Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Биологические протезы клапанов сердца в сердечно- сосудистой хирургии: историческая справка, современные концепции, проблемы и перспективы .
Главав II. Материалы и методы исследования. 59
Глава III. Протезирование митрального клапана биологическими протезами «КемКор» и «ПериКор».
Глава IV. Протезирование аортального клапана бескаркасными протезами «Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Нео».
Глава V. Протезирование трикуспидального клапана каркасными протезами «КемКор» и «ПериКор».
Глава VI. Протезирование аортального клапана каркасными протезами «БиоЛАБ КА/ПТ».
Глава VII. Биопротезирование клапанов сердца в различных клинических ситуациях .
Обсуждение результатов исследования. 299
Выводы. 318
Практические рекомендации. 320
Список литературы. 321
- Биологические протезы клапанов сердца в сердечно- сосудистой хирургии: историческая справка, современные концепции, проблемы и перспективы
- Протезирование митрального клапана биологическими протезами «КемКор» и «ПериКор».
- Протезирование аортального клапана бескаркасными протезами «Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Нео».
- Протезирование трикуспидального клапана каркасными протезами «КемКор» и «ПериКор».
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Приобретенные пороки сердца включают в себя ряд заболеваний, на которые приходится 10-20% всех кардиохирургических процедур в США и странах Западной Европы [Brasacchio D. 2008, Bridgewater B. 2010]. В Российской Федерации ежегодно выполняется около 11000 операций протезирования клапанов сердца и 3700 реконструктивных вмешательств, что составляет 66 случаев на 1 миллион населения [Бокерия Л.А. 2011].
Несмотря на существующие современные методики малоинвазивных вмешательств (баллонная вальвулотомия или имплантация стент-графта в условиях R-операционой), открытая операция на сердце остается единственным верным способом восстановить внутрисердечную гемодинамику и предотвратить дальнейшее усугубление сердечной недостаточности.
Разнообразие предлагаемых на современном этапе искусственных клапанов сердца и хирургических технологий порождает многочисленные споры о достоинствах и недостатках тех или иных протезов. В пользу механических конструкций, как правило, приводятся относительная простота имплантации и прогнозируемая структурная долговечность. Биологические протезы не требовательны к антикоагулянтной терапии и обеспечивают более физиологичные потоки крови, но имеют существенный недостаток – ограниченный срок службы, особенно у пациентов молодого и среднего возрастов [Honge J. 2011].
Несмотря на более чем полувековую историю биопротезирования клапанов сердца, до сих пор ведутся активные дискуссии по определению показаний к их имплантации. Одним из часто обсуждаемых является вопрос возраста, в котором целесообразно имплантировать ксеноклапаны. Большинство авторов считают возраст старше 60-65 лет наиболее оптимальным [Bonow R.O. 2008]. Существует мнение о целесообразности применения ксеноклапанов у больных молодого и среднего возраста с целью отказа от назначения перманентной терапии антикоагулянтами, при осознанном риске необходимости реоперации через 10-15 лет [Ruel M. 2005]. Совершенствование методов стерилизации и консервации биоткани, разработка новых моделей ксеноклапанов способствуют появлению данных о более высокой или абсолютной резистентности ксеногенного материала к кальцификации и, как следствие, рекомендаций к активному использованию биологических протезов у молодых больных [Шматов Д.В. 2004, Барбараш Л.С. 2011]. Таким образом, существует проблема определения возраста, в котором имплантация современных биологических протезов наиболее целесообразна.
Нерешенными являются вопросы целесообразности применения ксенопротезов в условиях активного инфекционного эндокардита, у женщин репродуктивного возраста, у больных страдающих наркотической зависимостью [Delahaye F. 2004, Pieper P.G. 2008, Koc F. 2010]. Практически отсутствуют исследования, посвященные проблеме биопротезирования у пациентов, проживающих в районах, где затруднено или невозможно получение квалифицированной медицинской помощи и ограничена доступность лекарственных средств.
В нашей стране в 2010 г. только 50 из 87 учреждений, занимающихся хирургией приобретенных пороков сердца, осуществили имплантацию биологических протезов. При этом 57% всех ксеноклапанов были имплантированы в шести клиниках – ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» (224 протеза), Астраханском ФЦССХ (140), НЦССХ им. А.Н. Бакулева (101), НИИСП им. Н.В. Склифосовского (94), ККБ №2 «Институт сердца» г. Перми (82) и ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова (70). Соотношение биологических и механических клапанов, имплантируемых в клиниках России составляет примерно 1:10 [Бокерия Л.А. 2011].
