Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Популяционные и клинические особенности пожилых больных с пороками клапанов сердца 1.2. Методики хирургического лечения приобретенных пороков клапанов сердца у больных старших возрастных групп 24
1.3. Результаты хирургического лечения пороков клапанво сердца с учетом возраста и других факторов
1.4. Актуальные проблемы принятия решений при оказании помощи больным старших возрастных групп с приобретенными пороками клапанов сердца 53
Глава 2. Программа, материал и методы исследования
2.1. База исследования 69
2.2. Программа исследования. 70
2.3. Этапы научного анализа 76
2.4. Методы исследования 78
2.5. Статистический анализ данных 81
Глава 3. Сравнительная структура госпитализаций, клинические характеристики больных и структуры операций в старших возрастных группах
3.1. Сравнительная структура госпитализаций в НЦССХим А.Н.
Бакулева больных разных возрастных групп и популяционная потребность в хирургической коррекции пороков 84
3.2. Сравнительный анализ особенностей больных, госпитализированных для хирургического лечения и амбулаторных больных с приобретенными пороками клапанов сердца в разных возрастных группах 92
3.3 Особенности поражения клапанов сердца сопутствующей сердечно-сосудистой и органной патологии среди больных разных возрастных групп 98
3.4. Сравнительный анализ видов операций и имплантируемых клапанных протезов среди больных старших возрастных группах 111
Глава 4. Многофакторный анализ риска осложнений и летального исхода среди больных старших возрастных групп
4.1. Многофакторный анализ как метод анализа показателей, влияющих на госпитальные осложнения хирургического лечения 126
4.2. Анализ взаимосвязи демографических и дооперационных клинических характеристик, вида и продолжительности операции с осложнениями и летальностью у больных старших возрастных групп 128
4.3. Структура осложнений среди больных старших возрастных групп; факторы риска осложнений и летальности при разных видах операций 136
4.4. Анализ продолжительности лечения, оценка факторов взаимосвязи демографических и клинических особенностей больных, вида операции с продолжительностью лечения 148
Глава 5. Обсуждение результатов и научное обоснование выполнения одномоментных и этапных хирургических вмешательств при сочетанной патологии у больных старшей возрастной группы с приобретенными пороками клапанов сердца
5.1. Обсуждение результатов 156
5.2. Обоснование и методологические подходы к определению показаний к выполнению одномоментных и этапных хирургических вмешательств у больных старше 60 лет при сочетанной патологии 166
Выводы и практические рекомендации 194
Список литературы
- Результаты хирургического лечения пороков клапанво сердца с учетом возраста и других факторов
- Этапы научного анализа
- Сравнительный анализ особенностей больных, госпитализированных для хирургического лечения и амбулаторных больных с приобретенными пороками клапанов сердца в разных возрастных группах
- Структура осложнений среди больных старших возрастных групп; факторы риска осложнений и летальности при разных видах операций
Введение к работе
Актуальность исследования. Согласно данным ООН, ожидается, что к 2050 г. население мира возрастет на 2,5 млрд. человек, при этом число лиц в возрасте 60 лет и старше возрастет на 1 млрд.
человек. Увеличение продолжительности жизни населения приводит
к увеличению распространенности в популяции дегенеративных заболеваний, в том числе клапанных пороков. Лечение больных старшего пожилого возраста представляет непростую задачу: врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения возраст человека 65–74 года называется пожилым, 75–89 – старческим, а свыше 90 лет – долгожительством. Однако, во многих международных исследованиях по оценке результатов хирургического лечения пороков сердца данная классификация не используется; исследователи создают группировки по возрасту в зависимости от задач исследования, либо используют термин «octogenarians» для пациентов старше 75 (реже 80) лет. В России классификации возрастных групп в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОТ требуют осторожного использования в связи с тем, что после экономического кризиса 90-х годов прошлого столетия по мнению исследователей на популяционном уровне развился «феномен преждевременного старения» российского населения (Стародубов В.И. и др., 2002; Вишневский В.Г., 2000). Значение и роль этого феномена в показателях смертности среди россиян до сих пор остается спорной, однако исследователи обращали внимание на тот факт, что стандартизованные коэффициенты смертности, характерные для 60-летних российских мужчин в 1990 г., были отмечены в 1999 г. среди мужчин 56-летнего возраста. Учесть этот фактор в исследованиях очень сложно, если вообще возможно. Именно поэтому в названии исследования выбран термин «больных старшей возрастной группы» и именно поэтому в исследовании достаточно много внимания уделяется сопоставлению и взаимосвязи клинических характеристик и госпитальных результатов разных возрастных группах.
