Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Приобретенные пороки сердца у больных пожилого возраста. Риск хирургического лечения (обзор литературы) 14
1.1. Старение населения - социально-медицинская проблема общества
1.1.1. Демографическая ситуация на начало XXI века.
1.1.2. Кардиологические и кардиохирургические проблемы пожилых людей (особенности Сибирского региона).
1.2. Закономерности старения: морфологические, патофизиологические и клинические аспекты.
1.2.1. Морфологические, физиологические и патофизиологические проявления старения
1.2.2. Старение и ассоциированные с возрастом болезни. По-лиморбидность у больных пожилого возраста.
1.3. Приобретенные пороки сердца у больных пожилого возраста: нюансы этиологии, вариации клинических проявлений, тактические решения
1.3.1. Ревматические пороки сердца
1.3.2. Дегенеративная (кальцинирующая) болезнь клапанов сердца
1.3.3. Инфекционный эндокардит (ИЭ)
1.3.4. Клиническая манифестация ППС у пожилых пациентов
1.4. Факторы риска хирургического лечения ППС у больных пожилого и старческого возраста.
Глава II. Материал и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика пациентов
2.2. Методы исследования
2.3. Хирургическое лечение больных
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования
Глава III. Клиническая характеристика приобретенных пороков сердца у пожилых больных. Факторы риска, обусловленные клиническими проявлениями пороков сердца 51
3.1. Пожилой возраст - независимый фактор риска хирургического лечения ППС .
3.1.1. Хроническая сердечная недостаточность как фактор риска хирургического лечения ППС у пожилых пациентов.
3.2. Влияние нозологии ППС на факторы риска хирургического лечения пороков сердца у больных пожилого возраста.
3.2.2.1. Митральный стеноз и факторы риска при нем.
3.2.2.2. Митральная недостаточность
3.2.2.3. Аортальный стеноз
3.2.2.4. Аортальная недостаточность
3.2.2.5. Многоклапанные пороки сердца
3.2.2.6. Дисфункция протезов клапанов сердца и сопутствующая клапанная патология
3.3. Риск повторных операций при протезировании клапанов сердца
Глава IV. Факторы риска хирургического лечения ППС, обусловленные ассоциированными с пожилым возрастом заболеваниями 95
4.1. Артериальная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца .
4.1.1 Приобретенные пороки сердца у пожилых больных в сочетании с артериальной гипертензией
4.1.2 Приобретенные пороки сердца в сочетании с артериальной гипертензией у больных в возрасте младше 60 лет
4.2. Приобретенные пороки и ишемическая болезнь сердца у больных пожилого возраста
4.3. Ишемическая болезнь сердца у больных с ППС младше 60-летнего возраста
Глава V. Сопутствующие заболевания. Связь с факторами риска при хирургическом лечении пожилых больных с ППС 115
5.1. Метаболический синдром у пожилых пациентов, оперированных по поводу ППС
5.2. Полиморбидность
Глава VI. Первичный инфекционный эндокардит у пожилых больных с ППС. Факторы риска хирургического лечения 127
6.1. ПИЭ у больных старше 60-летнего возраста
6.2. ПИЭ у больных младше 60-летнего возраста
Обсуждение результатов 136
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
Приложение
- Старение населения - социально-медицинская проблема общества
- Приобретенные пороки сердца у больных пожилого возраста: нюансы этиологии, вариации клинических проявлений, тактические решения
- Пожилой возраст - независимый фактор риска хирургического лечения ППС
- Артериальная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца
Введение к работе
Актуальность исследования. Демографической особенностью современности является прогрессирующее старение населения, наблюдаемое, прежде всего, в развитых странах мира. По классификации ООН, население государства считается старым, если доля людей старше 65 летнего возраста превышает 7%. По данным Statistiques sociales europeenes ( Demographic 2002) в Европейском союзе доля пожилых людей в целом составляет 21,5%. В Японии она еще выше - 23,7%. Россия не является исключением: 20% населения составляют пожилые люди (Права человека. Москва,, 2002; Сафарова Г.Л., 2004). Процесс увеличения количества пожилых жителей страны сопровождается естественным ростом сердечно-сосудистых заболеваний. Прогресс медицины и особенно фармакологической науки обусловили большую продолжительность жизни больных с ГІПС, что привело к необходимости выполнения хирургической коррекции пороков сердца у больных пожилого возраста (Бокерия Л.