Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Современные представления об эпидемиологии и структуре ВПС 13
1.2 Организация кардиохирургической помощи в Российской Федерации 21
1.3 Медицинский регистр, как метод оптимизации медицинской помощи 24
1.4Тактика оперативного лечения некоторых врожденных пороков сердца 28
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1 Характеристика клинического материала 39
2.2 Методы исследования 41
Глава 3. Эпидемиология врожденных пороков сердца и доступность кардиохирургической помощи пациентам с данной патологией на территории Волгоградской области 44
3.1 Заболеваемость врожденными пороками сердца на территории Волгоградской области 44
3.2 Структура врожденных пороков сердца на территории Волгоградской области 47
3.3 Доступность кардиохирургической помощи пациентам с ВПС на территории Волгоградской области 49
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с врожденными пороками сердца на территории Волгоградской области .51
4.1 Клиническая характеристика пациентов с ВПС детского возраста и результаты их хирургического лечения 51
4.2 Клиническая характеристика взрослых пациентов с ВПС и результаты их хирургического лечения 69
Глава 5. Разработка и внедрение регионального регистра ВПС на территории Волгоградской области 91
Глава 6. Оптимизация алгоритма хирургического лечения ВПС на территории Волгоградской области и первый опыт его применения .117
Обсуждение 148
Выводы 161
Практические рекомендации 161
Список литературы
- Организация кардиохирургической помощи в Российской Федерации
- Заболеваемость врожденными пороками сердца на территории Волгоградской области
- Клиническая характеристика пациентов с ВПС детского возраста и результаты их хирургического лечения
- Оптимизация алгоритма хирургического лечения ВПС на территории Волгоградской области и первый опыт его применения
Организация кардиохирургической помощи в Российской Федерации
Врожденный порок сердца (ВПС) - это функциональная или структурная патология сердца и сосудов, которая наблюдается при рождении ребенка вне зависимости от того, когда она впервые выявлена.[14]
ВПС занимают третье место среди врожденных пороков развития (ВПР) после врожденной патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы.[5,6,29,70,112]
Врожденные пороки сердца существенно влияют на показатели младенческой смертности, детской инвалидности, тем самым требуют значительных финансовых затрат на хирургическое лечение и социальную помощь данным пациентам.[4,26,63]
Длительно существующие ВПС приводят к изменениям во всех системах организма в различной степени выраженности, особенно у взрослых пациентов.[68]
В развитых странах в начале XXI века наблюдается тенденция к возрастанию количества пациентов с ВПС.[5,107] Это связано в первую очередь с усилением воздействия на человека неблагоприятных факторов окружающей среды, которые влияют на организм плода, вызывая развитие ВПС и улучшением диагностики и выявляемости данной патологии.[58,90]
По данным государственного статистического отчета, на фоне снижения численности детского населения в Российской Федерации за пять лет в 1,2 раза, количество детей с ВПС возрастает.[26]
Вместе с тем, увеличивается и число взрослых пациентов с ВПС, что также является серьезной проблемой для системы здравоохранения.[1,137] Информация о распространенности и структуре ВПС служит основой для организации кардиохирургической и кардиологической помощи пациентам с данной патологией.[83]
В США ежегодно рождается до 30-35 тысяч детей с ВПС, в Российской Федерации до 20 - 22 тысяч.[60]
По официальным данным, в Канаде проживает около 96 тысяч взрослых с ВПС, в США - 856 тысяч, в странах Западной Европы - 1,2-2,7 млн.[116]. В Российской Федерации, согласно официальной статистике Министерства здравоохранения РФ (МЗРФ), зарегистрировано 79,6 тысяч взрослых с ВПС.[1] По мнению ряда авторов доля взрослых пациентов с ВПС в будущем будет только увеличиваться, как и затраты на их лечение.[91,95,127,119] Частота выявления ВПС в популяции находится в широких пределах -от 2,4 до 14,15 на 1000 живорожденных.[29,39,45,59,84]
Согласно клинико-эпидемиологическому исследованию канадских авторов, популяционная распространенность ВПС в Квебеке составила 11,89 на 1000 детского населения и 4,09 на 1000 взрослого населения.[91]
Средняя популяционная распространенность ВПС в странах Западной Европы по данным EUROCAT за 2000-2005 гг. составила 8,0 на 1000 детского населения.[95] Для взрослых пациентов с ВПС этот показатель составил 3,0 на 1000 взрослого населения.[119]
