Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных фибрилляцией предсердий (ФП) продолжает оставаться сложной клинической задачей. Составляя около 34-40% в общей структуре всех аритмий, ФП является самым частым нарушением ритма сердца (Бокерия Л.А. с соавт., 2005; Кушаковский М.С., 2007; Bialy D. et al., 1992; Fuster V. et al., 2006). Общее число больных с данной патологией достигает 1% в популяции (Cox J.L. et al., 2004). Более того, у 21-30% лиц, страдающих ФП, наблюдается бессимптомное течение заболевания (Furberg C. et al., 1994; Kerr C.R. et al., 1998), поэтому довольно часто эпизоды аритмии остаются нераспознанными (Khairy P. et al., 2002; Gersh B.J. et al., 2005). Ряд популяционных исследований показал, что заболеваемость ФП неуклонно растет (Wattigney W.A. et al., 2003). Учитывая эту тенденцию, некоторые исследователи прогнозируют двукратное (Go A.S. et al., 2001) и даже трехкратное (Miyasaka Y. et al., 2006) увеличение числа пациентов в ближайшие 30 лет.
ФП приводит к целому ряду осложнений. У большой части пациентов аритмия сопровождается тяжело переносимыми симптомами, приводя к значительному снижению качества жизни и потере трудоспособности (Hamer M.E. et al., 1994; Dorian P. et al., 2000). ФП любой формы и продолжительности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (Simons L.A. et al., 1998; Gersh B.J. et al., 2005), особенно в сосуды головного мозга, повышая частоту развития ишемического инсульта в 2-7 раз (Aronow W.S. et al., 1999; McCarron P. et al., 2001). У большого числа пациентов длительное течение аритмии осложняется деменцией или когнитивными расстройствами (Ott A. et al., 1997; Kilander L. et al., 1998), приводит к развитию застойной сердечной недостаточности (Wang T.J. et al., 2003). Наконец, ФП достоверно связана с двукратным увеличением смертности мужчин и женщин всех возрастных категорий (Benjamin E.J. et al., 1998).
Одной из основных причин развития ФП является патология митрального аппарата сердца. В зависимости от метода диагностики ФП наблюдается у 30-84% пациентов с поражением митрального клапана (МК) (Brodell G. et al., 1991; Chua L. et al., 1994). Среди больных постоянной формой аритмии различная степень поражения МК диагностируется у 74% пациентов (Gillinov A.M. et al., 2006). Лечение ФП митрального генеза при сохранении клапанного порока бесперспективно. Гемодинамическая коррекция порока МК без устранения ФП в свою очередь значительно ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения и снижает выживаемость больных (Lim E. et al., 2001). Таким образом, одномоментное устранение митрального порока сердца и сопутствующей ФП представляет особую научную и практическую значимость.
Наиболее эффективным методом лечения ФП является хирургическая аблация, которая является дополнительным этапом операции на сердце по поводу клапанного порока (Calkins H. et al., 2007). В этой связи в 2007 году было принято соглашение экспертов HRS/EHRA/ECAS по катетерной и хирургической аблации ФП, в котором указано, что сопутствующая хирургическая аблация показана всем пациентам с ФП при наличии у них симптомов аритмии, а также больным с ФП, не имеющим клинических проявлений заболевания, если риск аблации у них минимален (Calkins H. et al., 2007). Вместе с тем, точных критериев оценки риска хирургической аблации ФП до сих пор не предложено. По данным крупного многоцентрового исследования, охватившего более полумиллиона пациентов, на сегодняшний день даже в ведущих медицинских стационарах подобные сочетанные вмешательства выполняются лишь у 38% пациентов (Gammie J.S. et al., 2008) среди тех, кому они показаны. Отсутствие наиболее эффективной и безопасной хирургической техники одномоментных операций не позволяет пока перевести их в разряд обязательных, рутинных процедур. Эффективность сопутствующей хирургической аблации с точки зрения восстановления синусового ритма на сегодняшний день не превышает 70% с учетом дополнительной антиаритмической терапии. Указанные проблемы требуют совершенствования морфологической и экспериментальной базы для выполнения хирургической аблации, а также более подробного изучения технической стороны вопроса.
