Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
Глава II Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 40
Глава III Хирургическая анатомия, патоморфология аортального клапана .
Вопросы оперативной техники реконструктивных операций на аортальном клапане 56
III. 1. Хирургическая анатомия и патморфология аортального клапана 56
III .2. Общие вопросы оперативной техники реконструктивных операций на аортальном клапане 61
II 2.1 Защита миокарда 61
III 2.2 Доступ к аортальному клапану 63
Ш.2.3 Итраоперационная оценка состояния аортального клапана 64
Ш.2.4 Методы реконструкции стенозированного аортального клапана 66
Глава IV Непосредственные результаты реконструкции «чистого» стеноза и комбинированного порока аортального клапана при многоклапанных ревматических пороках сердца 73
IV 1. Нелетальные послеоперационные осложнения 73
IV 1.1 Кровотечение 73
IV 1.2 Острая сердечная недостаточность 74
IV 1.3 Послеоперационная инфекция 75
IV 1.4 Другие осложнения 76
IV 2 Госпитальная летальность 76
IV. 3 Непосредственные результаты реконструктивных операций, при «чистом» стенозе, комбинированном пороке аортального клапана 81
Г/.4 Обсуждение непосредственных результатов проведенной реконструкции «чистого» стеноза и комбинированного порока АК у пациентов
многоклапанными ревматическими пороками сердца 86
Глава V. Отдаленные результаты реконструкции «чистого» стеноза и комбинированного порока аортального клапана 92
Заключение ПО
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Общие вопросы оперативной техники реконструктивных операций на аортальном клапане
- Итраоперационная оценка состояния аортального клапана
- Острая сердечная недостаточность
- Обсуждение непосредственных результатов проведенной реконструкции «чистого» стеноза и комбинированного порока АК у пациентов
Общие вопросы оперативной техники реконструктивных операций на аортальном клапане
Наличие сопутствующего порока митрального клапана считалось противопоказанием к реконструкции. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана составлял в среднем 2,5 см. После стернотомии иссекался прямоугольный лоскут аутоперикарда, на 1 см длиннее и шире, чем тройной размер диаметра фиброзного кольца аортального клапана, помещался на 10 минут в 0,5% раствор глутарового альдегида для фиксации, затем в течение 10 минут промывался в физ.растворе. Нужная конфигурация придавалась лоскуту при помощи специальных пластиковых форм. Неостворки подшивались непрерывным швом 4-0, с середины синуса к комиссурам. Плохой непосредственный результат отмечался у четырех пациентов -всем было выполнено протезирование. В отдаленном периоде(в среднем через 21 месяц) в трех случаях потребовалась реоперация — по поводу инфекционного эндокардита - двум, по поводу разрыва створки — одному пациенту. У всех трех аутоперикард был сохранен. Актуарное отсутствие некомпетентности клапана отмечалось у 83,8% через 60 месяцев после операции. Основываясь на полученных хороших непосредственных и промежуточных результатах, авторы рекомендуют применение данной методики даже у пациентов с выраженным кальцинированным аортальным стенозом.
Результаты реконструктивных операций по поводу аортальной недостаточности, вызванной пролапсом клапана у 28 пациентов в возрасте 22-72 лет были представлены Кливлендской клиникой (D.M.Cosgrove и др., 1991). У 75% оперированных был двустворчатый клапан. Выполнялись: треугольная резекция свободного края пролабирующей створки по Карпантье и последующая аннулопластика по Кабролю — при пролапсе двухстворчатого клапана; удлинение свободного края пролабированной створки с помощью треугольной резекции, или субкомиссуральная пликация кольца, у пациентов с трехстворчатым клапаном. В среднем, через 6,8 месяцев после операции результаты были хорошими. Пликация по данной методике хорошо визуализируется и контролируется. Однако авторы отмечают проблемы, которые могут возникать при коррекции недостаточности двустворчатого клапана.
