Введение к работе
Актуальность исследования. Кардиохирургическое лечение больных приобретенными пороками сердца стало повседневной и рутинной работой хирургов. Практически каждый день, выполняются операции на сердце, целью которых является коррекция порока и восстановление внутрисердечной гемодинамики, обеспечивая, нормальную жизнь обречённым пациентам.
Интенсивные исследования морфологии и патогенетических процессов в миокарде, а также его насосной и сократительной способности, позволили сделать вывод, что недостаточность миокарда является основным осложнением возникающим в результате хирургической коррекции пороков сердца. В определенном проценте случаев кардиохирурги, анестезиологи и реаниматологи встречаются с трудностями диагностики недостаточности миокарда и выраженными изменениями внутрисердечной, центральной гемодинамики и связанными с этим расстройства интрамурального давления и кровотока (Сандриков В. А., 1990;2000; Селиваненко ВТ. с соавт., 1992; 2000; 2001; 2003).
Внедрение в клиническую практику исследований состояния работы сердца с помощью отечественной системы "Открытое сердце" позволяет оценить ряд механизмов сократительной способности миокарда до и после коррекции приобретенных пороков сердца. В настоящее время основные усилия должны быть направлены на исследование свойств миокарда на клеточном и субклеточном уровне, путём объединения физиологических, биохимических и ультраструктурных методов для создания целостной картины работы сердца, до и после коррекции порока. Эти исследования помогают клиницистам во время операции уточнить диагноз, убедиться в адекватности коррекции порока, своевременно определить характер и степень развития недостаточности миокарда для проведения адекватной патогенетической терапии (Селиваненко В.Т. с соавт., 2000; 2001; 2003).
Известно, что ряд токсических воздействий эндогенных и экзогенных катехоламинов, фармакохолодовой кардиоплегии вызывает повреждение миокарда независимо от снижения коронарного кровотока. Изменение объёма, давления в различных слоях сердца приводит к нарушению сократительного состояния кардиомиоцита, что впоследствии сопровождается изменениями коронарного кровотока и развитиеь1_ыаавс*а*ечж>етпио-
J1 Щ.\П I
' рос НАЦИОНАЛЬНА*1 БИБЛИОТЕКА СПепрЧ
о» юо^
карда. Соотношения интрамурального и интрамиокардиального давления, а также экспериментальная оценка локальной сократимости миокарда и исследование трансмуральных и сегментарных неоднородностей камер сердца является проблемой, решение которой может способствовать пониманию фундаментальных знаний о свойствах сократительной деятельности сердца при различных режимах работы и созданию новых методов лечения сердечных заболеваний (Черныш А.М., 1993).
Прекращение коронарного кровообращения сопровождается истощением запасов кислорода в миокарде и переходом от аэробного метаболизма к анаэробному, в результате чего снижается сократительная способность кардиомиоцита, возникает ацидоз, меняется электролитный баланс интрамурально и интрами-окардиально. Всё это приводит к нарушению электрофизиологических процессов, разрушению структуры кардиомиоцитов и, в конечном итоге, к некрозу. Поэтому оценка адекватной внутри-сердечной гемодинамики и интрамиокардиального кровотока в момент радикальной коррекции приобретённого порока сердца, является актуальной задачей современной хирургии сердца.
Стандартизация оценки показателей общей и внутрисердеч-; ной гемодинамики имеет значение в клинической медицине. Знания патофизиологических процессов сердечной деятельности и состояния миокарда, позволяют оценивать и контролировать изменения интрамурального давления и кровотока с внутрисердеч ной гемодинамикой. Креативный анализ показателей позволяет выявить слабое звено в патогенезе недостаточности миокарда и направить этиотропное лечение на скорейшее восстановление процессов жизнеобеспечения кардиомиоцитов.
Изучение проблемы сократимости миокарда, интрамурального давления и интрамиокардиального кровотока при приобретенных пороках сердца является передовой технологией кардиохирургии. Отсутствие научно-практического опыта в нашей стране и за рубежом, позволяет объективно провести исследования по изучению насосной и сократительной способности миокарда, а также определить состояние интрамиокардиального кровотока, путём соотношения интрамурального и интрамиокардиального давления.
Цель исследования и задачи исследования:
Цель: Улучшение результатов хирургической коррекции приобретенных пороков сердца, за счёт ранней диагностики скрытых форм ишемии и острой недостаточности миокарда левого желудочка.
Задачи:
Выявление нарушений внутрисердечной гемодинамики до и после коррекции приобретённых пороков сердца,
Выявление нарушений интрамиокардиального кровотока до и после коррекции приобретённых пороков сердца,
3.Установление зависимости между интрамуральным и инт-рамиокардиальным давлением и объяснение механизмов нарушения интрамиокардиального кровотока,
4.Установление взаимосвязи между внутрисердечной гемодинамикой и интрамиокардиальным кровотоком,
5.Выявление наиболее информативных показателей внутрисердечной гемодинамики и интрамиокардиального кровотока у больных приобретёнными пороками сердца, при анализе кривых давление - объём,
Определение «скрытой ишемии» миокарда и разработать способы ранней интраоперационной диагностики острой недостаточности миокарда,
Определение схемы комбинированной лекарственной терапии в устранении этиологических причин острой недостаточности миокарда при нарушении интрамиокардиального кровотока.
