Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Особенности старения с точки зрения морфологии, физиологии и патофизиологии
1.2 Полиморбидность у пациентов пожилого возраста 19
1.3 Результаты хирургического лечения ППС у пожилых пациентов 20
1.4 Факторы риска кардиохирургических вмешательств у пациентов пожилого возраста
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика и методы обследования больных
2.1 Клиническая характеристика больных 31
2.2 Клинико - инструментальные методы обследования пациентов 46
ГЛАВА 3. Хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого и старческого возраста
3.1 Характеристика оперативных вмешательств 54
3.2 Методика проведения оперативных вмешательств 61
3.3 Особенности проведения оперативных вмешательств у пожилых пациентов
ГЛАВА 4. Непосредственные результаты оперативных вмешательств
4.1 Причины госпитальной летальности у пациентов пожилого и старческого возраста
ГЛАВА 5. Факторы риска госпитальной летальности и развития послеоперационных осложнений у пациентов старше 65 лет
5.1. Факторы риска госпитальной летальности у 81
пациентов старше 65 лет
5.2 Факторы риска развития послеоперационных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Полиморбидность у пациентов пожилого возраста
- Клинико - инструментальные методы обследования пациентов
- Методика проведения оперативных вмешательств
- Факторы риска развития послеоперационных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста
Полиморбидность у пациентов пожилого возраста
Полиморбидность - явление наличия нескольких заболеваний у одного человека. Сроки начала заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходятся на молодой (30-45 лет) и средний (46-60 лет) возраст, а результат их суммарного накопления, период яркой клинической демонстрации проявляется в пожилом (61-75 лет) возрасте. Характерная особенность полиморбидности состоит во взаимовлиянии заболеваний, которая изменяет классическую картину, характер течения патологии, увеличивает количество осложнений и их тяжесть. Все это ухудшает качество жизни, затрудняет проведение диагностического и лечебного процесса.
Количество сопутствующих заболеваний существенно увеличивается с возрастом. Одним из путей формирования полиморбидности является развитие заболеваний, имеющих единый патогенетический механизм. Примером такого типа формирования является развитие у одного больного целой группы заболеваний, обусловленной атеросклерозом (ИБС, дисциркуляторная энцефалопатия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертензия, атеросклероз мезентериальных сосудов, ишемия кишечника). По данным литературы 30% пожилых больных имеют 3 и более сопутствующих заболевания, а 90% - хотя бы одно [71].
По данным Rene Pretre и соавт. [87] в популяции пациентов пожилого и старческого возраста наиболее часто встречаются: ИБС 40-60%, обструктивная болезнь легких 15-25%, почечная недостаточность 5-10%, поражения периферических сосудов 2-10%, цереброваскулярные заболевания 5-25%, артериальная гипертензия 20-50%, сахарный диабет.
По данным НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН [1]у пациентов старше 60 лет с приобретенными пороками сердца в 33,6% случаев отмечаются атеросклеротические поражения коронарных артерий. ИБС несколько чаще выявляется у пациентов с поражением аортального клапана, чем митрального. Алекян Б.Г. и соавт. [1]в исследовании пациентов старше 65 лет, отмечают высокую частоту выявления атеросклеротических поражений коронарного русла, в 27,6% случаев было выявлено 1-, 2-х сосудистое поражение коронарных артерий, а у 8.3% пациентов гемо динамически значимые стенозы 3-х и более сосудов. В этой группе чаще встречаются пациенты с ранее выполненными кардиохирургическими вмешательствами. В старшей возрастной группе чаще выполняются сочетанные операции аортокоронарного шунтирования и коррекции пороков сердца [7, 16, 17, 27, 32, 53, 54, 71, 95]. Наиболее часто в разных сочетаниях и разной степени клинической симптоматики у пожилых пациентов наблюдаются: атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга (ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклеротическая энцефалопатия), артериальная симптоматическая гипертензия, гипертоническая болезнь, эмфизема легких. Неопластические процессы в легких, органах пищеварения, коже. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчекаменная болезнь (ЖКБ), хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, артрозы, часто (до 10% людей старческого возраста) психическая депрессия, болезни глаз (катаракта, глаукома), тугоухость (в результате неврита слухового нерва или отосклероза) и др. [6, 27, 71, 95, 96].
Проявление синдромов полиморбидности является серьезным фактором риска для проведения кардиохирургических операций, их необходимо учитывать при планировании операции, в раннем послеоперационном периоде и на последующих этапах лечения пожилого пациента.