Значительную проблему при определении показаний к операции и выборе тактики лечения составляет наличие и тяжесть сочетанной кардиальной и не кардиальной патологии, частота которой увеличивается с возрастом. По результатам исследования, выполненного в США, 36 % пациентов (средний возраст 74 ± 14)при наличии абсолютных показаний к протезированию аортального клапана в хирургическом лечении было отказано из-за наличия тяжелой сочетанной патологии (AmanDua, 2011). В настоящее время в мире нет рандомизированных исследований, на основании которых можно было бы обосновать оптимальную тактику ведения пациентов с наличием порока клапанов сердца и сочетанной кардиальной и сосудистой патологией. Именно поэтому во многих случаях принятие решения о выполнении операции зависит от экспертной оценки, накопленного опыта отдельных специалистов и учреждения в целом, индивидуального для каждого пациента анализа соотношения вероятности улучшения прогноза, клинической картины и риска развития периоперационных осложнений и смертности. Так, например, согласно данным с соавт.(2012), частота использования разными клиниками штата Florida США механического протеза при протезировании аортального клапана среди пациентов старше 65 лет составляет от 10 до 81%; выполнение реконструкции митрального клапана – от 42 до 50%.
В НЦССХ им. А.Н.Бакулева постоянно выполняются научные исследования по изучению результатов хирургического лечения пороков клапанов сердца (Шамсиев Г.А., 2005, Акишбая М.О., 2006; Боголюбова В.И., 2008; Олофинская И.Е., 2008, Дмитриева, 2011; Титов Д.А., 2010; Масалина О.Е., 2011; Орлинская В.А., 2010; Осмонова А.Т., 2009; Назлуханян М.А., 2009; Корчукова Е.Г., 2011 Гагиева О.З., 2009, Мырзакулов Е.С., 2010и др). Однако не были изучены вопросы доступности кардиохирургической помощи пациентам старшего возраста в зависимости от места проживания, возраста, сопутствующей патологии, непосредственные результаты лечения в зависимости от вида операции и сопутствующей патологии. Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: на основе многофакторного анализа разработать подходы к планированию кардиохирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с приобретенными пороками сердца.
Задачи исследования:
-
Провести анализ структуры госпитализации в ФБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева пациентов с приобретенными пороками сердца в зависимости от места жительства и возраста пациентов.
-
Сравнить дооперационные клинические характеристики пациентов с приобретенными пороками сердца разных возрастных групп; выделить особенности, типичные для пациентов старших возрастных групп.
-
Провести анализ, классифицировать и сравнить структуру кардиохирургических вмешательств используемых в лечении пациентов разных возрастных групп.
-
Провести многофакторный анализ влияния дооперационных клинических характеристик, вида и продолжительности операции на частоту послеоперационных осложнений и летальность.
-
Определить факторы, влияющие на продолжительность послеоперационного лечения, в том числе в отделении реанимации, среди пациентов разных возрастных групп.
-
На основании комплексного анализа обосновать показания к выполнению одномоментных и этапных хирургических вмешательств при сочетанной патологии у пациентов старшей возрастной группы с приобретенными пороками сердца.
