факторов риска необходим особый подход в постоперационном введении [149]. В настоящее время из-за наличия большого количества неоперабельных больных со сложными врожденными пороками сердца приходиться пренебрегать некоторыми из данных критериев, что в свою очередь увеличивают риск развития послеоперационных осложнений и частоту летальных исходов.
В 1990 году Bridges N.D., Castaneda A.R. у пациентов с различными факторами риска предложили создание фенестрации, что снижает риск развития послеоперационных осложнений. По данным различных авторов, данное сообщение позволяет увеличить сердечный выброс за счет увеличения преднагрузки на единственный желудочек, что благоприятно сказывается на течение раннего послеоперационного периода [110]. В дальнейшем при нарастании артериальной гипоксемии фенестрированное сообщение возможно закрыть с помощью окклюдеров [126].
Общая характеристика клинического материала
С 1991 года по декабрь 2010 года в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН выполнено 138 рентгенэндоваскулярных вмешательств при лечении осложнений у 96 пациентов после операции гемодинамической коррекции по методу Фонтена. Возраст больных, подвергшихся рентгенэндоваскулярным вмешательствам, колебался от 2 до 32 лет (в среднем 10,4±5,7 лет), вес - от 11 до 95 кг, в среднем составляя 31,5±16,3 кг. Лиц мужского пола было 54 (56.25%), женского - 42 (43.75%). Распределение по анатомическому диагнозу показало, что наибольшее количество операций гемодинамической коррекции выполнено у пациентов с единственным желудочком сердца и атрезией трехстворчатого клапана. Наименьшее количество операции Фонтена выполнено при таких ВПС, как сложные формы двойного отхождения сосудов от правого желудочка, синдром гипоплазии правого желудочка, criss-cross сердце, несбалансированная форма открытого общего атриовентрикулярного канала и атрезия митрального клапана. Частота комбинированных форм ВПС составила 16,7% (табл.2)
На диаграмме №1 видно, что наибольшее количество осложнений встречается у пациентов после операции Фонтена в модификации экстракардиального обхода правых отделов сердца. Однако, следует учесть то, что модификация экстракардиального обхода правых отделов сердца одна из последних модификаций операции Фонтена. Таблица 2. Распределение пациентов по анатомическому диагнозу. В первую группу были объединены 74 (77,1) пациента, которым выполнено устранение дополнительных источников легочного кровотока в 102 (73,8%) случаях: в 78 (56,5%) случаях эмболизация БАЛКА, по 1-му (0,7%) случаю эмболизация реканализации ОАП и системно-легочного анастомоза, в 22 (15,9%) случаях закрытие реканализации антеградного кровотока по стволу легочной артерии. Вторую группу составили 21 больной, которым выполнено ТЛБАП и стентирование легочных артерий в 14 (10.3%), экстракардиального кондуита и внутрипредсердного тоннеля в 10 (7.3%), реканализация и стентирование ВПВ, ТЛБВП клапанного стеноза легочной артерии и ТЛБАП предсердно-легочного анастомоза по 1-му (0.7%) случаю. В третью группу вошли 3 пациента с артериальной гипоксемией, которым в 3-х (2,2%) случаях выполнено закрытие вено-венозной фистулы и в 1-м (0,7%) случае – закрытие легочной артерио-венозной фистулы. В четвертую группу мы включили 5 (3,6%) пациентов с тяжелой клинической картиной НК, вследствие повышенного венозного давления. В данной группе пациентов создано фенестрированное сообщение с последующей баллонной дилатацией его. Состояние больных на момент выполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств было различной степени тяжести. Большинство пациентов жаловались на одышку, толерантность к физической нагрузке, цианоз кожных покровов, периферические отеки, гидроторакс и асцит.