В 70-80-е годы отмечалась тенденция к отказу от активной хирургической тактики у пожилых пациентов в большинстве клиник мира, к ней старались прибегать лишь в крайних случаях [8, 78]. Это объяснялось возможностью тяжелых последствий ИК, высоким риском развития осложнений, тяжестью состояния пациентов обусловленной полиморбидностью. Успехи в развитии хирургической техники, а так же усовершенствовании анестезиологического обеспечения и перфузиологии значительно расширили возможности кардиохирургии. Начиная с 90-х годов отмечается ежегодная тенденция к увеличению оперативной активности в этой сложной группе больных. В различных клиниках проведены крупные ретроспективные исследования. Количество операций на клапанном аппарате сердца в США увеличилось на 26% с 1996 по 2006 г. [39]. В нашей стране так же отмечается значительный рост числа кардиохирургических вмешательств в этой возрастной группе [6, V].
По данным Akins и соавт.[37]за период 1985-1995 г. послеоперационная летальность снизилась с 11% до 5% в течение десятилетия, летальность при изолированном ПАК составила 7,6%, при изолированном ПМК 9,5%.
P. Kolh и соавт. [71] опубликовали в 2007 году исследование посвященное результатам ПАК у 220 пациентов старше 80 лет за период с 1994 г. по 2004 г. У большинства пациентов выявлялся выраженный аортальный стеноз 79%, стеноз и недостаточность выявлялась у 18%, изолированная недостаточность лишь у 3% пациентов. В 94% случаев этиологически порок был обусловлен дегенеративными изменениями клапанного аппарата. Среди послеоперационных осложнений наиболее часто развивались: фибрилляция предсердий 24%, необходимость в длительном проведении ИВЛ ( 24 ч) 21%, пневмония 15%. Неврологические нарушения выявлялись у 1,8% и купировались медикаментозно в отделении интенсивной терапии. Средняя продолжительность нахождения пациента в отделении интенсивной терапии составила 3,8±2,6 дней, а в клинике 17,6±5,2 дня. Госпитальная летальность составила 13%, из них женщины 72%, 48% пациентов кардиохирургическое вмешательство выполнялось по экстренным показаниям. Выживаемость 1, 3 и 5 летняя составила 85.5±2.0%, 80.8±2.6% и 73.2±3.9% соответственно. Полученные данные позволили авторам сделать выводы в пользу удовлетворительных показателей летальности и хорошей 5-летней выживаемости.
А.К Bose, J. D. Aitchison, J.H. Dark [46]опубликовали исследование, основанное на 68 случаях ПАК у пациентов старше 80 лет. Авторы пришли к выводам о целесообразности хирургического вмешательства у пожилых пациентов, с приемлемыми операционными рисками и удовлетворительными показателями госпитальной летальности и выживаемости. Летальность при изолированном ПАК составила 10%. Среди основных послеоперационных осложнений выделялись: фибрилляция предсердий (26%), почечная недостаточность (10%), пневмония (18%), кровотечение (4%), ОНМК (1%) и транзиторная ишемическая атака (1%). Выживаемость 1 и 2-х летняя составила 80% и 78% соответственно.
J. Litmathe и соавт.[75] опубликовали данные полученные в результате исследования 304 пациентов старше 65 лет оперированных по поводу порока аортального клапана. Средний возраст исследуемой группы составил 82,7±3,4, мужчин в группе было абсолютное большинство 65%. Изолированное ПАК выполнялось 63% пациентов, в сочетании с АКШ 28% случаев. Госпитальная летальность составила 5,8%. Среднее время нахождения пациента в отделение интенсивной терапии 2,3±0,5 дней, в клинике 15,3±2,6 дней. Среди осложнений в послеоперационном периоде были выделены: сердечно-сосудистая недостаточность (12%), почечная недостаточность (7,6%), пневмония (4,4%), неврологические нарушения (4,3%). В рамках исследования авторы провели сравнительный анализ в группах пациентов с механическими и биологическими протезами, в результате не были выявлены статистически достоверные различия ни и по одному из критериев (количество осложнений, время пребывания в ОРИТ и клинике, летальность). В более ранних работах так же отмечены хорошие результаты в группе пожилых пациентов. Так по данным Elaine Е. Tseng et. al. [102] полученным при анализе 247 случаев ПАК, летальность составила 6,1%. Актуарная выживаемость 1, 5 и 10 лет составила 89.5±2%, 69.3±3.4% и 41.2±6% соответственно. Наличие осложнений в послеоперационном периоде отмечалось у 47% пациентов, из них наиболее часто выявлялись: почечная недостаточность 2%, кровотечение, потребовавшее проведения рестернотомии 3,2%, ОНМК 2,4%, аритмии 44%. Время пребывания в клинике составило в среднем 15.1±16.7 дней.
