Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная кардиохирургия достигла значительных успехов в лечении приобретенных пороков сердца. В отечественной ( Амосов Н.М., 1981; Соловьев Г.М., 1983; Цукерман Г.И., 1984; Константинов Б.А., 1986; Кайдаш А.Н., 1988; Ларцинкявичус A.M., 1990 ) и зарубежной ( R.3.Douglas, J980; C.G.Trible, 1987; K.T.Teoh, 1991 ) литературе имеются много-їисленнне сообщения о больных оперированных 10-20 и более лет тому.
Наряду с хорошими отдаленными результатами, до 20% ранее оперированных больных нуждаются в повторной хирургической коррекции клапанных пороков сердца ( Бураковский В.И., 1981; Цукерман Г.И., [986; Малиновский Н.Н., 1986; Королев Б.А., 1967; A.Vilard, I986; \i.Olivier, 1989 ). Частой причиной неудовлетворительных результатов является: рецидив митрального стеноза после его комиссурото-лии, или возникновение регургитации после этой операции; развитие юрока неоперированного клапана; паравальвулярная фистула; фомбоз протеза, или его разрушение ( Цукерман Г.И., 1981; Соловьев Г.М., 1983; Семеновский М.Л., 1990; :...ЗеПогааг, 1988; S.Chauvand, 1990 ).
Среди пациентов перенесших митральную комиссуротомию наиболее :яжелую группу составляют больные с ревматическими пороками, )Сложненными: кардиомегалией, легочной гипертонией, тромбозом іевого предсердшт, или обызвествлением структур клапана. В этой группе больных госпитальная летальность в два раза выше, чем у
больных без указанных осложнений. В связи с этим существуют противоречивые мнения о показаниях и противопоказаниях к операции у этого тяжелого контингента больных.
Актуальными остаются вопросы протезирования митрального клапана после ранее выполненной аннулопластики левого атрио-вентрикулярного отверстия^ хирургической тактики при параклапан-ной недостаточности. Нерешенными задачами на отдаленных сроках после протезирования клапанов сердца являются тромбоэмболические осложнения, тромбоз протеза, протезный бактериальный эндокардит ( Шумаков В.И., 1980; Кнышов Г.В., 1983; Соловьев Г.М., 1986; J.Uorrow, 1981; J.Kirklin, 1987; Е.Саггіеп, 1989)..
Нерешенной остается проблема трудовой реабилитации больных на различных сроках после повторных операций на клапанах сердца ( Амосов Н.М., 1980; Серегин Г.И., 1982; K.Arom, 1985 ).
Цель работы. Разработка методик хирургической коррекции осложненных ревматических пороков у больных после предшествующих операций на клапанах сердца для улучшения результатов хирургического лечения.
Задачи исследования.
-
Изучить причины неудовлетворительных результатов повторных операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. Определить степень риска повторных хирургических вмешательств при различных формах осложненных ревматических пороков.
-
Разработать методику повторного хирургического вмешательсиъа на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения без кардиолиза.
-
Разработать методику профилактики воздушной эмболии в артериальные сосуды при повторных операциях на клапанах сердца.
-
Разработать методики пластических операций на оперированных клапанах сердца. ^
-
Разработать методику протезирования клапанов сердца при кальцинозе распространяющемся на стенку левого предсердия, левого желудочка, межжелудочковую перегородку и стенку аорты.
-
Разработать методику профилактики тромбообразования в полостях сердца после хирургической коррекции ревматических пороков, осложненных тромбозом левого предсердия.
-
Разработать методику протезирования митрального клапана после ранее выполненной аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия.
-
Разработать простую и надежную методику ликвидации параклапан-ной фистулы.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты операций по разработанным методикам.
Научная новизна работы состоит в разработке новых методик хирургического лечения больных с осложненными ревматическими пороками, после предшествующих операций на клапанах сердца:
разработана методика выполнения повторных хирургических вмешательств без выделения сердца из внутриперикардиальных сращений;
разработана методика профилактики воздушной эмболии при повторных операциях на клапанах сердца;
разработаны методики пластических операций на оперированных клапанах сердца;
разработана методика протезирования клапанов сердца при кальцинозе распространяющемся на стенку левого предсердия, левого желудочка, межжелудочковую перегородку и стенку аорты;
разработана методика профилактики тромбообразоваяия после громбэктомии у больных ревматическими пороками, осложненными
тромбозом левого предсердия;
разработана методика протезирования митрального клапана после ранее выполненной аннулопластики левого атриовентрикуляр-ного отвестия;
разработана методика ликвидации митральной параклапанной фистулы.
Разработанные методики позволили выработать рациональную хирургическую тактику при выполнении повторных хирургических вмешательств на клапанах сердца, с учетом кардиомегалии, легочной гипертонии, степени обызвествления клапанов и наличия внутри-сердечного тромба. Ноивзна разработанных методик потверждена авторскими свидетельствами.
Анализ непосредственных и отдаленных результатов позволил выявить причины неблагоприятных исходов, наметить пути повышения эффективности хирургического лечения больных после предшествующих операций на клапанах сердца.
Практическая ценность работы. В работе с современных позиций проанализирован 15->детний опыт хирургического лечения ревматических пороков, осложненных: кардиомегалией, легочной гипертонией, массивным обызвествлением клапанов, тромбозом левого предсердия. С учетом клинической картины и функциональных изменений органов и систем, разработаны показания к повторным хирургическим вмешательствам на клапанах сердца, а также определен контингент больных требующих терапевтического лечения. Наряду с этим раскрыты условия возникновения основных операционных и послеоперационных осложнений, что явилось определяющим фактором для разработки методик с целью их профилактики. Разработанные методики позволили улучшить результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца, снизить продолжительность
госпитального периода, процент инвалидов и операцию сделать доступной для выполнения в кардиохирургических центрах страны.
Общее практическое значение работы состоит в обосновании показаний и выбора метода хирургической коррекции ревматических пороков у больных после предшествующих операций на клапанах сердца.
Реализация результатов работы. Разработанные хирургические приемы нашли практическое применение в отделе хирургии сердца , Института хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР и в отделении хирургии сердца МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского при повторных операциях на клапанах сердца у больных с осложненными ревматическими пороками.
Работа выполнена в отделе хирургии сердца Института хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР как фрагмент плановой темы: "Хирургическое лечение осложненных ревматических пороков сердца".
Апробация работы и публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на ІУ Всесоюзной конференции сердечнососудистых хирургов ( Киев, 1983 ), на XXXI Всесоюзной съезде хирургов ( Ташкент, 1986 ), на хирургической секции Московского научного кардиологического общества ( 1983, 1986 ), на заседании ученого совета Института хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР ( 1983, 1986, 1991 ).
Объем g структура работы. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста. Состоит из введения, II глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 57 таблицами и 32 рисунками.
