Содержание к диссертации
Введение
1. Теоретические основы оценки рисіса при химическом загрязнении подземных вод 12
1.1. Анализ современного состояния оценки риска связанного с химическим загрязнением природной среды
1.2. Методология оценки риска при химическом 16
Загрязнении природной среды
1.2.1. Идентификация опасности 17
1.2.2. Оценка токсичности веществ 24
1.2.3. Оценка потенциального воздействия 26
1.2.4. Оценка величины риска 34
1.3. Определение безопасного состояния подземных водна основе оценки риска 37
1.3.1. Определение безопасных концентраций 38
1.3.2. Оценка величины риска при загрязнении подземных вод 69
2. Гидрогеохимические модели миграции загрязняющих веществ ". 78
2.1. Геохимическое моделирование 78
2.2. Представление процессов растворения и осаждения в гидрогеохимических моделях 81
2.3. Учет термодинамической активности , растворенных веществ
2.4. Учет комплексообразования в задачах миграции веществ с подземными водами 90
2.5. Учет процессов ионного обмена в задачах миграции веществ в подземных водах 99
2.6. Процессы адсорбции и десорбции в задачах миграции веществ с подземными водами 108
2.7. Учет процессов окисления - восстановления в задачах миграции веществ 115
2.8. Учет кинетики геохимических процессов 121
2.9. Применение гидрохимических моделей в задачах оценки миграции загрязняющих веществ 13 0
3. Оценка риска при нефтехимическом загрязнении подземных вод и грунтов 136
3.1. Идентификация опасности на участках нефтехимического загрязнения 141
3.2. Оценка токсичности веществ в составе суммарных нефтепродуктов 159
3.3. Оценка потенциального воздействия
3.3.1. Оценка миграции углеводородов в свободной фазе 163
3.3.2. Оценка миграции углеводородов в газовой фазе 177
3.3.3. Оценка миграции растворенных углеводородов 192
3.4. Оценка рисков при нефтехимическом загрязнении 216
подземных вод 4. оценка риска при радиационном загрязнении подземных вод 218
4.1. Моделирование миграции стронция 222
4.2. Моделирование миграции цезия 239
4.3. Моделирование миграции свинца 252
4.4. Моделирование миграции урана 273
5. Учет риска при выборе инженерных решений по защите подземных вод от загрязнения 292
5.1. Формальная структура принятия решений в словиях неопределенности 294
5.2. Характеристика внешних состояний среды 296
5.3. Определение значимости параметров
5.3.1. Дискретизация и комбинирование внешних состояний 3 03
5.3.2. Выбор представительных значений внешних параметров
3 5.4 Критерии принятия решений 316
5.5 Принятие решения при наличии риска 321
5.6. Алгоритмы поддержки принятия решения 325
6. Применение оценки риска в практике защиты подземных вод от загрязнения 333
6.1. Учет риска при оценке потенциального воздействия на подземные воды 333
6.2. Разработка регламента проведения работ - по реабилитации подземных вод
6.2.1. Характеристика объекта 348
6.2.2. Идентификация опасности 353
6.2.3. Определение целевых показателей реабилитации территории... 369
6.2.4. Принятые проектные решения 376
Основные выводы и предложения 397
Список использованной литературы 4
- Оценка величины риска
- Процессы адсорбции и десорбции в задачах миграции веществ с подземными водами
- Оценка миграции углеводородов в газовой фазе
- Разработка регламента проведения работ - по реабилитации подземных вод
Введение к работе
Актуальность проблемы. Последнее двадцатилетие характеризуется прогрессом в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца. Значительно расширились показания к операциям и увеличился объем хирургических вмешательств. Всему этому способствовало совершенствование диагностики, операционной техники, анестезиологии, методов искусственного кровообращения и защиты миокарда, реаниматологии и реабилитации больных.
Применение современных механических и биологических протезов вызвало значительное увеличение числа больных, перенесших имплантацию искусственного клапана сердца. Использование новых отечественных и зарубежных искусственных клапанов сердца (Мединж-2, БиоЛАБ, StJude, Carbomedics, Sorin Bicarbon и др.) не исключает возможность развития дисфункции протезов. По данным различных авторов частота повторных операций колеблется от 12,8 до 24% (Нарсия Б.Е. 1990; Соколов В.В. с соавт. 1998; Pansini S. et al, 1990; Glower D.D. et al, 1994; Piehler J.M. et al, 1995; Morishita K. et al, 1998; Matsuyama K. et al, 2003).
Все механические протезы обладают специфическими клапанозависимыми осложнениями: механическая дисфункция, протезный эндокардит, обструктивные поражения, образование паравальвулярных фистул. Частота повторных операций в связи с дисфункцией механических протезов колеблется от 1,5 до 20% (Нарсия Б.Е., 1992; Conn LH. et al., 1994; Piehler J.M. et al., 1995; Morishita K. et al., 1998). В отечественной литературе не до конца рассмотрены причины и сроки возникновения дисфункций современных механических протезов клапанов сердца.