В 2005 году J. Nagendran et. al. [80]было опубликовано крупное исследование, основанное на изучении результатов 1386 случаев ПМК, среди которых 58 (4.2%) приходилось на долю пациентов старше 80 лет. По данным авторов летальность в группе пожилых пациентов была значительно выше и составила 15,5% против 5,6% (р=0.002) в группе более молодых пациентов. Группа пожилых пациентов ассоциировалась с высоким риском развития неврологических нарушений (19.0 против 7.8%, р=0.003), экстренностью вмешательства (55.2% против 28.6%, р=0.001), необходимостью проведения сочетанного АКШ (72.4% против 41.0%, р=0.001). Актуарная выживаемость в группе пожилых пациентов была ниже чем в группе более молодых пациентов, однако 7 летняя выживаемость составляла 59.4% против 79.7%(р=0.006).
Клинико - инструментальные методы обследования пациентов
В рамках предоперационного обследования всем пациентам выполнялось общеклиническое исследование по стандартному протоколу (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация), которое дополняли применением инструментальных методов исследования: электрокардиографическое исследование, рентгенография в трех проекциях, эхокардиография в покое, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и сосудов нижних конечностей, лабораторные методы исследования. Динамика этих показателей оценивалась так же и после операции. Всем пациентам исследуемой группыбыла выполнена селективная коронарография.
Большое внимание уделялось тщательному сбору анамнеза для уточнения причин возникновения заболевания сердца, а также определения возникновения и длительности существования декомпенсации кровообращения.
Внешний осмотр, аускультация и перкуссия сердца, легких и печени, брюшной полости проводились по установленным классическим принципам и вместе с анализом результатов лабораторных и инструментальных исследований, проводившихся в динамике, оценивали степень декомпенсации кровообращения и формулировали вывод о целесообразности выполнения хирургического вмешательства. Оценка толерантности к физическим нагрузкам проводилась на основе теста с 6-минутной ходьбой. Тест определяет расстояние, проходимое пациентом в течение 6 минут при движении в максимально быстром темпе, но не беге. В настоящее время тест широко используется для обследования больных с сердечной недостаточностью [3, 59]. По мнению многих ученых он обладает высокой доступностью [3, 43, 55], а также может быть использован в случае противопоказаний для проведения других нагрузочных тестов [59]. Каждому функциональному классу хронической сердечной недостаточности соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы [43, 55]: I ФК 426-559 метров, II ФК 301-425 м, III ФК 151-300м, IV ФК 150 м и менее.
Электрокардиографическоеисследование Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате «CardiMax FX-7402» (Fucuda Denshi, Япония) со скоростью движения ленты 50 мм/с в трех стандартных отведениях (I, II, III), трех дополнительных (aVR, aVL, aVF), в шести грудных (V1-V6) и трех отведениях по Нэбу (A, D, .Электрокардиографическое исследование проводили при поступлении в стационар, в динамике перед проведением КГ/ операции, ежедневно в раннем послеоперационном периоде. В ОРИТ был проведён постоянный мониторинг ЭКГ, АД, SAT02.
Диффузное поражение миокарда и вовлечение в процесс проводящей системы сердца обусловливают относительно частое нарушение предсердно желудочковой проводимости, начиная от удлинения интервала P-Q до полной атриовентрикулярной блокады. При клапанных пороках сердца достаточно часто наблюдается блокада левой ножки предсердно желудочкового пучка [33, 53, 54].Так жечасто наблюдаютсяэлектрокардиографические признаки перегрузки и гипертрофии всех отделов сердца, степень их выраженности зависит от преобладания какого-либо порока в клинической картине заболевания. Степень выраженности гипертрофии левого желудочка оценивалась по электрокардиографическим критериям, предложенным М. Sokolow и Т. Lyon [15]. В соответствии с ними зарегистрированы три степени гипертрофии: I степень RV6 RV5, II степень RV5V6+SV1 35MM ИЛИ RV5V6 20MM, III степень RV5V6+SV1 35MM ИЛИ RV5V6 20MM при депрессии сегмента ST в V5V6 и инверсии зубца Т в V5V6.
Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование выполняли на аппарате Iconos MD фирмы Siemens (Германия). Для исключения сопутствующей патологии лёгких, оценки размеров полостей сердца, состояния восходящей аорты и малого круга кровообращения была выполнена рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода в трех проекциях: переднезадней и двух косых. Так же рентгенологическое исследование позволяло оценить степень кальциноза клапанов сердца, аорты и окружающих структур,сократимость миокарда.
Эхокардиографическое исследование
Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике на аппаратах Hewlett Packard Sonos 5500 (USA), SSD-550, фирмы Aloka Co LTD (Япония).
При технических проблемах с визуализацией внутрисердечных структур проводили чреспищеводную ЭхоКГ (TEE) по общепринятой методике на аппаратах Sequoia С256 (Acuson), а так же Vivid 7 и Vivid-i (General Electric), преимуществами которой являлись более точные локационные характеристики полостей сердца, состояния клапанных структур, давления в легочной артерии, фракции выброса и сегментарной сократимости. ЭхоКГ исследование производилось по определенному графику: при поступлении больного в стационар, после проведения медикаментозного лечения за 3 суток до операции, интраоперационно (интраоперационная транспищеводная эхокардиография) и через 13-15 суток после операции. При наличии различного рода нарушений ритма и проводимости (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия, узловой ритм и т.д.) затрудняющих оценку структуры сердечного цикла и параметров гемодинамики, выполнялось исследование не одного сердечного цикла, а нескольких, с последующим усреднением полученных данных.
Эхокардиографическое исследование даёт возможность оценить степень гипертрофии миокарда, поражения клапанного аппарата, определить подвижность и толщину створок, изменения подклапанных структур, рассчитать диаметр фиброзных колец клапанов, что необходимо для выбора типа и размера искусственных клапанов сердца. Стандартное эхокардиографическое исследование включало одномерное и двухмерное сканирование и различные варианты доплеровского исследования (импульсно волновое, цветное картирование и постоянно - волновое) с одновременной регистрацией одного стандартного отведения ЭКГ. При анализе эхокардиограмм оценивали основные параметры внутрисердечной гемодинамики, показатели глобальной и сегментарной сократимости миокарда, наличие структурных изменений клапанов сердца.
Для аортального клапана использовались следующие критерии по соотношению площади струи регургитации к площади выходного тракта ЛЖ [23]: 1 степень - менее 25%, 2 степень 25 - 45%, 3 степень 45-63%, 4 степень более 63%. Для определения степени аортальной недостаточности использовалась также классификация по расчету времени полуспада градиента давления аортальной регургитации. Время полуспада диастолического градиента давления на аортальном клапане более 400 мс соответствовало регургитации I и II степени, при времени полу спада градиента давления менее 200 мс отмечалась выраженная аортальная регургитация III и IV степеней [23].
Ангиографическое исследование
Исследование выполняли на аппарате «Advantx LC+» (General Electric, США) по методике М. Judkins. Для выполнения селективной катетеризации и контрастирования правой и левой КА использовали стандартные катетеры после пункции одной из бедренных артерий по методике S. Seldinger. В качестве контрастного вещества использовали препарат «Omnipaque-300» или «Omnipaque-350» фирмы «Nycomed» (Норвегия).Изображение ЛКА фиксировали в 5-7 различных проекциях с обязательной регистрацией области стеноза или окклюзии в двух ортогональных проекциях, ПКА - в 2-4 проекциях. При определении степени и объема поражения коронарных артерий руководствовались классификацией Ю.С. Петросяна и Л.Д. Зингермана.
Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование брахиоцефальных, периферических артерий
Ультразвуковая допплерография проводилась на аппарате «LOGIQ 7» (General Electric, Соединенные Штаты Америки). Метод позволял изучить состояние ветвей дуги аорты, ВГА и лучевых артерий (ЛА), больших подкожных вен как возможных трансплантатов для АКШ. В стандартных проекциях артерий определяли линейную скорость и спектр кровотока. Выявляли нарушения кровотока по системам наружных и внутренних сонных артерий (НСА, ВСА), а также по сосудам Виллизиева круга. С помощью дуплексного сканирования определяли степень и характер поражения артерий, плотность и консистенцию атеросклеротических бляшек.