До сих пор не существует общепринятых клинико-диагностических критериев и четких показаний для хирургической аблации при ФП. Имеются данные о том, что у ряда пациентов может возникать самостоятельное восстановление синусового ритма после коррекции порока МК. Однако реальная частота спонтанной кардиоверсии не установлена. С другой стороны, у некоторых больных ФП впервые проявляет себя после операции на сердце. Учитывая все большую профилактическую направленность современной медицины, возникает вопрос о рациональности превентивного хирургического лечения ФП. Таким образом, уточнение показаний для сочетанных операций является важной научной задачей для повышения эффективности хирургического лечения больных митральными пороками сердца.
Серьезным ограничением широкого внедрения сочетанных операций в повседневную клиническую практику является высокая стоимость современных систем для хирургического лечения ФП. В этой связи поиск альтернативных хирургических методик является важной составляющей в улучшении качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным приобретенными пороками сердца.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных митральными пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий, путем совершенствования хирургической техники и лечебно-диагностической тактики.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности хирургической анатомии правого и левого предсердий с помощью полимерного бальзамирования и световой микроскопии.
2. На основе топографо-анатомических, гистологических и экспериментальных данных оптимизировать хирургическую технику сочетанных оперативных вмешательств, направленных на гемодинамическую коррекцию пороков митрального клапана и устранение сопутствующей фибрилляции предсердий с учетом непосредственных и отдаленных результатов.
3. Выявить особенности предоперационного статуса и послеоперационного периода у больных митральными пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий. Определить частоту самостоятельного восстановления синусового ритма у пациентов с дооперационной фибрилляцией предсердий после хирургической коррекции митрального порока.
4. Определить основные факторы риска возникновения или рецидива фибрилляции предсердий в отдаленные сроки после успешной гемодинамической коррекции порока митрального клапана. Построить статистическую модель, описывающую вероятность развития фибрилляции предсердий в зависимости от предоперационного статуса пациента.
Основные положения, выносимые на защиту.
Повышение эффективности и безопасности хирургической аблации при ФП достигается путем учета ряда морфологических особенностей правого и левого предсердий.
Система радиочастотной аблации Cobra (Estech, США) является удобной и высокоэффективной для хирургического лечения ФП у больных митральными пороками сердца.
Построенная на основе полученных клинических данных статистическая модель является высокоинформативной, корректно отражает реальные клинические данные и может быть использована для оценки вероятности развития ФП в отдаленном периоде после успешной операции на митральном клапане и уточнения показаний для хирургической аблации ФП.
Оптимизированная методика хирургического лечения митральных пороков сердца, осложненных ФП, путем совершенствования хирургической техники и лечебно-диагностической тактики является эффективной для данной категории больных.
Научная новизна исследования.
Методами полимерного бальзамирования и световой микроскопии изучены особенности хирургической анатомии левого предсердия, легочных вен и правого предсердия, имеющие важное значение для хирургического лечения ФП. Показана высокая вариабельность строения приточного отдела левого предсердия и легочных вен. Определено четыре типа дренирования легочных вен в левое предсердие: классический, коллекторный, стволовой и смешанный; а также выявлена частота их встречаемости: 46,2%, 25,0%, 13,4% и 15,4%, соответственно. Установлено, что дооперационное определение типа дренирования легочных вен с помощью компьютерной томографии имеет важное значение в повышении эффективности операции. Показана важная роль «митрального перешейка» в снижении эффективности оперативного лечения. Установлены основные зоны скопления вегетативных парасимпатических ганглиев левого предсердия. Продемонстрирована возможность повреждения огибающей артерии, правой коронарной артерии и грудного отдела пищевода при хирургической аблации ФП. С анатомических позиций сформулированы основные методы повышения эффективности хирургической аблации и методы профилактики специфических осложнений.
