Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы хирургического лечения митральных пороков сердца 14
Глава II. Материал и методы исследования 61
Глава III. Характеристика больных, патоморфология митрального клапана 94
Глава IV Техника и непосредственные результаты различных типов хирургического лечение МП 129
Глава V Техника и непосредственные результаты хирургической коррекции МП в зависимости от анатомического типа и этиологии, клинических особенностей заболевания 178
Глава VI Отдаленные результаты хирургической коррекции МП 203
Глава VII Обсуждение результатов 245
Выводы 286
Практические рекомендации 289
Список литературы
- Современное состояние проблемы хирургического лечения митральных пороков сердца
- Характеристика больных, патоморфология митрального клапана
- Техника и непосредственные результаты различных типов хирургического лечение МП
- Техника и непосредственные результаты хирургической коррекции МП в зависимости от анатомического типа и этиологии, клинических особенностей заболевания
Введение к работе
Клапанные пороки составляют около 25% от числа всех заболеваний сердца. По своей распространенности они уступают лишь ИБС и гипертонической болезни [69], и встречаются как в развивающихся странах, где по-прежнему высока заболеваемость ревматизмом, так и в странах Европы и США, где с ростом продолжительности жизни населения возрастает удельный вес пороков сердца, связанных с атеросклерозом и дегенеративными изменениями соединительной ткани. Поражения клапанного аппарата сердца часто являются причиной ранней инвалидизации. Это страдание, отличаясь большой распространенностью, часто поражает людей "цветущего" возраста [16; 58]. Из всех клапанов сердца наиболее часто развивается поражение митрального клапана [24; 69]. Так изолированный митральный стеноз, по данным хирургических стационаров, встречается в 44-68% случаев митральных пороков [22; 5 7]. Среди пациентов с митральной недостаточностью неревматического генеза ме-зенхимальная дисплазия является причиной развития порока в 40% наблюдений [24], а в странах Европы и США этим заболеванием страдает до 5% населения [27; 147; 174; 210; 228; 239].
Ограниченные возможности современных методов консервативного лечения пороков сердца заставляет вновь возвращаться к проблеме оценки показаний к различным видам хирургического лечения и их эффективности. В связи с этим проблема хирургического лечения приобретенных пороков сердца и наиболее часто встречающегося - митрального порока остается актуальной и в наши дни. До недавнего времени в подавляющем большинстве случаев больным выполнялось ПМК, что вынуждало оперировать лишь пациентов с достаточно выраженной клиникой сердечной недостаточности, у которых была оправдана имплантация протеза. В настоящее время из двух принципиально возможных методов хирургического лечения МП большинство специалистов справедливо отдает предпочтение реконструктивным операциям перед протезированием клапана [120; 155; 158; 170]. Реконструктивное вмешательство на МК является «операцией выбора» при его недостаточности. Однако, в отличие
7 от протезирования, в реконструктивной клапанной хирургии остается нерешенной проблема предсказуемости эффекта различных пластик клапана при разных вариантах порока. Частота реопераций после пластики митрального клапана, в группах пациентов с различной этиологией порока колеблется. Это связано как с хирургически обусловленными факторами, так и с прогрессированием основного заболевания после реконструктивного вмешательства [168; 170]. Протезирование клапана, с одной стороны, решает проблему рецидива митральной недостаточности, с другой - определяет возникновение риска ремоделирования ЛЖ с нарушением его функции. Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур более благоприятно сказывается на биомеханике сокращения желудочка, значительно улучшает отдаленные результаты операции. В настоящее время применяются различные конструкции митральных протезов. В последние годы получили распространение биологические протезы, однако в связи с биодегенерацией показания к их имплантации остаются ограниченными. Использование механических протезов на современном уровне позволяет получить сравнительно низкую госпитальную летальность при изолированном протезировании, однако послеоперационный период характеризуется протез-ассоциированными осложнениями (тромбоэмболиями, тромбозами). Кроме того, пациенты с механическими протезами вынуждены пожизненно принимать антикоагулянтные препараты, что значимо снижает качество жизни этих больных.
