Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современные знания о роли анатомии, патофизиологии, электрофизиологии и возможностях разных подходов в лечении ФП
1.1. Представление об анатомии, патофизиологии и электрофизиологии предсердий
применительно к хирургическому лечению ФП 15
1.2. Фармакологическое лечение фибрилляции предсердий 69
1.3. Эволюция методов хирургического лечения ФП 81
1.4. Хирургическое лечение ФП у взрослых пациентов в сочетании с другими кардиохиругическими вмешательствами 90
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных. методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов 99
2.2. Методы клинического исследования 113
2.3. Технические аспекты операций по хирургическому лечению фибрилляции предсердий (оперативная техника) 130
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с сопутствующей патологией сердца
3.1. Клиническое обследование пациентов и влияние дооперационных факторов на возврат фибрилляции предсердий 146
3.2. Непосредственные результаты операций и клинические результаты госпитального периода 155
3.3. Клинические результаты операций в сроки наблюдения до 1 года
3.3.1. Основные принципы ведения и наблюдения пациентов в послеоперационном периоде 162
3.3.2. Результаты катетерной аблации предсердных аритмий после операции «Лабиринт» 166
3.3.3. Эффективность хирургического лечения ФП в сроки до 1 года 181
3.3.4. Оценка качества жизни у пациентов до и после одномоментной коррекции пороков сердца и ФП 183
3.3.5. Динамика показателей эхо-кардиографического исследования у пациентов после операций по одномоментной коррекции ФП и пороков сердца 186
3.4. Результаты отдаленного периода после хирургического лечения ФП у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца 193
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов клинического исследования
4.1. Проблемы, возникающие при оценке результатов хирургического лечения ФП 199
4.2. Выбор оптимального дизайна (техники) для процедуры хирургического лечения персистирующей ФП 204
4.3. Выбор источника энергии для проведения воздействий в предсердиях 210
4.4. Причины возникновения предсердных тахикардий в раннем послеоперационном периоде 212
4.5. Причины возникновения предсердных тахикардий в отдаленном периоде наблюдения после хирургического лечения ФП 216
4.6. Влияние операций хирургического лечения ФП на предсердный пейсмейкерный комплекс 222
4.7. Хирургическое лечение ФП и качество жизни пациентов 223
4.8. Исключение ушка ЛП во время процедуры хирургического лечения ФП 225
4.9. Осложнения, непосредственно связанные с применением модификаций операции
«Лабиринт» 226
Заключение 236
Выводы 244
Практические рекомендации 246
Список литературы 249
- Фармакологическое лечение фибрилляции предсердий
- Технические аспекты операций по хирургическому лечению фибрилляции предсердий (оперативная техника)
- Основные принципы ведения и наблюдения пациентов в послеоперационном периоде
- Выбор оптимального дизайна (техники) для процедуры хирургического лечения персистирующей ФП
Фармакологическое лечение фибрилляции предсердий
Ретроспективный анализ литературы о предсердных аритмиях в публикациях конца ХХ века и начала текущего столетия показывает всплеск интереса не только к анатомической структуре предсердий, но и к строению предсердной мускулатуры, которая может являться потенциальным субстратом для аритмии. До сих пор продолжаются горячие дискуссии относительно обнаружения гистологами особенных волокон в предсердиях, так называемых специализированных тканей [78, 173, 192, 247, 270]. С появлением и углублением знаний о морфологии предсердий электрофизиологи стали использовать комплекс современных диагностических технологий, которые способны реконструировать анатомию предсердия с очень высокой точностью. Более того, данная информация может быть представлена врачу в соотношении с общим расположением структур тела человека [117]. В этой связи возрастает необходимость практического описания анатомической структуры предсердий с использованием соответствующих номенклатур [102], учитывающих анатомические связи данного органа [103]. Все более актуальным становится вопрос обеспечения электрофизиолога, хирурга и кардиолога обзором морфологии предсердий с обозначением их связи с другими структурами внутри грудной клетки с учетом расположения компонентов проводящей системы и других потенциальных аритмических субстратов. В настоящее время значительные успехи достигнуты также в понимании эмбрионального развития предсердных камер [48], поскольку это проливает свет на расположение аритмических субстратов, а также решает некоторые споры о природе мускулатуры, входящей в состав муфт легочных вен [192], которой в настоящее время придается важное значение в генезе фибрилляции предсердий [166].