На основе известных алгоритмов оперативного лечения ФП и с учетом результатов проведенного морфологического исследования усовершенствована техника сопутствующей хирургической аблации ФП у больных митральными пороками сердца. Предложено увеличение времени радиочастотного воздействия в области «митрального перешейка», учет типа дренирования легочных вен в левое предсердие, широкая билатеральная изоляция легочных вен, учет типа коронарного кровообращения и смещение линии аблации «митрального перешейка» в сторону межпредсердной борозды при левом типе коронарного кровообращения, ряд методов профилактики повреждения пищевода.
В эксперименте установлены оптимальные параметры радиочастотного воздействия с применением системы Cobra (Estech, США). Впервые в эксперименте подобран оптимальный режим работы диатермокоагулятора ARCO 3000 (Soring, Германия) для хирургической аблации ФП.
Оценены непосредственные и отдаленные результаты монополярной температурно-контролируемой хирургической аблации при ФП с помощью системы Cobra (Estech, США) у больных митральными пороками сердца.
На клинических данных проанализирована взаимосвязь между различными дооперационными факторами и ФП в отдаленные сроки после операции на МК. Обнаружена тесная корреляция ФП с возрастом, наличием ФП до операции, ее продолжительностью и формой, анамнезом порока сердца, ревматизмом, поражением других клапанов сердца, размерами предсердий и фракцией выброса левого желудочка. Построена высокоинформативная статистическая модель, описывающая зависимость ФП от четырех дооперационных факторов – возраста, наличия ФП до операции, ревматизма и размера левого предсердия и позволяющая уточнить показания для хирургической аблации ФП.
Научно-практическая значимость работы.
Сравнительный анализ дооперационного статуса и результатов лечения больных митральными пороками выделил пациентов с сопутствующей ФП в отдельную группу, имеющую дополнительные факторы риска хирургического лечения порока сердца. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выполнения операции на МК до развития аритмии и определяют необходимость крупных клинических исследований в этой области с целью коррекции показаний к хирургическому лечению митральных пороков сердца.
Выполненное морфологическое исследование способствует повышению эффективности и безопасности хирургического вмешательства по поводу ФП.
Применение диатермокоагуляции в качестве метода хирургической аблации позволит уменьшить количество пациентов, которым дополнительное хирургическое лечение ФП показано, однако по ряду социально-экономических причин не производится.
Использование разработанной статистической модели в клинической практике позволит более точно выделить группу пациентов с митральными пороками сердца, у которых целесообразно выполнение хирургической аблации вследствие низкой вероятности спонтанной кардиоверсии или риска возникновения ФП после коррекции митрального порока сердца.
В целом, снижение риска хирургического лечения, повышение его эффективности и, в ряде случаев, снижение стоимости поможет более успешно лечить пациентов с митральной патологией, которые составляют значительную часть пациентов кардиохирургических стационаров.
Реализация работы.
По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ в Российских медицинских журналах и сборниках научных работ, внесено 9 рационализаторских предложений. Исследование выполнено на первой кафедре хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии и является обобщением научно-экспериментальной и клинической работы коллектива под руководством Лауреата Государственной премии РФ профессора Хубулава Геннадия Григорьевича по лечению больных с митральной патологией. Результаты работы успешно внедрены в клиническую практику и могут быть рекомендованы для применения в других кардиохирургических стационарах.
Апробация и внедрение результатов работы.
Основные результаты диссертации доложены на XII Ежегодной сессии НИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии (г. Москва, 2007 г.), на XIII, XIV, XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007, 2008, 2009 и 2010 гг.), на II научно-практической конференции кардиохирургов Северо-западного региона России (г. Петрозаводск, 2009 г.), на II ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФЦ им. В.А. Алмазова (г. Санкт-Петербург, 2010). Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную работу первой клиники хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова и клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов собственных исследований, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 13 отечественных и 203 иностранных источника. Работа проиллюстрирована 64 рисунками, 32 таблицами, 1 графиком, 2 схемами и 7 диаграммами. Достоверность полученных результатов обусловлена использованием современных статистических методов исследования.