В зависимости от степени недостаточности кровообращения всех пациентов мы распределили следующим образом: 2А ст. (2 ФК) – 16 (16,6%), 2Б ст. (3 ФК) – 54 (56,3%), 3 ст. (4 ФК) – 26 (27,1%) пациентов. На электрокардиограмме отмечались признаки гипертрофии и\или перегрузки правых и\или левых отделов сердца, в зависимости от ВПС. При этом только 5 (5,2%) пациентам перед или во время операции Фонтена были имплантированы электрокардиостимуляторы в связи с брадиаритмиями. Для пациентов с осложненным течением послеоперационного периодов наиболее информативным неинвазивным методом являлось эхокардиографическое исследование. По результатам ЭхоКГ определялись основные анатомические причины развития постоперационных осложнений: обструкции путей венозного кровотока, состояние анастомозов, наличие и диаметр реканализации антеградного кровотока по стволу легочной артерии, наличие крупных коллатеральных артерий. По данным допплерэхокардиографии вычислялось расчетное давление в ЕЖ и Ао и градиент систолического давления между ЭКК/внутрипредсердным тоннелем и ЛА, что определяло показания к выполнению катетеризации полостей сердца и сосудов и ангиокардиографии.
Следует отметить, что в 3-х случаях отмечалась артериальная гипоксемия, у 6-и пациентов среднее давление в легочной артерии было более 20 мм рт.ст., ФВ системного желудочка менее 50% наблюдалась в 8 случаях, при этом у 3-х пациентов она составила порядка 35-37%, у 18 пациентов по данным биохимического анализа отмечалась гипопротеинемия (общий белок менее 50 г/л).
Все вышеуказанные неинвазивные методы исследования позволили нам диагностировать наличия дополнительных источников легочного кровотока, обструкции на различных уровнях венозного кровотока, однако для наиболее точной топической диагностики анатомических причин недостаточности кровообращения и показателей гемодинамики всем пациентам проводилась катетеризация сердца и ангиокардиография. В случае выявления обструкции выполнялась селективная катетеризация легочной артерии, ВПВ, НПВ, ЭКК/внутрипредсердного тоннеля с измерением градиента систолического давления на уровне сужения, а также ангиография.
ТЛБАП и стентирования при обструкциях на различных уровнях венозного кровотока
Методика ТЛБАП и стентирования сужений на различных уровнях венозного кровотока у пациентов после операции Фонтена во многом идентична. После диагностической ангиокардиографии при выявлении обструкций венозного тракта выполняли ангиометрию суженного участка с целью правильного подбора длины имплантируемого стента и диаметра баллонного катетера. По данным ангиометрии определяли диаметр суженного участка, диаметр нативной легочной артерии, ЭКК или внутрипредсердного тоннеля и длину места обструкции. При измерении длины поражения всегда необходимо учитывать максимальную протяженность поражения, в связи с риском развития рестеноза стента в отдаленном периоде при неполном армировании зоны обструкции. По результатам ангиометрии и в зависимости от области стентирования осуществляли подбор размеров баллонного катетера и стента. Диаметр баллонного катетера подбирается в соответствии с диаметром несуженного участка легочной артерии, ЭКК, внупредсердного тоннеля, при этом возможно увеличение в 2-5 раз от диаметра сужения. Длина баллона и соответственно длина стента выбираются в зависимости от протяженности сужения.
Во всех случаях для эндопротезирования мы использовали монтируемые вручную, балоннорасширяемые стенты «Palmaz Genesis» (фирмы «Cordis»), «CP» и «Covered CP» стенты (фирмы «NuMed», Канада), которые возможно дилатировать в последующем при соматическом росте пациента. В качестве баллонных катетеров использовали баллоны «Z-Med» (фирмы «Nu Med», Канада), «Balt», «Mediech» (фирмы «Mediech», США), «Opta» (фирмы «Cordis», США), «Mullins» (фирмы «Nu Med», Канада), . Методика стентирования обструкций венозного кровотока выполнялась по общепринятой методике [17, 20]. В дистальные отделы легочной артерии проводили и устанавливали жесткий проводник «Amplatzer super stiff» длиной 260 см. По установленному проводнику проводили доставляющую систему соответствующего профиля. Доставляющие системы мы использовали фирмы «Cook» (Дания) или «ARROW» (США). По доставляющей системе проводили подготовленный стент, вручную монтированный на баллонный катетер. Монтирование стента на баллонный катетер осуществляется следующим образом. Стент располагают четко по середине баллона в соответствии с рентгенконтрастными метками. Далее с помощью тесьмы осуществляется равномерная плавная фиксация стента на баллон от центра.