Большой материал по реконструкции аортального клапана представлен MJ. Antunes (1994): 23 операции по поводу изолированной или преобладающей аортальной регургитацияитации и 45 — по поводу сенильного или ревматического стеноза. При аортальной недостаточности выполнялся ряд процедур. Наращивание створок с использованием бычьего ксеноперикарда, позднее, аутоперикарда, обработанных глутаровым альдегидом, была выполнена у большинства пациентов. Несмотря на хорошие ближайшие результаты, отношение к такому вмешательству неоднозначное. Автор считает, что в отдаленном периоде створки ксеноперикарда и, особенно, аутоперикарда склонны к кальциевой дегенерации.
В нескольких случаях выполнялась клиновидная резекция створки при пролапсе, субкомиссуральная пликация кольца клапана по методике D.M. Cosgrove, с восстановлением хорошей компетентности клапана.
При стенозе клапана выполнялась открытая комиссуротомия, в ряде случаев с сопутствующей плоскостной резекцией створок и механической декальцификацией. Автор негативно отзывается о результатах ультразвуковой аспирации (CUSA), считая, что последняя разрушает матрицу створки и приводит к плохим результатам. Наилучшие отдаленные результаты были получены в группе пациентов со стенозом сенильного происхождения и сохраненной трехстворчатой структурой клапана, которым помимо разделения спаянных комиссур, выполнялась декальцификация. К 10 годам в этой группе 75% пациентов были свободны от рецидива порока. Особо хорошие результаты отмечались при рассечении одной комиссуры. Неважные результаты комиссуротомии были получены у пациентов с двустворчатым клапаном.
В дискуссии автор отмечает, что в целом, во всей группе пациентов со стенозом ревматического происхождения, в отдаленном периоде большинство нуждалось в реопераций и подчеркивает необходимость индивидуального подхода к выбору операции в каждом конкретном случае. Показания к реконструктивным операциям должны быть очень строгими. В отношении результатов у пациентов с наращиванием створок из аутоперикарда, автор и принимающий участие в дискуссии S. Westaby считают, что, несмотря на очень хорошие ближайшие результаты, компетентность клапана в отдаленном периоде будет нарушена приблизительно у каждого третьего пациента из-за кальциевой дегенерации. A.Aharon и др. (1994) из Лос Анжелесского UCLA Медицинского центра опубликовали результаты анализа различных реконструктивных операций у 51 пациента с аортальной недостаточностью, в возрасте в среднем 45 лет. Выполнялись различные процедуры: подтягивание одной (у 19), двух (у 23), или трех (у 5) створок; аннулопластика (у 26); замещение полоской ксеноперикарда, обработанного в глутаровом альдегиде (у 6); удаление вегетации (уЗ-х). Интраоперационнная чреспищеводная эхокардиография, проведенная у 25 пациентов, выявила минимальную степень недостаточности у 23 и среднюю степень - у 2 пациентов. Госпитальная летальность составила 4%. По данным эхокардиографического наблюдения в отдаленном периоде от 1 года до 11 лет (в среднем через 37 месяцев), у 40 пациентов отмечалась минимальная степень регургитации, у остальных - средняя степень, кроме одного, у которого развилась выраженная недостаточность аортального клапана. Актуарная свобода от реопераций в группе с минимальной регургитацией за 4 года составила 98%, свобода от реопераций в группе со средней и выраженной степенью недостаточности равнялась 82%.
Итраоперационная оценка состояния аортального клапана
Все основные идеи, лежащие в основе современных кардиоплегических методик были сформованы в конце 50г - начале 60-х годов XX века практически одновременно с первыми попытками хирургического вмешательства на открытом сердца. Bigelow и соавт. (1950г) высказал идею о целесообразности и возможности общей гипотермии при операциях на сердце. D. Melrose и соав (1958г), предложили идею о калиевой остановке сердца. R. Lower (1960), W. Lillehei и соавт (1956), предложили проводить локальную кардиоплегию и методики доставки кардиоплегического раствора к миокарду, а Н. Urschel и соавт, (1959, 1960) начали совмещать локальную гипотермию и перфузию миокарда. В.И. Бураковский и соавт. (1963) доложили о первом опыте кардиоплегии при операциях с РІК в СССР.