Научная новизна работы. В настоящей работе впервые в рамках комплексного исследования проведен сравнительный анализ и выявлены различия клинико-социальных характеристик взрослых пациентов разных возрастных групп, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью и госпитализированных в федеральное учреждение для кардиохирургического лечения клапанных пороков сердца. Представлены факторы, влияющие на направление в федеральное учреждение для кардиохирургического лечения пациентов старших возрастных групп. Получены результаты анализа факторов риска госпитальной летальности, осложнений и продолжительности госпитального лечения, проведено моделирование потребности в новых технологиях лечения пациентов старших возрастных групп с сочетанной патологией, что имеет большое значение в разработке мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения изученной популяции больных.
Практическая значимость. Представленная сравнительная медико-социальная характеристика популяции пациентов разных возрастных групп, а также выявленные факторы, влияющие на уровень госпитализации в федеральное учреждение, летальность, осложнения и продолжительность лечения могут быть полезны при оптимизации программ доступности и качества кардиохирургической помощи пациентам с клапанными пороками сердца.
Полученные результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, имеют большое значение в разработке оптимальных профилактических мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения изученной популяции больных; могут стать основой для формирования консенсуса в совершенствовании организации медицинской помощи пациентам старшей возрастной группы с сочетанной патологией и нуждающимся в хирургическом лечении.
Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Личный вклад. При выполнении исследования автор лично обработал архивный материал; являясь оперирующим хирургом, участвовал на операциях в составе хирургической бригады; создал электронную базу данных, провел анализ и сложную статистическую обработку материала, дал научную интерпретацию полученных результатов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Обеспеченность кардиохирургической помощью в ФБУ НЦССХим. А.Н. Бакулева пациентов с пороками сердца в разрезе федеральных округов значительно варьирует; факторами, влияющими на показатели госпитализации пациентов в НЦССХ, являются возраст пациентов, клинические особенности течения болезни и сопутствующей патологии, географическая удаленность от кардиохирургической клиники.
-
Клинические и демографические характеристики пациентов, обращающихся за медицинской помощью в первичное звено здравоохранения и госпитализированных для кардиохирургического лечения в федеральное медицинское учреждение, существенно различаются и связаны с возрастом пациентов.
-
Сопряженные с возрастом клинические особенности течения болезни (более высокая частота сочетанной патологии, атеросклеротического поражения коронарных, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей с необходимостью выполнения симультанных или этапных операций на сердце и сосудах) влияют на направление пациентов в кардиохирургический стационар, госпитальные исходы и продолжительность лечения и требуют индивидуализированной оценки состояния пациента для выбора тактики ведения таких пациентов.
-
Определение показаний к выполнению сочетанных или этапных операций при поражении клапанного аппарата, коронарных артерий, проводящей системы сердца и сонных артерий у пациентов старших возрастных групп должно проводиться мультидисциплинарной командой специалистов с учетом опыта клиники и результатов методологически корректных сравнительных исследований по оценке разных подходов к коррекции клапанной и сочетанной кардиальной патологии, исходя из принципа минимизации рисков операции у конкретного пациента.
Апробация работы. Основные положения и результаты были доложены на совместной Научной конференции отделения реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий, отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения реконструктивной хирургии сердца и корня аорты, научно-консультативного отдела и отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 3 октября 2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано19 журнальных статей в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения,
5 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена 232 страницах, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 56 таблиц. Список литературы включает 242 источник, из них – 72 отечественных и 170 зарубежных авторов.