Далее доставляющую систему оттягивали назад, частично выведя стент. Это осуществляется для оптимального позиционирования стента по отношению к зоне обструкции и позволяет при неадекватной позиции затянуть стент обратно. При позиционировании обязательно, чтобы имплантируемый стент полностью охватил зону обструкции. После позиционирования комплекс стент-баллон полностью освобождается из доставляющей и системы, путем ее оттягивания назад, и выполняется раскрытие стента посредством раздувания баллонного катетера с помощью шприца с манометром (при рекомендуемом давлении). При сохраняющейся перетяжки на имплантированном стенте, выполняли дораскрытие стента баллонами высокого давления. После имплантации стента выполняли контрольную ангиографию с измерением давления и определением оставшегося ГСД [20]. При стентировании полых вен, ЭКК в основном мы применяли «BiB» баллонные катетеры, преимуществом которых является возможность репозиционирования стента после раскрытия внутреннего баллона. После стентирования мы назначали пациентам гепарин внутривенно в дозе 100 Ед/кг дважды в день, аспирин 3-5 мг/кг один раз в сутки в течении 6 месяцев и антибиотики широкого спектра действия - 3-5 суток. Этапность стентирования экстракардиального кондуита мы представляем на рисунке 9. Рисунок 9. Стентирование ЭКК стентом 36,0 на баллоне BiB 18,0-40,0. А,Б — ангиография из нижней полой вены в передне-задней и боковой проекциях (визуализирован стеноз в области анастомоза НПВ-ЭКК); В, Г — позиционирование стента в передне-задней и боковой проекциях; Д,Е — раскрыт внутренний баллон и позиционирование стента в передне-задней и боковой проекциях; Ж — раскрытие стента при раздувании внешнего баллона; З,И — контрольная ангиография из НПВ (хороший ангиографический результат). Учитывая единичность наблюдения, мы приводим клинический пример реканализации и стентирования ВПВ. Пациент Б., 12 лет госпитализирован в связи с выраженным синдромом верхней полой вены, асцитом, белково-дефицитной энтеропатией. При объективном обследовании у пациента отмечаются отеки на лице, асцит, увеличение печени на 3 см, аускультативно определяется систолический шум над легочной артерией. По лабораторным данным снижение общего белка до 37г/л. По данным ЭХО КГ – реканализация антеградного кровотока по стволу легочной артерии небольшого диаметра. В связи с вышеперечисленным пациенту планировалось выполнить закрытие реканализации антеградного кровотока по стволу легочной артерии. Пациенту выполнена ангиокардиография нижней полой вены, легочной артерии с измерением давления. При этом выявлены – реканализация антеградного кровотока по стволу легочной артерии небольшого диаметра (до 2,0 мм), тромбоз верхней полой вены (рис.10).
Проведены проводники в яремную и подключичную вены, по проводникам проведены баллоны Admiral 6.0-30,0 и выполнена предилатация яремной и подключичной вен. Далее в яремную вену с переходом в ВПВ имплантирован самораскрывающийся стент Smart control 8,0-40,0 и стент Precise RX 9.0-30.0 в правую подключичную вену с переходом в ВПВ. После имплантации стентов выполнена постдилатация баллонами Admiral 6.0 – 30,0 по методу "целующихся баллонов" (рис.12).
Учитывая неудовлетворительный результат, пунктирована правая плечевая вена. При ангиографии правой плечевой вены отмечается частичный тромбоз стента с поступлением контрастированной крови из правой подключичной вены в яремную вену посредством коллатерального сосуда. Далее проведен проводник из правой подключичной вены в нижнюю полую вену. Трансфеморальным доступом проведена ловушка-петля, захвачен конец проводника, проведенного через подключичную вену, и выведен наружу через бедренную вену. Далее по проводнику проведен баллон Admiral 6.0 – 30,0 и выполнена повторная постдилатация стента, имплантированного в правую подключичную вену. Контрольная ангиография подключичной вены - удовлетворительный ангиографический результат (рис.13).
В связи с высоким риском развития тромбоза стента пациенту проведена антикоагулянтная терапия (первые несколько суток гепарин с переходом на фрагмин 2500 МЕ 2р/д) и сохраняющейся белководефицитной энтеропатией (общий белок – 34-37 г/л) – назначены белковые препараты (альбумин) и октреотид. В течение последующих 10 суток отмечается положительная динамика - на фоне лечения уменьшились проявления синдрома ВПВ, значительно уменьшился асцит. В связи со стабилизацией состояния больной выписан домой с рекомендацией на повторную госпитализацию для закрытия реканализации антеградного кровотока по стволу легочной артерии и стентирования легочной артерии.
