Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных задач кардиохирургии является разработка и совершенствование методов обеспечения открытого сердца. В настоящее время для обеспечения кардиохирургических вмешательств существуют два метода: искусственное кровообращение и бесперфузионная гипотермия. В клинике Новосибирского НИИ. патологии кровообращения МЗ и МП бесперфузионная гипотермическая защита организма нашла не только широкое применение, но и получила дальнейшее совершенствование (Е.Н.Мешалкин, И.П.Верещагин, 1985). В результате длительного периода деятельности института был разработан метод бесперфу-зионной углубленной (26-24С) и глубокой (23-22С) гипотермии, позволивший безопасным образом выключать сердце из кровообращения на длительные (до 60 мин и более) сроки, что решило проблему лимита времени, необходимого для выполнения внутрисердечного этапа операции (Е.ЕЛитасова и др., 1988; В.Н.Ломиворотов, 1988; Е.Е.Литасова и др., 1995).
В этих условиях стала возможной хирургическая коррекция сложных пороков сердца, которая ранее осуществлялась только с применением искусственного кровообращения. Кардиохирургов продолжают интересовать такие достоинства бесперфузионной гипотермической защиты, как истинное сухое операционное поле, отсутствие технической загруженности в период основного этапа операции, уменьшение частоты легочных и геморра-гических осложнений, а также снижение расхода свежей донорской крови на этапах операции и послеоперационного периода (Е.Е.Литасова и др., 1987; В.А.Самойлов, 1988; А.В.Храпов, 1991; А.Т.Ташпулатов и др., 1992).
Длительный период применения искусственного кровообращения и бесперфузионной гипотермии позволил выявить преимущества и недостатки каждого из методов обеспечения. Однако, с учетом известных достижений в изучении бесперфузионной искусственной гипотермии, существую-
щие представления о разрешающих возможностях искусственного кровообращения и бесперфузионной гипотермии, как методов обеспечения открытого сердца в хирургии врожденных пороков сердца, нуждаются в научно обоснованном уточнений.'
Использование искусственного кровообращения при хирургической коррекции всех форм врожденных пороков сердца требует специального дорогостоящего оборудования, дополнительного медицинского и технического персонала и значительных объемов донорской крови, что малореально для недостаточно оснащенных кардиохирургических центров. Поэтому применение искусственного кровообращения при хирургической коррекции простых пороков сердца не совсем оправдано.
Такой подход в определенной мере объясняется тем, что место и роль бесперфузионной гипотермии в кардиохирургии, с научной точки зрения, окончательно еще не определены. Более того, отсутствует сравнительная оценка вариантов бесперфузионной гипотермии между собой: умеренная (30-28С), углубленная (26-24С) и глубокая (23-22С).
До сегодняшнего дня отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению бесперфузионной гипотермической защиты, что существенным образом снижает интерес кардиохирургов к данному методу обеспечения условий открытого сердца. Нет сомнений в том, что научно обоснованная сравнительная характеристика бесперфузионной и перфузионной гипотермии позволит более точно выявить особенности каждого метода обеспечения и определить их место и роль в хирургии врожденных пороков сердца.
Цель и задачи исследования. Целью выполненного исследования являлось решение проблемы потенциальных возможностей хирургического лечения врожденных пороков сердца в условиях бесперфузионного и пер-фузионного методов обеспечения, а также научное обоснование рационального использования бесперфузионной гипотермической защиты в хирургии открытого сердца у больных с врожденными пороками сердца.
Для достижения указанной проблемы были сформулированы следующие задачи.
-
Исследовать некоторые патофизиологические изменения на этапах бесперфузионной гипотермии в зависимости от глубины охлаждения.
-
Изучить результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца в условиях бесперфузионной умеренной, углубленной и глубокой гипотермии.
-
Изучить результаты кардиохирургических операций в условиях гипотермической перфузии и уточнить показания.
-
Провести сравнительную характеристику результатов хирургического лечения с использованием бесперфузионной гипотермии и гипотермической перфузии.
-
Разработать показания и противопоказания к применению бесперфузионной гипотермической защиты в хирургии открытого сердца у больных врожденными пороками сердца.
-
Оценить степень технологической загруженности кардиохирургических операций при различных методах обеспечения открытого сердца.
-
Выявить частоту и характер опасных осложнений при операциях в условиях бесперфузионной гипотермии и разработать меры по их предупреждению.