Дискутабельным остается вопрос в хирургических аспектах выполнения повторных вмешательств при дисфункциях механических протезов.
В последнее десятилетие кардиохирургия сделала большой шаг в области биопротезирования. Появилось большое количество различных ксеногенных и жизнеспособных биопротезов Однако по литературным данным частота дисфункций биологических клапанов сердца колеблется от 0,5 до 2,9 пациенто/лет (Vogt P.R. et al, 2000, Geha A S. et al, 2001; Jamieson W. et al, 2003, Kaya A. et al, 2005). При этом в отечественной литературе не рассмотрены причины развития дисфункции современных биопротезов клапанов сердца. Кроме того, дискутабельным остается вопрос в выборе протеза для реимплантации.
Одной из сложных проблем при повторных вмешательствах остается протезный эндокардит. По литературным данным госпитальная летальность составляет от 20 до 55% (Цукерман Г.И. с соавт., 1993; Дюжиков А.А. с соавт., 2001; Муратов P.M. с соавт., 2004; Edwards М.В. et al, 1998; Gordon S.M. et al, 2000; Remi Nottin et al, 2005). Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по данной патологии, мнения многих авторов о причинах возникновения протезного эндокардита расходятся. До сих пор нет единого мнения в определении сроков реоперации. Особенно остро стоит этот вопрос у больных с ранним протезным эндокардитом, при котором своевременное хирургическое вмешательство во многом влияет на результат лечения. Дискутабелен вопрос о выборе протеза для реимплантации. На сегодняшний день кардиохирурги обладают большим арсеналом клапанных протезов. Однако при осложненных деструкциях и
абсцессах фиброзного кольца, вопрос выбора протеза для замены остается открытым.
Повторные вмешательства после протезирования клапанов сердца в 1-6% случаев производятся по поводу присоединившегося порока другого клапана (Нарсия Б.Е., 1990; Pansini S. et al, 1990; Glower D. et al, 1994; Matsuyama K. et al, 2003; Byrne J.G. et al, 2003) Одной из основных проблем повторных операций по поводу коррекции присоединившихся пороков является решение вопроса о замене ранее имплантированного протеза, либо его сохранение. Важно также определить ведущие причины формирования присоединившегося порока, так как это позволит внести соответствующие коррективы в выполнение первичных вмешательств.
Очевидно, что проблемы связанные с дисфункцией искусственных клапанов определили широкое распространение реконструктивно-восстановительных операций на клапанах сердца. Однако частота дисфункций клапанов сердца после пластических операций в различные сроки составляет от 1,5 до 10% (Cerfolio R.J., 1997; Gillmov A.M., 1997, Matsuyama К., 2003). В НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН около 30% реоперации связано с нарушением функции сохраненного на первичной операции нативного клапана. При этом нет единого мнения в отношении сроков развития дисфункции и показаний к реоперации. Уточняются ведущие причины поражения клапана, что, несомненно, позволит внести соответствующие коррективы при выполнении первичных реконструкций.
В последние годы выполняется большое количество сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях (Алиев Ш.М., 2003). Однако до сих пор недостаточно изучены
хирургические аспекты выполнения реопераций у данной категории тяжелых больных. Дискутабелен вопрос о этапности выполнения реопераций, защите миокарда и использование сосудистых кондуитов для шунтирования коронарных артерий у больных с сочетанной патологией.
Учитывая вышеперечисленное, мы сочли актуальной проблему повторных операций у больных, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства и имплантации искусственных клапанов сердца, решение которых, в конечном итоге должно привести к улучшению результатов оперативного лечения и снижению госпитальной летальности, которая продолжает оставаться довольно высокой.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось изучение и разработка методик повторных вмешательств в хирургии приобретенных пороков сердца после операций в условиях искусственного кровообращения, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов операций.
Для реализации указанной цели исследования определены следующие задачи'
-
Изучить причину, структуру и распространенность повторных операций у пациентов ранее перенесших операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения.
-
Определить особенности хирургического лечения больных с нарушениями функции ранее реконструированного клапана сердца.
-
Проанализировать результаты хирургического лечения больных с различными дисфункциями механических протезов клапанов сердца
-
Выяснить причины реопераций после протезирования биологическими протезами клапанов сердца и определить особенности хирургического лечения этой группы больных.
-
Определить особенности хирургического лечения больных с протезным эндокардитом клапанов сердца.
-
Изучить причину реопераций в случаях формирования присоединившихся пороков клапанов сердца и определить особенности хирургического лечения этой группы больных.
-
Провести анализ непосредственных результатов повторных операций, определить причины осложнений и госпитальной летальности Изучить отдаленные результаты повторных операций и разработать методы профилактики нарушения функции протезов и реконструированных клапанов сердца.
