Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Фибрилляция предсердий и эволюция технологий её хирургического лечения (обзор литературы) 18
1.1 Патофизиологические механизмы развития ФП 18
1.2 Фибрилляция предсердий у пациентов с клапанной патологией 20
1.3 Разработка методов лечения ФП у пациентов с клапанными пороками 23
1.4 Концепция maze и развитие технологии 32
1.5 РЧ-аблация предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца 57
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методов исследования 79
2.1 Клиническая характеристика пациентов 79
2.2 Методы исследования 83
2.3 Методы статистической обработки полученных данных 93
ГЛАВА III. Технология хирургической фрагментации предсердий по схеме maze 96
Технологическая карта процедуры maze III cut and sew npn коррекции клапанных пороков
Технологическая карта радиочастотной аблации предсердий при коррекции клапанных пороков 112
Интраоперационные данные различных вариантов фрагментации предсердий 135
ГЛАВА IV. Непосредственные результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий при коррекции клапанных пороков 138
4.1 Летальность и анализ ее причин 138
4.2 Анализ осложнений 145
4.3 Течение раннего послеоперационного периода 150
4.4 Динамика ЭхоКГ параметров 152
4.5 Динамика сердечного ритма 155
4.6 Оценка результатов процедуры по шкале Santa Cruz 165
ГЛАВА V. Ремоделирование предсердий и оценка их транспортно-гормональнои функции при различных модификациях процедуры maze 168
5.1 Динамика транспортной функции предсердий 168
5.2 Динамика морфометрических показателей предсердий 179
5.3 Динамика гормональной функции предсердий 182
ГЛАВА VI. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца 189
6.1 Анализ выживаемости и причины летальности 189
6.2 Свобода от повторных вмешательств 192
6.3 Динамика сердечного ритма 195
6.4 Анализ предикторов возврата ФП 204
6.5 Оценка качества жизни пациентов 207
6.6 Оценка функционального статуса 216
6.7 Анализ церебральных эмболических осложнений 217
ГЛАВА VII. Анализ различных вариантов рч-аблации предсердий 219
7.1 Клиническая характеристика пациентов 219
7.2 Интраоперационные данные 222
7.3 Оценка эффективности процедуры 222
7.4 Непосредственные результаты 224
7.5 Динамика сердечного ритма 225
7.6 Оценка результатов процедуры по шкале Santa Cruz 226
ГЛАВА VIII. Результаты радиочастотной аблации на основании анализа непрерывного мониторинга сердечного ритма 229
8.1 Клиническая характеристика пациентов 229
8.2 Имплантируемый рекодер 230
8.3 Критерии оценки эффективности РЧ-аблации 232
8.4 Операционные данные 232
8.5 Непосредственные результаты 233
8.6 Отдаленные результаты 234
8.7 Анализ симптомных эпизодов 236
Заключение 240
Выводы 259
Практические рекомендации 262
Список литературы 2
- Разработка методов лечения ФП у пациентов с клапанными
- Методы статистической обработки полученных данных
- Технологическая карта радиочастотной аблации предсердий при коррекции клапанных пороков
- Течение раннего послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) считается одной из самых распространенных аритмий в мире, составляя до 34% всех нарушений ритма в результате чего является актуальнейшей проблемой. Особенно эта проблема значима в плане ухудшения функции сердца и повышения риска системных эмболий, а также развития инсультов [Hiorsava K. et al., 1987].
Наиболее часто ФП сочетается с ревматическими пороками сердца, ИБС, гипертонической болезнью, гипертрофической кардиомиопатией. Из всех приобретенных пороков сердца, течение именно митрального чаще всего осложняется ФП. По данным литературы ФП отмечена у 35% - 89% пациентов к моменту операции по поводу порока митрального клапана [Fulgelman M.Y et al., 1984; Chua L.Y. et al., 1994]. После коррекции порока ФП сохраняется более чем у 80% пациентов, особенно при её исходной длительности более года и размере ЛП более 6,0 см [Sanfilippo A.J. et al., 1990; Large S.R. et al., 1997].
Сохранение или появление ФП после операции на митральном клапане существенно снижает число отличных и хороших результатов операции в отдаленные сроки, обуславливая сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, усиление легочной гипертензии, а также увеличивая риск тромбоэмболических осложнений и инсульта [Obadia J.F. et al., 1997].
Несмотря на активное развитие клапанной хирургии начиная с 50-х годов, в течение 40 лет кардиохирурги игнорировали наличие ФП к моменту операции на митральном клапане, в связи с тем, что не существовало эффективных путей ее устранения. Медикаментозная терапия для восстановления и поддержания синусового ритма и предупреждения рецидивов была успешна только у небольшого числа пациентов [Crijns H. et al., 1991].