Повышение уровня безопасности и результативности хирургического лечения болезней сердца, разработка новых экономичных и эффективных технологий, расширение спектра корригируемой патологии и сокращение противопоказаний к выполнению операции являются современными стимулами и ориентирами для более широкого внедрения этого вида помощи в практическое здравоохранение [9]. Совершенствование хирургической техники, инструментария, методик искусственного кровообращения и защиты миокарда привели к значительному улучшению непосредственных результатов хирургического лечения пороков митрального клапана. Вследствие этого в последние годы значи-
8 тельно расширился круг показаний для сочетанных операций, включающих не только устранение основного порока сердца, но коррекцию дилатации камер, вызванную основным заболеванием, проведение дополнительных вмешательств направленных на устранение сопутствующих нарушений ритма. Поскольку основной целью хирургического лечения пациентов с пороками сердца является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни, эффективность его целесообразно оценивать с этих позиций. Изучение результатов хирургического лечения пациентов позволит раскрыть закономерности послеоперационного течения заболевания, выявить причины способствующие возникновению осложнений в отдаленном периоде связанных как с основным заболеванием, так и с методом коррекции порока и разработать алгоритмы обследования больных, хирургического и медикаментозного лечения обеспечивающего лучшие результаты в отдаленном периоде.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции пороков митрального клапана, обеспечивающий оптимальные гемодинамиче-ские и клинические результаты в отдаленном периоде, с учетом развития хирургической техники и возможностей обеспечения операций, а так же изменений этиологии и клиники заболевания в последние два десятилетия.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить структуру группы больных с некоронарогенным поражением МК, нуждающихся в хирургическом лечении, с учетом их этиологических, клинических, гемодинамических и морфологических характеристик.
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов провести ревизию показаний к хирургической коррекции пороков МК с учетом развития хирургической техники и возможностей обеспечения операций, а так же изменений этиологии и клиники заболевания в последние два десятилетия.
Изучить технические особенности и непосредственные результаты хи-
9 рургической коррекции МП в зависимости от этиологии и анатомических вариантов.
На основании анализа отдаленных результатов в сроки до 18 лет провести сравнительную оценку эффективности различных типов протезов МК. Разработать индивидуальные критерии выбора оптимального типа и размера митрального протеза.
Изучить результаты хирургического лечения больных с пороками МК и качество их жизни в отдаленном периоде в зависимости от исходного состояния пациента, этиологии и анатомических особенностей порока, наличия сопутствующей патологии, метода коррекции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В группе больных, оперированных в НИИ кардиологии им.В.А. Алмазова в 1988-2006 гг. выявлены изменения в структуре этиологии МП, характеризующиеся уменьшением частоты ревматических пороков сердца и относительным увеличением количества пациентов с мезенхимальной дисплазией соединительной ткани.
Описаны особенности техники коррекции митрального порока при мезенхимальной дисплазии.
Рассчитана минимальная величина индекса геометрической площади митрального протеза, позволяющая прогнозировать высокий транспротезный градиент в отдаленном периоде после коррекции митрального порока. Разработаны критерии подбора адекватного размера и типа искусственного клапана с учетом ростовесовых показателей пациента.
Выявлены закономерности клинического состояния пациентов, приводящие к снижению качества жизни в отдаленном периоде после коррекции порока МК, разработаны рекомендации по хирургической технике, позволяющий их избежать.
Установлено влияние хирургической техники протезирования клапана, направленной на профилактику ремоделирования и сохранение сократительной
10 способности миокарда левого желудочка, на качество жизни и выживаемость пациентов в отдаленном периоде.
Выявлены категории больных, имеющих повышенный риск развития рецидива порока МК и появления новых поражений клапанного аппарата сердца.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению различных анатомических вариантов МП различной этиологии, обеспечивающий оптимальные клинические и гемодинамические результаты в отдаленном периоде.
Обоснованы преимущества использования интраоперационной транспищеводной ЭХО КГ, позволяющей своевременно выявить и устранить хирургические ошибки.
На основании анализа интраоперационных данных, гемодинамических результатов и осложнений отдаленного периода определены особенности хирургической техники реконструктивных вмешательств, имплантации искусственного клапана и коррекции сопутствующих пороков сердца при различной этиологии МП.
На основании анализа отдаленных результатов определены показания и обоснован выбор метода коррекции сопутствующей недостаточности трикус-пидального клапана, при различной этиологии митрального порока.
Определен оптимальный хирургический доступ, обеспечивающий наибольшие возможности визуализации митрального клапана.
На основании оценки отдаленных результатов хирургической коррекции МП обоснована целесообразность выполнения редукции полости левого предсердия при выраженной атриомегалии.
Разработаны рекомендации по отбору больных для протезирования митрального клапана с сохранением хордально-папиллярного аппарата.
Выявлены закономерности возникновения значимых изменений других клапанов сердца, определены рекомендации по наблюдению пациентов в отдаленном периоде после коррекции МП.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Наблюдаемое в последние два десятилетия уменьшение доли ревматизма и увеличение роли мезенхимальной дисплазии соединительной ткани в формировании пороков МК сердца требуют изменения лечебной тактики, ревизии показаний к хирургическому вмешательству и техники хирургической коррекции.
Основной задачей хирургической коррекции кроме радикального устранения МП и сопутствующей патологии сердца является сохранение сократительной способности миокарда за счет ранних вмешательств (до развития дистрофических изменений мышцы сердца) и максимально возможного сохранения анулопапиллярной непрерывности, что положительно отражается на качестве жизни и выживаемости пациентов в отдаленном периоде.