По данным исследования British Heart Foundation, за последние годы распространенность ВПС среди детей в Англии увеличилась с 5,2 до 6,9 на 1000 детского населения, а в Шотландии этот показатель снизился с 8,3 до 6,2 на 1000 детского населения.[124] В докладе британских кардиологов отмечено, что в 2000 году в Великобритании было выявлено около 150000 взрослых пациентов с ВПС, а к 2010 году количество пациентов может увеличиться по их оценкам до 185 000.[128] По результатам исследования французских ученых, распространенность ВПС среди детей в Париже за 2005-2008 гг. составила 9,0 на 1000 детского населения.[105]
Исследование о распространенности ВПС у новорожденных, проведенное в 260 медицинских учреждениях ФРГ с июля 2006 по июнь 2007г. выявило 7245 пациентов с ВПС, из которых 60% новорожденных имели легкую форму ВПС, 27% детей имели ВПС средней тяжести и 12% -тяжелый порок сердца.[110] Количество взрослых пациентов с ВПС в ФРГ на 2008 г. составило 120000 человек, и их численность, по мнению немецких ученых, может увеличиваться на 5500 пациентов в год.[97,102]
По результатам ряда научных исследований отмечено, что на показатели выявляемости ВПС, и соответственно, распространённости ВПС влияют используемые критерии и методы диагностики [15,101,115]:
Так, в регионах Российской Федерации выявляемость пороков сердца у плода при перинатальном ЭхоКГ составляет в среднем всего 9,5%, а в специализированных перинатальных центрах РФ она достигает 43,4%.[8] Для сравнения, в Великобритании точность перинатальной диагностики составляет - 47%, а в Бельгии - 52%.[81] Исследования отечественных и зарубежных авторов определяют необходимость проведения эхокардиографического исследования плода всем беременным без исключения, то есть в режиме скрининга (в 10-14, 20-24, 30-34 недели беременности).[81,71]
Заболеваемость врожденными пороками сердца на территории Волгоградской области
Увеличение заболеваемости ВПС детского населения на территории РФ и Волгоградской области можно объяснить значительным повышением доступности эхокардиографии, что стало возможным в результате активного оснащения лечебных учреждений Российской Федерации и Волгоградской области соответствующим дорогостоящим оборудованием.
Общая заболеваемость ВПС взрослого населения в РФ в 2010 году соответствовала 71,6 на 100000 взрослого населения. В 2012 году данный показатель незначительно уменьшился и составил 67,2 на 100000 взрослого населения. В Волгоградской области данный показатель с 2010 по 2012 год также незначительно уменьшился и составил соответственно 59,0 и 53,3 на 100000 взрослого населения.
Низкий уровень общей заболеваемости ВПС взрослого населения РФ и Волгоградской области можно объяснить низкой доступностью кардиохирургической помощи детям с ВПС как в РФ, так и в Волгоградской области, а также тем, что у взрослых пациентов нередко ВПС при построении диагноза относят в рубрику сопутствующего заболевания и шифр ВПС по МКБ в статистику не попадает.
Показатели общей и первичной заболеваемости ВПС, основанные на обращаемости пациентов с данной патологией в учреждения здравоохранения не могут в полной мере отражать эпидемиологию ВПС на территории Волгоградской области. Разработка и внедрение регионального регистра ВПС позволит определить распространенность ВПС на территории Волгоградской области. Данная информация необходима для планирования и обоснования финансирования высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с данной патологией. 3.2 Структура врожденных пороков сердца на территории Волгоградской области
Официальные данные о структуре ВПС на территории РФ и Волгоградской области отсутствуют.
Косвенно о структуре ВПС у детей на территории Волгоградской области можно судить по архивным данным ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр».
С 2010 по 2012 год в ГБУЗ «ВОККЦ» обследовано 215 детей с ВПС. Из них, у 59 пациентов (27,44%) был выявлен дефект межпредсердной перегородки, у 49 (22,8%) - дефект межжелудочковой перегородки, у 25 (11,6%) - открытый артериальный проток, у 18 (8,37%) - стеноз аорты, у 18 (8,37%) - стеноз легочной артерии, у 9 (4,2%) - коарктация аорты, у 7 (3,2%) -частичный аномальный дренаж легочных вен, у 6 (2,8%) - открытый атриовентрикулярный канал, у 6 (2,8%) - тетрада Фалло, у 3 (1,4%) -транспозиция магистральных артерий, у 15 (6,97%) - другие ВПС.