Накопление знаний о причинах и механизмах развития ФП, а также внедрение в клиническую практику методов электрофизиологических исследований привело к разработке целого ряда методик, которые достаточно быстро эволюционировали в принципиально новую технологию радикального лечения ФП – процедуру maze. Так, в 1987 г. J. Cox разработал и внедрил процедуру для восстановления правильного ритма, АВ-синхронизации и транспортной функции предсердия у пациентов с ФП [Cox J. et al., 1991]. Она обладала реальными функциональными преимуществами перед другими хирургическими методами лечения, достигая практически у всех пациентов 4-х главных терапевтических точек: контроль частоты, восстановление и поддержание синусового ритма, уменьшение риска тромбоэмболий и восстановление нормальной сердечной гемодинамики [Pasic M. et al., 1998].
Изначально процедура maze использовалась как изолированная операция у пациентов с хронической ФП [Cox J. et al., 1991]. Однако, к настоящему времени операция выполняется исключительно в рамках конкомитантной процедуры при коррекции структурной кардиальной патологии, осложненой ФП [Kosakai Y. et al., 1994; Isobe F. et al., 1998; Kim K.B. et al., 1999].
Однако, несмотря на высокую эффективность в восстановлении ритма, классическая конкомитантная процедура maze значительно удлиняет и усложняет коррекцию клапанных пороков. В попытке облегчить хирургическую технологию были разработаны различные модификации оригинальной методики используя криодеструкцию [Kosakai Y. et al., 1994], а также редуцирование самой схемы атриотомий [Harada A., et al., 2000; Sueda T., et al., 1996; Szalay Z. et al., 1999]. Лидирующие позиции в последнее время заняла РЧ-модификация процедуры, которая позволяет реплицировать все разрезы классической технологии разработанной Cox J. [Melo J. et al., 1999; Sie Н.Т. et al., 2001; Khargi K., 2008; Benussi S. et al., 2008, 2010; Damiano R., 2004, 2011]. Интраоперационное использование РЧ-аблации безопасно и эффективно, а также значительно упрощает выполнение процедуры maze, что особенно важно при выполнении одномоментных комбинированных вмешательств на нескольких клапанах и коронарных артериях.
На настоящий момент, в хирургическом лечении ФП существует целый ряд не решенных вопросов. Ключевым спорным моментом остаются технологические особенности процедуры - возможность достижения результатов, сопоставимых с техникой ‘cut and sew' при выполнении конкомитантной РЧ-аблации у пациентов с клапанными пороками сердца. Дискутабельной остается также анатомическая схема выполнения РЧ-аблации – нет единого мнения о необходимости выполнения биатриальной или только левопредсердной методики у пациентов с ФП при коррекции клапанных пороков сердца. Также существует много пробелов в смежных областях, связанных с процедурой maze: исследования транспортной и гормональной функции предсердий у пациентов после хирургического лечения ФП, как правило построены на малом количестве и разнородных группах пациентов. Нет данных отражающих истинную эффективность выполненной процедуры у пациентов с клапанными пороками сердца на основании непрерывного мониторирования сердечного ритма.
Данная совокупность, определяя актуальность проблемы и сформировала цель, которая легла в основу настоящего исследования.
Целью настоящей работы явилась разработка стратегии хирургического лечения фибрилляции предсердий при одномоментной коррекции клапанных пороков на основе сравнительного анализа различных хирургических технологий восстановления синусового ритма.
В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:
-
Сравнить эффективность технологии maze III ‘cut and sew’ и РЧ-фрагментации предсердий (maze IV) при хирургическом лечении ФП у пациентов с клапанными пороками сердца.
-
Провести анализ структуры и причин возникновения осложнений ближайшего послеоперационного периода, связанных c процедурой maze.
-
Провести комплексную оценку транспортной и гормональной функции предсердий после различных вариантов процедуры maze.
-
Выявить предикторы развития дисфункции пейсмейкерного комплекса после хирургического лечения ФП у пациентов с клапанными пороками.
-
Оценить частоту развития трепетания предсердий в отдаленном периоде и влияние различных модификаций процедуры на его возникновение.
-
Провести сравнительный анализ эффективности биатриальной и левопредсердной схемы при выполнении конкомитантной РЧ-аблации у пациентов с клапанными пороками.
-
Сравнить результаты использования монополярной и биполярной РЧ-аблации у пациентов с ФП и клапанными пороками.