А., Скопин И.И. и соавт., 2002; Бокерия Л.А., Цукерман Г.И. и соавт., 2006). Возникли соответствующие гериатрические аспекты кардиологии и кардиохирургии, связанные с переносимостью и риском операций при клапанных пороках сердца. Во всех стратификациях хирургического риска пожилой возраст расценивается как один из основных и независимых факторов риска (Bernstein A.D., Parsonet V., 2000; Nashef S.F. et al., 2002; Ambler G. et al., 2005). В тоже время пожилой возраст становится неблагоприяным фоном, на котором другие факторы риска имеют более тяжелое проявление, обусловленное как дегенеративными изменениями стареющего организма, так и грузом ассоциированных и сопутствующих заболеваний. Широко проводимые исследования заболеваний сердечнососудистой системы у больных пожилого и старческого возраста ориентированы в основном на АГ, ИБС и атеросклероз. Многие вопросы, связанные с хирургическим лечением ППС у пожилых больных, не нашли решения и широкого отражения в научных исследованиях, в том числе и в немногочисленных отечественных (Шахвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г. и соавт., 2002; Шумаков В.И.,
8 Семеновский М.Л. и соавт., 2006). По данным демографических исследований последних лет заболеваемость сердечно-сосудистой системы в азиатском регионе страны значительно превышает заболеваемость европейского региона страны, и обусловлена, в основном, областями Восточной Сибири, Севера и Дальнего Востока. В этих же регионах наиболее низкая средняя продолжительность жизни населения (Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа, 2004). И как следствие, стратификации риска кардиохирургических операций, принятые в Европе и на Американском континенте, не позволяют достоверно оценить риск оперативного ле-чения пожилых больных ППС в Сибири.
Накопленный в ФГУ «Новосибирский НИИПК им. академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий» опыт хирургического лечения ППС у больных пожилого возраста позволил провести анализ полученных результатов, выявить факторы риска оперативного вмешательства и оценить их влияние на исход операции. Изучение перечисленных аспектов представляется актуальным, что послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучить факторы риска и оценить непосредственные результаты хирургического лечения ППС у больных старше 60-летнего возраста.
Задачи исследования
Определить клинические характеристики, гемодинамические и компенсаторные параметры приобретенных пороков сердца у пожилых пациентов и установить их роль в развитии факторов риска при хирургическом лечении.
Обосновать значение ассоциированных с пожилым возрастом заболеваний в увеличении риска оперативного лечения ППС.
Провести анализ и установить влияние сопутствующих хронических заболеваний (метаболический синдром, полиморбидность) на развитие ос-
9 ложняющих факторов хирургического лечения ППС у больных пожилого возраста. 4. Оценить особенности проявления инфекционного эндокардита у пожилых больных и определить риск хирургического лечения.
Научная новизна
Впервые дана комплексная оценка факторов риска хирургического лечения ППС у больных старше 60 летнего возраста, включающая факторы риска, обусловленные пожилым возрастом и ассоциированными с ним заболеваниями, а также полиморбидностью.
Установлено, что ассоциированная с пожилым возрастом АГ у больных с ППС, сопровождающихся сниженным сердечным выбросом и неэффективной кардиальной компенсацией (МС, АоС+МС, АоС), проявляется тяжелыми гипертоническими кризами, обусловленными значительным повышением ОПСС. Повышение ОПСС приводит к централизации кровообращения, что способст> вует предупреждению гипоксических состояний в жизненно важных органах при физическом или эмоциональном напряжении.
Установлено, что пожилым больным, у которых ППС сопровождаются ХСН, высоким ОПСС и АГ, показана хирургическая коррекция порока по жизненным показаниям, что позволит впоследствии проводить адекватную медикаментозную терапию АГ и СН.
Доказано, что пожилой возраст и АГ у больных с ППС являются основными предикторами развития стенозирующего атеросклероза с наиболее частым поражением коронарных артерий, увеличивающих риск операции и послеопег рационную летальность.