У двух паципентов из данной группы устранялся стеноз предсердно-легочного анастомоз, при этом в одном случае вальвулопластика клапана легочной артерии у пациента после операции Kreutzer. Методика баллонной дилатации предсердно-легочного анастомоза выполняется идентично методике баллонной вальвулопластики клапанного стеноза легочной артерии. Подбор баллонного катетера также осуществлялся по общепринятой методике, т.е. на 30% более от диаметра фиброзного кольца клапана легочной артерии или диаметра предсердно-легочного соустья.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты были изучены у 53 (68%) из 79 пациентов в сроки от 5 до 108 месяцев (22,7±18,6 месяца) после рентгенэндоваскулярных вмешательств. Все пациенты были подвергнуты комплексу исследований, включавшему в себя основные клинические и инструментальные методы: ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенография. Краткая клинико-инструментальная характеристика пациентов в отдаленном периоде представлена в таблице 12.
Так, по данным ЭхоКГ, ФВ системного желудочка составила в среднем 59,1±3,9%, при этом в 11 случаях выявлена недостаточность системного АВ клапана с регургитацией до 2-2.5 степени. Насыщение артериальной крови кислородом составила в среднем 88,3±5,6%. По результатам проведенных диагностических исследований определялась стадия недостаточности кровообращения и функциональный класс по Нью-Йоркской классификации сердечной недостаточности. Таким образом, НК 1 стадии (1 ФК) соответствовали 22 (41,5%), НК 2 А стадии (2 ФК) - 18 (33,9%), НК 2 Б стадии (3 ФК) – 5 (9,4%), НК 3 стадии (4 ФК) – 8 (15,2%) пациентов (диаграмма 4). 31 пациента обследованы в отдаленном периоде амбулаторно, а 22 пациентов были госпитализированы в связи с нарастанием признаков недостаточности кровообращения, из них 15 пациентам выполнена диагностическая ангиокардиография. Диагностическая ангиокардиография выполнялась по принятой в нашем Центре программе: ангиографии полых вен, внутрипредсердного тоннеля/экстракардиального кондуита, легочной артерии, вентрикулография, аортография. При диагностической ангиокардиографии среднее давление в венозной системе составило 11,8+4,0 мм рт.ст. Тридцать три пациента из сорока одного не нуждались в каких-либо повторных рентгенэндоваскулярных вмешательствах, вследствие удовлетворительного клинического состояния. Но следует отметить, что в 2-х случаях из 8 пациентов с НК 2 Б-3 стадии, не выявлены анатомические причины недостаточности кровообращения.
В результате в 15 случаях выявлены анатомические причины недостаточности кровообращения. При этом в 2-х случаях имелась реканализация антеградного кровотока по стволу легочной артерии диаметром менее 1,5 мм, что не потребовало выполнения эндоваскулярного вмешательства.
В 7 случаях выполнено закрытие дополнительных источников легочного кровотока, из которых в 5 случаях выполнена эмболизация БАЛКА спиралями, в 2-х – закрытие реканализации антеградного кровотока по стволу легочной артерии окклюдерами. В 5 случаях выполнена ТЛБАП и стентирование обструкций венозного тракта, из них в 3-х случаях – внутрипредсердного тоннеля/экстракардиального кондуита, в 2-х – легочной артерии. И в одном случае в связи с выраженной артериальной гипоксемией выполнено закрытие крупной вено-венозной фистулы.
В отдаленном периоде только в одном случае потребовалось повторное вмешательство для коррекции осложнения ранее выполненного эндоваскулярного вмешательства (перелом стента). Данное осложнение было выявлено при контрольной ангиографии у пациента через 8 месяцев после стентирования правой легочной артерии стентом «Palmaz Genesis». В результате был имплантирован дополнительный стент с хорошим ангиографическим и гемодинамическим результатами.