-
Выявить предикторы рецидива фибрилляции предсердий в отдаленном периоде у пациентов при ее одномоментном хирургическом лечении у пациентов с клапанными пороками.
-
Изучить качество жизни пациентов после одномоментной коррекции клапанных пороков и процедуры maze, выполненной по различным методикам.
-
Оценить эффективность выполнение процедуры РЧ-аблации предсердий на основании длительного непрерывного мониторинга сердечного ритма у пациентов с клапанными пороками сердца и фибрилляцией предсердий.
Разработана концепция повышения эффективности хирургического лечения фибрилляции предсердий при одномоментной коррекции клапанных пороков и научно обоснованы методологические подходы к хирургической тактике и реабилитации больных.
Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:
проведен сравнительный анализ отдаленных результатов процедуры ‘cut and sew’ и радиочастотной аблации.
на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов доказана высокая эффективность выполнения левопредсердной схемы аблации с минимальным риском развития дисфункции пейсмейкерного комплекса.
выявлены факторы влияющие на развитие транзиторной и перманентной дисфункции пейcмейкерного комплекса.
проведена комплексная оценка транспортной и гормональной функции предсердий при выполнении различных модификаций процедуры maze.
выполнен сравнительный анализ монополярной и биполярной аблации у пациентов с ФП и клапанными пороками.
проведена сравнительная оценка эффективности орошаемой и «сухой» биполярной конкомитантной аблации при хирургической коррекции клапанных пороков сердца.
дана комплексная оценка качества жизни при коррекции клапанных пороков сердца в сочетании с различными модификациями процедуры maze.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.
Существует недостаточно данных сравнивающих результаты классической процедуры maze III и радиочастотной аблации предсердий по схеме maze IV. Предыдущие исследования построены на разнородном клиническом материале с коротким сроком наблюдения, и результаты носили противоречивый характер [Lall S. et al., 2007; Stulak J. et al., 2007].
Одним из ключевых результатов, в настоящем исследовании является высокая эффективность левопредсердной модификации поцедуры РЧ-аблации, которая через 36 месяцев была сопоставима с биатриальной технологией. Однако согласно данным мета-анализа, проведенного ведущими американскими специалистами в области хирургии ФП было показано, что биатриальная процедура демонстрирует преимущество перед левопредсердной в свободе от ФП на всех точках отдаленного периода, составляя 92,0-87,1% и 86.1%-73.4% соответственно [Barnett S. and Ad N., 2006].
В настоящем исследовании, высокая эффективность конкомитантной РЧ-аблации левого предсердия при коррекции клапанных пороков сердца подтверждена 12-месячным непрерывным субкутанным мониторингом сердечного ритма, что не имеет отражения ни в отчественной, ни зарубежной литературе и позволяет отнести полученные результаты к новым научным данным.
Область применения и внедрение результатов работы
ФБГУ «Новосибирский НИИПК им. академика E.H. Мешалкина» Минздрава РФ располагает наибольшим в нашей стране опытом выполнения процедуры maze у пациентов с клапанными пороками сердца и ФП, что позволило сформировать собственные позиции в отношении преимуществ и недостатков различных модификаций этой операции. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в повседневную клиническую практику кардиохирургических отделений ФБГУ «Новосибирский НИИПК им. академика E.H. Мешалкина» Минздрава РФ. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК Новосибирского государственного медицинского университета. Результаты исследования позволили сделать данную операцию более эффективной и безопасной, что в целом будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения ФП и более широкому внедрению процедуры maze в кардиохирургических центрах России.
Объем и структура диссертации
Разработка методов лечения ФП у пациентов с клапанными
Собственно хирургическое лечение ФП началось с использования различных методов создания искусственной АВ блокады и последующей имплантацией искусственного водителя ритма. В конце 70-х годов появились первые сообщения об использовании криодеструкции АВ соединения в условиях торакотомии и ПК [Sealy W.C., Anderson R.W., 1977; Harrison L. et al., 1981]. В дальнейшем этот метод широко использовали и другие исследователи [Бредикис Ю.Ю. с соавт., 1983; Camm J. et al., 1980; Cox J.L. 1983; Ewy G., 1982]. Операция эффективно устраняла симптомы ФП, однако отсутствие физиологической предсердно-желудочковой синхронизации, отсутствие транспортной функции предсердий, приводило к развитию кардиопатии и сохранению риска тромбоэмболических осложнений.