Обладая многолетним опытом клинического применения ксенопротезов у больных приобретенными пороками сердца, ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» является ведущим кардиохирургическим центром России в этой области. Это позволяет нам на основании собственного опыта проанализировать результаты биопротезирования у взрослых пациентов и соответственно представить свое, научно обоснованное, толкование полученным фактам.
В соответствии с вышеизложенным была сформулирована цель исследования:
Цель исследования: Обосновать клиническую эффективность применения ксенобиологических протезов при хирургическом лечении клапанных пороков сердца у взрослых больных.
Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:
Провести комплексный клинико-функциональный анализ результатов протезирования клапанов сердца биологическими протезами у больных приобретенными пороками сердца;
Изучить структуру протезобусловленных осложнений и выявить факторы риска неудовлетворительных результатов биопротезирования клапанов сердца у взрослых больных;
Исследовать эффективность конструктивных особенностей различных моделей биологических протезов (бескаркасных для аортальной позиции, каркасных для атриовентрикулярных);
Обосновать целесообразность имплантации биологических протезов взрослым больным в различные клапанные позиции сердца в условиях активного инфекционного эндокардита.
Провести анализ результатов применения биопротезов у женщин репродуктивного возраста; у пациентов, страдающих зависимостью от внутривенно вводимых наркотических средств; у больных, проживающих в населенных пунктах, где затруднены контроль МНО, своевременное получение медицинской помощи и лекарственных средств.
Разработать и обосновать методологические подходы к имплантации биопротезов в различные клапанные позиции и хирургической реабилитации больных приобретенными пороками сердца после оперативного лечения.
Разработана концепция: повысить эффективность биологического протезирования клапанов сердца при приобретенных пороках сердца и научно обосновать методологические подходы к хирургической тактике и реабилитации больных.
Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:
– дана комплексная клинико-функциональная оценка результатов имплантации различных типов ксенопротезов в клапанные позиции сердца;
– обоснована эффективность особенностей конструкции различных моделей биопротезов (бескаркасных для аортальной позиции, каркасных – для атриовентриклярных);
– дана оценка целесообразности имплантации отечественных ксеноклапанов женщинам репродуктивного возраста, пациентам, страдающим зависимостью от наркотических средств, больным, проживающим в удалении от квалифицированной медицинской помощи, разработаны показания и дано обоснованние применения биопротезов в условиях активного инфекционного эндокардита;
– сформированы и обоснованы подходы к выполнению повторных операций при развитии дисфункций биологических протезов, дана оценка различных специфических осложнений, структура дисфункций ксеноклапанов;
– разработаны методологические основы хирургической тактики и реабилитации больных, перенесших имплантацию биологических протезов в различные клапанные позиции сердца.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. О возможности применения различных моделей современных отечественных ксеноклапанов у взрослых больных приобретенными пороками сердца сообщалось и ранее [Аминов В.В. 2004, Гавриленков В.И. 2004, Демин И.И. 2005, Камолов С.Р. 2009]. В отличие от указанных исследований, нами впервые проведена комплексная клинико-функциональная оценка эффективности биопротезирования различных клапанов сердца и доказана прогнозируемость результатов в сроки до 11,5 лет. Это позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.
О возможности имплантации биопротезов в различные клапанные позиции сердца в условиях активного инфекционного эндокардита сообщалось и ранее [Шматов Д.В. 2004, Журавлева И.Ю. 2010]. В отличие от указанных данных, нами доказана эффективность применения «полностью биологических» протезов типа «ПериКор» в сравнении с клапанами, содержащими синтетические материалы, контактирующие с кровью. Установлены факторы риска возврата активности инфекционного эндокардита в раннем и отдаленном периодах после операции. Это позволяет отнести полученные данные к новым научным результатам.
Впервые обоснована целесообразность имплантации ксеноклапанов пациентам, проживающим в труднодоступных районах. Работ, посвященных этой проблеме не обнаружено, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.