Основная цель любых методических вариантов доставки кардиоплегического раствора к миокарду в том, чтобы в конечном итоге добиться равномерного и достаточного распределения кардиоплегического раствора во всех сосудистых бассейнах коронарного русла. Относительно длительное время ИК и ишемии миокарда являются в определенной степени факторами риска. Согласно нашему опыту, среднее время пережатия аорты при реконструкции аортального клапана и вмешательства на митральном клапане (или митральном и трикуспидальном клапанах) составило в среднем 132 мин. Поэтому защита миокарда играет особую роль при выполнении этих операций.
Для профилактики перерастяжения левого желудочка обязательно дренировали его через отверстие в устье правой верхней легочной вены. После возникновения фибрилляции желудочков пережимали аорту, которая вскрывается ниже ее места пережатии и вводится кардиоплегический раствор в устье коронарных артерий. Если планировалось хирургическое вмешательство на коронарных артериях (шунтирование), то всегда проводилась прямая канюляция устья коронарного синуса через полость ПП, что дает уверенность в реальной доставке раствора к миокарду, а не в сосуды легких. Введение кардиоплегического раствора продолжается до полного прекращения механической и электрической активности сердца с охлаждением миокарда до 10-14 С. Защита миокарда в НЦССХ им.А.Н. Бакулева осуществляется с помощью Калий-магниевого раствора №3 НЦССХ им. А.Н.Бакулева, кровяной кардиоплегии (калий-магниевая остановка), а так же Кустодиола (Custodiol) - раствора внутриклеточного типа (гипонатриевый), содержащего гистидиновый буфер, который на сегодняшний день используется нами в 80-85 % случаев. В нашей практике мы отдаем предпочтение Custodiol, который в настоящее время представляется нам наиболее практичным, позволяющим значительно расширить период безопасного времени аноксии, обеспечивая при этом спокойное и бескровное поле, что имеет определенные преимущества. Кроме того, использование кустодиола освобождало от необходимости многократного введения кардиоплегического раствора (вводится 3000 мл однократно).
Умеренная системная гипотермия (25-28С) позволяет обеспечить дополнительную защиту миокарда. Для достижения лучшего защитного эффекта после введения кардиоплегического раствора, полость перикарда заполняется ледяной кашицей. Мы предпочитаем этот метод местного охлаждения методу непрерывного орошения холодным физиологическим раствором (0-4 С), применяемому некоторыми хирургами потому, что он позволяет иметь более сухое поле во время интервалов между кардиоплегией. Сухое поле обеспечивается и пережатием полых вен во время пережатия аорты, что препятствует притоку крови в полость сердца. Коллатеральная кровь, проходящая через легочное кровообращение, эвакуируется в АИК с помощью отсоса, помещенного в полость ЛП. После завершения внутрисердечного этапа и ушивания ЛП осуществляли декомпрессию левого желудочка через дренаж, вставленный в ЛЖ через митральный клапан до тех пор, пока не достигалось адекватное желудочковое сокращение перед прекращением искусственного кровообращения.
Доступом к сердцу при реконструктивных операциях на аортальном клапане является традиционная срединная стернотомия. Рассечение грудины обычно проводили с использованием проволочной пилы Джигли. Далее, после тщательного гемостаза вскрывали перикардиальный мешок по срединной линии. Накладывали держалки на его края и прикрепляли к раневым салфеткам. Для расширения раны грудной клетки использовали стернальныи ретрактор, который помогает удерживать перикард и поднимает сердце ближе к поверхности раны. С этой целью мы заранее подкладывали валик под лопатки больного для достижения лучшей экспозиции. При наличии спаек в результате повторного вмешательства или ревматического перикардита производили полный кардиолиз. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать миокард или не повредить коронарные артерии.