В дальнейшем развитие получили закрытые методики создания атриовентрикулярной блокады. В 1982 году М. Scheinman произвел катетерную фульгурацию (англ. Fulguration - прижигание) пучка Гиса и предложил применять этот метод для поддержания нормальной ЧСС у больных ФП и другими наджелудочковыми тахиаритмиями [Scheinman М., Morady F., Hess D. et al., 1982]. Сущность данных методов заключалась в установке мультиполярного электрода-катетера в области максимальной локации спайка п. Гиса [Gonzalez R., Scheinman М., Margaretten W., Rabinstein M., 1981] и нанесении электрического разряда (DC-шок 200-300 Дж.) от стандартного дефибриллятора через электрод, установленный в области п. Гиса, по направлению к круглому электроду, расположенному сзади, под левой лопаткой [Scheinman М., Evans-Bell Т., 1984; Hauer R.M., Borste R., Straks W., Robles E.O. de Medina, 1986]. Процедура фульгурации впоследствии легла в основу более эффективного и менее травматичного метода трансвенозной катетерной радиочастотной аблации проксимальной части пучка Гиса с последующей имплантацией пейсмейкера. В качестве одного из возможных методов создания искусственной атрио-вентрикулярной блокады с использованием катетерной техники следует назвать метод селективной коронарной инфузии окклюзирующего вещества, например этанола, в артерию атрио-вентрикулярного узла [Кау G.N., Bubien S., Dailey S.M., Epstein А.Е., Plumb V.J., 1991].
Операция изоляции (модификации) атриовентрикулярного узла
Операция изоляции атриовентрикулярного соединения является более физиологичной, чем операция создания искусственной атриовентрикулярной блокады. Она направлена на изменение пропускной способности атриовентрикулярного узла с целью ограничения потока импульсов из предсердий в желудочки во время мерцательной аритмии. Данная операция была предложена Ross D.L., в 1985 году. Подобная операция описана так же Jonson D.C., в 1987 году. Воздействие на перинодальные структуры при помощи криогенной техники в 1982 году предложил Holman W.L. Использование криогенной техники для модификации атриовентрикулярного проведения описывалось так же рядом авторов [Holman W.L., Ikeshita М., 1982, 1989; Сох J.L., 1983, 1986; Guiraudon G.M., Klein G.J., Sharma A.D., Yee R., 1989]. Возможно так же использование лазерной фотоаблации для изоляции области предсердно-желудочкового соединения [Бредикис Ю.Ю., Обеленюс В.А., Кнепа А.Ю., 1988; Борисов К.В., 1991; Rosenthal Е., Moutarello J., Fagg N.. Curry P., 1988].
Операция изоляции левого предсердия
Следующая группа методов оперативного лечения фибрилляции и трепетания предсердий была направлена на хирургическую изоляцию патологически измененных тканей, обуславливающих развитие фибрилляции предсердий. Операция изоляции левого предсердия была предложена в 1980 г. Williams J.M., для лечения аритмий, обусловленных наличием очага патологического автоматизма или макро-микро re-entry в левом предсердии [Williams J.M., Ungerleider R.M., Lofland G.K., Сох J.L., 1980]. У больного с фибрилляцией предсердий и патологией митрального клапана операция изоляции левого предсердия впервые была выполнена J. Сох.
Опыт проведения данной операции показывает, что в изолированном предсердии либо остается патологический ритм, либо электрическая активность отсутствует, а три оставшиеся камеры сердца продолжают сокращаться в правильном синусовом ритме. Таким образом, операция изоляции левого предсердия теоретически позволяет убрать два неблагоприятных компонента аритмии - тахисистолию и нерегулярный ритм желудочков, сохраняя при этом синусовый ритм, но не ликвидирует саму аритмию. Поэтому остается риск тромбообразования и по прежнему остается нарушенной транспортная функция левого предсердия [Сох J. et al., 1982].
Такое положение вещей сдерживало многих хирургов от выполнения этой операции, но эксперименты Williams J.M. и соавт., 1984 г., говорили об отсутствии значительных влияний этих факторов на пред- и постнагрузку или сердечный выброс. Все же Сох J.L., в дискуссии с Sealy W.C., указывал на необходимость изучения гемодинамических влияний операции изоляции левого предсердия у больных с исходно сниженной функцией левого желудочка [дискуссия после статьи Williams J.M., Ungerleider R.M., Lofland G.K., Сох J.L., 1980].