Основной причиной летальных исходов и неудовлетворительных функциональных результатов коррекции МП в отдаленном периоде является про-грессирование СН. Ее динамика определяется степенью ремоделирования левого желудочка, снижением сократительной способности миокарда на фоне течения основного заболевания, развитием протеззависимых осложнений или рецидива порока после реконструктивных вмешательств, появлением новых клапанных пороков, развитием ИБС или инфекционного эндокардита оперированного сердца.
На показатели качества жизни пациентов после хирургической коррекции митрального порока в отдаленном периоде оказывают отрицательное влияние неадекватность коррекции порока, прогрессирование СН и легочной гипертен-зии, наличие атриомегалии, нарушений ритма, развитие недостаточности три-куспидального клапана.
12 СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО ВКЛАДА Автор самостоятельно выполнил 92 операции, участвовал в 112, организовал обследование больных в отдаленном периоде после коррекции порока и самостоятельно осмотрел 183 пациента, провел анкетирование и оценку качества жизни у 166 больных. Самостоятельно сформировал базу данных и провел статистическую обработку.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и основные положения работы представлены в виде докладов на 55-м Интернациональном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г.), II (Санкт-Петербург 1993), III (Москва, 1996), IV (Москва, 1998), V (Новосибирск, 1999), VI (Москва, 2000), XX (Москва, 2004 г.) , XXI (Москва, 2005 г.), XXII (Москва, 2006 г.), XXIII (Москва, 2007 г.) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, IV (Москва, 2000), IX (Москва, 2005), XXI (Москва, 2007) ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Всероссийской научно-практической конференции "Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 2005), VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006 г.), на заседаниях секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург 2006).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практическую работу в отделе кардиохирургии ФГУ «ФЦ СКЭ им. В.А. Алмазова" (Санкт-Петербург, ул. Акура-това, д. 12), отделения кардиохирургии ГМПБ №2 (Санкт-Петербург, Учебный переулок, д. 5), используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии СПбГУ.
ПУБЛИКАЦИИ Основные материалы и положения диссертации представлены в 48 печатных работах, в том числе 38 в изданиях, рекомендованных ВАК.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 131 рисунок и 126 таблиц. Список литературы включает 268 источников.
Современное состояние проблемы хирургического лечения митральных пороков сердца
Пороки сердца составляют 25 % от числа всех органических заболеваний сердца (Маколкин В. И., 1986, Цукерман Г. И., Скопин И. И., 1989), уступая по своей распространенности лишь ИБС и ГБ [38; 88]. Поражение МК занимает 2/3 от всех приобретенных пороков сердца [1]. Проблема хирургического лечения клапанных пороков сердца, и из них наиболее часто встречающегося -митрального, чрезвычайно актуальна. Это страдание, отличаясь большой распространенностью, часто поражает людей цветущего возраста [58].
В 1999 году в России количество больных приобретенными пороками сердца составляло 212,1 на 100000 населения [32], а 2004 г. 211,5 [11]. Расчетная потребность в кардиохирургических вмешательствах при этой патологии в России —320 операций на 1 миллион населения [32].
Классифицируют пороки в основном по этиологическому принципу, так как именно от этиологического фактора зависит механизм формирования и эволюция клапанного поражения [86]. Однако этиология заболеваний клапанного аппарата сердца носит разнообразный характер, и причину развития порока удается установить не всегда, что, безусловно, снижает эффективность лечения, в том числе, хирургического [24].
Повышение уровня безопасности и результативности хирургического лечения болезней сердца и сосудов, разработка новых экономичных и эффективных технологий, расширение спектра корригируемой патологии и сокращение противопоказаний к выполнению операции являются современными стимулами и ориентирами для более широкого внедрения этого вида помощи в практическое здравоохранение [9].
Термин «митральный» применительно к данному клапану использовал в своей работе Andreas Vesalius, сравнив его по форме с головным убором епископа - митрой [276]. МС впервые был описан Р. Въессеном в 1715 году.
История хирургического лечения пороков МК насчитывает более 80 лет. За этот период разработаны десятки видов вмешательств, много раз менялись подходы к хирургической тактике и консервативному лечению этой распространенной патологии. Значительно изменилась этиологическая структура МП. Идея митральной комиссуротомии предложена Sir Lauder Brunton в 1902 году [98; 125; 212]. Первая успешная закрытая комиссуротомия выполнена Elliot Culter в 1923 в Кливлендской университетской клинике и затем по его методике Mosley в Бирмингемском госпитале в Бостоне. Для доступа в обоих случаях была использована стернотомия, а комиссуротомия произведена через ушко ЛП специальным изогнутым ножом [212]. Н. Soutar в 1925 году впервые выполнил пальцевое разделение комиссур через ушко левого предсердия при митральном стенозе [264]. Эти операции не были должным образом оценены современниками и лишь спустя 23 года они привлекли внимание хирургов [70]. В 1948 году Charles Bailey произвел успешную ЗМК с помощью комиссуротома [70; 109]. В 50-х годах прошлого столетия в Соединенных Штатах это вмешательство стало общепринятой хирургической процедурой [99]. В России первая ЗМК произведена акад. А.Н. Бакулевым в 1952 году [70].