10 Отличие наиболее существенных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Пожилой возраст, как один из значимых факторов риска хирургического лечения ППС, признается многими авторами (Старжевская Л.Е., 2005, Ambler G. et al., 2005). Чаще всего он рассматривается как независимый фактор и при стратификации оценивается различным количеством баллов в зависимости от возрастной градации. В своем исследовании мы старались раскрыть биологическую и клиническую сущность риска операции, связанную с возрастной инволюцией, ассоциированными с пожилым возрастом заболеваниями, полимор-бизмом.
В 80 годах прошлого столетия школой Е.Н.Мешалкина (Мешалкин Е.Н., Литасова Е.Е:, Власов Ю.А., Окунева Г.Н., 1983, 1988) была доказана роль ар-териолярных барьеров, в том числе и коронарного, в компенсации пороков сердца. РІсследование выполнялось у пациентов молодого и среднего возраста. Наша работа, как продолжение, построена на анализе больных пожилого возраста, имеющих в ряде случаев длительность заболевания 40-50 лет. В пожилом возрасте значение артериолярных спазмов при ППС возрастает, проявляясь гипертоническими кризами, что, в конечном счете, приводит к развитию генерализованного атеросклероза, а в наиболее нагруженном коронарном русле к возникновению стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.
Практическая значимость работы
Выявленные в ходе проведенного исследования факторы риска хирургического лечения ППС у больных старше 60 - летнего возраста позволяют дифференцировано подходить к определению показаний при планировании операций у наиболее сложной категории пациентов с клапанной патологией сердца.
Предотвратить осложнения, связанные с независимыми факторами риска, невозможно. Поэтому для лечения пожилых больных с ППС возникает необходимость в подготовке специалистов, знающих геронтологию, а также готов-
ность кардиохирургических центров к проведению гемодиализа, контрпульсации, оказанию экстренной коронарной помощи.
Для снижения влияния факторов риска, обусловленных ассоциированными с пожилым возрастом заболеваниями, а также факторов риска сопутствующих заболеваний, необходимо тщательное обследование пожилых пациентов, выявление дополнительной патологии и проведение профилактического лечения.
Знание факторов риска и предупреждение осложнений способствуют улучшению результатов хирургического лечения пороков сердца у пожилых пациентов и снижению хирургической летальности.
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику Центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое количество клинических наблюдений (основная группа пожилых больных - 204, группа клинического сравнения - 206) использование современных методов обследования, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. Ангиографические установки Advantex LC/LI фирмы General Electric (США) и Polidiagnost С фирмы Philips (Нидерланды). Цифровой рентгенаппарат. ТУРД-800 фирмы «ТУР» (Германия). Ультразвуковые аппараты SSD-500 фирмы «Шимадзу», «Алока-650» фирмы «Алока Ко ЛТД» (Япония) и «Акусон -128 ХР 10» фирмы «Акусон Корпарейшен» (США). Световой микроскоп Axioskop 40 «Carl Zeiss» (Германия).
12 Личный вклад
Автор лично принимала участие в обследовании больных перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде; курировала больных перед операцией и на госпитальном этапе послеоперационного периода; провела анализ медицинской документации и выполнила статистическую обработку материала с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA) на персональном компьюторе «K-Systems Irbis Intel Celeron».
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» 06.06.2007 г.
Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, Москва (2003); на YII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва (2004); на IV научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа), Новосибирск (2004); на Новосибирском научном обществе кардиологов, Новосибирск (2004); на Научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов, Москва (2005); на V научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, с международным участием, Новосибирск (2006); на XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва (2007).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 177 страницах компьютерного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов,
выводов, списка литературы, который включает 250 источников (131 отечественных и 119 иностранных). Работа содержит 21 таблицу и 10 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинические проявления порока, компенсация и ремоделирование полостей сердца у больных старше 60 лет (при сохраненной кардиальной компенсации) также как и в других возрастных категориях проявляются в соответствии с локализацией порока, преобладанием стеноза или недостаточности, степенью нарушения гемодинамики и при хирургических стадиях порока не представляют дополнительных факторов риска.
