Введение к работе
Актуальность проблемы. Коррекция пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, перитонеальным диализом и реципиентов почечного трансплантата, несмотря на немалый срок с момента первых сообщений о таких операциях [Lansing А. М. et al. 1968], остается нерешённой, но практически важной проблемой. Более того, как правило, многие кардиохирурги считают, что наличие такой отягощающей патологии является противопоказанием для операции. Естественно, что пациенты данной группы составляют крайне тяжёлую категорию с явлениями хронической субуремии и анемии [Zhender С. et al. 1992], водно-электролитными нарушениями и гипопротеинемией [Fishbane S. et al. 1996; Block G. et al. 2004], злокачественным течением артериальной гипертензии у большинства больных [Charra В. et al. 1996; Galland R. et al. 1999] и высоким риском развития инфекционных осложнений, в частности, «диализного» эндокардита [Doulton Т. et al. 2003; Chang С. F. et al. 2004; Baroudi S. et al. 2008] и острой сердечной недостаточности, в связи с развившимся пороком [Harnett J. D et al. 1995]. В связи со спецификой заболевания - ХПН и зависимостью от процедуры гемодиализа, перитонеального диализа [Spies С. et al. 2004] и постоянного приёма иммуносупрессоров у пациентов с почечным трансплантатом [Paterson D. L. et al. 1998], наиболее часто, у этой категории больных, возникают острые ситуации, обусловленные развитием инфекционного эндокардита, которые в прогностическом плане являются наиболее сложными [Robinson D. L. et al. 1997; Ruttmann E. et al. 2005]. В связи с наличием взаимно отягощающих заболеваний у данной категории больных и в соответствии с функциональными и витальными показаниями, операции на сердце оказываются необходимыми для улучшения качества жизни и долгосрочного прогноза [Shroff G. R. et al. 2004]. При этом, в случае
необходимости протезирования клапанов сердца, выбор типа протеза остаётся предметом дискуссии: с одной стороны - ранняя кальцификация биопротеза, с другой стороны - высокий риск развития кровотечений на фоне постоянного назначения антикоагулянтов у пациентов на гемодиализе [Kaplon R. J. et al. 2000; Herzog С. A. et al. 2002; Brinkman W. T. et al. 2002; Chan V. et al. 2006; Aoki M. et al. 2007]. Риск оперативных вмешательств на сердце у пациентов, пребывающих в терминальной стадии ХПН, остается более высоким по сравнению с общей популяцией, а отдаленная выживаемость - относительно низкой. По данным некоторых авторов, 10-ти летняя выживаемость составляет всего 25% [Shroff G. R. et al. 2004]. Указанные результаты связывают с многочисленными сопутствующими (внесердечными) нарушениями, патологическими последствиями заболевания почек, а также с осложнениями процедуры гемодиализа и постоянного приёма иммуносупрессивных препаратов у пациентов с почечным трансплантатом [Опо М. et al. 2002; Li Zhang et al. 2006; BokuN. et al. 2007; Shroff G. R et al. 2008]. За период с 1993 года по настоящее время в Федеральном Научном Центре Трансплантологии и Искусственных Органов им. академика В. И. Шумакова накоплен уникальный для России опыт операций коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у названной категории больных.
Цель исследования. Обосновать основные положения по проведению операции коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, перитонеальным диализом и реципиентов почечного трансплантата.
Задачи исследования. 1. Изучить этиологию пороков сердца у больных на заместительной почечной терапии.
-
Определить показания к проведению операции на сердце в условиях искусственного кровообращения с позиции особенностей данной группы пациентов.
-
Разработать схемы до-, интра- и послеоперационного ведения пациентов в зависимости от вида заместительной почечной терапии.
-
Проанализировать непосредственные результаты операций на сердце в условиях искусственного кровообращения и их влияние на функцию почечного трансплантата.
-
Изучить отдалённые результаты коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения в зависимости от последующей тактики заместительной почечной терапии.
Научная новизна. Впервые в России, на клиническом материале, включающем 43 операции у 40 пациентов, выполнен комплексный анализ широкого круга вопросов, связанных с проведением операции на сердце у больных, получающих различные виды заместительной почечной терапии и реципиентов почечного трансплантата. Проведен детальный анализ причин развития пороков сердца, непосредственных и отдалённых результатов коррекции пороков у больных в изученной группе. Разработан комплексный протокол периоперационного ведения данной крайне тяжёлой категории пациентов. Впервые показана значимость последующей трансплантации почки в целях улучшения отдалённой выживаемости пациентов, оперированных во время пребывания на программном гемодиализе или перитонеальном диализе. Продемонстрировано, что у реципиентов почечного трансплантата функция пересаженной почки после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения не страдает.
Практическая значимость работы. Показано, что хроническая почечная недостаточность, корригируемая заместительной почечной терапией, не является противопоказанием для проведения операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. Эта категория больных требует специального подхода. Разработанный протокол периоперационного
ведения пациентов, получающих различные виды заместительной почечной терапии, включающий решение специфических вопросов предоперационной подготовки, интраоперационного обеспечения и послеоперационного периода, основанный на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволяет по витальным показаниям провести операции на сердце и у диализных пациентов выполнить следующий этап лечения -трансплантацию почки, что значительно улучшает качество жизни и отдалённую выживаемость данной категории больных.
Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения реконструктивной хирургии пороков сердца и отделения пересадки почки и печени ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова» Минздрава России и могут быть рекомендованы для использования в других кардиохирургических центрах страны.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.
Апробация работы. Апробация работы состоялась 10 июля 2013 года на заседании объединённой научной конференции сотрудников клинических и научных подразделений ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова» Минздрава России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2007 г.; II Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». Москва, 25 - 26 сентября 2007 г.; XIV Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2008 г.; IV Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В. И. Шумакова. Москва., ноябрь, 2008 г.; XV Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2009 г.; Всероссийской конференции «Инфекция в трансплантологии» 3-4 декабря
2009 г.; V Всероссийском съезде трансплантологов, Москва., октябрь, 2010 г.; XVI Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2010 г.; XVII Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2011 г.; VI Всероссийском съезде трансплантологов, Москва., Сентябрь, 2012 г.; XVIII Всероссийском съезде сердечно -сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2012 г.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 28 таблиц, 8 диаграмм и 3 рисунка. Указатель литературы включает 4 отечественных и 189 зарубежных источников.