Внедрение в клинику в 1953 г. (Gibbon, Melrose, Crawford) искусственного кровообращения, позволяющего изолировать сердце от циркуляции и провести истинно открытые операции, дало новые возможности для хирургического лечения пороков МК. Уже в 1956 Gott и De Woll успешно выполнили открытую митральную комиссуротомию. Независимо друг от друга C.W. Lillechei и К.А. Meredino в 1957 году сообщили о клиническом применении метода ануло-пластики при МЫ. Первое протезирование МК выполнила американский кардиохирург Nina Braunwald в 1959 г. Изобретение и внедрение в клинику шарового протеза Starr-Edwards в 1961 г. действительно открыло новую эру хирургии МК.
Чрескожная катетерная баллонная митральная вальвулопластика начала использоваться в клинике с середины 80 годов прошлого столетия. Она стала альтернативой хирургическому лечению МС у некоторых групп пациентов [99]. Первую баллонную вал ьвуло пластику МК в 1984 г. выполнил в Японии Inoue. В России это вмешательство впервые выполнено в 1987 г. в Ленинграде в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова В.А.Силиным и В.К.Суховым. Для этой цели был разработан баллон оригинальной конструкции (рис. 1). Баллонная вальвулопластика МК выполняется и в НИИ кардиологии им. В.А. Алмазовас 1992 г.
МК представляет собой комплекс структур, в который входят фиброзное кольцо, створки, хордальные нити и папиллярные мышцы. Более широкое понятие - клапанный аппарат: комплекс анатомически и физиологически связан ) ных структур, включающих стенки предсердий и желудочков [13; 24]. Это единый анатомо-функциональный комплекс, в связи с чем нельзя рассматривать анатомию МК независимо от функции.
В современной литературе при описании методик хирургических вмешательств встречается большой разброс в анатомической терминологии. Описание створок МК и особенно его подклапанных структур существенно варьирует в различных публикациях. Такое разнообразие трактовок связано с отсутствием четких определений анатомических структур в соответствии с принятыми классификациями [44]. Это требует описания анатомических структур клапанного аппарата в данной работе для исключения терминологических ошибок.
Клапан имеет две створки: переднюю (септальную) и заднюю. Предсерд-ная поверхность створок гладкая. По свободному краю предсердной поверхности проходит зона смыкания створок - шероховатая зона. Эта часть распространяется параллельно свободному краю на протяжении 7-10 мм и обеспечивает герметичность смыкания створок клапана. На границе базальной и шероховатой зоны имеется гребень. Ширина шероховатой зоны наибольшая в центре створки и уменьшается ближе к комиссурам. ЗС, как правило, имеет 2 расщелины [44]. К желудочковой поверхности створок крепятся хордальные нити. Площадь ПС МК в норме 5-5,9 см2, задней - 5-6,6 см2. Длина прикрепления передней створки к ФК в 2 раза короче (1/3 окружности), а высота в 2 раза больше, чем задней. Суммарная площадь створок МК 8,7-12,5 см2 [186]. Между ними расположены комиссуры - полоски клапанной ткани, являющиеся самой прочной частью фиброзного кольца. Собственно створки являются пассивным звеном клапанного аппарата. Нормальная площадь митрального отверстия 4-6 см [97; 173]. Хирургическая классификация, выделяет анатомо-функциональные зоны створок МК. В Европе наиболее распространена классификация A. Carpentier, тогда как в США чаще применяют номенклатуру предложенную С. G. Duran. (рис. 2).
Запирательная функция клапана достигается за сч т удержания створок в одной плоскости с фиброзным кольцом. Это обеспечивается за счет всех видов хорд [44]. Различают три вида хорд МК: 1 - базальные, отходящие от головок папиллярных мышц или от стенки ЛЖ заканчивающиеся вблизи основания створки, 2 - хорды шероховатой зоны (зоны кооптации), 3 - комиссуральные -расходящиеся веерообразно и крепящиеся к свободному краю створки в области комиссур. Хордальные нити имеют толщину около 2 мм, длина их обычно колеблется от 0,3 до 2,8 см. Для ЗС выделяют хорды расщелин, крепящиеся в зоне вырезов между тремя раковинами. Грубые (краевые) хорды начинаются одним стволом, разделяясь затем на несколько ветвей. Одна из них идет к свободному краю, а две входят ближе к основанию створки. J. Tandler в 1913 г. выделил хорды I порядка идущие от головки папиллярной мышцы. Хорды II и III порядка являются первым и вторым ответвлением от них. Хордальные нити от каждой сосочковой мышцы прикрепляются одновременно к ПС и ЗС.