Группой итальянских исследователей, во главе с Graffigna А., в 1994 г., были опубликованы данные об использовании операции изоляции левого предсердия у пациентов, подвергнутых протезированию митрального клапана. Эффективность процедуры составила 91%. Изолированное левое предсердие продолжало мерцать у 53% пациентов, в 24% случаев наблюдался его собственный ритм, и, в 23% случаев электрическая активность предсердия отсутствовала. Сердечный выброс после этой операции достоверно увеличился в среднем на 13,5% [Graffigna a., Ressia L., Pagani f., Minzioni G., Vigano M., 1994].
Другая группа итальянских авторов, во главе с Capucci А., привела данные наблюдений за 10 пациентами с длительно существующей фибрилляцией предсердий, обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, которым была выполнена операция изоляции левого предсердия в сочетании с протезированием, либо пластикой клапана. Через полгода после операции у всех пациентов сохранялся синусовый ритм, а при физической нагрузке у всех больных была более предпочтительная динамика показателей сердечно-сосудистой системы, чем у больных, которым было выполнено только протезирование или пластика клапана [Capucci F. Et al., 1994]. К таким же выводам пришли в своей работе японские исследователи, которые выполняли операцию изоляции левого предсердия у больных со стенозом митрального клапана и хронической фибрилляцией предсердий [SuedaT. Etal., 1994].
Методы статистической обработки полученных данных
F. Gregori с соавторами в 1995 г доложили свой опыт использования операции maze без криоаблации у 20 пациентов с пороком МК и хронической ФП: у 11 пациентов в раннем послеоперационном периоде был отмечен рецидив ФП, у 10 из которых ритм успешно был восстановлен после назначения антиаритмических препаратов. При холтеровском мониторировании в отдаленном периоде СР был выявлен у 15 пациентов, предсердный ритм у 4 пациентов и у 1 сохранилась ФП. Эффективная транспортная функция предсердий была отмечена у 90% пациентов [Gregori F. etal., 1995].
A. Kawaguchi еще в 1996 году опубликовал опыт выполнения 51 операции maze в сочетании с вмешательствами на МК (43 пациента) или коррекцией врожденных аномалий (8 пациентов). В течение 1 года после операции стойкая ФП возникала у этих больных значительно реже (12% случаев), чем в контрольной группе, где больным выполнялась только коррекция кардиальной патологии без операции maze (86% случаев) [Kawaguchi А.Т. et al., 1996].
Н. Isumoto с соавт. описал опыт 56 операций протезирования и 31 пластики МК, выполненных в сочетании с операцией «лабиринт» [Isumoto Н. et al., 1999]. В 2000 году эти же авторы опубликовали результаты наблюдений уже за 103 пациентами со средним периодом наблюдения 44,6 ± 1,1 мес. Восстановление СР непосредственно после операции было отмечено у 73%. При этом наблюдалось некоторое ухудшение результатов в отдаленном периоде: согласно методу Kaplan-Meier, вероятность сохранения СР у пациентов, восстановивших его сразу после операции, в течение первого года составила 88,8 ± 3,7%, а в течение 5 лет только 64,8 ± 7,5%. Анализируя полученные результаты, авторами было высказано предположение, что на ухудшение отдаленных результатов могут влиять два фактора. Во-первых, вероятно основная, органическая патология сердца может иметь отрицательное воздействие на послеоперационное сохранение СР. Во-вторых, это вероятно отрицательный эффект более широкого использования криоаблации, которая не гарантирует трансмурального повреждения, по сравнению с оригинальной процедурой maze 111. [Izumoto Н. etal., 2000].