Результаты хирургического лечения пороков клапанво сердца с учетом возраста и других факторов
За последние 50 лет разработано множество видов клапанных протезов[209, 212]. В настоящее время используются следующие типы механических протезов аортального клапана: шаровые клапаны, дисковые протезы и двухстворчатые протезы. Шаровые клапаны имеют такие существенные недостатки, как шум, который слышен самим пациентом, и гемодинамическая неэффективность, сегодня редко используемую, несмотря на их очень хорошую механическую стабильность, которая была подтверждена в более чем 30-летнем периоде наблюдений по всему миру. Дисковые клапаны (Medtronic-Hall и Omnicarbon)имеют лучшую по сравнению с шаровыми клапанами гемодинамическую эффективность, но их серьезный недостаток – нарушение гемодинамики при нарушении подвижности или тромбозе запирательного элемента. Самый распространенный механический клапан, используемый в аортальной позиции – это двухстворчатый клапан St. Jude, CarboMedics, ATS Medical и On-X. Их недостатки – потребность в постоянном приеме непрямых антикоагулянтов (варфарин) для предотвращения тромбоза протеза и тромбоэмболии, кровотечений; риск тромбоэмболии, несмотря на терапию варфарином, эндокардита и гемодинамической неэффективности протезов малого диаметра. Кроме того, существует вероятность повторной операции при таких признаках, как тромбоз клапана, врастание паннуса и дисфункция клапана, эндокардит, симптоматика дисфункции протеза. Перспективными считаются биопротезы: каркасные из бычьего перикарда или свиные аортальные биопротезы. Они представляют собой биологическую ткань на металлическом каркасе. Преимущества биопротезов – малая вероятность тромбоэмболий, отсутствие необходимости в длительном приеме варфарина, простота имплантации, умеренный риск повторной операции, низкий риск отказа клапана и широкий типоразмерный ряд. Недостатками являются более высокая вероятность структурной дисфункции клапана, несовершенная гемодинамическая эффективность, риск эндокардита протеза и риск (0,7 % ежегодно) тромбоэмболии без антикоагулянтной терапии. У перикардиальных биопротезов гемодинамические характеристики лучше по сравнению со свиными биопротезами, особенно при меньших размерах (меньше 21 мм). Первое поколение свиных каркасных биопротезов показало отсутствие структурной дегенерации клапана приблизительно у 40 % больных через 18 лет после имплантации. Однако скорость структурного разрушения клапана зависит от возраста: скорость дегенерации выше у молодых пациентов (до 40 лет), приблизительно половина свиных клапанов разрушается через 10 лет. У бычьих перикардиальных клапанов дегенерация наступает позже. По данным 15-летнего наблюдения, свобода от эксплантации протеза составила 77 % среди всех выживших, а среди пациентов в возрасте более чем 65 лет на момент первичной имплантации – менее 10 %. Скорость структурного разрушения клапана второго поколения свиных клапанов пока эквивалентна перикардиальным клапанам [2, 3, 113].
Бескаркасные биопротезы – клапаны, сконструированные из свиных аортальных клапанов, в них отсутствует цельнометаллический или тканевой каркас. Имплантацию бескаркасных биопротезов используют для достижения большей гемодинамической эффективности по сравнению с каркасными клапанами. Основным преимуществом бескаркасных конструкций является более выраженное снижение транспротезного градиента, свойственного каркасным биопротезам, что способствует большему регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка. Недостаток бескаркасных биопротезов в том, что их имплантировать тяжелее, чем каркасные клапаны и долгосрочные результаты менее изучены. Бескаркасные клапаны имплантируются по той же методике, что и гомо- и аллотрансплантаты, но имеют преимущество в доступности всех размеров.
Аортальные гомографты (homografts) используются уже более 30 лет, но быстрая дегенерация ранних аллографтов (30 % структурной дегенерации клапана за 10 лет) и сложность имплантации ограничивали их использование. После разработки метода криоконсервации частота использования аллографтов увеличилась. Риск тромбоэмболии при имплантации очень низок, и основной недостаток аллографтов – трудность повторной операции вследствии кальцификациии гомографта [48] . Протезирование аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса) – использование собственного клапана легочной артерии для замещения пораженного аортального клапана [79]. Опыт выполнения данной операции ограничен, поэтому судить об эффективности методики крайне трудно.