Впервые в сравнительном аспекте обоснована эффективность конструктивных особенностей различных моделей ксенопротезов (бескаркасных и каркасных в зависимости от позиции имплантации). Подобных исследований в доступной литературе найти не удалось, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.
О возможности имплантации эпоксиобработанных биопротезов в различные клапанные позиции сердца сообщалось и ранее [Караськов А.М. 2004, Журавлева И.Ю. 2011]. В отличие от указанных данных, нами было впервые установлено, что имплантация биопротезов с эпоксидной обработкой ксеноткани, не является методом выбора у пациентов молодого и среднего возраста. Также, в отличие от указанных исследований, впервые прослежены результаты в сроки до 11,5 лет и выявлены факторы риска неудовлетворительных результатов. Сведений об этом в доступной литературе не найдено, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.
Практическая значимость работы определяется формированием единых тактического и технического подходов к биологическому протезированию клапанов у взрослых пациентов; определением факторов риска неудовлетворительных результатов, как в раннем, так и в отдаленном периодах после операции; обосновании целесообразности имплантации ксеноклапанов в особых клинических ситуациях; успешным внедрением результатов исследования в клиническую практику. Все это в конечном итоге привело к улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов, снижению риска неудовлетворительных результатов в различные сроки после операции и улучшению качества жизни больных.
Область применения и внедрение результатов работы. Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора оптимального варианта хирургической коррекции и улучшения качества лечения взрослых больных приобретенными пороками сердца. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России и могут быть применены в других кардиохирургических центрах страны.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 361 странице машинописного текста, содержит 59 таблиц, 86 фотографий и диаграмм. Указатель использованной литературы содержит перечень 422 работ отечественных и зарубежных авторов.
Биологические протезы клапанов сердца в сердечно- сосудистой хирургии: историческая справка, современные концепции, проблемы и перспективы
Разработка проблемы биопротезирования и внедрение в клиническую практику первых моделей ксеноклапанов берут свое начало в середине XX века, параллельно с работами по созданию механических клапанов сердца. В 1956 г. Gordon Murray, после серии экспериментов на собаках, имплантировал в нисходящую аорту гомографт, используя доступ, предложенный С. Hufnagel для механического протеза [224, 225, 301]. Операция была проведена молодому человеку (22 года), страдающему выраженной аортальной недостаточностью. Операция прошла успешно и с хорошим результатом, а больной оставался свободен от симптомов сердечной недостаточности в течение 4 лет после операции. Дальнейшая его судьба неизвестна. Всего за четырехлетний период, G. Murray с коллегами имплантировали 4 гомографта, а при динамическом наблюдении оценили результаты лечения у 3 пациентов в сроки 6 мес., 2 и 4 года. У всех больных в течение наблюдения результат операции был признан удовлетворительным – улучшилось клиническое состояние, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, уменьшились размеры сердечной тени (рентгенографически). Основным преимуществом разработанного им метода, G. Murray считал формирование более физиологичных потоков крови, проходящих через клапан, меньший риск тромбообразования и бесшумность работы в сравнении с протезом «Hufnagel» [300].
В 1956 г. произошло еще одно событие, которое оказало значительное влияние на развитие открытой хирургии клапанов сердца – C.W. Lillehei произвел первую операцию открытой аортальной комиссуротомии, используя аппарат искусственного кровообращения и ретроградную перфузию через коронарный синус [270].
Первые операции, проведенные C. Hufnagel, G. Murray и C.W. Lillehai имели принципиальное значение. Они показали возможность и относительную безопасность имплантации механической или гомогенной биологической конструкции в сосудистое русло, а также возможность восстановления функции нативных клапанов. В течение последующего десятилетия продолжалось активное освоение различных методик использования аллогенных тканей в хирургии клапанных пороков сердца. Были предложены: – модель биоклапана, имплантируемого в нисходящую аорту, изготовленного из ее интимы [75, 368]; – бескаркасные протезы из аутоперикарда и широкой фасции бедра [360, 361]; – из этих же тканей были предложены клапаны, фиксированные на опорном каркасе [191, 228, 229, 230]. Широкого применения перечисленные разработки не нашли. Неудовлетворенность хирургов бескаркасными конструкциями была обусловлена прежде всего техническими трудностями, возникающими при их имплантации в условиях существенных временных ограничений. Кроме того, имплантация аутологичных тканей без опорного каркаса, приводила к развитию умеренной или выраженной регургитации уже в раннем послеоперационном периоде у 1/3 больных [389].