Научная новизна. Проведен детальный анализ причин и механизмов дисфункций, искусственных и реконструированных нативных клапанов сердца у лиц с приобретенными пороками, позволяющие внести коррективы в выполнение первичных вмешательств.
Систематизированы клинико-инструментальные методы исследований позволившие разработать, алгоритм диагностики дисфункции искусственных и реконструированных нативных клапанов сердца. Определены показания к реоперациям и сроки их выполнения.
С современных позиций разработана хирургическая тактика и методы обеспечения повторных вмешательств по поводу протезного эндокардита, механической дисфункции, парапротезной фистулы и других нарушений функции искусственных клапанов сердца.
На большом клиническом материале представлены доказательства эффективности методики сохранения или восстановление подклапанных структур при повторных вмешательствах.
Практическая значимость. В проведенном исследовании, выявлены основные причины повторных операций в хирургии приобретенных пороков сердца. Обоснован выбор тактики хирургического лечения при различных дисфункциях как механических, так и биологических протезов клапанов сердца. Разработаны показания к хирургическому лечению больных с протезным эндокардитом. На большом клиническом материале изучены причины осложнений и летальных исходов после повторных вмешательств. В сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты после ушивания неинфекционных фистул, деклотирования (очистка протеза) и репротезирования клапанов сердца. Определены факторы, влияющие на отдаленные результаты операций, в зависимости от типа протеза использованного для замены, что позволило выработать рекомендации по повышению качества хирургического лечения пациентов с протезным эндокардитом.
Все разработанные методики внедрены в клиническую практику и широко используются как в клинических подразделениях Центра, так и в других кардиохирургических клиниках.
Положения выносимые на защиту
Повторные операции являются эффективным способом лечения патологии клапанов сердца обусловленных как осложнением первичной операции, так и причинами не связанными с первичным вмешательством. Основными причинами повторных операций служат дисфункция ранее реконструированного клапана
(27,2%), дисфункция механических и биологических протезов клапанов сердца (45%), протезный эндокардит (19%) и присоединившиеся пороки клапанов сердца (8,8%).
При повторной коррекции митрального порока после реконструктивно-восстановительной операции предпочтение отдается протезированию. Сохранение нативного подклапанного аппарата митрального клапана на площадках и реконструкция с помощью нити PTFE при замене митрального протеза является эффективной, технически доступной процедурой сохранения аннулопапиллярной непрерывности, обеспечивающей благоприятные непосредственные, отдаленные результаты и физиологичность коррекции.
Ведущей причиной формирования парапротезных фистул неинфекционного генеза являются дефекты хирургической техники в виде ненадежной фиксации протеза вследствие изменений тканей фиброзного кольца (кальциноз 3 степени, дегенеративные изменения, инфекционный эндокардит). Ушивание фистул является методом выбора при хорошей экспозиции, отсутствии инфекции и локализации вне «опасных» зон.
Причиной обструкции механических клапанов сердца может быть тромбоз, паннус или их сочетание. При хирургическом лечении обструкции механических клапанов предпочтительным является репротезирование, а у крайне тяжелых больных (IV ФК по NYHA) операцией выбора следует признать деклотирование протеза.
Оперативное вмешательство является фактически единственным эффективным методом лечения протезного эндокардита. На уровень госпитальной летальности при протезном эндокардите достоверно влияют сопутствующие оперативные
вмешательства и выполнение реоперации в сроки более 3-х суток после госпитализации. Тип имплантированного на повторной операции клапана (механический или биологический) не влияет на уровень госпитальной и отдаленной летальности при протезном эндокардите.
Реализация результатов работы. Результаты исследований используются в клинической и практической деятельности в отделе приобретенных пороков сердца НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН и могут быть внедрены в других кардиохирургических подразделениях страны. Результаты работы формируют новый подход в отношении повторных вмешательств в хирургии приобретенных пороков сердца после операций в условиях искусственного кровообращения.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений реконструктивной и неотложной хирургии ППС, кардиологии ППС, клинико-диагностического отделения, рентгендиагностического отдела, научно-консультативного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; на 10-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов {Москва, 2004г); 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006г); научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2005г); конференции «Актуальные проблемы медицины» (Андижан, 2006 г); VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г); ежегодной сессии ФГУ РКНПК «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» (Москва, 2006г); 9-й
ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всеросс. Конференцией молодых ученых {Москва, 2005г); 5-х научных чтениях посвященных памяти акад. Е.Н Мешалкина, с международным участием {Новосибирск, 2006г);
Сведения о полноте публикаций. По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, включая 12 статей в центральных журналах и одну монографию, полностью отражающих содержание диссертации.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа выполнена в монографическом стиле и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, выключающего 70 отечественных и 180 иностранных источников. Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 26 рисунков (фото, схемы, диаграммы) и 50 таблиц.