Структура наиболее распространенных ВПС у детей Волгоградской областипо данным ГБУЗ «ВОККЦ» На рисунке 3 представлена структура ВПС у детей, обратившихся в ГБУЗ «ВОККЦ» за 2010-2012 год. Проведен сравнительный анализ структуры ВПС у детей по данным ГБУЗ «ВОККЦ» с аналогичными литературными данными. [29,59,84]. По результатам анализа видно, что частота встречаемости таких ВПС, как ДМЖП, СЛА, ОАП, СА, ОАВК по данным ГБУЗ «ВОККЦ» и литературным источникам существенно не различаются. В тоже время, такие ВПС, как ТФ, КоА, ТМА по данным ГБУЗ «ВОККЦ» на территории Волгоградской области выявляются значительно реже, чем по литературным источникам.
ДМПП в структуре ВПС Волгоградской области (данные ГБУЗ «ВОККЦ») составляет 27,3%, что существенно превышает данные литературных источников, где встречаемость ДМПП составляет 2,5-16%. [29,59,84]
Различия структуры ВПС у детей Волгоградской области (по данным ГБУЗ «ВОККЦ») с литературными данными можно объяснить разными принципами статистического учета ВПС в экономически развитых странах и РФ. Разработка и внедрение регионального регистра ВПС позволит получить объективную информацию о структуре ВПС на территории Волгоградской области. Данная информация важна для планирования и обоснования объема финансирования на оказание высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ВПС региона.
Доступность кардиохирургической помощи пациентам с ВПС на территории Волгоградской области.
На территории Волгоградской области за период с 2010 по 2012 год проживало от 458200 детей до 462300 детей. Из них в г. Волгограде за аналогичный период времени проживало от 160500 детей до 164600 детей, что в среднем составляло 36% от общего количества детей, проживающих в регионе. В г. Волжском в тот же период времени проживало от 50600 детей до 55500 детей, что в среднем составляло 12% от общего количества детей, проживающих в регионе. В других городах и муниципальных районах региона проживало от 247100 детей до 242200 детей, что составляло 52% от общего количества детей, проживающих в регионе.
С 2010 по 2012 год в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» прошли обследование и лечение 215 детей с ВПС. Из них детей, проживающих в г. Волгоград, было 131 (60,9%), детей, проживающих в г. Волжский, было 18 (8,4%), детей, проживающих в других городах и муниципальных районах Волгоградской области, было 66 (30,7%). Представленные данные показывают, что в Волгоградской области доступность медицинской помощи в ГБУЗ «ВОККЦ» для детей с ВПС, проживающим в г. Волгоград, г. Волжский и в других городах и муниципальных районах существенно различается. Доступность медицинской помощи в ГБУЗ «ВОККЦ» для детей с ВПС, проживающих на территории Волгоградской области составила 15,6 на 100000 детского населения в год, в г. Волгоград - 27,2 на 100000 детского населения в год, в г. Волжский - 11,8 на 100000 детского населения в год, в других городах и районах Волгоградской области - 8,9 на 100000 детского населения в год. Снижение уровня доступности медицинской помощи в ГБУЗ «ВОККЦ» детям с ВПС, проживающим в г. Волжский, других городах и районах Волгоградской области обусловлено недостаточным выявлением данной патологии по месту жительства при проведении диспансеризации.
Не вызывает сомнений, что раннее выявление ВПС у детей Волгоградской области и своевременное оказание им кардиохирургической помощи позволит снизить детскую смертность от данной патологии. Определение алгоритма хирургической помощи пациентам с ВПС посредством разработки и внедрения регионального регистра ВПС будет способствовать повышению доступности кардиохирургической помощи детям с ВПС на территории Волгоградской области.
Клиническая характеристика пациентов с ВПС детского возраста и результаты их хирургического лечения
Таким образом, проведена оценка клинических проявлений, результатов хирургического лечения пациентов с ВПС, прооперированных в условиях ГБУЗ «Волгоградский клинический кардиологический центр» с января 2010 г. по декабрь 2012 г.
Анализ результатов хирургического лечения в группе детей и взрослых пациентов с ВПС показывает хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде, проявляющиеся положительными изменениями по данным ЭхоКГ и уменьшением проявления сердечной недостаточности. Летальность в детской группе составила 0% и 2,5% во взрослой группе соответственно.
В ГБУЗ «ВОККЦ» общепринятый алгоритм хирургического лечения пациентов с ВПС отсутствовал. Однако, при изучении первичной медицинской документации пациентов с ВПС, пролеченных в ГБУЗ «ВОККЦ» (60 детей и 79 взрослых в изучаемых группах), можно сделать вывод о том, что дооперационное обследование, лечение в послеоперационном периоде осуществлялось по определенному алгоритму (рисунок 8). Детские медицинские орган Исход оперативного лечения Рис. 8. Алгоритм кардиохирургической помощи пациентам с ВПС на территории Волгоградской области
На представленном рисунке видно, что пациенты с ВПС направлены в поликлинику ГБУЗ «ВОККЦ» территориальными учреждениями здравоохранения с диагнозом «ВПС» для уточнения диагноза и определения тактики лечения.