После введения гепарина (3 мг/кг веса) осуществляли раздельную канюляцию восходящей аорты и полых вен с подключением канюль к соответствующим коммуникациям АИК. Тщательно удаляли воздух из трубок, проводили нагнетание и переход на параллельное ИК с общей гипотермией. Пережатие аорты и начало полного ИК производили после возникновения фибрилляции сердца. Затем осуществляли декомпрессию левого желудочка путем вскрытия левого предсердия и эвакуации крови в АИК. После окклюзии, аорта была вскрыта поперечно выше фиброзного кольца на 1,5-2,0 см. Разрез продолжался вниз в сторону синуса некоронарной створки не доходя до ее основания нескольких мм. Тщательно осматривался аортальный клапан. При наличии поражения митрального клапана сначала производили операцию на МК. Если удавалось избежать протезирования митрального клапана, то данное обстоятельство, являлось поддерживающим фактором в пользу целесообразности попытки реконструкций аортального клапана. При необходимости манипуляции на трикуспидальном клапане доступ к митральному клапану осуществляли через правое предсердие и межпредсердную перегородку - у 52 из 196 (27,28%) пациентов. Затем вставляли ретрактор Кули, чтобы подтянуть МПП кпереди и влево и произвести тщательную ревизию полости ЛП на наличие тромбов или очагов инфекции. Несмотря на наличие мерцательной аритмии у 113 наших пациентов, присутствия тромбов в полости ЛП, мы наблюдали только у 31 пациентов, что в свою очередь сыграло положительную роль в отсутствии тромбоэмболических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Острая сердечная недостаточность
Для обследования пациентов использовались: ЭКГ, ФКГ, рентгенография, прекардиальная, а при необходимости и чрезпищеводная ЭхоКГ с допплерографией; наличие признаков ИБС у пациентов служило показанием для госпитализации и выполнения им коронарографии для обнаружения гемодинамически значимых стенозов КА, при наличии показаний эта процедура дополнялась ТЛБАП. Нам не известно ни об одном случае тромбоэмболического или геморрагического осложнения. В отдаленном периоде имелось 10 (5,98%) летальных исходов или 0,398 на 100 пациенто/лет в различные сроки (от 5 до 9 лет) после операции от прогрессирующей сердечной недостаточности. Все оперированы в IV функциональном классе и ПБ стадии нарушения кровообращения. Плохой результат был у 7 из них, и связан с исходно низкой фракцией выброса, в связи с чем после операции сохранилась застойная сердечная недостаточность, не связанная с нарушением функции реконструированных клапанов и имплантированного митрального протеза. У 3-х пациентов смерть наступила внезапно на фоне полного благополучия, причины которой нам остались неизвестны. В отдаленным послеоперационном периоде наблюдения 8 (5,09%) пациентов нуждались в повторных операциях с протезированием аортального клапана. Среди них один пациент поступил с клиникой тромбоза протеза митрального клапана.
Актуарная выживаемость за 15 лет, включая госпитальную летальность составила 73,7+3,42 (ДИ 70%); актуарная свобода от отдаленных реопераций в I группе - 86,11±2,39%, (ДИ 70%); актуарная стабильность отдаленных результатов - 82,9+3,2%, у пациентов II группы - 83,2±1,8% и 79,8±2,16% соответственно (ДИ 70%) - (Граф 1-3)
Отдаленные послеоперационные результаты оценивались по 3-х балльной шкале: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (Г.И. Цукерман с соавт, 1970, Г.В. Кнышов, 1975, Б.А Константинов с соавт, 1979, Н.Н. Завалишин с соавт, 1985, Л.Е. Грабар, 1988).
Анализ функционального состояния прослеженных нами пациентов, перенесших реконструктивные операции на АК с коррекцией МК или митрального и трикуспидального клапанов, показал значительное улучшение этого показателя у подавляющего большинства обследованных в отдаленном периоде пациентов. До операции к II, III и IV функциональному классу по NYHA относились 1,73%, 36,22% и 52,04%, соответственно. После операции, исключая пациентов, умерших в госпитальном периоде, и пациентов, подвергшихся повторным операциям, обнаружено, что пациенты "повысили" свой функциональный класс на 3, 2 и 1 уровень на 31,97%, 44,9% и 15,61% соответственно.