Оценка величины риска
Решение математических задач анализа риска, равно как и практические актуарные расчеты, естественно, опиралось на статистические данные, в частности на статистику профессиональных заболеваний и смертности населения от различных причин. Само существование этой статистики формировало в обществе определенные представления о факторах и приемлемых количественных уровнях риска. Проблема восприятия риска (risk perception) неодинакова у различных групп населения, что весьма интенсивно изучается социологией, в том числе и в связи с современной остротой экологических проблем, состоянием окружающей среды и опасными тенденциями ее деградации.
Здоровье населения непосредственно связано с качеством жизни в целом и с качеством окружающей среды в значительной мере. Поэтому высокий общественный резонанс проблемы риска воздействия хозяйственной деятельности на окружающую среду стали получать лишь тогда, когда отрицательные эффекты воздействия стали проявляться достаточно зримо (аварии на АЭС, массовые отравления в результате аварий на химических предприятиях, угрожающая статистика заболеваемости и смертности в экологически неблагополучных регионах). Эти новые источники риска вызвали к жизни и новые виды страхования, например - страхование от радиационных поражений. При этом, страхование от обычных загрязнений еще не получило широкого распространения, что связано, по-видимому, с методическими трудностями выявления прямых причинных связей в деле оценки индивидуального ущерба.
Риск здесь понимается как вероятность наступления нежелательного события (страхового случая) в единицу времени «экспозиции», т.е. того времени, в течение которого индивидуум подвергается соответствующему риску (занимается рискованной деятельностью, находится на зараженной территории и т. п.).
К 80-м годам прошлого столетия на практике уже сложились конкретные количественные представления об уровнях приемлемого риска в опасных профессиях и предпринимались попытки вычислить среднюю стоимость одной человеческой жизни на основе фактических затрат на охрану труда. В силу этого, появилась возможность количественной оценки экологического риска, который таким образом переходил из концептуальной плоскости в сферу наращивания соответствующих баз данных и вычисления вероятностей по так называемым «древам отказов», которые определяются технологическими цепочками. С оценкой риска были связаны и подходы, рассматривающие поведение субъектов экономической деятельности в связи с неопределенностями будущего рынка невозобновимых природных ресурсов.
С начала 70-х годов прошлого столетия рост социального и научного интереса к проблемам окружающей среды привел к тому, что оценка риска стала служить отправной точкой междисциплинарных проектов экологических исследований. Впервые это положение было сформулировано в 1977 г. на семинаре «Environmental Biological Hazards and Competing Risks» (Биологические угрозы из окружающей среды и конкурирующие риски) в Ок-Ридже, США. Здесь был сформулирован концептуальный подход к оценке риска на основе модели «потенциального времени выживания» или ожидаемой продолжительности жизни на основе статистики смертности популяций животных и человека от различных причин. Этот подход закономерно потребовал уточнения кривых «доза - эффект» и развития широкого спектра частных моделей процессов клеточного, субклеточного и организменного уровня с целью оценки влияния различных загрязнений окружающей среды.
В том же 1977 г. в Венгрии проходил семинар «Environmental Risk Assessment» (Оценивание экологического риска), носивший характер предварительного обзора научных и практических усилий в данной области с определенным акцентом в сторону методов системной экологии в анализе состояния окружающей среды.
В экономической науке и практике к тому времени уже достаточно хорошо зарекомендовал себя метод анализа, называемый «затраты- выгоды» или «цена — прибыль», который, будучи, в сущности, переносом на общественный уровень методики анализа рентабельности частного предприятия, выражает в виде некоторой кривой зависимость прибыли от уровня затрат.
Поскольку экологический риск можно рассматривать как «цену», которую общество платит за осуществление проектов, затрагивающих окружающую среду, анализ типа риск - выгоды получил законное право на существование в теории и на практике.
Таким образом, к 80-м годам 20-го века были сформулированы основные принципы концепции приемлемого риска: мерой опасности от загрязнения природной среды является риск. утверждается, что любому уровню воздействия соответствует некоторый уровень риска. признается наличие опасных сочетаний источников воздействия. предполагается существование некоторого уровня приемлемого риска отдельно для человека и биоты. считается, что уровень приемлемого риска можно установить с учетом экономических, социальных и иных условий. постулируется, что уровни приемлемого риска стихийно формируются в обществе. постулируется, что уровнем приемлемого риска можно управлять, воздействуя на условия его формирования. предлагается использовать концепцию замещения «старых» рисков «новыми» при условии снижения общего уровня достигнутого риска.
Впервые процедура оценки риска была оформлена в виде национального руководства Агентством по охране окружающей среды США ЕРА [1, 2, 3]. В дальнейшем основные положения оценки риска вследствие химического загрязнения природной среды были развиты, переработаны и дополнены в руководствах [4, 5, 6, 7, 8, 9].
Сформулированные здесь принципы и алгоритмы использовались при разработке руководств оценки риска в ряде других стран [10, 11, 12].