В поликлинике ГБУЗ «ВОККЦ» пациенты с данной патологией были осмотрены врачами кардиологами, детскими врачами кардиологами и кардиохирургами. Обследование в поликлинике включало: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию (по показаниям), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по показаниям). По итогам данного обследования проводилась оценка тяжести состояния пациента и определение тактики лечения. В хирургическом отделении ГБУЗ «ВОККЦ» проводилось следующее обследование: лабораторные методы исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, спирометрия. По показаниям выполнялись: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, пробы с физической нагрузкой, сцинтиграфия миокарда, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, КТ и МРТ, рентгенэндоваскулярные методы диагностики, консультации специалистов.
После выполнения оперативного лечения проводилось консервативное лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, развившихся осложнений. После стабилизации состояния пациентов проводились реабилитационные мероприятия.
В дальнейшем пациенты выписывались по месту жительства. Наблюдение в поликлинике осуществлялось в соответствии с данными рекомендациями.
Следует отметить недостатки данного алгоритма: 1. Отсутствие анализа доступности кардиохирургической помощи пациентам с ВПС на территории Волгоградской области. 2. Отсутствие диспансерного наблюдения с оценкой отдаленных результатов хирургического лечения ВПС. 3. Отсутствие данных о распространенности и структуре ВПС в регионе, что делает невозможным планирование финансирования высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с данной патологией. 4. Отсутствие четкого деления пациентов на группы ВПС, влияющие на качество жизни и гемодинамику. Для устранения обозначенных недостатков, а также для оптимизации алгоритма хирургического лечения ВПС, необходимо разработать и внедрить региональный регистр ВПС
Силами сотрудников ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» на территории Волгоградской области разработан и внедрен региональный регистр ВПС. Внедрение Программного обеспечения (ПО) «Региональный регистр ВПС» утверждено в ГБУЗ «ВОККЦ» приказом № 54 от 28.02.2014 г. Структура функционирования регионального регистра ВПС на территории Волгоградской области включает:
Оценка эпидемиологии и структуры ВПС; Оценка доступности медицинской помощи, качества диагностики пациентов с ВПС; Анализ качества жизни пациентов, осложнений ВПС и исходов заболевания; Прогнозирование объема финансовых затрат, необходимых для выполнения высокотехнологичной медицинской помощи;
Обеспечение динамичности наблюдения и корректировки в стратегии оказания медицинской помощи пациентам с ВПС;
Оценка результатов применения стандартов, порядков и национальных рекомендаций по ведению пациентов с ВПС в процессе ведения регистра.
Информационная среда регионального регистра ВПС. Программное обеспечение (ПО) «Региональный регистр ВПС» разработано на структурированном, объектно-ориентированном языке программирования Borland Delphi v6.0 с использованием высокопроизводительной и масштабируемой реляционной базы данных InterBase v7.0. Выбор InterBase из большого количества аналогичных систем обусловлен минимальным расходом памяти и поддержкой всех сложных функций для работы критически важных приложений. Благодаря простой установке и минимальному объему занимаемого пространства, InterBase является оптимальной базой данных для решения поставленных задач.
Для рационального ведения регионального регистра ВПС возможно разделение пациентов с ВПС по группам, на основе тяжести клинических проявлений и влияния ВПС на гемодинамику. Данное разделение позволит получить информацию о количестве пациентов с ВПС, нуждающихся в плановых, срочных и экстренных операциях, что сделает возможным более точное прогнозирование объемов финансирования кардиохирургической службы Волгоградской области.
Оптимизация алгоритма хирургического лечения ВПС на территории Волгоградской области и первый опыт его применения
Изучена заболеваемость ВПС детского и взрослого населения в РФ и Волгоградской области за период времени 2010 - 2011 годы. Так, общая заболеваемость ВПС детского населения РФ в 2010 году составила 1308,9 на 100000 детей. В Волгоградской области данный показатель в 2010 году составил 1378,8 на 100000 детского населения. В последующем общая заболеваемость ВПС в РФ увеличивалась и в 2012 году составила 1380 на 100000 детского населения, что в 1,05 раза больше данного показателя 2010 года. В Волгоградской области общая заболеваемость ВПС также носила тенденцию к увеличению и в 2012 году данный показатель составил 1676,8 на 100000 детского населения, что в 1,21 раз больше чем в 2010 году.