Разработка опорного каркаса из титана, покрытого синтетической тканью, позволила устранить необходимость моделирования створок протеза во время имплантации [146, 149]. Однако, при изучении отдаленных результатов, были получены данные, заставившие признать аутогенные перикард и широкую фасцию бедра материалами, непригодными для использования в конструкции биопротезов. Большинство исследователей столкнулись с проблемой развития дисфункции аллогенных протезов в достаточно короткие сроки – 6-8 месяцев в митральной позиции и 2-3 года в аортальной. Причиной некомпетентности клапанов становилось укорочение и утолщение их створок, а при микроскопическом исследовании – соединительнотканная пролиферация, гиалиноз и обызвествление [25, 198, 261, 322, 332, 382]. Кроме того, клапаны из необработанного аутогенного материала были подвержены достаточно высокому риску инфицирования [389].
Определенные надежды возлагались на применение аутогенного клапана легочной артерии. Пионерами в разработке этой методики являются коллективы авторов, возглавляемые D. Ross и R. Lower. В 1960-1962 г.г. под их руководством были проведены два независимых клинико-экспериментальных исследования, результатом которых стала технология забора и подготовки легочного аутографта и методика его имплантации в аортальную позицию [274–276]. R. Lower предлагал имплантировать легочный аутографт в ортотопическую позицию. Применение аутогенного клапана легочной артерии обеспечивало достаточно стабильные результаты в плане долговечности трансплантата. В 1972 г. D. Ross опубликовал данные наблюдения за 144 больными, подвергшихся такой операции [343]. Автор не отметил случаев разрушения створок или развития значимой чресклапанной регургитации. Два клапана, эксплантированных в отдаленном периоде у умерших пациентов, не несли в себе признаков структурного перерождения.
Однако данная методика не нашла широкого применения, особенно после сообщения D. Ross, который в 1962 г. впервые в мире успешно выполнил замещение аортального клапана легочным гомографтом. Стоит отметить, что большая заслуга в проведении предклинических испытаний и подготовке гомографта к имплантации, принадлежит двум ученым – C. Duran и A. Gunning. Этих исследователей (особенно A. Gunning) редко упоминают при описании истории развития клапанной хирургии, ограничиваясь, как правило, ссылкой на работу D. Ross. Описание их способа забора и обработки гомографта следует сразу за известным сообщением D. Ross в журнале «Lancet», который в своей статье приносит благодарность коллегам за проделанную работу [344]. Работа определила основные принципы бескаркасного протезирования аортального клапана – соответствие формы протеза линиям нативного фиброзного кольца, имплантация в субкоронарную позицию, использование обвивного шва [188]. Эти положения актуальны и в настоящее время.
Стоит отметить, что проводились также работы по имплантации легочного аллографта в митральную позицию, однако они не получили распространения [277, 345, 346]. Несмотря на хорошие клинические и гемодинамические результаты, методика имплантации механически обработанного (с иссеченным стволом и синусами) клапана легочной артерии не нашла широкого применения из-за своей технической сложности и необходимости восстановления легочной артерии [147, 342]. Клиническая апробация описанных выше способов применения аутотканей имело большое значение. Во первых, был сделан вывод, что биологическая ткань, имплантируемая в клапанные позиции сердца, не обязательно должна быть «живой», т.е. забор ее может быть произведен в более ранние сроки перед операцией. Во вторых, показана меньшая приспособленность аутотканей типа перикарда или широкой фасции бедра, к нагрузкам циклического характера, чем аллоклапан, чья структура изначально соответствует функции многократного открытия и закрытия без утраты этих свойств в течение жизни человека.
Протезирование митрального клапана биологическими протезами «КемКор» и «ПериКор».