Анатомические соотношения сердца в организме На протяжении веков основой для описания всех структур внутри тела человека была договоренность, что они должны быть обозначены в позиции стоя, лицом к наблюдателю, в так называемом «анатомическом положении». Удивительно, что эта концепция была принята практически для всех систем органов, мышц и нервов, за исключением сердца. Таким образом, почти все труды, связанные с анатомией человека, а также все тексты клинической кардиологии продолжают использовать прилагательные для описания сердца, которые основаны на его позиции, если смотреть на него как бы вне организма. Это так называемая «Valentine» конфигурация [172, 174]. В прошлом, когда диагноз зависел от аускультации или даже от эхокардиографического исследоваия, эти недостатки имели небольшое значение, хотя имелись несоответствия терминологии. Так, например, при окклюзии «задней» межжелудочковой коронарной артерии происходит «нижний» инфаркт миокарда. Данный факт не мог долго оставаться незамеченным. С распространением интервенционных методов, которые используются, в частности, в кардиохирургии для лечения аритмий, эти расхождения стали более значительными. Традиционный подход был признан недостаточно совершенным, так как возникла необходимость описания катетера, введенного через нижнюю полую вену, двигающегося вперед, тогда каквсе наблюдатели на рентгеноскопическом экране могут видеть структуру, движущуюся кверху [102]. С начала нового столетия, с появлением метода компьютерной томографии, который дает врачу возможность восстановить образ сердца в трех измерениях и делает это в контексте с другими анатомическими соотношениями в пределах грудной клетки, необходимость принятия соответствующей номенклатуры стала еще более актуальной [51]. Поэтому в данной работе дается описание всех частей сердца, в том числе и предсердных камер, с учетом нахождения их в грудной клетке человека, как это диктуется анатомическим положением.
Особенности анатомического положения сердца в грудной клетке Сердце расположено в средостении, где своей длинной осью ориентировано от правого плеча к левому подреберью. У нормостеника две трети основной сердечной массы размещены, как правило, слева, а одна треть находится справа. В целом сердечный силуэт проецируется на переднюю поверхность грудной клетки, напоминая очертания в форме трапеции. Такая конфигурация удобна для рассмотрения, так как трапеция представляет собой предсердный и желудочковый треугольники и делится на плоскости атриовентрикулярной и вентрикулоартериальной линией. Это рассечение подчеркивает, во-первых, что правое предсердие расположено кпереди относительно левого предсердия, а во-вторых, что аортальный клапан находится в центре сердечной короткой оси, будучи расположенным между митральным и трехстворчатым клапанами. Изучение сердечных структур в так называемой четырехкамерной ориентации показывает, как составляющие сердце миокард предсердий и желудочков имеют соединение в области атриовентрикулярного узла. Эти структуры электрически изолированы друг от друга фиброзно-жировой тканью [6].
Технические аспекты операций по хирургическому лечению фибрилляции предсердий (оперативная техника)
Одним из возможных объяснений отсутствия должного результата в группе контроля ритма является наличие кардиальных и экстракардиальных побочных эффектов от применения имеющихся в настоящее время антиаритмических препаратов. Этот факт может повлиять на результаты дебатов относительно контроля ритма и частоты. Дронедарон является производным нейодированного амиодарона, который в настоящее время находится на заключительных стадиях разработки. В отличие от амиодарона он мало влияет на рецепторы щитовидной железы. Результаты двух недавних исследований –третьей фазы EURIDIS и ADONIS – были многообещающими, однако, к сожалению, другое исследование – ANDROMEDA было прекращено досрочно в связи с возможным повышением смертности в группе дронедарона [119].
Azimilide представляет собой новый, III класс антиаритмических препаратов, который находится в последней стадии разработки. Исследование ALIVE протестировало его влияние на смертность у пациентов с нарушением функции ЛЖ [276]. Этот препарат не влиял на общую смертность, однако значительно снижал частоту приступов ФП по сравнению с плацебо и имел более низкую частоту побочных эффектов.