Научная новизна работы. Исследованы закономерности некоторых патофизиологических реакций в организме больных в зависимости от температурного уровня охлаждения. Получены новые данные об особенностях функционирования кислородтранспортной системы кровообращения в условиях управляемых низких (24-23С> температур. Изучены закономерности динамики показателей гомеостаза внутренней среды организма при использовании различных вариантов бесперфузионной гипотермической защиты на этапах открытого сердца, согревания и послеоперационного периода.
Впервые, проведена сравнительная характеристика результатов хирургического лечения в условиях бесперфузионной и перфузионной гипотермии. Показано, что хирургическая коррекция бледных пороков сердца с не-осложненным течением под углубленной и глубокой гипотермией сопровождается более низкой летальностью и значительно меньшим числом осложнений по сравнению с регистрируемыми у больных, оперируемых в условиях перфузионной гипотермии. Доказано, что при операциях в условиях гипотермии возможно избежать опасных расстройств в системе гемостаза, регистрируемых в условиях гипотермической перфузии.
Разрешающие (защитные) возможности перфузионной глубокой (23-22С) гипотермии дают возможность безопасно выключать сердце из кровообращения сроком до 90 мин. Впервые научно обоснованы показания и противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермии в зависимости от стадии порока, степени, гемодинамических нарушений и предоперационной недостаточности кровообращения. С использованием современных методов исследования (электронной микроскопии, биохимических методов) доказано, что современные возможности методов бесперфузионной гипотермии позволяют обеспечить достаточный уровень безопасности операций при некоторых врожденных пороках сердца без отрицательных последствий для организма оперируемых больных.
Практическая ценность работы и внедрение результатов в практику.
В результате проведенных исследований уточнены показания и разработаны противопоказания к использованию бесперфузионной гипотермической защиты. Правильный отбор больных на операцию в условиях бесперфузионной гипотермии позволил значительно снизить летальность (до 0.43%) и уменьшить частоту и характер послеоперационных осложнений, таких как повреждение центральной нервной системы, легочные осложнения и расстройства гемостаза по сравнению с предшествующим периодом деятельности клиники. Это дало возможность существенно сокра-
тить сроки пребывания больных в стационаре после операций в условиях углубленной и глубокой гипотермии.
Хирургическое лечение в условиях бесперфузионной гипотермии может быть методом выбора у больных с неосложненными пороками сердца бледного типа. Больные со сложными цианотическими и бледными пороками, а также в далеко зашедшей стадии порока с тяжелыми исходными изменениями миокарда должны оперироваться в условиях искусственного кровообращения.
Разработанные показания и противопоказания к использованию бесперфузионной и перфузионной гипотермии успешно применяются в клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ и МП в хирургии врожденных пороков сердца.
На защиту выносятся следующие положения.
-
Бесперфузионная углубленная (26-24сС) и глубокая (23-22С) гипо-гермическая защита являются эффективными методами обеспечения открытого сердца при хирургическом лечении больных с бледными формами зрожденных пороков сердца без значительных гемодинамических нарушений. При правильном отборе на хирургическое лечение летальность и угрожающие жизни осложнения могут быть сведены к минимуму.
-
Противопоказаниями к использованию метода бесперфузионной ги-тотермии в хирургии врожденных пороков сердца являются:
-
масса тела свыше 65 кг;
-
гипотрофия II—III степени с массой тела менее 8-10 кг;
-
аномалия коронарного кровоснабжения;
-
далеко зашедшая стадия порока с тяжелыми исходными изменениями миокарда (фракция изгнания менее 0.5);
-
предполагаемые длительные (свыше 60 мин) сроки выключения сердца из кровообращения;
-
повторные оперативные вмешательства;
-
сложные пороки сердца;
-
неуверенность в точности анатомического строения порока сердца. 3. Больных со сложными пороками сердца цианотического и бледного
типа, а также с далеко зашедшей стадией порока, осложненного высокой легочной гипертензией, гипотрофией 11-111 степени и недостаточностью кровообращения IIА-Б стадии целесообразно оперировать в условиях искусственного кровообращения.
Апробация работы состоялась 14 июня 1996 г. на заседании Ученого совета НИИГОС МЗ и МП. Основные положения диссертации доложены:
1)На научно-практической конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения) в сообщении "Выбор способа обеспечения "сухого сердца" в кардиохирургии." (Новосибирск, 1995).
2) На 1-ой северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти в сообщении "Критический режим функционирования сердца у больных с пороками сердца и ИБС в экстремальных условиях". (Санкт-Петербург, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 печатных работы, получено положительное решение на 3 изобретения и один патент.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список используемой литературы состоит из 270 источников (в том числе 146 иностранных). Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 53 таблицы.
Похожие диссертации на Результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца в зависимости от метода обеспечения открытого сердца