Методика проведения оперативных вмешательств
Интраоперационно контроль над состоянием пациентов осуществляли с помощью постоянного мониторинга ЭКГ, артериального давления, измеряемого прямым методом в лучевой артерии, центрального венозного давления и ЧСС. Анестезиологическое обеспечение всех операций осуществлялось методом многокомпонентной сбалансированной анестезии.
Во всех случаях использовалась срединная продольная стернотомия, обеспечивающая лучшую экспозицию всех структур сердца. Подключение к аппарату искусственного кровообращения осуществлялось по стандартной схеме - канюляция аорты, верхней и нижней полых вен раздельными канюлями. Декомпрессия левых отделов сердца выполнялась через правую верхнюю легочную вену. Все операции выполнялись в условиях умеренной гипотермической перфузии с охлаждением пациентов до 30-32С и дополнительным наружным охлаждением миокарда ледяной крошкой.
В качестве фармакохолодовой защиты миокарда от аноксии в группе пожилых пациентов использовались растворы «Консол» в 79.5%случаев и «Кустодиол» в 20.5% наблюдений, в контрольной группе 84.5% и 15.5% соответственно. Различия между группами оказались статистически недостоверными (р 0.05).Фармакохолодовая кардиоплегия во всех наблюдениях вводились антеградно, либо в корень аорты: у 204 (92.7%) пациентовігруппьі и 209 (95%) больныхПгруппы (р 0.05), либо селективно в устья коронарных артерий у 16 (7.3%)пациентов Ігруппьі и у 11 (5%)больных11группы (р 0.05) при выраженной недостаточности аортального клапана.
Для доступа и визуализации аортального клапана использовали стандартный разрез проводимый по передней поверхности восходящей аорты на расстоянии 1,5-2 см выше синотубулярного соединения. Доступ к митральному клапану в подавляющем большинстве случаев, у ПО (92.4%) пациентов Ігруппьі и 147 (98,2%) больныхПгруппы осуществлялся через левую атриотомию параллельно межпредсердной борозде. У 9 (7.6 %) пациентовігруппьі и 4 (1,8%) больныхПгруппы при необходимости коррекции трикуспидального порока, а так же при повторном характере вмешательства доступ к митральному клапану осуществляли через правую атриотомию и далее через межпредсердную перегородку.
Эвакуация воздуха из полостей сердца осуществлялась через иглу для кардиоплегии, установленную в восходящем отделе аорты и дренажа левых отделов сердца. У 14 (6,4%) больных Ігруппьі и 12 (5,5%) пациентов Пгруппы дополнительно к вышеуказанным методам прибегали к пункции купола левого предсердия, а 10 (4,5 %) пациентамігруппьі и 7 (3,2%) больнымПгруппы выполняли пункцию ствола легочной артерии. Контроль над эвакуацией воздуха осуществлялся при помощи интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии.
Среднее время искусственного кровообращения и время пережатия аорты в группе пожилых пациентов составило 91,0 ± 29,0 минут и 66,1 ± 24,3 минут соответственно. В контрольной группе среднее время искусственного кровообращения составило 79,2 ± 23,5 минут, а время пережатия аорты 59,3 ± 22,37 мин. При этом в группах получены статистически значимые различия (р 0.05). Всем пациентам в конце операции подшивали к миокарду временные электроды, для временной ЭКС.
Фиброз и потеря эластических свойств с возрастом затрагивает все органы и ткани (в том числе сердца). При доступе к структурам сердца часто выявляются: изменения аорты (постстенотическое расширение, истончение стенки). Истончение, фиброз стенки аорты и полостей сердца увеличивает риск развития кровотечений. Инволютивные изменения в системе гемостаза, повышение проницаемости сосудистой стенки, сокращение клеточной популяции тромбоцитарного звена, приводят к более массивной кровопотери, высокому темпу отделяемого по дренажам, образованию гематом в том числе в области перикарда.Интраоперационная кровопотеря в группе пожилых пациентов в нашем исследовании в среднем составила 1085,95±68,1 мл, а в группе контроля 856,54±61,1 мл, различия в группах оказались статистически достоверны (р 0,001). В 1-е сутки после операции у пожилых пациентов отмечалась тенденция к более высокому темпу отделяемого по дренажам в среднем 387,59±73,42 мл (группа I) против 311,09± 109,9 в группе контроля, различия в группах оказались статистически значимыми (р 0,001). У пациентов пожилого и старческого возраста часто возникает необходимость в наложение укрепляющих швов на тефлоновых прокладках. Данная методика обеспечивает более надежный гемостаз.