Данный раздел основан на анализе 405 пациентов, выживших после операции протезирования митрального клапана биологическими протезами. Ранний период после операции у большинства пациентов протекал в соответствии с тяжестью основного заболевания и объемом оперативного вмешательства. Сердечная недостаточность после операции, являющаяся прогнозируемым послеоперационным осложнением у пациентов с IIa-IIб стадией недостаточности кровообащения и требующая постоянной инфузии симпатомиметических препаратов более 3 часов в периоперационном периоде, наблюдалась нами у 48 больных (12%), более 6 часов – у 41 пациента (10%), более 12 часов – у 38 (9%), более 24 часов – у 29 (7%), более 3 суток – у 17 (4%) больных. В 5 (1%) случаях морфологической основой сердечной недостаточности был острый периоперационный инфаркт миокарда, подтвержденный данными лабораторных и инструментальных методов исследования. В двух наблюдениях нами с успехом был применен метод внутриаортальной баллонной контрпульсации с отключением ВАБК на 3 и 5 сутки соответственно. В остальных наблюдениях мы расценивали сердечную недостаточность как проявление естественного течения порока сердца, сопровождающегося миокардиосклерозом.
У девяти (2%) больных ранний период после операции осложнился развитием внутригрудного кровотечения, что потребовало проведения хирургического гемостаза. Источник кровотечения был обнаружен в 7 случаях – недостаточная герметизация полостей сердца (3), кровоточащие места канюляции магистральных сосудов (2) и мелкие сосуды тканей переднего средостения (2). В двух наблюдениях явного источника кровотечения обнаружено не было, пациентам проводилась усиленная гемостатическая терапия в сочетании с кровесберегающими технологиями (эвакуация крови по дренажам в аппараты типа «Cell Saver») с положительным эффектом. Острая почечная недостаточность, потребовавшая проведения заместительной почечной терапии, развилась у 15 (3,7%) больных. Во всех случаях пациенты выписывались домой не нуждаясь в дальнейшем проведении сеансов гемодиализа. В 5 из 15 наблюдений острая почечная недостаточность развилась на фоне дооперационно нарушенной экскреторной функции почек. В 6 случаях возможной причиной развития ОПН послужило продолжительное время искусственного кровообращения (более 2,5 часов). Дыхательная недостаточность, потребовавшая проведения ИВЛ более 24 часов, была диагностирована у 8 (2%) больных. В трех наблюдениях ДН морфологически была обусловлена развитием ИВЛ-ассоциированной пневмонией, в четырех – центральным генезом (периоперационное ОНМК), в одном – тяжелой патологией легких, являющейся осложнением длительного течения порока сердца (эмфизема, пневмосклероз).
Нарушения ритма по типу фибрилляции/трепетания предсердий при изначально синусовом ритме наблюдали у 37 (9%) больных. У 18 больных синусовый ритм был восстановлен медикаментозными методами, у 10 – путем проведения электрической дефибрилляции в условиях палаты реанимации и внутривенного наркоза. Шести пациентам в связи с некупируемой брадиформой мерцательной аритмии был имплантирован постоянный ЭКС. Троим пациентам восстановить синусовый ритм не удалось и они были выписаны после достижения нормоформы мерцательной аритмии. Нарушение проводимости по типу полной атриовентрикулярной блокады, потребовавшей имплантации постоянного электрокардиостимулятора, диагностировали у 7 пациентов (1,7%). При этом в 5 случаях это были больные, перенесшие протезирование двух или трех клапанов. Шести (1,5%) больным с дооперационными нарушениями ритма по типу фибрилляции предсердий, после операции имплантировали постоянный ЭКС в связи с развитием синдрома слабости синусового узла. Острое периоперационное нарушение мозгового кровообращения наблюдали у 8 пациентов (2%). В двух случаях возможным морфологическим субстратом были атеросклеротические изменения сосудов, питающих ткани головного мозга. В трех наблюдениях пациентам, перенесшим ОНМК, интраоперационно выполнялась тромбэктомия из левых отделов сердца. У семи пациентов после операции наблюдалось развитие или значительное усугубление явлений дисциркуляторной энцефалопатии, благополучно разрешившихся к моменту выписки на фоне консервативной терапии. Гнойно-воспалительные осложнения в переднем средостении, требующие хирургической санации, развились у 7 (1,7%) больных. Всем этим пациентам проводили ревизию переднего средостения с установкой системы ирригационно–аспирационного дренирования с положительным эффектом. Значимые осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались у 7 (1,7%) пациентов: у пяти – желудочно-кишечное кровотечение (у одного выполнена лапаротомия, хирургическая остановка кровотечения), у двоих – обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с перфорацией (обоим больным выполнена лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия). Пяти (1,2%) больным после операции проводили пункцию перикарда в условиях рентген-операционной с эвакуацией экссудата из полости околосердечной сумки.