Характеристика больных, патоморфология митрального клапана
Данные о росте, весе, площади поверхности и индексе массы тела пациентов общей группы представлены в таблице. В исследуемой группе 10 больных (1,3%) имели сердечную кахексию (ИМТ 17). Ожирение было у 274 паци ентов (36,5%). Причем ожирение 1 ст. имели 224 больных (29,8% ), 2-ой ст. - 46 (6,1%), 3-ейст.-4(0,5%).
Все оперированные больные имели характерные жалобы и клинику сердечной недостаточности. 3-4 ФК СН был у 91% пациентов. ЛГ -у 92% больных (табл. 16). Динамика изменений Средних показателей ФК СН и степени ЛГ в различные временные периоды представлена на рис. 12. Гипертоническая болезнь сопутствовала МП у 184 больных (24,5% ). Стенокардия напряжения была выявлена у 51 пациента (6,9% ). Стенокардия напряжения II ФК - у 14 (1,9%) пациентов, III ФК у 27 (3,6% ) и IV ФК у 9 (1,1%). Инфаркт миокарда в сроки от 1 дня до 13 лет ранее перенесли 38 больных (4,8%).
С 1988 по 1994 гг. коронарография перед операцией была выполнена 6,8%) пациентов. В этот временной период коронарография выполнялась только пациентам с клиникой ИБС. С 1995 по 2005 гг. обследованы 71,0%) оперированных на МК больных. В 1988-1994 гг. стенокардия напряжения до операции была выявлена у 5,1% пациентов. В последнее десятилетие (1995-2005 г.) она сопутствовала МП уже в 11,6% случаев. Это видимо, обусловлено увеличением среднего возраста пациентов и расширением показаний к хирургическому лечению МП. Характер и распространенность поражения коронарного русла представлена в табл. 17.
В разделе проведена оценка демографических, антропометрических характеристик и клинического состояния 614 пациентов, оперированных на МК. Из числа анализируемых больных сформированы 3 группы в зависимости от гемодинамического типа порока митрального клапана. В первую группу вошли 222 больных (36,1%) с комбинированным МП, во вторую - 224 больных (36,4%) с МН и в третью - 168 (27,3%) с МС. Наиболее часто встречались МН и комбинированный МП.
Не отмечено отчетливого изменения в структуре пороков МК в исследуемый период времени (рис. 13). В 1989-1994 годах МН было 35,5%, а в 2000-2005 годах - 38,9% от всех пороков сердца, а комбинированных МП 39,3 и 37,0 %, соответственно.
Данные об этиологии порока, подтвержденные гистологическим исследованием удаленных во время операции фрагментов МК, имелись у 667 больных (рис. 14). Так, при МС и комбинированном МП основной этиологической причиной порока являлся ревматизм в 96% и 91% соответственно. При МН причиной развития порока МД была в 54,8%, а ревматизм в 30,2% случаев. Первичный ИЭ привел к формированию недостаточности МК у 12,6%, а комбинированного порока у 2,6% больных. Вторичный ИЭ на фоне МП другой этиологии встретился у 26 (16,9%) пациентов с МН, у 3-х (1,6%) больных с комбинированным МП и у 3-х (2,2%) с МС.
Гемодинамически значимая недостаточность ТК была у 27,2% больных с комбинированным МП, у 30,5% - с недостаточностью митрального клапана и у 42,2% - со стенозом. Сопутствующий гемодинамически умеренно значимый аортальный порок был в 40,5% у пациентов 1-ой группы, в 20,1 % во второй и в 37,5% в третьей.
Достоверной разницы при сравнении возраста в группах с различным ге-модинамическим типом порока не получено. Пациенты значимо не различались и по соотношению возрастных групп (табл. 18). Среди больных с МН преобладали мужчины, а в 2-х остальных группах большинство составляли женщины. С этим связаны статистически достоверно большие средние показатели роста и площади поверхности тела у пациентов 1-ой группы. ИМТ по группам не имел статистически достоверных различий.
63,6% больных с МП на момент госпитализации в кардиохирургическое отделение имели группу инвалидности. При комбинированном МП и МС инвалидность имели 78%) и 74,6% соответственно. При недостаточности клапана на момент операции были на инвалидности 54,6% .
ФК СН и степень ЛГ по группам представлены в таблице 19. Статистически достоверной разницы в тяжести СН в зависимости от гемодинамического типа МП не получено. Степень ЛГ была достоверно выше у больных с комбинированным МП и МС.
Стенокардия до операции была у 7,3% больных с комбинированным МП, 10,2% больных с МН и 5,3%) с МС. Степень ФК стенокардии в среднем составила 2,5±0,8; 2,7±0,5% и 2,4±0,5 соответственно и статистически не различалась. Инфаркт миокарда до операции перенесли 7 больных первой группы (3,2%), 26 - второй (11,6%) и 1 - третьей (0,6%).