RSD1235 – один из новых антиаритмических препаратов, обладающих тропностью к предсердиям (атриоселективный). Он блокирует несколько ионных каналов, участвующих в механизмах поддержания ФП. Препарат производится как во внутривенной, так и в пероральной форме. Результаты испытаний 3-й фазы исследований ACT1 и ACT3 были также многообещающими. В настоящее время проводится исследование ACT2, в котором изучается возможность данного препарата контролировать возникновение послеоперационной ФП. Все эти исследования проводятся с внутривенной формой этого препарата, а испытания пероральной формы планируются [284]. Тромбоэмболические риски и ФП
Актуальные AHA/ACC/ESC рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ФП: – назначение антитромботической терапии (пероральных антикоагулянтов или аспирина) всем пациентам с ФП для предотвращения тромбоэмболии; – индивидуальный подбор антитромботической терапии на основании оценки риска инсульта и кровотечения, а также относительного риска и эффективности для конкретного пациента. – при отсутствии противопоказаний постоянный прием пероральных антикоагулянтов должен быть направлен на поддержание МНО 2–3 у пациентов с высоким риском инсульта. – аспирин (325 мг в день) является альтернативой у пациентов низкого риска или с определенными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии [142].
ФП является мощным независимым фактором опасности развития инсульта, примерно в 5 раз увеличивая риск у пациентов с изолированной ФП и в 17 раз при наличии клапанной патологии, хотя риск значительно варьируется от пациента к пациенту. Риск тромбоэмболии возникает уже через 72 часа после начала ФП [311]. По этой причине, руководствуясь рекомендациями, антикоагуляция должна быть проведена не позднее чем через 48 часов от начала приступа. Варфарин является наиболее эффективным средством для профилактики инсульта при ФП и профилактики тромбообразования. Факторы риска, связанные с инсультом у пациентов с неклапанной ФП, включают перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ХСН, пожилой возраст, ишемическую болезнь сердца и увеличение размеров левого предсердия [136]. Ряд исследований сравнивали преимущества варфарина и аспирина для профилактики инсульта у пациентов с ФП, в их числе пять рандомизированных исследований: AFASAK [271], BAATAF [307], KAFA [99], SPAF [170] и SPINAF [134]. Совокупно эти исследования включали 2313 пациентов с ФП, которые не переносили инсульт или ТИА. Средний период наблюдения составил 1,5 года. Сравнимое уменьшение случаев инсульта у пациентов, принимающих варфарин, было замечено во всех пяти исследованиях с общим снижением относительного риска инсульта на 61%. Пероральный антикоагулянт варфарин примерно в два раза эффективнее аспирина для профилактики ишемического инсульта у пациентов с ФП. Пациенты в возрасте до 65 лет, со структурно нормальным сердцем по ЭХО-КГ, без факторов риска имеют очень незначительную опасность развития инсульта. Аспирин может оказаться приемлемой альтернативой для тех пациентов, которые имеют противопоказания к варфарину [169].
Исследованием CHADS предпринята попытка оценить риск ишемического инсульта или периферических эмболий у пациентов с ФП [143].
Клинические параметры пациентов: вторичная профилактика у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА – 2. Пациенты с баллом 0 имеют низкий риск, и им может быть назначен аспирин. Пациенты с баллом 3 имеют более высокий риск, и при отсутствии противопоказаний следует применять антикоагуляцию варфарином. Трудности возникают при выборе между аспирином и варфарином у пациентов, имеющих промежуточную степень риска. Решение должно быть основано на наличии контроля МНО, оценке врачом риска кровотечения, а также учете предпочтения пациента.
Основные принципы ведения и наблюдения пациентов в послеоперационном периоде
Наличие тромба в ушке левого предсердия было диагностировано у 6 (3.2%) пациентов (р=0.237). (табл. 9). У трех из них тромбоз ушка левого предсердия являлся находкой в ходе операции и не был обнаружен до вмешательства при использованием стандартных методов клинического обследования пациентов. Следует заметить, что у четырех пациентов при проведении дооперационного ЧП ЭХ- КГ, были указания на наличие тромба в ушке левого предсердия, а у трех из них результаты совпадали с проведенной ранее мультиспиральной компьютерной томографией с контрастом. Однако при интраоперационной ревизии левого предсердия у этих пациентов, тромбоза ушка левого предсердия обнаружено не было. Данный факт имеет сугубо практический интерес, так как проведение более тщательного анализа причин проблем диагностики тромбов в ЛП требует наличия большего количества наблюдений.