Расширенный объем хирургического вмешательства является значимым фактором риска при протезировании клапанов сердца у больных пожилого возраста (многоклапанные пороки сердца, повторные операции при клапанных пороках).
Наиболее серьезными факторами риска хирургического лечения ППС являются ассоциированные с пожилым возрастом заболевания: АГ, атеросклероз, ИБС. Не устраненная ишемия миокарда значительно увеличивает риск оперативного вмешательства.
Сопутствующие заболевания, не являясь непосредственными факторами риска хирургического лечения ППС у больных старше 60 летнего возраста, значительно утяжеляют течение послеоперационного периода. Осложнения, обусловленные полиморбидностыо, метаболическим синдромом, увеличивают факторы риска фатального исхода.
Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца, возникших на фоне ПИЭ у больных пожилого возраста, сопровождается значительным риском и высокой летальностью.
Старение населения - социально-медицинская проблема общества
Практически во всех странах мира отмечается увеличение числа пожилых и старых людей. По классификации ООН, население государства считается старым, если доля людей старше 65 летнего возраста превышает 7%. Уже сейчас во многих странах количество пожилых превышает 20%: в Европейском союзе в целом она составляет 21,5%, в Японии - 23,7% [240]. Согласно классификации, утвержденной еще на Всесоюзном симпозиуме по определению и номенклатуре периодов старения (Ленинград, 1962г.) и Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Киев, 1963г.), возраст от 60 до 74 лет определяется как пожилой, 75-89 лет - старческий, 90 лет и старше - долгожители [79]. К настоящему времени в России эта возрастная группа включает 20% населения [85], что обусловлено как увеличением лиц старше 60-летнего возраста, так и значительным уменьшением рождаемости. Начиная с 1998 года, впервые в демографическом развитии России численность людей пенсионного возраста стала превышать численность детей до 16 лет. И это несмотря на то, что в пенсионный возраст вступило поколение, рожденное в военные годы, когда рождаемость была минимальной («демографическое эхо войны») [30, 84, 85, 95].
Увеличение продолжительности жизни населения стало возможным благодаря значительным достижениям медицины. Но демографическое старение населения требует, прежде всего, экономической и социальной поддержки, затрагивая, в том числе, здравоохранение. Касаясь территорий Восточной Сибири и Дальнего Востока, следует отметить, что указанные регионы относятся к числу относительно неблагополучных по уровню высокой смертности, превышающей средне-российские показатели [48]. Демографические показатели
Томской и Омской областей превосходят показатели других Сибирских регионов и Дальнего Востока по продолжительности жизни, низкой заболеваемости и смертности, приближаясь к показателям Европейской части России. В некоторых регионах, начиная с 2002 года, зафиксировано снижение количества пожилых людей. В Ямало-Ненецком и Чукотском автономных округах доля лиц в возрасте 60 лет и старше составила всего 3,4% и 4,8% соответственно [126]. С точки зрения мирового сообщества старение населения не ставит перед человечеством неразрешимых задач. Поскольку старение населения протекает эволю-ционно, его последствия проявляются постепенно и предсказуемо. А-значит, они могут и должны своевременно учитываться, в том числе при планировании оказания населению кардиологической и кардиохирургической помощи [80, 90, 250].
Кардиологические и кардиохирургические проблемы пожилых людей (особенности Сибирского региона). Увеличение продолжительности жизни населения сопровождается ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний и увеличением смертности от них. В 2004 году болезни системы кровообращения стали причиной смерти в 56,1% от числа всех умерших [17]. Прогресс медицины и особенно фармакологической науки обусловили болыпуЕО продолжительность жизни больных с ППС, что привело к необходимости выполнения хирургической коррекции пороков сердца у больных пожилого возраста. Возникли гериатрические аспекты кардиологии и кардиохирургии, связанные с определением показаний к выполнению оперативного лечения, с решением тактических и технологических задач, с проведением реабилитационного периода. Во всех стратификациях хирургического риска пожилой возраст расценивается как один из основных факторов риска. Проводимые в кардиологии исследования заболеваний сердечнососудистой системы у больных пожилого и старческого возраста ориентированы в основном на АГ, ИБС и атеросклероз, что абсолютно обосновано при столь широком распространении указанной патологии. В тоже время эти заболевания, встречаясь у пожилых больных с ППС, являясь ассоциированными за болеваниями сердечно-сосудистой системы, становятся факторами очень высокого риска осложнений и летальных исходов при хирургическом лечении пороков сердца. Во многих работах [181, 182] отмечается значительно большее число послеоперационных осложнений у пожилых людей по сравнению с пациентами среднего возраста.