Этапы научного анализа
Одна из крупнейших баз данных по сердечно-сосудистой хирургии – база данных STS (ежегодное пополнение составляет около 200 тысяч операций, выполненных в разных клиниках) [143]. В базе данных накоплена информация о выполненных за период с 2001по 2010 гг. операциях на сердце у взрослых больных [6, 140]. Согласно этой базе данных, нестандартизованная летальность (без коррекции на взорастные и клинические особенности) в 2010г. составила при протезировании аортального клапана 3 %, при протезировании аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием – 4,8 %; при протезировании аортального и митрального клапанов – 7,2 %; при протезировании митрального клапана – 6,8 %; при протезировании митрального клапана в сочетании с коронарным шунтированием – 10,2 %, при реконструктивных операциях на митральном клапане в сочетании с коронарным шунтированием – 5,1 %; при реконструкции митрального клапана – 1,1 %; при изолированном коронарном шунтировании – 1,8 %; при реконструктивных операциях аневризмs левого желудочка – 8,8 %.
Госпитальная смертность в разных клиниках, представляющих информацию в базу данных STS, колебалась от 2,9до 4,0 % для изолированного протезирования аортального клапана и от 4до 6,8 % для протезирования аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием. По данным центров, обладающих наибольшим опытом аортального протезирования, уровень смертности при первичных операциях составляет менее 1–2 % [140]. Данные публикаций свидетельствуют о значительных различиях в госпитальной летальности при разных типах операций и в разные годы. Так,при сравнении данных «STS database» летальностьс 1999 по 2007гг. была значительно выше, чем показатели 2010г. [174]. При изолированных операциях на клапанах сердца с 2001по 2003 гг. летальность составила 4,41 % и 8,89 %– при выполнении сочетанных операций (коррекция порока клапана в сочетании с коронарным шунтированием) [152]. В Бразилии с 1994 по 2005 гг. госпитальная летальность при протезировании аортального клапана составила 3,9 %, при протезировании митрального клапана – 6,8 % и при одновременном протезировании митрального и аортального клапанов – 3,2 % [130].
Поданным The National Audit Cardiac Surgical Database Report (Великобритания и Ирландия), в период с 2001 по 2010гг. (средний возраст оперированных в 2010г. составил 67 лет) при изолированном протезировании аортального клапана (за исключением случаев репротезирования) госпитальная летальность снизилась с 3,2 до 1,8%. Летальность при сочетанных операциях (протезирование аортального клапана и коронарное шунтированеи) снизилась с 6,8 до 3,6 %. Летальность при изолированных реконструктивных операциях на митральном клапане снизилась с 1,4 до 0,7%, а при сочетанных операциях (реконструкция митрального клапана и коронарное шунтирование) с 11,2 до 6,1%. Летальность при изолированном протезировании митрального клапана снизилась с 5 до 3,2%, а при сочетанных операциях (протезирование митрального клапана и коронарное шунтирование) с 12,7 до 8,4%. Имелись значительные различия в частоте, видах операций и летальности между отдельными клиниками [192]. С 1989 по 2007 гг. госпитальная летальность в Великобритании в год при сочетанных операциях на митральном и аортальном клапане составила 15,5 % (11,0 % для пациентов меньше 70 лет, 18,0 %– для 70–79-летних, и 24 %– для тех, кому больше или равно 80 лет) [110].По данным исследования, проведенного в Германии (2010), госпитальная летальность при реконструктивных операциях на аортальном клапане по поводу аортальной регургитации составила 1,8 % [232].
По данным Камбарова С.Ю. госпитальная летальность в НЦССХ им.А.Н.Бакулева с 1988 по 2001г. среди больных, которым выполнена хирургическая коррекция пороков клапанов сердца в сочетании с коронарным шунтированием, составила 8,5 % [32] , при протезировании аортального клапана с 2001по 2008 гг.– 3,5 % [4, 13, 49]. По данным И.А.Олофинской, общая госпитальная летальность среди больных старше 65 лет, прооперированных в НЦССХ в период 2003–2006 гг. в целом составила 10,6 %, при изолированном аортальном протезировании – 5,2%, при изолированном митральном протезировании – 10,6 %, при многоклапанной коррекции – 13,6 %. В группе больных с хирургической коррекцией пороков в сочетании с коронарным шунтированием госпитальная летальность была выше, самая высокая летальность была выявлена в группе больных с многоклапанной коррекцией в сочетании с коронарным шунтированием (16,6 %) [49]. По данным О.Е. Масалиной, среди пожилых пациентов «госпитальная летальность после хирургической коррекции пороков клапанов сердца составила 17,7%,госпитальная летальность в группе пациентов после изолированного протезирования аортального клапана– 14,9%, митрального клапана – 11,1%, протезирования/пластикадвух клапанов – 20%, трех клапанов – 10,5%, в группе пациентов с сочетанной патологией – в среднем 22,8%» [39].