В настоящее время оценка риска практически во всех странах мира и международных организациях рассматривается в качестве главного механизма разработки и принятия управленческих решений по охране окружающей среды как на международном, государственном или региональном уровнях, так и на уровне отдельного производства или другого потенциального источника загрязнения.
Процессы адсорбции и десорбции в задачах миграции веществ с подземными водами
Оригинальный метод решения проблемы укрепления фиброзного кольца предложил Caipamier А. (1989). По мнению автора аннулопластика опорным кольцом должна завершать любую реконструкцию при митральной недостаточности. Однако испольчоилнис утоп методики не исключает возможность повторных операций. На данный момент количество попторных вмешательств при использование жесткого опорного кольца составляет 5-7% (Cerfbiio R.J. el al. 1997; Yeo T.C. el al. 1998). Основной причиной приведшей к повторному вмешательству. считают развитие гемолиза.
По мнению большинства авторов, выполнение реконструкции митрального клапана при его ишемической дисфункции даст хорошие результаты (Алиев Ш.М. 2003, Fasol R. el al, 2000) Однако, свобода от повторных вмешательств на митральном клапане у этого контингента больных к 5 году после операции составляет 75,8% (Бокерия Л.А. с соавт.. 2003) Причиной повторных вмешательств являются повторные инфаркты или технические ошибки при первичной операции. Выполнение попторных вмешательств у пациентов с сочетаннон патологией имеет ряд нерешенных вопросов: доступ к сердцу, методы защиты миокарда и метод коррекции митральной недостаточности.
До сих пор спорным остается вопрос н выборе метода коррекции митральной дисфункции. Gillinov A.M. el al (1997) peo пер провал и 81 пациента с дисфункцией митрального клапана после пластическом операции. При этом 79% больных выполнено прогеїіироіїаіше клапана, а 21% - повторная реконструкция В группе больных с пластикой митрального клапана летальных исходов на госпитальном этапе не наблюдалось. Однако, к 5 году после реоперации свобода от третьего вмешательства в группе больных с реконструкцией составила 60,5%. Awad W.l. et al (1997) в 100% случаев выполнили протезирование клапана. При этом госпитальная летальность составила 10.7%. Свобода от реопераций к 10 голу составила 78,7%.
Реконструктивные операции на клапанах сердца развиваются и совершенству юте я неравномерно. Если при митральных пороках они стали повсеместным и общепринятым методом, то при аортальных - они не вышли из стадии поиска. В настоящее время в отечесїнешюіі ч мнротш литературе имеются только единичные научные исследования, посвященные оперативной технике. непосредственным и отдаленным результатам пластических операций при аортальном пороке, показаниям и противопоказаниям к ним.
Первое сообщение о кдапапоеберегающнх операциях при коррекции приобретенных аортальных пороков принадлежит А. Саграміег (1983). Автор сообщил о 95 таких вмешательствах. При недостаточности аортального клапана применялась методика циркулярного непрерывного шва по фиброзному кольцу или трехугольная резекция удлиненных створок, а при стенозе - комиссуротомия и плоскостная резекция утолщенных створок. Однако через 3 года после операции 14,2% больных нуждались в повторної! коррекции порока в СВЯЗИ с рецидивом или ІірофСі_ ЄІіроІ.і;ШІІС\І ііоріим.ІІОІІ реіурппации.
Большой опыт по реконструкции аортального порока при его ревматическом поражении представлен С. Duran (1995). Автор дал подробный анализ реконструктивных операций на аортальном клапане у 107 пациентов за !2 лет. К 30 месяцу после операции спооода от реомерацші составила лишь 77,4%.
В отечественной литературе отдаленные результаты 143 реконструктивных операций на аортальном клапане оыли представлена Б.А Кон ста типовым (1996). Для коррекции порока, в зависимости от характера патологии, как правило. использовали: комиссуротомию. париетальную резекцию створок или изометрическую пликацию в области комиссур. пластика перфоратитп.іх отверстий в створках и в ряде случаев декальцинацию створок В сроки от 1 года до 4 лет реоперированы 4 (2,8%) пациента в связи с развившейся аортальной недостаточно стью.
Хирургическое лечение дисфункции реконе і руированпых клапанов сердца до сих пор сопровождается высокой госпитальной лечалыюстыо, составляя от 7 до 30% (Eishi К. et al, !993; Gillinov A.M. el al. 1997; Detter C. et al, 1999). Maisuyama К. с соавт. (2003) реоперировали 58 пациентов с дисфункцией митрального клапана после открытой митральной комиссуротомии. Госпитальная летальность составила I!%. Основной причиной неудовлетворительных результатов авторы считают возраст больных старше 60 лет и IV функциональный класс по NYHA Отдаленная выживаемость больных к 10 году после повторной операции составила 69,5%.