У 11 (6%) пациентов до операции предпринимались попытки восстановления ритма электрической кардиоверсией, которая, как уже отмечалось имела временный эффект, при этом не имелось количественной разницы попыток в группах хирургического лечения (р=0.021). У некоторых пациентов такие попытки носили неоднократный характер. (табл. 10)
Таблица 10. Наличие попыток восстановления сердечного ритма электрической кардиоверсией в анамнезе у пациентов по группам хирургического лечения ФП
Недостаточность кровообращения оценивалась по классификации HYHA. Большинство пациентов находились в III–IV классе сердечной недостаточности по классификации NYHA, и имели достоверно одинаковую степень распределения по группами (р 0.001). Наличие симптомов сердечной недостаточности вышеуказанных степеней свидетельствовало о наличие абсолютных показаний к хирургической коррекции порока сердца и ФП.
Как уже было отмечено, у всех пациентов ФП сочеталась с пороками сердца. Ревматическое поражение клапанов сердца наблюдалось у 147 (79%) пациентов при этом наблюдалось достоверно равномерное распределение данной нозологии по группам (разница между группами р=0,299). (табл. 11)
Кроме того, одним из важных этиологических моментов формирования приобретенного порока сердца может являться перенесенный эндокардит. Данный диагноз подразумевает также и возможное перенесенное воспаление миокарда предсердий с образованием полей фиброза и предпосылками для возникновения и поддержания ФП. Инфекционный эндокардит клапанов сердца в анамнезе наблюдался у 8 (4.3%) пациентов и распределение данного заболевания носило равномерный характер по группам (р=0.646). (табл. 12)
Таким образом, при анализе основных дооперационных клинических факторов, включая пол и возраст, можно судить о степени однородности исследуемых групп пациентов, что создает предпосылки для более точной оценки результатов хирургического лечения ФП.
Таблица 13. Показатели зависимости возвратов ФП и предсердных тахикардий в ранние сроки после операции от основных клинических факторов, полученные с помощью регрессионного анализа Кокса
Зависимость сроков раннего возврата ФП от различных клинических факторов после хирургической коррекции ФП была определена при помощи регрессионного анализа с использованием модели пропорциональных интенсивностей Кокса, экспоненциальной, нормальной линейной и логнормальной линейной регрессионных моделей. При проведении анализа при более чем 1000 итераций не удалось выявить регрессионную зависимость при выборе нормальной линейной и логнормальной моделей, поэтому в итоговую работу были включены результаты, полученные при использовании модели Кокса и экспоненциальной модели. При изучении наиболее вероятных факторов в ходе исследования удалось установить некоторые зависимости. В группе А предиктором раннего возврата ФП явился линейный размер левого предсердия (р 0.05), в группе Б наблюдалась зависимость от длительности анамнеза персистирующей фибрилляции предсердий (р 0.05), и в группе Г на данный показатель влияла фракция выброса ЛЖ (р 0.05). (табл 13, 14).
Таким образом, при анализе клинических данных удалось установить практическую однородность исследуемых групп по показателям, оказывающим влияние на результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий. При проведении регрессионного анализа было выявлено, что наличие того или иного порока сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), прием или отсутствие антиаритмической терапии до операции, показатели euroSCORE не влияли на сроки восстановления синусового ритма (р0.05).
Несмотря на тщательный отбор пациентов, в группе А размеры ЛП были достоверно больше по сравнению с группой Б, и этот фактор мог повлиять на возможность возврата ФП и ТП в послеоперационном периоде.
Выбор оптимального дизайна (техники) для процедуры хирургического лечения персистирующей ФП
Наличие тех или иных осложнений, непосредственно связанных с операцией по поводу хирургического лечения ФП, может явиться аргументацией для ограничения клинического применения той или иной методики. Однако, зная детали и причины осложнений, возникавших у исследователей на начальном этапе, возможно их избежать. Поэтому ключом к пониманию данной проблемы послужит подробный анализ осложнений, который будет способствовать главной цели исследования – улучшению результатов хирургического лечения пациентов с персистирующей ФП и сопутствующей коррекцией кардиальной патологии. Следует отметить, что в ходе настоящего исследования мы не наблюдали тяжелых осложнений, связанных с методикой операции, кроме кровотечений, которые были рутинно устранены. Осложнения, которые проанализированы ниже, были доложены другими исследователями, а именно: перфорация или свищи пищевода, стенозы коронарных артерий, стенозы легочных вен.