Сравнительный анализ особенностей больных, госпитализированных для хирургического лечения и амбулаторных больных с приобретенными пороками клапанов сердца в разных возрастных группах
Приобретенные пороки сердца (ППС) составляют относительно небольшую долю в заболеваемости и смертности населения. Доля ревматических пороков сердца в структуре кардиологической смертности примерно одинакова в странах Европы (в т.ч. в РФ) и составляет около1 %. Однако, снижение качества жизни и трудоспособности больных с приобретенными пороками сердца, высокая стоимость хирургического лечения обусловливают социальную значимость проблемы. Для оценки одного и того же явления различные исследователи в разных странах (и даже в пределах одной страны) и в разные временные периоды используют различные критерии. Изменение критериев диагностики, оценки состояния может существенным образом сказаться на изучаемых показателях.
В выборке пациентов, госпитализированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева для хирургической коррекции порока и/или его осложнений, проведен анализ структуры госпитализаций в зависимости от места проживания больного и возраста. Как видно из таблицы 3.1, максимальное число госпитализированных больных – из Центрального федерального округа (ЦФО) (Москва, Московская область и другие субъекты ЦФО). Однако распределение госпитализаций по округам нельзя объяснить проблемами географической доступности. Таблица 3.1 – Структура госпитализаций в зависимости от места проживания больного и возраста
Таким образом, в выборке взрослых больных с пороками клапанов сердца, госпитализированных для хирургического лечения в НЦССХ им. А.Н. Бакулева доля больных от 60 до 70 лет составляет 22,2 %; доля больных старше 70 лет – 6,4 %. Согласно Приказу Министерства здравоохранения и соцразвития РФ №1248 от 31 декабря 2010 г. [63] и аналогичным приказам от 2008 и 2009гг., органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения направляют пациентов в пределах плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи (квот), предусмотренных в рамках выполнения государственного задания федеральными бюджетными медицинскими учреждениями, находящимися введении Министерства здравоохранения исоциального развития Российской Федерации, Федерального медико-биологического агентства, в учреждения, подведомственные Российской академии медицинских наук. В таблице 3.2 представлена доля больных старше 60-летнего возраста среди всех взрослых больных, оперированных по поводу пороков сердца в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Таблица 3.2 – Доля больных старше60-летнего возраста среди всех взрослых больных, оперированных по поводу пороков сердца в НЦССХ им. А.Н. Бакулева
Следует отметить, что всего в РФ в 2010г., согласно данным Росстата, доля населения старше 60 лет составила 17,7 %. Данных по субъектам и федеральным округам (ФО) о численности населения в разных возрастных группах и количестве больных с приобретенными пороками сердца (включая пороки разной этиологии, не только ревматические пороки сердца) нет. Доля лиц пенсионного возраста в РФ составляет 21,6 %; ЦФО – 22,4 %, Москве – 23,9%, Московской области – 23,6 %; в других субъектах РФ – 21,3 %; в Северо-Западном ФО – 22,8 %; Южном ФО – 20 %; Приволжском ФО – 21,8 %; Уральском ФО – 19,5 %; Сибирском ФО – 19,5 %; Дальневосточном ФО – 18,2%. Сопоставив данные о доле лиц нетрудоспособного возраста в ФО с долей больных старше 60 лет, направляемых на хирургическое лечение пороков в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, можно предположить, что возрастная структура населения субъектов федерации не определяет возрастную структуру госпитализируемых для хирургического лечения пороков. В таблице 3.3 представлена доля больных старше 70-летнего возраста среди всех взрослых больных, оперированных по поводу пороков сердца в НЦССХ им. А.Н. Бакулева.