Haydar H,S. с соавт. (1997) реоперировали 8 пациентов с дисфункцией аортального клапана через 2,6 года после пластики В послеоперационном периоде умерло 2 (25%) больных. Причиной смерти в обоих случаях стала прогрессирующая сердечная недостаточность миокарднального генеза. Первичная аортальная недостаточность и развившаяся после реконструкции несостоятельность клапана привела к лилатацин полоста левого желудочка, снижению фракции выброса, что отрицательно сказалось на результатах повторного вмешательства.
Таким образом, основные проблемы в лечение дисфункции клапанов сердца после реконструкшвно-восстановительных операций заключаются в хирургических аспектах выполнения повторного вмешательства. До сих пор нет единого мнения в методах защиты миокарда при проведении реонерации. Особо остро стоит вопрос о выборе доступа к митральному клапані в условиях фиксированного сердца Правильный выбор метода коррекции в зависимости от этиологической причины порока позволит снизить показатели госпитальной летальности и улучшить отдаленную выживаемость больных. Важно также определить ведущие причины поражения клапана, так как это позволит внести соответствующие коррективы в выполнение первичных реконструкций.
Оценка миграции углеводородов в газовой фазе
При выделении сердца для подключения аппарата искусственного кровообращения мы старались производить частичный карднолиз (80.5%). При частичном карднолизе экономится время, снижается риск инграоперационного кровотечения, уменьшается ьровопогеря по дренажам Полного кардиолиза можно добиться уже после начала искусственного кротко ращения, хотя это действие увеличит кровоточащую поверхность и займет дополнительное время- Случаев неадекватной защиты миокарда при использовании кус год пола мы не отмечали. что объясняем рядом положительных свойств данного кардиогшегического раствора (Положий Д.Н. 2003).
Особое внимание уделялось доступу к митральному клапану В условиях частичного кардиолиза іеш.ііі желудочек а большей части остается фиксированным в перикардиальных спайках, что наряду с укорочением подклнпанного аппарата затрудняет визуализацию митрального клапана после атриотомии. Условиями для использования доступа через левое предсердие были его достаточные размеры, возможность выделения из спаек области межпредсердпой борозды и стенки левого предсердия (16,2%). Оптимальным доступом к митральному клапану при рестекозе считаем доступ через правое предсердие п межпредсердную перегородку (83.8%), так как это дает возможность корригировать трикуспидальную недостаточность, а так же при недостаточной визуализации подклапанных структур митрального клапана продлить разрез на верхнюю стенку предсердия. получив расширенный двупредсердный доступ (Guiraudon СМ. 1991).
Мы считаем, что относительная трикуспидальная недостаточность. оцениваемая по данным эхо кардиограф и и второй и более степенью, а также трикуспидальная ані гул оди лата цпя даже при умеренной репргнгации должны рассматриваться как показания к апнулопласгике Основанием для этого мнения служит отношение к функции правого желудочка в условиях патологии «левого» сердца. Этот фактор влияет на объем сердечного выброса и является одной из составляющих успеха оперативного лечения (Іїоксрия Л.А. с соавт., 2003).
Проведенное в нашем Центре анатомическое исследование (Уртаев. РА. 2001) показало, что более чем в половине случаев степень участия задней створки в обеспечении кооптации при куст ідального клана і і ;і была соизмерима со степенью участия передней. Поэтому ан ну лої .ластика путем оик;сііи;шк зацин такого клапана не может считаться оптимальной. Исходя из этого, более предпочтительны способы выполнения аипулопластмки. предусматривающие полное сохранение створок клапана Таковыми являются шовная аинулопластика по Де Вега и аннулопластика на опорном кольце К копнн И.И. с соавт.. 2003)
При коррекции митрального порока во всех случаях мы использовали протезирование, что обусловлено выраженностью поражения и, в большинстве случаев, длительностью ревматического процесса. Необходимо отметить, что время, прошедшее после Первой операции в среднем составило 9,6 лет (от 1 ДО 21 года), что почти в 2 раза меньше, чем период, проходяпініг между операциями по поводу рестеноза после закрытой митральном комисеурогоміш - 15,4 года (Бокерия Л.А- с соавт., 2003). Сравнивая структуру поражения при повторном пороке можно отметить существенно большее число больных с недостаточностью клапана: 46,5% после пластики против 27% после закрытой комиссуротомип С учетом того можно заключить, что процессы рестенозирования развиваются с приблизительно одинаковой интенсивностью как после закрытой, так и после открытой комиссуротомии, а недостаточность клапана после реконструкции является более частой и веской причиной реоперашш Очевидно, что более короткий срок, прошедший после нерпой операции объясняется пріч реесиронаписм остаточной регургитации, что, возможно, [ребусі более взвешенного подхода к ее оценке при первичной реконструкции у ревматических больных.