Вмешательства на дегенеративно измененном клапанном аппарате сопряжено с рядом технических особенностей.Кальциноз фиброзного кольца у пожилых пациентов представляет огромную техническую проблему для хирурга. Выраженные кальцинозы могут приводить к деформации фиброзного кольца, прорезыванию швов, и как следствие, образованию парапротезных фистул. Кроме того радикальная хирургическая декальцинация может вызвать разрыв стенки, повреждение левой коронарной артерии, огибающей артерии. Для пожилых пациентов характерно развитие выраженного кальциноза клапанных структур с переходом на смежные ткани. В нашем исследовании выраженный кальциноз клапанного аппарата достоверно чаще выявлялся в группе пожилых больных 56,4% (124 пациента) против 25,0% (55 больных) (р 0.05). Кальциноз стенки аорты увеличивает опасность эмболии при пережатии аорты. Для профилактики эмболических осложнений необходимо соблюдение осторожности при проведении декальцинации (помещение марлевых салфеток в полости сердца для предотвращения распространения кальциевых масс и промывание полостей физиологическим раствором), использование иглы аспиратора в качестве дренажа корня аорты. Целесообразно использование П-образных швов на тефлоновых прокладках. Данная методика позволяет более равномерно распределить нагрузку на фиброзное кольцо и уменьшает давление нити на единицу площади ткани.
Факторы риска развития послеоперационных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста
Тромбоз левого предсердия в группе пожилых пациентов с митральными пороками является частым осложнением основного заболевания. По данным литературы к факторам, способствующим тромбообразованию в левом предсердии, относят преобладание стеноза в патофизиологии порока в сочетании с мерцательной аритмией. В нашем исследовании среди 62 пожилых пациентов с I и II группой порока МК (по классификации Б.В. Петровского) в сочетании с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоз левого предсердия выявлялся у 29% (18) больных. Из них 7 (6,5%) пациентов имели в анамнезе ОНМК различной степени тяжести. В контрольной группе тромбоз левого предсердия выявлялся у 8 (3,6%) пациентов. ОНМК в анамнезе среди пациентов контрольной группы отмечено в 8 (3,6%) наблюдения. При этом в группах получены статистически достоверные различия (р=0,001 Необходимость выполнения тромбэктомии, лигирования и ушивания ушка левого предсердия с целью профилактики тромбоза ЛП увеличивает время искусственного кровообращения. В нашем исследовании среднее время искусственного кровообращения и время пережатия аорты в группе пожилых пациентов составило 91,0 ± 29,0 минут и 66,1 ± 24,3 минут соответственно. В контрольной группе среднее время искусственного кровообращения составило 79,2 ± 23,5 минут, а время пережатия аорты 59,3 ± 22,37 мин. При этом в группах получены статистически достоверные различия (р 0.05).
Состояние грудины в пожилом возрасте сопряжено с рядом изменений в виде остеопороза, склероза костных и хрящевых элементов. Этими изменениями обусловлено частое образование переломов и как следствие массивная кровопотеря, диастаз и нестабильность грудины. Для профилактики образования переломов грудины необходимо изолировать края грудины от прямого воздействия ранорасширителя. Выраженный остеопороз грудины, образование переломов во время тракции является еще одной отличительной чертой при выполнении хирургических манипуляций в группе пожилых пациентов. В нашем исследовании остеосинтез грудины по методике Робичек (Robicsek) был использован у 10 (4.5%) пациентовігруппьі против 5 (2.3%) наблюдений в группе контроля, однако статистически достоверных различий в группах не получено.Необходимость проведения остеосинтеза и длительного гемостаза несомненно увеличивает длительность операции. Совокупность этих факторов увеличивает общую продолжительность оперативного вмешательства и, безусловно, оказывает влияние на течение послеоперационного периода, развитие осложнений.
Таким образом, группа пациентов пожилого и старческого возраста сопряжена не только с высоким риском развития летальных и не летальных осложнений, но и с техническими трудностями при выполнении хирургических манипуляций
Гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 92(41.8%)пациентов1группы и у 123 (55,9%) больныхконтрольной группы (р=0,009). В128 (58.2%) случаях в группе пожилых были диагностированы различные осложнения на госпитальном этапе. В контрольной группе осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 97 (44,1%) пациентов (р=0,003).