Для оценки взаимосвязи места проживания и возраста больных, госпитализируемых для хирургического лечения пороков в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, все регионы были разделены на 4 группы (Москва – 1, Московская область – 2, другие субъекты ЦФО – 3, субъекты других ФО – 4). Как видно из рисунка 3.1, возраст имеет слабую, но достоверную отрицательную корреляционную связь с удаленностью региона от НЦССХ им. А.Н.Бакулева (коэф.Spearman s – 0,146; р 0,001). Рисунок 3.1 –Взаимосвязь между возрастом больного и шкалой расстояния До НЦССХ им. А.Н. Бакулева Однако, значимость коэффициента корреляции между возрастом пациентов старше 60 лети географической удаленностью его местажительства от НЦССХ им. А.Н. Бакулева будет выше (коэфф. Spearman s – 0,45; р 0,001), если мы сформируем группы по таким критериям, как возраст старше 60 лет, а условную шкалу расстояния до НЦССХ им. А.Н. Бакулева представим в виде двух групп (ЦФО и другие округа РФ),что и представлено в таблицах 3.4 и 3.5.
Доли больных старше 70 и моложе 70 лет достоверно различаются в двух группах (ЦФО и другие ФО РФ) и существенно ниже среди больных, направляемых из других ФО (ОШ= 0,15; 95 % ДИ =0,09 – 0,25; р 0,001).
Таким образом, учитывая умеренную достоверную отрицательную корреляционную взаимосвязь между возрастом и отдаленностью места проживания больного, значимые и достоверные различия в частоте госпитализации между больными разных возрастных категорий (старше 60 и старше 70 лет) из различных федеральных округов РФ, возраст, с одной стороны, не является определяющим барьером в географической доступности кардиохирургической помощи, с другой – может оказывать влияние на доступность в целом с учетом других факторов (город/село; наличие кардиохирургических клиник в субъекте, клинический статус).
Как видно из таблицы 3.6, обеспеченность кардиохирургической помощью больных с пороками сердца в НЦССХ им. А.Н. Бакулевана 1 млн. населения значительно варьирует; однако в пределах ЦФО, Москвы и Московскойобласти эти различия не столь выражены по сравнению с другими ФО РФ. Таблица 3.6 – Обеспеченность кардиохирургической помощью больных с пороками сердцав НЦССХ им. А.Н. Бакулевана 1 млн. населения
Структура осложнений среди больных старших возрастных групп; факторы риска осложнений и летальности при разных видах операций
Летальность в группах больных 60 лет и старше по видам операций представлена в таблице 4.10, но только для тех видов операций, которые были выполнены в группе более 25 человек. Статистически достоверных различий в летальности в группах – протезирование АК механическим протезом и протезирование МК механическим протезом и пластика ТК – не выявлено (р 0,05). В то же время летальность в группах – протезирование АК механическим протезом и протезирование АК механическим протезом в сочетаниис АКШ статистически достоверно различалась (р 0,05). вмешательства полностью зависит от опыта и позиции хирурга по данному вопросу.
Отношение шансов риска летального исхода у больных с выполнением комплекса вмешательств (т. е. выполнение во время одной операциихирургической коррекции более чем одного клапанного порока) к летальному исходу больных с выполнением операции на одном клапане составляет: ОШ=2; 95 %ДИ 0,9–4,4; р=0,09 (коэффициент регрессии b =0,7, критерий Вальда – 6). Летальность при выполнении операции только на одном клапане среди больных старше 60 лет составила 7,8%; при выполнении операций на двух, трех клапанах и/или в сочетании с АКШ – 14,6% (таблица 4.11).
Как видно из таблицы 4.11, ни один из дооперационных клинических факторов не имеет решающего значения. Частота встречаемости некоторых клинических факторов, которые традиционно считаются отражением тяжести состояния больных, в части случаев не отличается в группах с благоприятным и неблагоприятным исходом операции. Это может свидетельствовать о том, что кроме исходного состояния больного значительную роль играют так называемые «вмешивающиеся» факторы, которые могут зависеть от самого процесса организации медицинской помощи и которые оценивать при использовании статистических методов анализа достаточно сложно.