Известно, что сохранение под клала иного аппарата при протезировании митрального клапана благоприятно сказывается на ближайших и отдаленных результатах операций. Выполнению этой процедуры при митральном рестенозе препятствуют полклапанные сращения и фиброз, приводящие в ряде случаев к снижению подвижности задне-базалъной облаете, уменьшению полости левого желудочка и ограничению размера имплантированного протеза. Поэтому у больных с маленькой полостью левого желудочка сохранение подклапанных структур целесообразно производить методом «на площадках» с иссечением большей части пораженных структур (Скопвн И.И. с соавт., 2001), При необходимости полного удаления измененных подклепанных структур целесообразно нрок-шронание хорд нитью PTFt (Скопни И.И. с соавт, 2003). При коррекции аортального порока во всех случаях выполнено [фондирование, что обусловлено морфологическими изменениями клапана: грубый фиброз створок н кадьциноз II степени (100% случаев). Протезирование аортального клапана при ревматическом рестенозе дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты (С. Duran et al.. 1995). В нашем исследовании летальных исходов на госпитальном и отдаленном периоде наблюдения в этой группе больных ис отмечено.
Непосредственные результаты повторного хирургического лечения больных с дисфункцией ранее реконструированного митрального клапана близки к соответствующим результатам первичного Ефотезировашш, Подученных многими хирургами (CerfoUo R.J. el al, 1997, Gillinov A.M. el al. 1997; Matsuyama K. et al, 2003). Госпитальная летальность для всей группы составила 2,2% При сравнении уровня летальности с показателями при первичных операциях в нашем отделении. так же не определяется сущесшемпои разницы (Скопни ИИ. 1992:)
Отдаленная восьмилетняя актуарная т.їжпваемоеть больных после повторных вмешательств по поводу дисфункции ранее реконструированного клапана сердца составила 80_2---(),7"» Причине iitvvofticvinipiuvMi.uwx результатов водном случае считаем професс про ванне основного заболевания ревматизма, которое привело К органическому пороку трику спидолы юго клапана Но втором случае исходная тяжесть состояния больного п сому ісінукшипі атеросклероз коронарных артерий привели к фатальному исходу через 1,5 года после операции.
Мы оцениваем положительно наш опыт повторного лечения пациентов. перенесших ранее пластическую операцию на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения Представленные данные позволяют сформулировать ряд выводов и рациональных приемов в лечении данной категории больных: - основной причиной, приведшей к реоперации. служит прогрессирование основного заболевания - ревматизма и превышение показаний к реконструктивно-восстановительиым операциям; - хирургическое лечение больных с дисфункцией клапана сердца после его реконструкции, дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Разработка регламента проведения работ - по реабилитации подземных вод
За последнее время доля использования биопротезов в хирургии приобретенных пороков сердца выросла до 23,9% (Бокерия Л,А., Гудкова Р.Г. 2005). Однако рост операций с использованием биоклапанов привел к формированию Групп больных нуждающихся в его замене. В структуре повторных вмешательств, по данным многих авторов, дисфункции биопротезов составляют 15-30% (Vogt PR. ct al, 2000: Geha A.S. et al. 2001; Jamieson W. el al, 2003; Kaya A. et al, 2005). В нашем исследовании доля реопераций связанных с нарушением функции бноклапанов составила 7,4%.
Большинство авторов утверждает, что риск ВОВТорнШ операций начинает повышаться в интервале от 6 до 8 лет (Дземешкевич С.Л.. Стивенсон Л.У. 2000; Bortolotti U. et al. 1995; David Т. et al. 2001; Khan S. et al. 2001). В нашем исследовании дисфункция ксепогрлфтои р;икп. і:ісі, і; среднем через 4,3±3.4 года, а аллографтов - через 6,3±3,3 года.
Следует подчеркнуть одно из важных преимуществ биопротезов. Дисфункция биопротезов, как правило, не наступает остро, что позволяет в течение длительного времени вести динамическое наблюдение за пациентом и выполнить плановую реоперацгао лишь при появлении значимой клинической картины В большинстве случаев мы выполнили плановые вмешательства (9!,7%),
Среди основных причин дисфункции биопротезов ведущее место занимает кальцификация (Bortolotti U. et al. 1995; Fann J. et al, 1996, Jamieson W. et al, 1998) В нашем исследовании кальциноз бноклапанов отмечен у 50% больных. Следует отметить, что кальциноз клапана чаще развивается у ксенографтов (55,5%), чем у аллографтов (33,3%) Второй по частоте причиной несостоятельности биопротезов считаем отрыв створок (41.7%).