Ряд вопросов, связанных с хирургическим лечением ППС у пожилых, не нашли решения и широкого отражения в научных трудах отечественных авторов. При этом результаты работ, выполненных па Американском континенте или в Западной Европе в 80-х - 90-х годах прошлого столетия [13,14] не могут служить ориентиром при проведении научной и практической деятельности в регионах Сибири с резко отличающимися демографическими показателями. Многими исследованиями установлено, что заболеваемость сердечнососудистой системы в азиатском регионе страны значительно выше, чем в ев- , ропейском. Обусловлена она, главным образом; областями Восточной Сибири, Севера и Дальнего Востока. Стратификации риска кардиохирургических операций, принятые в Европе и на Американском континенте, не раскрывают многие факторы операционного риска у пожилых больных с ППС в Сибири - стресс социальный, климатический и прочий усугубляет течение сопутствующей па- , тологии [80]. Полиморбидность, характерная для лиц старшего возраста, в Сибирском регионе становится фактором повышенного риска для жизни пожилого пациента, что еще больше увеличивает риск кардиохирургических операций при сердечно-сосудистой патологии.
Приобретенные пороки сердца у больных пожилого возраста: нюансы этиологии, вариации клинических проявлений, тактические решения
Со времен Аристотеля и Цицерона предметом дискуссии является вопрос о процессе старения без болезней и старения, сопровождающегося заболеваниями, которые ассоциируются с возрастом пациента: рак, болезни сердца и сосудов, остеопороз, остеоартрит, сахарный диабет и ряд нейродегенеративных болезней (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.) [6, 139]. Сложность ситуации вполне объяснима: возрастные изменения органов и систем, изменения на клеточном и молекулярном уровнях оказывают естественное влияние на развитие патологических процессов. И.И. Мечников писал: «Старость наша есть болезнь, которую надо лечить как всякую другую», вероятно подразумевая под старостью заболевания, развивающиеся в этот возрастной период. В качестве примера противоположного мнения можно привести высказывание Shock N.W. [237]: «Старение и болезнь не синонимы. Существует процесс старения и этиология болезней. Взаимоотношения между ними важны, но не неизбежны». Клод Бернар [136] еще в 1865 г. писал: «Медицина станет наукой лишь тогда, когда мы научимся разделять объяснения патологических явлений от объяснения нормальных жизненных феноменов». Дискуссия не завершилась и по сей день. Горев Н.Н. и соавт. [33], Фролькис В.В.[108] отмечали, что представление о старости как о болезни открывает двери неправильному пониманию сущности жизни как закономерного вида движения материи, болезни старости не следует путать с физиологическим процессом старения. Философские вопросы старения представляют значительный интерес, но наше исследование посвящено другим вопросам. В связи с этим следует привести высказывание Аниси мова В.Ы.[5] о том, что прогноз дальнейшего увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста вполне определенный. Поэтому нельзя не соглашаться с мнением, что изучение старения, геронтологии должно стать центральной дисциплиной в клинической медицине, поскольку, чем лучше мы будем понимать причины старения и ассоциированной с возрастом патологии, тем надежнее будут меры предупреждения преждевременного старения и болезней пожилого возраста. Ассоциированные с пожилым возрастом заболевания являются фактором высокого риска при выполнении кардиохирургических операций, а своевременная диагностика некоторых из них позволит признать вообще невозможной хирургическую коррекцию сердечной патологии.
Полиморбидность - несколько заболеваний у одного человека пожилого и старческого возраста. Характерная особенность полиморбидности состоит во взаимовлиянии заболеваний, которая изменяет классическую картину, характер течения патологии, увеличивает количество осложнений и их тяжесть. Все это ухудшает качество жизни, затрудняет проведение диагностического и лечебного процесса. Начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, как правило, приходится на средний возраст. Пожилой и старческий возраст -это период клинических проявлений комплекса заболеваний, их хроническое течение.