Анализируя результаты операции maze III с одномоментной реконструкцией МК N. Handa с соавторами отмечает резонность и безопасность подобного сочетания особенно у пациентов с хронической ФП, длительностью до операции более 3-х месяцев [Handa N. et al., 1999]. Авторы отмечают восстановление СР более чем у 75% пациентов после операции maze, по сравнению с 27% в контрольной группе. Кроме того, в сроки до 2-х лет 95% этих пациентов были свободны от риска возникновения кровотечения или ишемических осложнений. Подобные результаты были получены группой исследователей во главе с Е. Raanani. У пациентов после операции «лабиринт» ими было отмечено снижение потребности в антиаритмических препаратах по сравнению с пациентамижоторым выполнено изолированное вмешательство на МК 0,47±0,63 и 1,0±0,60 препарата/пациента соответственно [Е. Raanani et al., 2001]. О низком операционном риске и достаточно хорошей эффективности процедуры «лабиринт» при вмешательствах на МК сообщают J.Q. Melo с соавт. (1997), хотя у половины пациентов в послеоперационном периоде отмечались пароксизмы ФП. Kobayashi J. с соавт. в 1998 г. отметили важность таких факторов как размер ЛП, вольтаж f-волны в отведении V], а также КТИ, на успех восстановления СР у пациентов после операции «лабиринт» в сочетании с коррекцией митрального порока. При исследовании группы из 220 пациентов ими были выявлены критерии отбора пациентов для операции: вольтаж f волны в отведении V] 1 mV, КТИ 70% и диаметр ЛП 7.0 см. При соблюдении этих критериев эффективность сочетанной процедуры возросла до 90% [Kobayashi J. et al., 1998]. Важным обстоятельством, вызывающим опасение многих кардиохирургов, являлось то, что сочетанные операции, как отмечено некоторыми авторами [Kawaguchi А.Т. et al., 1996], увеличивают время пережатия аорты, количество и длину разрезов и швов предсердий, что приводит к повышенной кровопотере во время операции. Так, по данным J. Сох при проведении изолированной процедуры maze среднее время ИК на начальном этапе составляло 184 минуты. Даже при накоплении опыта выполнение сочетанных операций при пороках МК и ФП в опытных руках процедура требовала увеличения времени пережатия аорты на 48-70 мин в сравнении с изолированной операцией на клапане [Сох J.L. et al., 1994; Vogt P.R. et al., 1995]. Из редких осложнений Vogt P.R., et al. (1996), опубликовали случай развития синдрома низкого сердечного выброса после выполнения операции maze и пластики митрального клапана, при этом временно был использован двухжелудочковый обход и в завершении - выполнена ортотопическая трансплантация сердца. Т. Sueda и соавт., (1996) описал случай возникновения острого инфаркта миокарда после операции maze III у больного с идиопатической ФП [Sueda Т. et al., 1996]. Berreklouw Е. с соавт. в 1999 г. описал случай кардиогенного шока на первые сутки после операции maze III, возникшего вследствие повреждения ПКА и огибающей артерии в области криоаблации при проведении операции. После выполнения баллонной коронарной ангиопластики состояние пациента стабилизировалось [Berreklouw Е. et al., 1999]. Корейскими хирургами описан случай возникновения констриктивного перикардита, потребовавшего перикардэктомии после операции maze и одномоментного протезирования митрального клапана [Kim Н. et al., 1998]. Летальность после операции maze III составляет по данным различных авторов от 1% [Izumoto Н. et al., 2000] до 16,6% [Parwardhan А., 1997], в среднем - 7,5%.
Процедура maze III (cut and sew) являясь золотым стандартом, содержит ряд моментов, которые ограничили использование этой операции в настоящее время. Операция технологически сложна, не все хирурги могут её выполнять, особенно с небольшим опытом коррекции клапанных пороков. Значительное увеличение времени аноксии миокарда ограничивает её выполнение у пациентов высокого риска с выраженной систолической дисфункцией миокарда и рядом сопутствующей патологии. Существует достаточно высокий риск такого специфического осложнения как кровотечение. Перечисленные негативные эффекты технологии cut and sew способствовали активному поиску альтернативных методик.
Технологическая карта радиочастотной аблации предсердий при коррекции клапанных пороков
Наибольший опыт выполнения SICTRA опубликован Khargi Krishna и Deneke Thomas, которые оптимизировали ряд параметров этой технологии. Мощность (Вт), скорость ирригации (миллилитров в минуту), диаметр электрода и время воздействия на миокард являются основными факторами, которые определяют общее количество доставленной в ткань радиочастотной энергии. Чем выше мощность, тем больше энергии в секунду будут доставлено в ткань, однако высокая температура на поверхности «сухого» электрода приводит к карбонизации (обугливанию). Как только поверхность ткани обугливается нижележащие слои не подвергаются аблации в связи с крайне высоким сопротивлением обугленной поверхности. Для избежания карбонизации был определен ряд параметров: мощность от 20 до 32 Вт и скорость солевого орошения от 220 до 250 мл/час. При таких параметрах трансмуральная аблационная линия на предсердиях длиной 3 см формируется за 45-75 секунд воздействия [Khargi К., 2001].