В таблице 4.12 представлены выполненный аналогичным образом однофакторный анализ взаимосвязи летального исхода с клиническими факторами среди больных в возрасте старше 60 лет, которым выполнены операции протезирования аортального клапана механическимили биологическим протезом в сочетании с КШ.
Таблица 4.12–Однофакторный анализ взаимосвязи летального исхода с клиническими факторами среди больных в возрасте старше 60 лет, которым выполнены операции протезирования аортального клапана механическимили биологическим протезом в сочетании с коронарным шунтированием
Таким образом, в подгруппах больных старше 60 лет при выполнении однотипных операций не выявлено статистически достоверных различий при наличии у больных таких факторов риска, как пол, перенесенная операция, ОНМК и ИМ в анамнезе, сахарный диабет и/или фибрилляции предсердий, фракция выброса менее 35%. Полученные результаты вполне вероятно обусловлены малой численностью больных в подгруппах для оценки влияния указанных факторов риска. В то же время вполне вероятно, что влияние данных факторов оказывается незначимым из-за большего воздействия на исход интраоперационных факторов.
Время ИК и время пережатия аорты (таблица 4.13) статистически достоверно различались среди оперированных больных с благоприятным и неблагоприятным исходом госпитализации (р 0,0001). Время ИК среди умерших в среднем было больше на 86 мин (95 % ДИ 48–98), время пережатия аорты среди умерших в среднем было больше на 19 мин (95 % ДИ 9–29).
Таблица 4.13 – Продолжительность ИК и пережатия аорты (мин) среди оперированных больных с благоприятным и неблагоприятным исходом госпитализации
Показатель Оперированные с благоприятным исходом Летальность Время ИК в мин (м±) 152,3±53,7 221,1±110 Время пережатия аорты в мин(м±) 90,7±29,7 110,2±41 В то же время показатели времени ИК и пережатия аорты в зависимости от видов операции также статистически достоверно различались (р 0,0001) (таблицы 4.14–4.15).
Длительность исскуственного кровообращения при некоторых типах операций у больных старше 60 лет Вид операции ВремяИК (мин) M±SD 95 % ДИ нижн. интервал верх.интервал Протезирование МК или АК 122±37,9 118,23 125,84 Протезирование МК или АК в сочетании с пластикой ТК 157±53,5 152,55 162,10 КШ в сочетании с реконструктивной операцией на МК 182±53,1 174,94 189,72 «Трехклапанные» операции 222±106,9 175,17 270,01 Средний показатель 151±55 147,70 154,31 Таблица 4.15 –Продолжительность пережатия аорты при разных типах операций Вид операции Время пережатия Ао (MHH)M±SD 95 % ДИ нижн. интервал верх.интервал Протезирование МК или АК 67,7±28,7 64,83 70,60 Протезирование МК илиАКв сочетании с пластикойТК 92,9±32,7 89,97 95,80 КШ в сочетании с реконструктивной операцией на МК 114,6±25,1 111,17 118,15 «Трехклапанные» операции 134±34 118,92 149,08 Средний показатель 89±35,2 86,96 91,13 В таблице 4.16 представлена летальность среди больных старше 60 лет в зависимости от продолжительности времени ИК. Таблица 4.16 – Летальность среди пациентов старше 60 лет в зависимости от продолжительности искусственного кровообращения Продолжительность ИК Летальность
Различие в летальности статистически достоверно (р=0,0001). В то же время как видно из представленного рисунка 4.2, линейной взаимосвязи между временем ИК и летальным исходом среди больных старше 60 лет не наблюдается. При выполнении корреляционного анализа выявлена достоверная взаимосвязь слабой силы между временем искусственного кровообращения и летальным исходом (коэффициент корреляции 0,34, р 0,001),