Хирургическое вмешательство по поводу МП ранее перенесли 42 (20,3%) больных с комбинированным пороком МК, 11 (5,1%) с МН и 63 (38,9%) с МС; в том числе катерную баллонную вальвулопластику — 15 (3, 1 и 11 больных по группам соответственно). Закрытая митральная комиссуротомия ранее выполнялась 18,36% больных 1 группы, 4,63% второй и 30,25% третьей.
Значимой разницы между группами по частоте заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, сосудистой патологии не выявлено. Частота сопутствующих заболеваний, патогенез которых связан со стенозом митрального клапана, значимо отличалась в группах.
Техника и непосредственные результаты различных типов хирургического лечение МП
В главе IV представлен анализ техники и особенностей 791-ой операции коррекции МП, выполненной с 1988 по 2005 г. Проанализированы особенности послеоперационного течения, летальность, осложнения, ранние гемодинамиче-ские результаты коррекции порока при различных типах вмешательств.
Техника коррекции порока, продолжительность операции, экстракорпо рального кровообращения и ишемии миокарда значительно варьировали в зависимости от года вмешательства, исходной тяжести и типа порока.
Из 788 исследуемых пациентов погибли 68. Общая госпитальная летальность при хирургической коррекции МП за исследуемый период составила 8,6%. При первичном вмешательстве на МК погиб 51 больной. Госпитальная летальность в этой группе существенно не отличалась от общей и составила 8,6%. При повторных вмешательствах на МК на госпитальном периоде умерло 15 пациентов (10,3%). В том числе из 36 больных оперированных в условиях искусственного кровообращения повторно погибло 3 (8,3%). Причины летальных исходов детально проанализированы по группам далее.
Для оценки раннего послеоперационного периода проанализированы карты реанимационного наблюдения 637 больных (80% от всей исследуемой группы). Продолжительности искусственной вентиляции легких колебалась от 1 до 456 часов и в среднем была 26,1 часа. Продолжительность нахождения пациентов в отделении реанимации в среднем составила 3 суток (от 1 до 22 дней). Потребность в назначении инотропных препаратов после операции испытывали 496 больных (77,9%). Не получали инотропной поддержки 141 пациент (22,1%). Нуждались в назначении 1 препарата этой группы 304 больных (47,7%), двух -144 (22,6%) и в трех препаратах - 48 (7,5%). Дозы инотропных препаратов варьировали в широких пределах (табл. 42). (68,4%) больных имели осложнения на госпитальном этапе. Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде были нарушения ритма и синдром малого сердечного выброса. Структура осложнений представлена на рис. О 20 40 60 ВО 100 120 140 Продолжительность инотропной not
Синдром малого выброса (острая сердечно-сосудистая недостаточность) развивался в постперфузионном периоде и сопровождался снижением сердечного индекса, ударного объема, повышением периферического сопротивления сосудов. Во всех случаях для его лечения применялись внутривенные инфузии инотропных препаратов или их комбинация с вазодилататорами. В 12 случаях (1,5%) в реанимационном отделении использовали внутриаортальную баллонную контрапульсацию. Продолжительность использования этого метода колебалась от 15 до 183 часов (в среднем 87,2 часа).
Среди нарушений ритма наиболее часто - в 40,3% наблюдали брадиарит-мии, требовавшие в операционной (в постперфузионном периоде) или в раннем после операционном периоде временной электрокардиостимуляции. В большинстве своем это было связано с брадиформой фибрилляции предсердий, синус арестом. Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени явилась причиной электрокардиостимуляции в 12,7%. Продолжительность наружной стимуляции колебалась от 2 до 250 часов. У 28 больных (3,5%) потребовалась имплантация постоянного водителя ритма, которая выполнялась на 7-е - 12 сутки после коррекции МП при отсутствии перспективы к самостоятельному восстановлению адекватной частоты сердечных сокращений. В раннем послеоперационном периоде 3,5% больных имели пароксизмы тахимерцания или трепетания предсердий, требовавшие кардиоверсии, а 2,4% пароксизмы желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков купированные электродефибрилляцией.
Среди осложнений со стороны дыхательной системы чаще наблюдались пневмония (4,2%) и тромбоэмболия ветвей легочной артерии (3,6%), сопровождавшаяся инфаркт-пневмонией. Повторная интубация трахеи с пролонгированной искусственной вентиляцией легких, обусловленной дыхательной недостаточностью применялась у 1,5% больных. Трахеостомия была выполнена 5 пациентам (0,63%).