Прочие клинически значимые осложнения раннего послеоперационного периода (за исключением активности протезного эндокардита), развились у 5 (1,2%) больных. Наиболее интересным, с точки зрения характеристики биопротезов, является такое осложнение, как активность инфекционного эндокардита в раннем периоде после операции. Нами были зафиксированы 17 (4,2%) случаев высокой активности инфекционного эндокардита в раннем послеоперационном периоде. В шести (1,5%) случаях этот процесс сопровождался формированием внутрисердечных абсцессов левых отделов, в том числе в трех – с развитием гемодинамически незначимых парапротезных фистул митрального клапана. Для выявления до и интраоперационных факторов, оказывающих влияние на риск высокой активности протезного эндокардита после операции, мы провели корреляционный анализ с использованием коэффициента гамма (Gamma), т.к. переменные, включенные в анализ, в большинстве своем не соответствовали закону нормального распределения и содержали много повторяющихся значений. В анализ включены следующие факторы: пол, возраст и индекс массы тела больных, степень дооперационной активности ИЭ и выраженность его морфологических признаков на операции, характер операции (первичная/повторная, одноклапанное/многоклапанное вмешательство), время искусственного кровообращения, модель митрального протеза. По результатам анализа выявили, что пол и возраст больного оказывали достоверное умеренное влияние (р 0,05) на вероятность развития выраженных воспалительных изменений тканей сердца в раннем послеоперационном периоде. При этом мужчины имели больший риск развития протезного эндокардита, чем женщины (r -0,4). Больные молодого и среднего возраста также имели более высокую степень риска развития данного осложнения, чем пациенты пожилого и старческого возраста (r -0,39). Последний факт можно объяснить тем, что большинство пациентов молодого и среднего возраста поступали в клинику института с уже имевшими место воспалительными изменениями внутренней оболочки сердца и ослабленной иммунной системой организма, что, вероятно, и привело к увеличению риска развития инфекционного эндокардита после операции.
Протезирование аортального клапана бескаркасными протезами «Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Нео».
Протезирование аортального клапана, независимо от используемого типа протеза, должно сопровождаться не только хорошими результатами в раннем послеоперационном периоде, но и способствовать расширению физических и социальных способностей пациента, а также минимизировать риски неблагоприятных результатов при динамическом наблюдении. Из существующих двух типов биопротезов (каркасные и бескаркасные), каждый обладает своими достоинствами и недостатками. Каркасные протезы технически более просты в имплантации, что позволяет уменьшить время аноксии миокарда во время операции и снижает риск неправильной ориентации протеза. Однако при их имплантции может возникать проблема высокого резидуального градиента давления и несоответствия проходного отверстия клапана расчетной площади тела больного, а жесткая конструкция протеза ведет к изменению биомеханических свойств всего аортального корня. Все это приводит, по мнению ряда авторов, к недостаточному регрессу гипертрофии миокарда ЛЖ в послеоперационном периоде, что увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Бескаркасные протезы, напротив, лишены вышеперечисленных недостатков, но их имплантация технически более сложна и требует больше временных затрат. В нашей работе нет задачи полного сопоставления клинических и гемодинамических результатов имплантации каркасных и бескаркасных биологических протезов, однако мы можем провести сравнительный анализ эффективности их функционирования по отдельным параметрам – динамика процессов ремоделирования полостей сердца и отдаленные клинические результаты (такие как свобода от протезного эндокардита, выживаемость и риск развития дисфункции). Что касается бескаркасных ксеноклапанов, то у нас есть уникальная возможность проследить эволюцию их развития на примере моделей «АБ-Моно», «АБ-Композит» и «АБ-Нео» и оценить эффективность конструктивных изменений протезов, произошедших за 11 лет их клинического применения в клинике
Всего на раннем этапе после операции умерли 18 пациентов. Из них шести больным имплантировали протезы «Кемерово-АБ-Моно», одиннадцати – «Кемерово-АБ-Композит» и одному – «Кемерово-АБ-Нео». Таким образом, госпитальная летальность в зависимости от имплантированного типа протеза составила: «АБ-Моно» – 19%, «АБ-Композит» – 18%. «АБ-Нео» – 2%. Структура причин госпитальной летальности представлена в таблице 22. Периоперационное внутригрудное кровотечение 1 3 Дыхательная недостаточность на фоне онкозаболевания легких 1 Острая патология органовбрюшной полости:острый панкреатит сразвитием панкреонекроза иперитонита;абсцедирование печени ипрорыв абсцесса в брюшнуюполость с развитиеммассивного кровотечения 2 11 Следует отметить, что бльшая часть летальных исходов пришлась на период освоения метода бескаркасного протезирования, определения показания и противопоказаний, отработки техники имплантации (до 2004 г.). Кроме того, за прошедшее с 1999 г. время значительно поменялись принципы анестезиологического обеспечения операций и послеоперационного ведения больных, что также способствовало уменьшению госпитальной летальности после данного вида операций.