Травмы пищевода. До сегодняшнего дня в литературе описаны пять случаев травм пищевода у пациентов после интраоперационного применения монополярной РЧ аблации при фибрилляции предсердий, и в двух случаях это осложнение оказалось фатальным. Предполагается, что РЧ-энергия, применяемая в ЛП, вызывает термическое повреждение соседних тканей. Гистопато-логические исследования тканей пищевода подтвердили факт термической травмы и признаки их воспаления посредством гистологической окраски. Gillinov с соавт. впервые опубликовали клинический случай одного из пациентов в мае 2001 года. Через год уже четыре случая были описаны в группе из кардиохирургического центра города Лейпциг (Германия). Впоследствии этими же авторами был доложен еще один случай перфорации пищевода, несмотря на изменения в операционной технике применения монополярной РЧ аблации. В апреле 2003 года были опубликованы полные результаты исследования применения орошаемой монополярной РЧ аблации, а также обобщены и опубликованы осложнения [153,155,157].
Gillinov, впервые описавший данное осложнение, возникшее у 60-летней пациентки, имеющей астеничное телосложение и низкий вес, пояснил, что перфорация пищевода была связана с отсутствием прослойки ткани между пищеводом и левым предсердием. Пациентка страдала ревматической болезнью митрального клапана и персистирующей ФП в течение нескольких лет. Ей была выполнена операция протезирования МК в условиях ИК и РЧ-аблация с использованием системы Cobra RF (Boston Scientific), включающая изоляцию легочных вен, линию к ФК МК и воздействия на задней стенке левого предсердия. Энергия воздействия применялась в течение 20 секунд при 80 С. Кроме того, было резецировано УЛП. У пациентки наблюдался СР в течение 10 дней, с эпизодами кратковременных предсердных тахикардий, купируемых инфузией амиодарона и электрической кардиоверсией. Количество лейкоцитов в крови постоянно увеличивалось и достигло 36000 клеток/мм3 на 9-й день после операции, с появлением симптомов дисфагии. Контрастная компьютерная томография органов средостения показала наличие воздуха в ЛП и свищ пищевода на уровне левого предсердия. Пациентка была немедленно реоперирована, однако погибла на следующий день в связи с сепсисом, тяжелой легочной дисфункцией и прогрессирующей коагуло-патией. Гистопатологическое исследование подтвердило наличие перфорации пищевода и воспаление окружающих тканей. Gillinov посоветовал обратить внимание на степень и агрессивность РЧ-воздействия в области задней стенки ЛП, особенно у очень худых пациентов [157]. Чтобы избежать данного осложнения, некоторые исследователи рекомендуют подкладывать в поперечный синус марлю или хирургические перчатки между задней стенкой левого предсердия и пищеводом. Таким образом, непосредственный контакт электрода с тканью предсердия может быть одной из причин возникновения таких тяжелых осложнений.
Первые симптомы перфорации пищевода часто неспецифические и характеризуются общими признаками воспаления – увеличением количества белых кровяных телец и C-реактивного белка с высокой температурой, – как правило, сопровождающегося неврологическими симптомами (по аналогии с транзиторной ишемической атакой), что вызвано микроэмболией пузырьками воздуха. Такие пациенты требуют высокой степени бдительности. На основании картины КТ головного мозга можно не заподозрить признаков, свидетельствующих о воздушной эмболии, так как они могут быть слишком малы для визуализации. В клинике города Лейпцига имеется база данных на 387 пациентов, которым была выполнена монополярная РЧ аблация, и y 3 из них наблюдались травмы пищевода. Эти осложнения во всех случаях происходили с некоторой задержкой и не наблюдались в острой фазе во время процедуры аблации. Поэтому было невозможно идентифицировать факторы риска и не было никаких существенных различий между пациентами, имевшими осложнения и не имевшими их. Возможно, что термическое повреждение приводит к воспалительной реакции с последующей за ней перфорацией ткани. Не было отмечено никакой взаимосвязи возникновения данных осложнений с наличием зонда для интраоперационной ЧП ЭхоКГ, так как он всегда удалялся на время процедуры РЧ-аблации.