Данные, приведенные Лазебником Л.Б.[62], не выявили достоверной разницы в количестве болезней у одного пациента в возрасте от 60 до 85 лет, но отмечено достоверное снижение числа заболеваний у больных старше 85 лет. Динамика увеличения нозологических форм свидетельствует о том, что пациенты с большим числом заболеваний умирают раньше, не доживая до старости. Можно предположить, что именно те заболевания, которые чаще встречаются у больных до 80 лет и реже в старшей возрастной группе, являются теми компонентами, которые способствуют уменьшению продолжительности жизни.
Одним из путей формирования полиморбидности является развитие заболеваний, имеющих единый патогенетический механизм. Примером такого типа формирования является развитие у одного больного целой группы заболеваний, обусловленной атеросклерозом (ИБС, дисциркуляторная энцефалопатия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертензия, атеросклероз мезентериальных сосудов, ишемия кишечника) или хронической инфекцией.
Полиморбизм определяет многофакторность причин смерти [169, 191, 200, 239]. «Саморазрушение» усугубляется естественными инволютивными процессами старения. Проявление синдромов полиморбидности является серьезным фактором риска для проведения кардиохирургических операций, их необходимо учитывать при планировании операции, в раннем послеоперационном периоде и на последующих этапах лечения пожилого пациента.
В течение последних 5 лет существенно увеличилась частота патологических метаболических изменений у пациентов пожилого возраста [35]. Приводятся данные Американского национального эпидемиологического исследования (2002), согласно которым доля лиц с метаболическим синдромом старше 60 лет составила 43,5%. Впервые английский ученый G. Reaven (1988) предложил выделить отдельный клинический синдром, обозначенный им как «синдром X», при котором такие факторы, как инсулиновая резистентность, АГ и дислипиде-мия оказывают чрезвычайно сильный атерогенный эффект. В 1998 г. решением ВОЗ симтомокомплекс под термином метаболический синдром был выделен в отдельную нозологическую форму. Пожилой возраст оказывает влияние на все звенья патогенеза, что позволяет объяснить высокую распространенность метаболического синдрома среди лиц гериатрической группы, включая пациентов с приобретенными пороками сердца [8, 26].
Кроме указанных возрастных изменений и ассоциированных с ними патологических состояний за 60-ти летнюю (и более) жизнь человека накапливаются хронические заболевания, приобретенные в ранние возрастные периоды. Закрепляются вредные привычки: многие пациенты длительное время курили, либо продолжают курить. Было доказано, что курение в течение 50 лет в 2 раза увеличивает послеоперационную летальность после кардиохирургических операций по сравнению даже с людьми, курившими менее 26 лет [170].
Пожилой возраст - независимый фактор риска хирургического лечения ППС
Группу пожилых пациентов со средним возрастом 64,2±3,4 года, оперированных по поводу ППС, составили 204 человека: среди них - мужчин 98 (48%) и женщин 106 (52%). При сравнении относительных частот по половому признаку внутри исследуемой группы статистического различия не выявлено (р=0,569). После оперативного лечения умерло 28 человек: 11 мужчин (11,2%) и 17 женщин (16,0%). Достоверного различия летальности среди мужчин и женщин не установлено. При вычислении использован двусторонний тест точного критерия Фишера (р=0,473).
В группе клинического сравнения (206 больных), как и в основной, различия относительных частот по половому признаку также не установлено (р=0,570), хотя и отмечено обратное соотношение по сравнению с предыдущей группой: мужчин 108 (52,4%); женщин 98 (47,6%).
Средний возраст пациентов группы сравнения составил 48,7±7,7лет. Возрастное различие пациентов в основной группе и группе сравнения заложено в исследование априори и подтверждено процедурой «Различие между двумя средними» "р 0,001". После операции умерло 5 больных: 2 мужчины (1,9%) и 3 женщины (3,1%). Определением двустороннего теста точного критерия Фишера (р=0,672) доказывается отсутствие различия летальности между мужчинами и женщинами.