Положения, выносимые на зашиту.
Впервые применён новый метод регистрации деформаций миокарда и создан автоматизированный метод построения рабочих диаграмм сердца: объём - давление, интрамиокардиальное давление и кровотока, для по циклового анализа механики сердца. Двух и трёх мерные по цикловые диаграммы, фактически построены впервые. Введены в отечественную клиническую практику, что помогает визуализировать насосную и сократительную функцию сердца, а также интрамиокардиальный кроваток и ин-трамуральное давление.
Научная новизна работы. Впервые в России разработана и внедрена в клиническую практику система контроля за интраму-ральным давлением, интрамиокардиальным кровотоком и внутрисердечной гемодинамикой у пациентов при операциях на сердце. Впервые на основании анализа показателей внутрисердечной гемодинамики выявляется корреляционная зависимость интрамурального давления от интрамиокардиального кровотока. На этом основании объяснены патофизиологические процессы до и после коррекции пороков сердца. Определены пути воздействия, точки приложения лекарственных средств на ранних этапах развития недостаточности миокарда. На основании изучения состояния интрамурального давления, интрамиокардиального кровотока, определены пути поиска диагностики и схем консервативного ведения больных в раннем и позднем после операционном периоде. Впервые разработана схема графического отображения оценки интрамиокардиального давления и кровотока внутрисердечной гемодинамики. Разработана впервые методика повышения оперативности и точности клинической диагностики наиболее рациональных способов обработки и отображения физиологической информации, регистрируемой внутрисердечной гемодинамики. Наиболее емкими информативными показателями по сравнению с анализом внутрисердечной гемодинамики являются интрамуральное давление и интрамиокардиальный кровоток. Разработаны новые механизмы ядерно-молекулярной модели сегментарной неоднородности миокарда, сократительного элемента кардиомиоцита в развитии патогенеза острой недостаточности миокарда, которые позволяют внести существенные коррективы в понимание и лечение больных, имеющих острую недостаточность миокарда левого желудочка.
Научно — практическая ценность работы. Разработка оценки интрамурального давления и интрамиокардиального кровотока у больных приобретёнными пороками сердца позволит:
1.Определять состояние внутрисердечной гемодинамики и интрамиокардиального кровотока до и после коррекции порока;
2.Своевремено выявлять «скрытую ишемию» миокарда на доклиническом уровне и определять звенья внутрисердечной гемодинамики в любой момент операции;
Определять типы «скрытой ишемии» миокарда, путём соотношение интрамурального и интрамиокардиального давления;
Определять путём оценки внутрисердечной гемодинамики эффективность влияния лекарственной терапии на типы «скрытой ишемии»;
Разработанные количественные критерии позволят, анестезиологам, реаниматологам, перфузиологам и кардиологам-для объективно использовать показатели внутрисердечной гемодинамики, интрамурального давления и интрамиокардиального кровотока в практической деятельности, направленной-на сокращения реанимационного койко-дня и необоснованных фатальных исходов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, среди них 4 патента на изобретение, 2 монографии.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на совместной конференции отделений кардиохирургии, кардиопульмонологии, рентгенологии, анестезиологии, реаниматологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Материалы диссертации использовались в материалах седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001) и 5-ого Международного славянского конгресса по электростимуляции (Санкт-Петербург, 2002).
Внедрение: Результаты работы используются в отделении врождённых и приобретенных пороков, нарушений ритма сердца Московского Областного Научно Исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского и могут быть использованы в практической работе кардиохирургический, кардиологических центров, кардиоревматологических диспансеров России.
Объём и структура диссертации. В основу данной работы положено наблюдение, выполненные на изучении 285 клинических наблюдений (192 — архивный материал). Из них больные с приобретенной патологией митрального клапана: стеноз — 63,
недостаточность 71; патология аортального клапана: стеноз — 37, недостаточность — 2L Сочетанная патология митрального клапана - 51; аортального клапана — 42, В работе наряду с клиническими наблюдениями использовались пара клинические методы: ЭКГ, ФКГ, Эхо КГ, рентгенологические исследования; :Зонди'-рование'полостей, сердца и ангиокардиография;: Исследование внутрисердечной гемодинамики и интрамиокардиального * кровотока при помощи компьютерной диагностической! системы "Открытое сердце"; морфологические исследования;.электронная микроскопия:
Диссертацияшзложена;на 298 страницах; машинописного текста и состоит из ведения , восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками-и.29 таблицей. Указатель литературы включает 609- отечественных и зарубежных, авторов:.