Существенное увеличение заболеваемости ВПС детского населения можно объяснить значительным повышением доступности на территории Волгоградской области эхокардиографии, улучшением диагностики данной патологии, проводимой диспансеризацией детского населения в регионе и РФ.
Общая заболеваемость ВПС взрослого населения в РФ в 2010 году составила 71,6 на 100000 взрослого населения. В 2012 г. данный показатель незначительно уменьшился и составил 67,2 на 100000 взрослого населения. В Волгоградской области заболеваемость ВПС у взрослых с 2010 по 2012 гг. также изменилась незначительно и соответственно составила 59,0 и 53,4 на 100000 взрослого населения.
Низкий уровень общей заболеваемости ВПС взрослого населения РФ и Волгоградской области можно объяснить низкой доступностью кардиохирургической помощи детям с ВПС как в РФ, так и в Волгоградской области, а также тем, что у взрослых людей нередко ВПС, при построении диагноза, относят в рубрику сопутствующего заболевания и шифр ВПС по МКБ в статистику не попадает.
Показатели общей и первичной заболеваемости ВПС, основанные на обращаемости пациентов с данной патологией в учреждения здравоохранения не могут в полной мере отражать эпидемиологию ВПС на территории Волгоградской области. Разработка и внедрение регионального регистра ВПС позволит определить распространенность ВПС на территории Волгоградской области. Данная информация необходима для планирования и обоснования финансирования.
Официальные данные о структуре ВПС на территории РФ и Волгоградской области отсутствуют.
Косвенно о структуре ВПС у детей на территории Волгоградской области можно судить по архивным данным ГБУЗ «ВОККЦ».
С 2010 по 2012 год в ГБУЗ «ВОККЦ» обследовалось и лечилось 215 детей с ВПС. Из них у 59 (27,44%) был выявлен дефект межпредсердной перегородки, у 49 (22,8%) - дефект межжелудочковой перегородки, у 25 (11,6%) - открытый артериальный проток, у 18 (8,37%) - стеноз аорты, у 18 (8,37%) - стеноз легочной артерии, у 9 (4,2%) - коарктация аорты, у 7 (3,2%) -частичный аномальный дренаж легочных вен, у 6 (2,8%) - открытый атриовентрмкулярный канал, у 6 (2,8%) - тетрада Фалло, у 3 (1,4%) -транспозиция магистральных артерий, у 15 (6,97%) - другие ВПС.
Проведен сравнительный анализ структуры ВПС детей по данным ГБУЗ «ВОККЦ» с аналогичными литературными данными. При проведении сравнительного анализа видно, что частота встречаемости таких ВПС как ДМЖП, СЛА, ОАП, СА, ОАВК по данным ГБУЗ «ВОККЦ» и литературным данным существенно не различаются.
В то же время, такие ВПС, как ТФ, КоА, ТМА по данным ГБУЗ «ВОККЦ» на территории Волгоградской области выявляются значительно реже, чем по литературным данным.
ДМПП в структуре ВПС Волгоградской области (данные ГБУЗ «ВОККЦ») составляет 27,44%, что существенно превышает данные литературных источников, где встречаемость ДМПП составляет 2,5-16%.
Различия структуры ВПС у детей Волгоградской области (по данным ГБУЗ «ВОККЦ») с литературными данными можно объяснить разными принципами статистического учета ВПС в экономически развитых странах и РФ. Разработка и внедрение регионального регистра ВПС позволит получить объективную информацию о структуре ВПС на территории Волгоградской области. Данная информация важна для планирования и обоснования объема финансирования на оказание высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ВПС региона.
Доступность медицинской помощи в ГБУЗ «ВОККЦ» для детей с ВПС, проживающих на территории Волгоградской области составила 15,6 на 100000 детского населения в год, в г. Волгоград - 27,2 на 100000 детского населения в год, в г. Волжский – 11,8 на 100000 детского населения в год, в других городах и районах Волгоградской области - 8,9 на 100000 детского населения в год. Снижение уровня доступности медицинской помощи в ГБУЗ «ВОККЦ» детям с ВПС, проживающим в г. Волжский, других городах и районах Волгоградской области обусловлено недостаточным выявлением данной патологии по месту жительства при проведении диспансеризации.
Изучена доступность медицинской помощи пациентам с ВПС на территории Волгоградской области. Из анализа имеющихся данных следует, что за период времени 2010 - 2012 гг. медицинскую помощь в ГБУЗ «ВОККЦ» в среднем за год получили 15,6 детей с ВПС на 100000 детского населения, проживающих на территории Волгоградской области.