Хроническая сердечная недостаточность была у всех больных с ППС: высокий III и IV ФК по NYHA в основной группе был у 200 пациентов (98%), в группе клинического сравнения - у 187 (90,8%) больных. Несмотря на то, что в обеих группах преобладали больные с выраженной сердечной недостаточностью, при выполнении статистической процедуры «Различие между двумя пропорциями» установлено, что статистически значим более тяжелый контингент в группе пожилых больных (р=0,002).
Госпитальная послеоперационная летальность в основной группе составила 13,7% (умерло 28 человек), в группе сравнения умерло 5 человек - летальность 2,4%. Для сравнения частот бинарного признака летальности в группах была использована таблица сопряженности 2x2.
При анализе таблицы сопряженности 2x2 выявлены следующие показатели: абсолютный риск (АР осп.) - относительная частота неблагоприятных исходов в основной группе: 0,137 (13,7%). В группе контроля абсолютный риск (АР к.) равен 0,024 (2,4%). Отношением относительных частот (абсолютных рисков) основной группы и группы сравнения определен относительный риск (ОР), который составил 5,7. Таким образом, риск хирургического лечения ППС у пожилых в 5,7 раз выше, чем у больных младше 60 лет.
Доверительный ишервал (ДИ) для относительного риска вычислен по методу Katz: ДИ для ОР - [2,75; 6,77]. Оба значения ДИ 1 и расположены справа от нее. Это указывает на то, что ОР статистически значимо повышен в основной группе, соответствующей первой строке четырехпольной таблицы (группа пожилых пациентов) по отношению к группе сравнения. Но, учитывая, что частота в одной из ячеек таблицы равна 5, был использован точный критерий Фишера, а также критерий х с поправкой Йетса. Во всех критериях "р 0,001", что позволяет отклонить нулевую гипотезу и признать существование различий риска между группами.
Следовательно, высокий III - IV ФК у пожилых больных с ППС, встретившийся у 98% пациентов, представлял значительный риск хирургического лечения пороков сердца. Следующим этапом было проведено исследование летальности только в группе пожилых больных: было выполнено сравнение ле тальности у пациентов с III ФК с летальностью у пациентов IV ФК. Из 155 пожилых больных с III ФК после операции умерло 13 человек (8,4%), а из 45 больных IV ФК - 15(33,3%). Вычислением двустороннего точного критерия Фишера (р=0,001) доказано статистически значимое различие летальности и очень высокий риск оперативного лечения пожилых больных с IV ФК. В группе клинического сравнения из 31 пациента с IV ФК умерло 2 человека (6,5%). При сравнении послеоперационной летальности среди пациентов с IV ФК в основной группе и в группе сравнения способом «Различие между двумя пропорциями» получено р=0,009, подтверждая более высокую летальность среди пожилых больных с клинически равнозначным IV ФК. Признавая прогностическое значение ФК, следует отметить, что функциональные резервы пожилого пациента с ППС зависят не только от сердечной недостаточности. В значительной мере они находятся под влиянием многих патологических процессов, затрагивающих как сердце, так и другие органы и системы: возрастные изменения, пороки сердца, коронарную патологию, заболевание дыхательной, моче-выделительной систем, нарушения ритма, сахарный диабет и др., что, в конечном счете, объясняет высокую легальность у пожилых больных, но эти данные будут приведены в последующих главах. Наряду с ФК проведен анализ недостаточности кровообращения (ПК) по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935). 11о нашему мнению НК в меньшей степени зависела от предвходящих факюров [і была обусловлена гемодинамическими нарушениями, связанными с пороком сердца, хотя влияние других заболеваний сердца может быть значительным (например: ИБС). В основной группе у всех пациентов была НК от 2а до 26 ст., а у одной пациентки НК соответствовала III ст. В группе клинического сравнения 5 больных имели I ст. НК, остальные 201 пациент - 2а - 2 б ст. При сравнении НК у больных в исследуемых группах статистического различия между группами не выявлено (р=0,409). Это доказывает, что клиническая тяжесть пороков сердца, проявляющаяся НК, в целом по группам сопоставима.