Сердечная недостаточность и нарушения /шяша:занимали ведущее место среди осложнений послеоперационного периода. Данные о структуре кардиальных осложнений в группах представлены в (табл. 21).
В группе пожилых достоверно чаще диагностировалась СН потребовавшая пролонгированной инотропной поддержки гемодинамики: у 37 (16.8%) пациентов против 20 (9,1%) наблюденийв контрольной группе (р=0,015). В обеих группах в 1 (0.5%) случае потребовалось проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) в следствии развития синдрома низкого сердечного выброса устойчивого к проводимой медикаментозной терапии.Нарушения ритма и проводимости были достоверно чаще отмечены в группе пожилых- у 75 (34.1%) пациентов против 46 (20,9%)наблюдений в контрольной группе (р=0,001). У 32 (14.5%) больньїхігруппьі и 28 (12,7%) пациентов контрольной группы пароксизмы МА были купированы медикаментозно (р=0,57). Сверхчастая стимуляция предсердий для восстановления синусового ритма была проведена 11 (5.0%) пациентам группы 1и 7 (3,2%)больным группы II (р=0,33).
Электрокардиостимулятор (ЭКС) после операции на открытом сердце был имплантирован 8 (3.6%) пациентамігруппьі и 3 (1,4%)больнымконтрольной группы (р=0,12). Показаниями к имплантации ЭКС у пожилых пациентов были: полная поперечная блокада - у 3 пациентов,3 - синдром Фредерика, 2 - брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. В контрольной группе показаниями к имплантации ЭКС были: 1 - синдром Фредерика, 2 случая - полная поперечная блокада.
Инфаркт миокарда в послеоперационном периоде был диагностирован только у 2 пациентов (0.9%) Ігруппьі и 1 (0,5%)наблюдении в контрольной группе.
Дыхательная недостаточностью послеоперационном периоде достоверно чаще развивалась в группе пожилых пациентов - 47(21.4%) случаев против 29 (13.2%) наблюдений в контрольной группе (р=0,02), в том числе вследствие пневмонии - 34 (15.5%)наблюдения в группе 1и 19 (8.6%) случаев в группе П(р=0,02). Необходимо отметить, что у 11 (5%) пожилых пациентов был диагностирован респираторный дистресссиндром, тогда как в контрольной группе лишь у7 (3.1%)больных (р=0,33). У 14 (6,4%) пациентов в группе пожилых после экстубации были выявлены признаки ДН, потребовавшие проведения не инвазивной ИВЛ - ВіРАР, в группе контроля этот показатель составил 7 (3,1%) случаев (р=0,11). Явления трахеобронхита отмечены у 9(4.1%) пациентов группы їй у 4 (1.8%)больных группы II (р=0,15). Структура осложнений со стороны дыхательной системы представлена в (табл. 22).
Неврологические осложнения: постоперационная постгипоксическая и дисциркуляторнаяэнцефалопатии различной степени тяжести часто служили причиной пролонгированной ИВЛ. Все пациенты с неврологическими осложнениями были обследованы и получали терапию рекомендованную невропатологом. В раннем послеоперационном периоде у 32 (14.5%) пожилых больных была отмеченаэнцефалопатия различной степени тяжести, в контрольной группе этот показатель составил 19 (8,6%) наблюдений. Различия в группах оказались статистически достоверны (р=0,02). Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу было отмечено у 3 (1.3%) пожилых пациентови 1 (0.5%)больногоконтрольной группы, однако различия между группами оказались недостоверны (р=0,10). Неврологические нарушения у ряда пациентов были диагностированы и после перевода пациентов из ОРИТ в отделение. У 14(6.4%) пожилых пациентов и 8 (3.6%)больных группы контроля в отделении были выявлены поведенческие нарушения, расцененные как усугубление имеющейся дисциркуляторной энцефалопатии, при этом различия между группами оказались недостоверны (р=0,19). На фоне проводимой терапии, согласно рекомендациям невропатолога - данные симптомы разрешились. Структура неврологических осложнений представлена в (табл.23).
Осложнения со стороны функции иячек/уровень креатинина и мочевины определяли при поступлении пациента в клинику, непосредственно после операции, ежедневно в ОРИТ, после перевода в отделение (на 3,5,7 сутки, затем по показаниям), перед выпиской пациентов из клиники проводилось контрольное исследование.