Анализируя имеющиеся данные, нужно подчеркнуть, что функциональный статус оперированных нами пациентов зависит от множества факторов, которые по тем или иным причинам не могут быть учтены в процессе исследования. Во-первых - функциональное состояние пациентов находится в прямой зависимости прежде всего, от метода коррекции митрального клапана. В настоящие время стало очевидным преимущество сохранения подклапанных структур митрального клапана для улучшения функции левого желудочка и профилактики его разрыва при протезировании митрального клапана. Во-вторых, объединение пациентов разных возрастных групп с двух и трехклапанными пороками сердца, а так же ИБС в одном статистическом анализе приводит к получению трудно интерпретируемых результатов. В третьих, определенную роль играют такие факторы, как небольшой срок наблюдения и неполная достоверность результатов малочисленных групп исследуемых пациентов.
Хорошие результаты
Пациенты, относящиеся к группе с хорошими результатами находились в I и II ф.к. по NYHA со значительным улучшением состояния, что было продемонстрировано исчезновением жалоб на боли в области сердца, отсутствием признаков недостаточности кровообращения, заметной регрессией основных симптомов порока, различной степенью положительной динамики размеров камер сердца. Среди пациентов с хорошими результатами синусовый ритм отсутствовал у 54,9% пациентов в дооперационном периоде. Восстановление синусового ритма после операции отмечалось лишь у 5,73%, что объясняется далеко зашедшими изменениями в миокарде ЛЖ. В этой группе пациенты либо вернулись к прежней работе, либо выполняют легкую физическую работу.
К удовлетворительным - пациенты, у которых оперативные вмешательства привели к субъективному и объективному улучшению гемодинамических показателей, но которых можно было отнести не выше, чем к III ФК и имелось некоторое ограничение физической активности.
Неудовлетворительными мы" считали результаты без улучшения функционального состояния, наличием серьезных признаков недостаточности кровообращения нестабильные хирургические результаты, приведшие к реоперации на АК. К неудовлетворительным результатам в нашем случае были отнесены 3 пациента с сохранившимся после операции IV функциональным классом по NYHA и 8 больных реоперированных по поводу неудовлетворительных результатов реконструкции. Умершие больные не были включены как неудовлетворительные результаты, так как все смерти не имели непосредственного отношения к результатам реконструкции аортального клапана, либо причина их была не ясна (3 больных).
Итак, из исследуемых пациентов хорошие результаты наблюдались у 120 пациентов, удовлетворительные у 25, неудовлетворительные — у 11.
Правильная и объективная оценка эффективности и целесообразности того или иного метода хирургической коррекции порока сердца может быть сделана только через определенный промежуток времени после операции. Ведущим методом оценки критериев эффективности реконструктивных операций остается эхокардиография. V.1 Отдаленные результаты реконструкции АК в I группе пациентов
Практически сохранились хорошие результаты пластической коррекции, полученные в раннем послеоперационном периоде за период наблюдения 15 лет с вероятностью 82,9% (ДИ 70%) из всех прослеженных пациентов с "чистым" стенозом АК (по конечной точке кривой актуарной стабильности результатов Каплана-Майера). При этом актуарная выживаемость в данной группе больных составила 78,12% (ДИ 70%), а актуарная свобода от реоперации 86,1% (ДИ 70%). Отдаленные показатели гемодинамики в группе пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами пластической коррекции АК на средний срок наблюдения в сравнении с непосредственными результатами даны в таблице № 5.2.
Обсуждение непосредственных результатов проведенной реконструкции «чистого» стеноза и комбинированного порока АК у пациентов
Прошло более 50 лет после первых операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. За последние годы клапанная хирургия сердца достигла значительных успехов. Тем не менее, остались недостаточно изученными вопросы, касающиеся реконструктивной хирургии аортального клапана в сочетании с иными ревматическими пороками атриовентрикулярных клапанов.
Спектр выраженности изменений при ревматической природе аортального стеноза довольно широк. У ряда пациентов, несмотря на серьезность гемодинамических расстройств, обусловленных пороком сердца, морфология аортального клапана оказывается относительно «скромной», т.е. умеренной. У этих пациентов фиброз ограничивает подвижность створок, кальциноз либо отсутствует, либо выражен отдельными конгломератами. Гемодинамические нарушения у этой категории пациентов могут быть обусловлены не только спаянием комиссур, но и плохой подвижностью створок.