Некоторые авторы указывают на зависимость частоты дисфункций биопротезов от их позиционного расположения Например Соколов ВВ. с соавт. (2004) считают, что дисфункции биопротезов чаще возникают в митральной позиции, аргументируя это большим комиссуральным стрессом из-за разницы давления между левым предсердием и левым Желудочком. В нашем исследовании чаще встречались дисфункции аортальных биопротезов (66,7%). Причем в аортальной позиции чаще формировалась недостаточность клапана, а в митральной
Большинство и с следователей предпочитаю г нспо.зьзоиать биопротезы у лиц старше 60 лет. что обусловлено существенным снижением частоты развития первичной дегенерации Гшогкипп і Jamieson W е! al. 1998; Eichinger W el al, 2002; Rizzoli G. et al, 2003) Мы считаем, допустимом n некоторых случаях расширить возрастные границы использования биопротезов. Например, мы репмплантировали биопротез женщине 32 лет, так как она находилась в детородном возрасте Кроме того, у пациента с дилатированной полостью левого желудочка (коиечно-диастолический размер 72 мм) в митральной позиции также был использован биопротез. Применение ш!(чіроте (д и данном ещуаияи оправдано тем, что он имеет хорошие гемодинамическне показатели и позволяет в полном объеме сохранять подклапанные структуры.
Результаты исследований, проведенные ранее в нашей клинике, показали, что протезирование митрального клапана с сохранением иодклапанных структур позволяет значительно улучшить регионарную и общую сократимость левого желудочка и обеспечивает оптимальную гемодинамику (Скопин ИИ. с соавт. 2001, Алиев Ш.М. 2003). Поэтому при замене митрального клапана механическим протезом ЕЮ всех случаях сохранена часть или вся задняя створка. В нашем исследовании госпитальная летальность составила 16,7%, что сопоставимо с мировыми данными.
Основниіі причиной послеоперационной смертности была прогрессирующая сердечная недостаточность у крамне тяжелых ОПЛЕ.ИЫХ С дилатиронанной полостью левого желудочка (конечно-д настал ический размер левого желудочка более 70 мм). Оба смертельных случая в нашем исследовании имели место до 2003 года. В настоящее время в нашем отделение разработан новый подход в лечении больных с клапанной кардиопачней. который заключается в ремоделировании полости левого желудочка путем сближения папиллярных мышц с помощью петли PTFE (Скопин ИИ.. Мироненко В. А. 2005).
Отдаленная выживаемость больных в сроки до 8 лет составила 75,2±9,3%. Неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде мы не получили. Все выжившие пациенты находились в 1 и И функциональном классе по NYHA. Полученные данные свидетельствуют о правильном выборе тактики хирургического лечения больных с дисфункцией Синілої ических протезов клапанов сердца.
Таким образом, улучшение результатов операций с использованием биоклапанов в основном зависит, от дальнейшего совершенствования химической стабилизации биоткани и методов моделирования биопротезов. При выполнении повторных вмешательств особое значение имеет сохранность больных в функциональном отношении и дальнейшее совершенствование операционного процесса
Повторные операции при протеїном эндокардите V.I. Актуальность и вопросы лечения протезного эндокардита
Постоянный рост числа операций ва клгшанш сердца, в том числе по поводу инфекционного эндокардита. привел к увеличению числа пациентов с высоким риском развития протезного эндокардита. По данным различных авторов частота протезного эндокардита колеблется от 1,4 до 3,1% за первые 12 месяцев после первичной операции и от 3,2 до 5,7% в последующие 5 лет после операции (Бокерия Л.А..2005; Цукерман Г.И.. 1993; Edwards MB., 1998; Gordon S.M., 2000). Наибольший риск развития протезного эндокардита отмечается в течение первых 6 месяцев после протезирования клапанов сердца (особенно в печение первых 5-6 недель), в дальнейшем частота развития проїочного щдокарлпта читается до 0,2-0,35 % в год (Беридае И.З., 2003; Larbalestier R.I. 1992, Remi N.. 2005).
Развитие протезного эндокардита чаще наблюдается у пациентов, оперированных по поводу инфекционного эндокардита нативного клапана, особенно в активной стадии заболевания (Паренії lit:, №2, Soyer R-. 1991; Dougeus ед al, 1997).
По литературным данным мнение авторов о частоте поражения биологических или механических клапанов сердца разнится Одни авторы отмечают, что механические протезы создают повышенный риск формирования эндокардита в сравнении с биологическими клапанами (Константинов Б.А., 1986; Vinnani R., 1987; Bortolotti U., 1994; Piehler J.M.. 1995). Другие, например M.S. Sweeney et al (1985) считают, что механические клапаны более резистентны к инфекции, и частота реопераций меньше у больных с этими протезами. По мнению M.J. de Bruin el al (1986). частота протезного эндокардита приблизительно одинакова у пациентов с механическими и биологическими протезами.
По данным К. Morishita el al (1998), частота протезного эндокардита одинакова в аортальной и митральной позициях. Однако, S. Pansini et al (1990) считает, что частота протезного эндокардита выше при аортальном протезировании; выполнив более 180 реопераций, протезный эндокардит на аортальном клапане был отмечен у 34% больных и лишь у 4,2% - на мизральном.