Мы приводим клинический пример эмболизации аортолегочных коллатеральных артерий и закрытия реканализации антеградного кровотока по стволу ЛА через 8 лет после эмболизации БАЛКА. Пациенту Е., 11 лет по поводу сложного ВПС (правосформированное срединнорасположенное сердце, АВ-дискордантность, ДОС от ЛЖ, ДМЖП, Состояние после ДКПА и перевязки анастомоза протезом Гор-текс справа в 1997г., состояние после БАП ЛЛА в 2001г.) была выполнена операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита из PTFE № 20 в условиях ИК и гипотермии. Длительность искусственного кровообращения 74 минуты. На 3-е сутки после операции Фонтена больной переведен из ОРИТ в отделение. При переводе пациента отмечается транссудация по дренажам до 600 мл серозно-геморрагической жидкости, одышка до 27 в мин, насыщение крови кислородом-86% (на кислороде), ФВ ЕЖ - 55 %. Длительность ИВЛ-22 часа. В послеоперационном периоде больной получал кардиотоники (допамин), вазодилятаторы, сердечные гликозиды, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, инфузии альбумина, СЗП, октреотид. В связи с сохраняющимся плевральным выпотом решено выполнить ангиокардиографическое исследование с возможной эмболизацией дополнительных источников легочного кровообращения.
На 8 сутки после операции Фонтена выполнено диагностическое ангиокардиографическое исследование по следующей программе: ангиография верхней и нижней полых вен, вентрикулография системного желудочка, ангиография легочных артерий, аортография для выявления коллатеральных артерий, измерение давления во всех полостях сердца и сосудах. По данным ангиокардиографического исследования экстракардиальный кондуит проходим, область проксимального и дистального анастомоза без сужений, выявлены коллатеральные артерии от правой подключичной и внутренней грудной артерий, нисходящей аорты к обоим легким .
Учитывая выраженную транссудацию по плевральным дренажам и наличие аорто-легочных коллатеральных артерий решено было эмболизировать их. Эмболизация аорто-легочных коллатеральных артерий выполнялась по общепринятой методике. Было имплантировано 8 спиралей Gianturco для эмболизации 3 коллатеральных артерий (рис.38).
Вследствие чего пациент с улучшением состояния выписан из отделения для дальнейшего динамического наблюдения.
Объективное обследование при поступлении: общее состояние больного средней тяжести. Отки на ногах, пастозность голеней. Окраска кожи акроцианоз умеренный. Слизистые цианотичные умеренно. Лимфатические узлы не увеличены. Симптом часовых сткол . Грудная клетка диспластическая, сердечный горб, сколиоз. Легкие, данные перкуссии: ясный легочный звук. ЧД 25 в мин. Дыхание везикулярное, справа резко ослаблено. Хрипы в правых верхних отделах, крепитация.
Органы кровообращения. Верхушечный толчок 5 м/р слева. Тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон нормальный, ЧСС 90 уд/мин. Шумы: систолический, справа от грудины, эпицентр во 2 м/р. Пульсация на верхних и нижних конечностях: сохранена. Артериальное давление: на левой руке 100/70. ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС вертикальная, нарушение в/ж проводимости, гипертрофия ПЖ Рентген: сосудистый пучок расширен, деформирован, сердце расположено срединно, по правому контуру - тень от сосудистого протеза, в правом и левом легких тени от спиралей, парез правого купола диафрагмы (по3 ребру), справа плевральные сращения. ЭхоКГ: ПЖ гипертрофия, ФК клапана ЛА=10мм, створки уплотнены, ограничены в подвижности, в стволе ЛА - систоло-диастолический поток, ДМЖП приточно-мышечный 25мм, ДМПП вторичный 16мм, в брюшной полости небольшое кол-во жидкости Учитывая выраженную клинику недостаточности кровообращения пациенту выполнено диагностическое АКГ-исследование на предмет исключения обструкции венозного кровотока. По данным проведенного исследования - верхняя полая вена дренируется в легочную артерию, нижняя полая вена дренируется в правую легочную артерию, место анастомоза без сужений; отсутствие антеградного сообщения между ПЖ и ЛА. Среднее давление в ЛА, ВПВ, НПВ и кондуите равное и составляет 23 мм рт.ст.
На 2 сутки проведена пункция правой плевральной полости - получено 1300 мл серозной жидкости. В связи с нарастанием явлений гидроторакса проведена повторно плевральная пункция, поставлен дренаж. По дренажу получено 1500 мл серозного отделяемого, затем ежедневно по 300 - 400 мл. На 3 сутки госпитализации пациенту выполнено диагностическое АКГ-исследование. При котором выявлены аорто-легочные коллатеральные артерии к обоим легким и реканализация антеградного кровотока по стволу легочной артерии.