Как видно из таблицы, основная причина смерти больных – сердечная недостаточность, остро возникшая вследствие периоперационного инфаркта миокарда или усугубившаяся после хирургического лечения в связи с выраженными дистрофическими изменениями миокарда. В одном случае острый инфаркт миокарда развился вследствие деформации устья правой коронарной артерии при имплантации биопротеза «АБ-Моно», в двух других возможной причиной была несовершенная защита миокарда или материальная эмболия (вегетации) в коронарное русло во время основного этапа операции. Всем пациентам, причиной сердечной недостаточности у которых стал периоперационный инфаркт миокарда, до операции проводили селективную коронарографию по данным которой значимой патологии коронарного русла выявлено не было (отсутствие стенозов – 1, стенозы 20-40% диаметра артерий бассейна левой коронарной артерии – 2). Возраст больных – 32, 66 и 67 лет. В настоящее время мы придерживаемся следующих хирургических правил, которые направлены на предупреждение острого периоперационного повреждения миокарда: профилактика материальной эмболии во время основного этапа (рыхлое тампонирование левого желудочка мокрой марлевой салфеткой, промывание полостей сердца 2-3 литрами физиологического раствора после иссечения клапана и декальцинации); при необходимости выполнения коронарного шунтирования – наложение дистальных анастомозов шунтов к коронарным артериям в первую очередь с повторением кардиоплегии в шунты при необходимости; сокращение времени окклюзии аорты путем использования техники имплантации «free hand» с обязательным контролем проходимости устьев коронарных артерий после наложения дистального ряда швов; отказ от имплантации бескаркасного протеза при выраженном и грубом атеросклеротическом поражении стенок восходящего отдела аорты. Эти мероприятия, в совокупности с усовершенствованием методов анестезиологического и перфузиологического обеспечения, помогли нам снизить частоту развития острого инфаркта миокарда в периоперационном периоде (все три случая ОИМ, приведшие к летальному исходу, были зарегистрированы в период с 2002 по 2004 г.г.).
В трех наблюдениях мы столкнулись со сложными нарушениями ритма сердца, слабо толерантных к проводимой антиаритмической терапии. В двух наблюдениях это были частые пробежки желудочковой тахикардии с исходом в некупируемую фибрилляцию желудочков. В одном – смена сердечного ритма после операции с синусового на тахиформу фибрилляции предсердий с частыми желудочковыми экстрасистолами и исходом в фибрилляцию желудочков. Причиной формирования очагов аритмии могли быть хирургические доступы на предсердиях, а также выраженные склеротические изменения миокарда.
В остальных пяти случаях прогрессирования сердечной недостаточности после операции, явных морфологических причин при обследовании или во время аутопсии не было выявлено. У всех пациентов при макроскопическом и гистологическом отсутствовали признаки перенесенного острого или подострого инфаркта миокарда, но во всех наблюдениях обнаруживали выраженную дистрофию тканей сердечной мышцы и прочих органов и систем. Таким образом, в этих наблюдениях можно говорить о прогрессирующей полиорганной дисфункции как механизме танатогенеза. Ниже мы приводим клинический случай смерти пациента, наступившей в результате комплекса нарушений функции различных органов и систем.
Протезирование трикуспидального клапана каркасными протезами «КемКор» и «ПериКор».
