Введение к работе
4- Актуальность исследования.
Хирургическая коррекция посттравматических пороков сердца в настоящее время является одной из актуальных проблем в современной кардиохирургии. (Константинов Б.А. исоавт., 1989; Braunwald Е. etal, 1996). Большое количество неудовлетворительных результатов лечения, спорность вопросов показаний к хирургическому лечению, выбора метода операции, сроков ее выполнения и ведения послеоперационного периода указывают на важность проблемы в клинической практике. Среди пациентов, перенесших травму грудной клетки с формированием посттравматических пороков сердца, чаще встречаются мужчины, женщины составляют 20% от числа всех пострадавших (Астафьев В.И. и соавт., 1982). Своевременное оказание первой медицинской помощи на догоспитальном этапе, специализированной помощи в общехирургических стационарах позволяют значительно улучшить результаты лечения у больных этой категории (Желтовский Ю.В. и соавт., 1984). Наиболее важное значение занимают повреждения внутрисердечных структур: перегородок сердца, клапанного аппарата, подклапанных структур и коронарных артерий с последующим формированием ишемии миокарда (Борисенко А.П , 1990). Обращает на себя внимание невысокий процент выявляемое посттравматических пороков сердца, что объясняется смазыванием клинической картины на фоне тяжести состояния пациентов, недостаточным пониманием и разнообразием механизмов формирования постгравматических пороков сердца (Бабинцев Л. Н. исоавт., 1986).
Среди всех постгравматических пороков сердца чаще встречаются
дефекты внутрисердечных перегородок, в частности межжелудочковой
перегородки (Минаев В.В., Черепенин Л.П., 1990). Травматические
повреждения клапанного аппарата составляют 3%, а повреждения
подклапанных структур- 2% от всей клапанной патологии сердца
(Константинов и соавт., 1989; Parmley L.F. et al., 1958). Основными
показаниями к оперативному лечению больных с посттравмагизескими
!>ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I
БИБЛИОТЕКА {
09 w>«z:
пороками сердца, по общепринятому мнению, являются: прогрессирующая
сердечная недостаточность, кардиомегалия, угроза развития легочной
гипертензии и хронического септического инфекционного эндокардита
(Селиваненко В.Т. исоавт., 2003). Точных временных интервалов
выполнения операций до настоящего времени не установлено.
Анализ литературы показывает, что изучение проблемы лечения больных с посттравматическими пороками сердца в настоящее время находится в начальной стадии научно- практического поиска.
Цель исследования: разработка критериев оценки показаний, особенностей и оптимальных сроков выполнения хирургической коррекции посттравматических пороков сердца у больных, перенесших травму грудной клетки.
Задачи исследования
1. Определить клиническую картину и течение посттравматических пороков
сердца.
2. Разработать план инструментального обследования больных с
предположением на посттравматический порок сердца.
-
Изучить механизмы формирования пороков сердца после травматического повреждения грудной клетки.
-
Определить показания к хирургической коррекции в зависимости от типа порока сердца.
-
Установить оптимальные сроки оперативного лечения у больных с посттравматическими пороками сердца.
-
Выявить особенности хирургической коррекции в зависимости от вида оперативного лечения посттравматических пороков сердца.
-
Установить влияние инфекционного эндокардита и легочной гипертензии на течение повреждений сердца и результаты лечения.
*
Основные положения, выносимые на защиту
1. Отсроченная коррекция посттравматических дефектов межжелудочковой
перегородки (ДМЖП), при отсутствии сердечной недостаточности и
декомпенсации кровообращения, а также развития вторичной легочной
гипертензии и инфекционного эндокардита, является оправданной,
позволяя образоваться рубцовой ткани вокруг раневого канала.
-
Применение синтетических и ксеноперикардиальных заплат позволяет достигнуть максимальной надежности закрытия дефекта и снижения количества реканализаций.
-
При хирургическом лечении посттравматической недостаточности клапанного аппарата целесообразно стремиться к выполнению реконструктивных, клапаносохраняющих операций. Выбор той или иной методики пластики клапана всегда зависит от степени и вида повреждения клапанных структур и осуществляется строго индивидуально. При невозможности выполнить реконструктивную операцию предпочтение отдается операциям по протезированию клапанов с сохранением подклапанных структур.
4. Посттравматические прорывы синусов Вальсальвы целесообразно
корригировать трансаортальным доступом и через камеру, куда
сформировался прорыв, что позволяет адекватно закрыть дефект и
избежать развития реканализаций в послеоперационном периоде.
-
Первым этапом лечения больных с посттравматическими перикардитами целесообразно выполнять пункцию полости перикарда с последующим дренированием на фоне антибактериальной, противовоспалительной и гормональной терапии. При неэффективности консервативного лечения показана радикальная хирургическая коррекция- выполнение субтотальной перикардэктомии.
-
Наличие инородных тел сердца и крупных сосудов часто может быть причиной развития аррозивного кровотечения и эмболических осложнений, поэтому во всех случаях они должны быть удалены.
4 Научная новизна
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику план обследования больных с подозрением на посттравматические пороки сердца, механизмы их формирования, показания к оперативному лечению в зависимости от вида посттравматического порока сердца, оптимальные сроки оперативного лечения у данной категории больных и виды хирургической коррекции. Выявлены особенности адаптации миокарда в раннем и отдаленном периодах после операции. Впервые оценено влияние инфекционного эндокардита и вторичной легочной гипертензии на клиническое течение посттравматических пороков сердца.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования сделано в практическом плане заключение о возможности спасения жизни больных с посттравматическими пороками сердца. Консервативная тактика у ряда пациентов оправдана как средство предоперационной подготовки. Результаты исследовательской работы позволяют:
1) своевременно выявлять больных с посттравматическими пороками
сердца,
2) определять показания к оперативному лечению в каждом
конкретном случае,
3) выбирать вид оперативного лечения больных в зависимости от вида
порока,
4) устанавливать оптимальные сроки оперативного лечения в
зависимости от клинического состояния пациента, вида и степени
повреждения сердечных структур,
5) рекомендовать кардиохирургам, кардиологам, врачам
терапевтического и хирургического профиля использовать объективную
информацию о ведении больных и своевременно выявлять группу пациентов
для оперативного лечения.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения кардиохирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, используются в курсе лекций кафедры терапии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и могут быть применены другими кардиохирургическими и кардиологическими клиниками страны.
Апробация работы Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совместной научной конференции сотрудников отделений кардиохирургии, хирургии сосудов и ишемической болезни сердца, ангиографии, анестезиологии и реанимации и курса функциональной диагностики кафедры терапии ФУВ МОНИКИ от 14 октября 2004 г., Пятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2001., Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001., Шестой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2002., Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. М., 2002., Седьмой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2003., Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003., Восьмой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2004.
Публикации По теме диссертации опубликованы двадцать четыре работы, две из них в центральной печати.
Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 198 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