До настоящего времени однозначно не решен вопрос об эффективности монополярной аблации - большинство хирургов выполняющих конкомитантные клапанные вмешательства и лечение ФП считают её малоэффективной. Тем не менее, ряд публикаций показывает хороший эффект использования монополярного (униполярного) электрода. Так, в работе Deneke Т. и Krishna К. монополярная аблация, как сопутствующая процедура выполнена 222 пациентам (94 пациентам выполнена коррекция митрального порока и у 29 пациентов вмешательства на аортальном клапане), длительность ФП составила 8±7 лет. Свобода от ФП через 12 месяцев составила 78.8% у пациентов после протезирования митрального клапана, 71.8% после его реконструкции и 82.4% после протезирования аортального клапана [Deneke Т. et al., 2007]. Группа нидерландских кардиохирургов из Маастриха в 2008 году опубликовала данные монополярной аблации у 258 пациентов (возраст 68.1 ± 9.5) со структурными заболеваниями сердца - синусовый ритм был у 69% пациентов через 1 год после операции, у 56% через 2 года и 52% имели синусовый ритм через 3 года [Beukema W., Sie Н. et al., 2008]. В марте 2012 года в журнале Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery появилась публикация «How effective is unipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery», в которой проанилизированы все основные публикации основанные на конкомитантной монополярной аблации. Были исключены работы с количеством пациентов менее 50 и длительностью отдаленного наблюдения менее 12 месяцев. Основной вывод, что монополярная аблация по данным различных авторов эффективна в восстановлении правильного ритма у 54 66
Несмотря на наличие работ подтверждающих эффективность монополярной аблации, и возможность достижения трансмуральности [Thomas S. et al., 2003], существует ряд факторов, ограничивающих ее широкое использование. Нет четких критериев длительности воздействия монополярным электродом в каждой точке его приложения. Аблация с помощью монополярных электродов является более "хирург-зависимой", чем биполярная, так как отсутствует эффективный контроль трансмуральности создаваемых повреждений, а эффект оценивается только визуально (рисунок 1.28) по изменяющемуся цвету эндокарда. Известный способ стимуляции ЛВ также не позволяет судить о создании «хорошей зоны» коагуляционного некроза тканей, т.к. при радиочастотном воздействии может наступать временный электрофизиологический блок проведения с последующим восстановлением нормальной проводимости [Nath S. et al., 1993]. Следует еще отметить, что результат полной пенетрации предсердной ткани при использовании монополярной аблации зависит от анатомических особенностей пациента и в 25% случаев не позволяет достигать трансмуральности в наиболее толстой зоне левопредсердного истмуса [Deneke Т., Khargi К. et al. 2005].
Еще одним негативным моментом использования монополярного электрода, является отсутствие строгой направленности радиочастотной энергии, что может приводить к повреждению соседних анатомических структур во время аблации [Langberg J. et al., 1990] и прежде всего пищевода, огибающей артерии и коронарного синуса (рисунки 1.29, 1.30) [Gillinov М. et al., 2001; Mohr F.W. et al., 2002; Sonmez B. et al., 2003]. Описаны способы профилактики этих осложнений - так Mohr F.W. предлагал проводить марлевый тампон в косой синус перикарда [Mohr F.W. et al., 2002], Khargi К. рекомендовал во время аблации приподнимать пинцетом зону наиболее тесного предлежания левого предсердия к пищеводу [Khargi К. et al., 2004].
Течение раннего послеоперационного периода
Конкомитантная процедура хирургического лечения ФП и клапанной коррекции выполняется в стандартных условиях с применением искусственного кровообращения и кардиоплегии.
Хирургический доступ к сердцу осуществляется через срединную продольную стернотомию, коагулятором вскрывается перикард и берется на держалки. После системной гепаринизации проводится канюляция аорты, раздельная канюляция полых вен (верхняя полая вена канюлируется Г-образной канюлей максимально далеко от правого предсердия, не травмируя ушко). Далее в нижней трети правого предсердия накладывается кисетный шов и устанавливается вторая канюля для венозного возврата. Следует уточнить, что место канюляции нижней полой вены в правом предсердии, располагают как можно ниже к устью последней. Вокруг нижней и верхней полых вен проводят тесемки для их дальнейшей окклюзии. Искусственное кровообращение осуществляется в режиме умеренной гипотермии (33-34 С). Кардиоплегия осуществляется через корень аорты с помощью Y-образной канюли при митрально-трикуспидальных пороках, при сопутствующей патологии аортального клапана - в устья коронарных артерий, используя остиальные канюли. Наиболее целесообразно использование кустадиоловой кардиоплегии, которая позволяет обеспечить безопасную аноксию миокрада при однократном введении в течении 120 минут. Отличительной особенностью использования кустадиоловой кардиоплегии, в отличие от кровяной, является наличие абсолютно сухого поля, что позволяет выполнить процедуру наиболее прецизионно.
Дренаж левых отделов сердца выполняется через правую верхнюю легочную вену. При выполнении разрезов на левом предсердии конец этого дренажа устанавливается в устье нижней левой лёгочной вены (наиболее низкая точка операционного поля), что улучшает визуализацию операционного поля. Как только разрезы на левом предсердии выполнены, конец дренажа обратно помещается в ЛЖ через митральный клапан, где остается вплоть до момента прекращения искусственного кровообращения.