Оценка различных методик доступа к МК произведена в 656 случаях. У 36 больных (4,6%), которые ранее перенесли вмешательство на сердце с искусственным кровообращением, выполнялась рестернотомия. 111 пациентов ис 133 следуемой группы (14,1%) ранее перенесли ЗМК из правосторонней или левосторонней торакотомии. Доступ через межпредсердную борозду и ЛП использован у большинства больных. Доступ через ПП и межпредсердную перегородку обычно выполняли при сочетаннои коррекции порока МК и анулопластике трикуспидального клапана в случаях, когда ЛП не выходило за правый контур сердца или когда имелся выраженный спаечный процесс в правом перикарди-альном синусе. С 2005 г. в клинике использовали расширенный 2-х предсерд-ный доступ с единой линией разреза по Guiradon. В 3-х случаях применен 2-х предсердный доступ к МК по С. Dubost [149].
Доступ через межпредсердную борозду и ЛП чаще использовался при первичных вмешательствах на МК. При повторных операциях, когда выделение межпредсердной борозды было сопряжено с определенными трудностями, использовали комбинированные 2-х предсердные доступы (рис. 44).
При выполнении доступа к МК по Bailey у больных, требовавших коррекции сопутствующего трикуспидального порока сердца, выполняли дополнительный разрез ПП, что объясняло более редкое использование этой методики при сочетанных операциях на митральном и трикуспидальном клапанах. Напротив, комбинированные 2-х предсердные доступы преимущественно использовали при сочетанных (двухклапанных) коррекциях (рис. 45).
Не выявлено статистически достоверной зависимости типа коррекции МП при различных методиках доступа к МК (Рис. 46). Для анализа продолжительности основного (внутрисердечного) этапа операции при различных видах доступа к МК оценили время ишемии в однородной группе первичных больных (80 человек), которым одновременно произведена коррекция митрального и трикуспидального пороков сердца в период с 2003 по 2005 год. Период ишемии миокарда обычно включает в себя время проведения сеансов кардиопле-гии, время доступа к МК, собственно коррекцию порока и время ушивания ат-риотомной раны.
Стандартно используемая клинике с 1988 года методика доступа через межпредсердную борозду и ЛП при умеренной и выраженной атриомегалии обеспечивает адекватную визуализацию МК, позволяющую выполнить все виды вмешательств. Продолжение атриотомического разреза под верхнюю и нижнюю полые вены, применяемое с 1995 года, позволяет расширить возможности этой методики. Существенные ограничения для этого доступа создают малые размеры ЛП ( 40 мм), свойственные, по нашим наблюдениям, 4,4% больных. Аномальное расположение предсердия (смещение его правого края медиально) также создавало трудности при выполнении этого доступа. При повторных вмешательствах доступ по борозде Ватерстоуна может быть ограничен из-за массивного спаечного процесса в этой зоне.
Доступ к МК через ПП и межпредсердную перегородку обеспечивает адекватную визуализацию структур МК, при больших размерах левого и правого предсердий. При малом ПП применение этого доступа затрудняет хирурги 136 ческие манипуляции, сопровождается риском развития брадиаритмии в пост-перфузионном периоде.
Техника и непосредственные результаты хирургической коррекции МП в зависимости от анатомического типа и этиологии, клинических особенностей заболевания
Особенности техники хирургической коррекции в большей степени определялись не гемодинамическим типом порока, а морфологическими изменениями самого клапана, приводящими к его дисфункции (таб. 83). При комбинированном МП и МС, как правило, встречались макроскопические изменения, характерные для ревматизма: утолщенные укороченные хорды, сращение створок по комиссурам, гиалиноз и кальциноз створок. При МН клапан, как правило, был мало изменен, створки были подвижны, хорды утолщены, удлинены. Характерные для ревматизма изменения встретились только у 39 больных (31,1%) и были значительно менее выражены. Септические вегетации, напротив, чаще встречались при МН.
ПМК в исследуемой группе в 37%) выполнено при комбинированном МП, а в 31% и 32% при МС и МН соответственно (таб. 82). Тип доступа к МК при ПМК в группах с различным гемодинамическим типом порока не имел существенных различий (таб. 84). Продолжительность операции при ПМК в исследуемой группе больных колебалась от 200 до 420 (304,7+72,4) мин. Продолжительность ЭКК - от 27 до 410 (94,8+33,2) мин, а ишемии от 21 до 182 (60,2+19,9) мин. Значимых различий временных показателей в группах с различным гемодинамическим типом порока не выявлено (таб. 85).
Моностворчатые протезы чаще применялись при МС. При коррекции комбинированного МП и МН моностворчатые и двухстворчатые протезы применялись одинаково часто (таб. 86). Выбор модели искусственного клапана оп 181 ределялся не гемодинамическим типом МП, а наличием определенных типов протезов в клинике в различные периоды. В последние 10 лет в подавляющем большинстве использовались 2-х створчатые протезы.
Наружный размер протеза был в среднем 29,7±1,3; 30,1±1,6 и 29,3±1,3 по группам соответственно. Таким образом, протезы большего размера имплантировались больным с МН, а меньшего с МС. У женщин средний размер используемых протезов был меньше, чем у мужчин. Однако вариантный анализ не выявил изменений соотношения размеров протеза по группам в зависимости от пола пациентов (рис. 69).