Наблюдения свидетельствуют, что относительно умеренная патоморфология при аортальном стенозе характерна для сочетанных (двойных или тройных) ревматических пороков (A.Carpantier 1983; Б.А.Константинов и соавт., 1989). В отечественной и мировой литературе имеются лишь единичные научные исследования, посвященные оперативной технике, непосредственным и отдаленным результатам пластических операций при пороке аортального клапана, показаниям и противопоказаниям к ним (И.И.Скопин,1992; Б.А.Константинов с соавт., 1989; С.Л.Дземешкевич с соавт., 1993; Kumar, et al., 1992; Nittet et al.,1987).
В подавляющем большинстве случаев (от 70 до 90 %) аортальные и митральные пороки устраняются методом протезирования (В.Е.Ильина, 1987; С.В.Савин 1988; Anthony et al., 1986).
Тем не менее, искусственному клапану сердца присущ ряд специфических осложнений, которые в ряде случаев приводят к необходимости повторных операций или к смерти больного (В.И. Быкова, 1994; Э.А. Восканян,, 1988; С.С. Добротин, 1991; В.Е. Ильина, 1987; Н.Н. Малиновский, Б.А. Константинов 1980; Б.Е. Нарсия,1990, 1991; Г.И. Цукерман, Д.О. Фаминский, 1991; Amer et al, 1991; Kumar et al., 1992; Festa M. etal., 1994).
При этом, методы пластической коррекции стеноза аортального порока до сих пор не нашел широкого применения в связи с отсутствием четко разработанной методики операций, отсутствии четко установленных показаний, бытующим мнением о большой частоте рецидивов. Если после пластической коррекции в реоперации в среднем нуждаются около 6% пациентов, то после протезирования клапанов этот показатель выше (Б.А.Константинов с соавт., 1997).
Госпитальная летальность после замещения двух или трех клапанов в два раза выше по сравнению с больными, которым удалось выполнить пластические операции на одном или нескольких клапанах (Г.И. Цукерман с соавт., 1997). В связи с этим, при соответствующих показаниях, отработке хирургической техники, предпочтение следует отдавать реконструктивным вмешательствам.
В свете выше изложенного изучение и разработка нерешенных вопросов данной проблемы приобретает большую актуальность. Одним из основных способов ее решения является изучение возможностей реконструктивных операций, проведение оценки непосредственных и отдаленных результатов реконструкции как при «чистом» стенозе так и при комбинированном пороке аортального клапана, при многоклапанных ревматических пороках сердца.
Материалом для нашего исследования стали 196 пациентов, которым за период с 1990 г. по декабрь 2005 г в отделе реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН были выполнены реконструктивные операции по поводу ревматического стеноза аортального клапана, при одномоментной коррекции митрального - 144 и митрально-трикуспидального клапанов - 52 пациента. Среди них преобладал женский пол 123 (62,7%) мужчин - 73 (37,3 %). Средний возраст пациентов составил 45,2 ± 0,82 лет (от 18 до 64 лет). Средний показатель ФК по NYHA у этих пациентов составил 3,38±0,04. Большинство пациентов имели 2 стадию недостаточности кровообращения. Отсутствие синсусового было отмечено ритма у большинства (113-57,65%) пациентов, что объясняется далеко зашедшими изменениями в миокарде ЛЖ вследствие хронической клапанной патологии. Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий -у 7 пациентов.
В зависимости от наличия или отсутствия регургитации на АК все 196 пациентов были разделены на две группы. В первую группу входили 110 (56,12%) пациентов с "чистым" стенозом АК. Ко второй группе были отнесены 86 (43,88%) пациентов с комбинированным пороком АК (сочетание стеноза и недостаточности до II ст.).
До операции всем пациентам были проведены общеклиническое и лабораторное обследование, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенография. КГ выполнялась мужичинам старшее 40 лет и женщинам старшее 45 лет.
При электрокардиографическом исследовании регистрировали наличие нарушений ритма сердца, проводимости, ишемические изменения, отклонения электрической оси сердца. У большинства пациентов были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