Артериальная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца
Самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы у пожилых людей является гипертоническая болезнь. В России среди лиц 60-69 лет она встречается у 40-50%, а у 70-летних и старше в 65% популяции. АГ является одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф. В ответ на повышенную нагрузку по преодолению высокого систолического давления развивается гипертрофия миокарда левого желудочка. Отрицательное влияние гипертрофии миокарда на выживаемость связывают с уменьшением коронарного резерва, развитием диастолической дисфункции ЛЖ, появлением кардиосклероза. В конечном итоге происходит ремоделирова-ние ЛЖ, функция его снижается, нарастают признаки сердечной недостаточности. Поражение органов - мишеней еще более утяжеляет прогноз течения АГ. Артериальная гипертензия способствует прогрессированию атеросклероза, являясь одним из основных его факторов риска.
Наиболее часто встречаются сочетания: АГ и ИБС в различных проявлениях (стенокардия, инфаркт миокарда, разные формы нарушения ритма). Этот контингент больных относят к очень высокому риску развития сердечнососудистых осложнений, завершающихся нередко летальными исходами. Легко представить, насколько серьезной становится ситуация, когда АГ и ИБС составляют ассоциацию с ГШС у больных пожилого возраста.
Не менее драматично протекает инсульт головного мозга при артериальной гипертензии. Головной мозг - один из главных органов - мишеней при гипертонической болезни. Взаимосвязь между уровнем АД и частотой мозгового инсульта доказана многими исследованиями. Цереброваскулярные осложнения, обусловленные ассоциированной с ГШС артериальной гипертензией, значительно ухудшают клиническое течение порока сердца и часто становятся пре пороками сердца, которые возникают на фоне или параллельно с перечисленными выше заболеваниями.
Самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы у пожилых людей является гипертоническая болезнь. В России среди лиц 60-69 лет она встречается у 40-50%, а у 70-летних и старше в 65% популяции. АГ является одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф. В ответ на повышенную нагрузку по преодолению высокого систолического давления развивается гипертрофия миокарда левого желудочка. Отрицательное влияние гипертрофии миокарда на выживаемость связывают с уменьшением коронарного резерва, развитием диастолической дисфункции ЛЖ, появлением кардиосклероза. В конечном итоге происходит ремоделирова-ние ЛЖ, функция его снижается, нарастают признаки сердечной недостаточности. Поражение органов - мишеней еще более утяжеляет прогноз течения АГ. Артериальная гипертензия способствует прогрессированию атеросклероза, являясь одним из основных его факторов риска.
Наиболее часто встречаются сочетания: АГ и ИБС в различных проявлениях (стенокардия, инфаркт миокарда, разные формы нарушения ритма). Этот контингент больных относят к очень высокому риску развития сердечнососудистых осложнений, завершающихся нередко летальными исходами. Легко представить, насколько серьезной становится ситуация, когда АГ и ИБС составляют ассоциацию с ППС у больных пожилого возраста.
Не менее драматично протекает инсульт головного мозга при артериальной гипертензии. Головной мозг — один из главных органов - мишеней при гипертонической болезни. Взаимосвязь между уровнем АД и частотой мозгового инсульта доказана многими исследованиями. Цереброваскулярные осложнения, обусловленные ассоциированной с ППС артериальной гипертензией, значительно ухудшают клиническое течение порока сердца и часто становятся пре пятствием для его хирургической коррекции, а, возникнув в послеоперационном периоде, могут явиться причиной летального исхода.
Еще одной из главных мишеней гипертонического процесса являются почки. Нарушение деятельности почек, наблюдающееся при АГ, значительно осложняет ХСН, сопровождающую ППС. В тоже время почечная патология иной этиологии или атеросклеротическое сужение почечной артерии могут сами по себе явиться причиной возникновения АГ. Но и в этой ситуации АГ способствует прогрессированию болезни почек и всей сердечно-сосудистой системы, включая клапанную патологию. В поздних стадиях АГ часть нефронов перестает функционировать, приводя к снижению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности, в ряде случаев требующей проведения гемодиализа. Это один из значимых факторов риска хирургического лечения ППС, который приобретает еще большее значение у больных пожилого возраста в раннем послеоперационном периоде. Эта преамбула предопределяет важность выявления факторов риска при хирургическом лечении ППС у пожилых больных с АГ, часто осложняющей течение пороков сердца.