При коррекции МС сохранение подклапанных структур выполнялось у 10%о (12 больных). При этом хордальный аппарат ЗС сохранен в 11 случаях, а обеих створок в 1. При коррекции комбинированного МП и МН сохранение анулопапиллярной непрерывности выполнено в 7,1% (9 больных) и 6% (8 пациентов). При МН в 7 случаях сохранялся хордальный аппарат задней и в 1 случае обеих створок. В группе пациентов с комбинированным МП сохранение анулопапиллярной непрерывности обеих створок выполнено в 4 случаях, а только задней в 5.
При реконструкции МК анулопластика производилась в 85% случаев у пациентов с комбинированным МП и в 80% при МН, а в группе пациентов с МС во всех случаях. Комиссуротомия выполнена у 85% пациентов с комбинированным МП и во всех случаях при МС. При МН комиссуротомия не выполнялась ни в одном случае. Во вмешательствах на подклапанных структурах (имплантация, укорочение, протезирование хорды) нуждались 40% пациентов с МН и 25% с МС. При комбинированных МП коррекция подклапанных структур не выполнялась (таб. 88).
Продолжительность послеоперационной ИВЛ имела большой разброс, однако при вариантном анализе ее продолжительности по группам в зависимости от типа вмешательства статистически значимых различий не найдено (рис. 70). Средняя продолжительность нахождения в отделении реанимации по группам составила 2,8±2,3; 2,6±1,6 и 2,9±2,6 дней соответственно. При вариантном анализе в зависимости от типа операции значимой разницы также не выявлено.
При вариантном анализе после ПМК продолжительность инотропной поддержки и дозы препаратов в группах не отличались. После ПлМК больные с МС в меньшей степени нуждались в применении адреномиметиков.
Структура осложнений раннего послеоперационного периода представлена в таблице 91. Группы не различались по частоте возникновения послеоперационных кровотечений, полиорганной недостаточности. СМВ несколько чаще встречался у больных после коррекции МН и МС, а респираторные и инфекционные осложнения у больных с комбинированным МП. Неврологические осложнения в послеоперационном периоде чаще встречались у пациентов с МС.
Среди аритмических осложнений желудочковые нарушения ритма, требовавшие дефибрилляции, встретились в 2,9% у больных с МП. Кардиоверсия для купирования пароксизма тахисистолии при ФП произведена 4,7% больных первой группы и 1,5% больных третьей. Больные с МН в электроимпульсной терапии не нуждались. В связи с транзиторной атриовентрикулярной блокадой, брадиформой ФП 45% пациентов первой группы, 43% - второй и 26% - третьей проводилась временная электрокардиостимуляция. Восстановили синусовый ритм 18% больных после коррекции МН и 12% больных после устранения комбинированного МП. Самый низкий процент восстановления ритма был в группе больных оперированных по поводу МС, в то время как, частота развития ФП на фоне ранее существовавшего синусового ритма - самой высокой (таб. 92).
На госпитальном этапе после коррекции порока в исследуемой группе умерло 20 больных (5,2%). ПлМК и ОМК при коррекции изолированного МП летальностью не сопровождались. Уровень госпитальной летальности не имел статистически значимых различий в зависимости от гемодинамического типа порока, как в общей группе, так и при ПМК (таб. 93).
Наиболее частыми причинами летальных исходов в исследуемой группе явились СМВ (30,%) и неврологические осложнения (30%). Отмечено, что после коррекции МС наиболее часто причиной летального исхода был СМВ, а при МН - осложнения со стороны ЦНС. Причинами летальных исходов после коррекции комбинированного МП с равной частотой были неврологические осложнения, кровотечение и полиорганная недостаточность. При корреляционном анализе по группам не выявлено значимой связи госпитальной летальности с КДО ЛЖ, ФВ, дооперационным ФК СН.
Показатели трансмитрального кровотока в группах после коррекции МП не имели статистически достоверных различий (таб. 94). При вариантном анализе пикового градиента на МК в зависимости от вида коррекции различных гемодинамических типов МП не выявлено различий в группах после ПМК. После ПлМК пиковый градиент был статистически достоверно ниже в группе пациентов с МН (рис. 71).
Наиболее частым вмешательством при всех гемодинамических типах МП было ПМК. Реконструктивные вмешательства выполнялись в ХА случаев при МН, и в 6% при комбинированном пороке, что определялись не гемодинамиче-ским типом порока, а морфологическими изменениями самого клапана, приводящими к его дисфункции. Протезы большего размера имплантировались больным с МН, а меньшего с МС. У женщин средний размер используемых протезов был меньше, чем у мужчин. Сохранение подклапанных структур при ПМК выполнялось одинаково часто при различных гемодинамических типах порока.