Поражению трикуспидального клапана уделяется не так много внимания, как порокам митрального и аортального клапанов. Выраженная трикуспидальная недостаточность долгое время может протекать бессимптомно и расцениваться как результат сопутствующего митрального порока. В этот период происходит постепенная дилатация полости правого желудочка и снижение его систолической функции. Часто только при развитии застойных явлений по большому кругу кровообращения и дисфункции правого желудочка, определяются показания к оперативному лечению. Это неудивительно, если учесть, что результаты хирургии трикуспидальных пороков, согласно данным Society of Thoracic Surgery, демонстрируют высокие уровни послеоперационной смертности и осложнений [287]. Как правило, нуждающиеся в протезировании трикуспидального клапана пациенты, имеют гораздо более выраженные клинические и гемодинамические проявления заболевания, чем больные, у которых возможна пластическая коррекция [378]. Тем не менее, при невозможности выполнения клапансберегающей операции, протезирование остается единственным радикальным методом улучшения гемодинамики на уровне правого атриовентрикулярного отверстия. Опыт зарубежных коллег и отечественных исследователей показывает, что для коррекции трикуспидальных пороков у взрослых пациентов биологические конструкции предпочтительней механических, в первую очередь из-за меньшего риска тромбозов и тромбоэмболических осложнений при приемлемых сроках отсутствия дисфункции в отдаленном периоде [125, 362, 416]. В нашей работе анализируется опыт имплантации отечественных биопротезов «КемКор» и «ПериКор», отличительной особенностью которых является стабилизация ксеноткани эпоксисоединениями. Мы обладаем возможностью не только сравнить их ближайшие и отдаленные результаты, но и оценить целесообразность полного исключения контакта крови с синтетическими материалами (в модели «ПериКор»). Также мы планируем оптимизировать подходы к имплантации биологических протезов отечественного производства в трикуспидальную позицию. Надеемся, что результаты нашего исследования могут быть полезны не только кардиологам и кардиохирургам, но и производителям биологических протезов.
Всего на госпитальном этапе умерли 34 пациента, т.е. 9,8% оперированных. Из этих больных, 31 относился к группе с многоклапанным вмешательством (10,5% из 295), 3 – с одноклапанным (6% от 50). Структура причин смерти после операции представлена в таблице 42. Как следует из представленных данных, основной причиной смерти была остро возникшая или прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, которая у всех больных сопровождалась мультиорганными нарушениями.
В одном случае смерть пациента была вызвана ранней дисфункцией имплантированного в митральную позицию механического протеза – тромбозом с тромбоэмболией в коронарное русло (в систему левой коронарной артерии). В этом наблюдении пациентке было выполнено двухклапанное вмешательство, причем операция носила повторный характер – ранее больной дважды выполнялась митральная комиссуротомия. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями сердечной и дыхательной недостаточности, однако на 14 сутки она была переведена в общее отделение. На 29 сутки после операции, состояние пациентки, до этого оставшееся стабильным, резко ухудшилось – появились признаки острой сердечной недостаточности, обсуловленные формированием распространенного трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка. Несмотря на провидимую интенсивную терапию, больная умерла в течение одного месяца. При патологоанатомическом исследовании, наряду с тромбозом двустворчатого механического протеза, выявлена морфололгическая основа инфаркта миокарда – массивная тромбоэмболия в бассейн левой коронарной артерии. Еще у одной больной, периоперационный задне-боковой инфаркт миокарда левого желудочка с развитием тяжелой сердечной недостаточности стал причиной летального исхода на 3 сутки после операции. Острое формирование критической ишемии миокарда повлекло за собой дисфункцию прочих органов и систем – развитие острой почечной и дыхательной недостаточности, неврологических нарушений (дисциркуляторная энцефалопатия). Все эти факторы в комплексе привели к смерти пациентки на 3 сутки после операции. Патологоанатомическое исследование в данном случае не проводилось, однако учитывая наличие факторов хирургического риска (субтотальный тромбоз левого предсердия, имплантация митрального протеза, выполнение пластической редукции левого предсердия), нельзя исключить тромбоэмболические осложнения как причину острого инфаркта миокарда. Интраоперационая летальность, обусловленная сердечной недостаточностью, в двух случаях была связана не только с тяжелым дооперационным состоянием пациентов, но и опухолевой этиологией порока сердца с поражением не только клапанов, но и подклапанных структур, а в одном случае – миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. В качестве наглядного материала мы приводим клинический пример такого, достаточно редкого наблюдения.