Предварительная диссекция экстракардиальных тканей Предварительная диссекция включает в себя расширенную мобилизацию верхней полой вены (коагулятором надсекается перикардиальная складка на границе интра- и экстраперикардиального расположения ВПВ), нижней полой вены (коагулятором надсекается перикард вокруг НПВ). Используя два «препаровочных» тупфера выполняется диссекция тканей между правой нижнедолевой ЛВ и НПВ, открывая вход в косой синус, далее выполняется диссекция тканей под ВПВ между верхнедолевой правой ЛВ и правой ветвью легочной артерии, постепенно продвигаясь в поперечный синус, освобождая купол левого предсердия. Полезным приемом является выделение коллекторов легочных вен с использованием двух пальцев руки: большой палец заводится выше правой верхнедолевой ЛВ (между ЛВ и правой ветвью легочной артерии), а указательный ему навстречу ниже правой нижнедолевой ЛВ (между ЛВ и НПВ), аккуратно раздвигая соединительную ткань. Аналогично препарируются левые ЛВ.
Важным является сепарация жировой клетчатки в проекции борозды Ватерстоуна с использованием мягкого режима диатермокоагуляции. Препаровка правого контура ЛП позволяет достичь лучшей экспозиции МК, быстрее позволяет достичь трансмуральности при использовании биполярного зажима, а также коагулировать наиболее обширный локус вегетативных ганглиев (рисунок 3.1).
Также одним из ключевых моментов при выполнении процедуры является диссекция связки Маршалла, идущей от левой ветви легочной артерии к левой верхнедолевой легочной вене. Сердце вывихивается на себя до визуализации левых легочных вен, при этом ассистент смещает ствол легочной артерии к аорте. Связка рассекается и ее края тщательно обрабатываются диатермокоагулятором (рисунок 3.2). Использование диатермии позволяет избежать кровотечения из этой зоны и аблировать ганглионарные сплетения, расположенные в связке.
После начала искусственного кровообращения выполняется окклюзия верхней и нижней полых вен. До пережатия аорты на параллельном ИК отсекается ушко правого предсердия, отступая не более 2 см от вершины вниз до видимой ткани предсердия (рисунок 3.3). Верхний и нижний углы получившейся атриотомии берут с помощью пинцетов, растягивая такими образом, чтобы отверстие стало прямой щелью, параллельной передней стенке предсердия.
Далее выполняют перпендикулярный разрез от середины получившейся щели латерально вниз по свободной стенке правого предсердия на протяжении 2 см. Задняя продольная правая атриотомия выполняется от устья верхней полой вены до устья нижней полой вены (рисунок 3.4). Данный атриотомный разрез должен быть расположен достаточно далеко сзади, чтобы избежать повреждения пейсмейкерного комплекса. Продольная демаркационая линия обычно видна между тонкой свободной стенкой правого предсердия и утолщенным пограничным гребнем. Разрез может быть размещен либо точно по этой линии, либо слегка позади от неё. Нижняя часть этого разреза, в области устья нижней полой вены, должна быть ушита (монофиламентная полипропиленовая нить 5/0) сразу же после его выполнения, с целью предотвращения продольного разрыва нижней полой вены при выполнении дальнейшей тракции предсердий. Обычно достаточно выполнить его ушивание до уровня верхнего края венозной канюли нижней полой вены. Перпендикулярный или Т-образный разрез выполняется от задней продольной атриотомии, примерно на 1,5 см выше места установки канюли в нижнюю полую вену (рисунок 3.4).
Разрез продлевается вперед до уровня предсердно-желудочковой борозды. Полученный лоскут свободной стенки правого предсердия затем отводится вверх и вперед таким образом, чтобы эндокард правого предсердия между краем Т-образного разреза и ТрК был виден изнутри. Далее разрез продлевается вниз, до уровня фиброзного кольца ТрК (рисунок 3.5). Выполняя эту часть разреза используется скальпель, которым рассекается миокардиальная ткань предсердий до появления жировой клетчатки. Правое предсердие и правый желудочек в области основания фиброзного кольца ТрК формируют складку, по этой причине здесь необходимо применение криодеструкции или РЧ-апликации (с использованием монополярного электрода), для формирования абсолютной трансмуральности в этой области. После формирования разреза его необходимо сразу ушить монофиламентной нитью 5/0 до атриовентрикулярной борозды, избегая разрыва этой области и повреждения правой коронарной артерии.
