Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нерешенные и спорные вопросы хирургического лечения пороков сердца (обзор литературы).
2.1. Анализ динамики результатов хирургического лечения пороков сердца и виды основных послеоперационных осложнений 13
2.2 причины послеоперационных осложнений
2.2.1 сердечно-сосудистая недостаточность... 14
2.2.2 тромбоз, тромбоэмболические осложнения,
кровотечения 16
2.2.3 неврологические осложнения 23
2.2.4 структурные дисфункции протезов и клапанов 26
2.2.5 неструктурные дисфункции протезов и клапанов 31
2.2.6 инфекционный эндокардит 32
2.2.7 реоперации 33
2.3 Продолжительность жизни, факторы влияющие на долгосрочную выживаемость
2.3.1 общий анализ видов послеоперационной летальности 34
2.3.2 анализ причин влияющих на госпитальную летальность... 35
2.3.3 анализ причин влияющих на позднюю послеоперационную летальность 39
2.3.4 влияния сочетанной сосудистой и клапанной патологии на исход оперативного лечения 41
2.3.5 влияние хирургической коррекции сопутствующей патологии трикуспидального клапана на течение послеоперационного периода 44
Глава 2. Материал и методы.
2.1 Общая характеристика пациентов включенных в исследование 46
2.2 Виды используемых методов исследования и кардиохирургических вмешательств 52
2.3 Статистическая обработка результатов наблюдений 55
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Анализ факторов влияющих на исход кардиохирургически операций у больных после одноклапанной коррекции (первая группа).
3.1.1 характеристика пациентов группы одноклапанной коррекции 58
3.1.2 общая характеристика результатов хирургического лечения пациентов первой группы 60
3.1.3 анализ качественных показателей пациентов первой группы...,. 60
3.1.4 анализ количественных показателей характеризующих группу одноклапанного протезирования 65
3.2 Анализ факторов влияющих на исход кардиохирургических операций у больных после многоклапанной коррекции
3.2.1.общие сведения о пациентах группы многоклапанной коррекции пороков сердца (вторая группа) 67
3.2.2 общая характеристика результатов хирургического лечения пациентов второй группы 71
3.2.3. анализ качественных показателей пациентов второй группы 72
3.2.4. анализ количественных показателей пациентов второй группы 74
3.2.6 общая характеристика умерших пациентов 76
Глава 4. Обоснование прогноза хирургической коррекции клапанных пороков сердца .
4.1 Основные причины ранней послеоперационной летальности... 78
4.2 Обоснование критерии риска послеоперационной летальности.. 80
4.3 Эффективность применения 83
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 86
5.2 Реализация задачи по созданию прогностических критериев 88
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Литература 94
- Анализ динамики результатов хирургического лечения пороков сердца и виды основных послеоперационных осложнений
- Продолжительность жизни, факторы влияющие на долгосрочную выживаемость
- Виды используемых методов исследования и кардиохирургических вмешательств
- Анализ факторов влияющих на исход кардиохирургически операций у больных после одноклапанной коррекции (первая группа).
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Приобретённые пороки сердца по своей распространённости и клинической значимости относятся к одному из основных видов сердечнососудистой патологии (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989). Несмотря на введение новых технологий и широкого распространения кардиохирургии, число больных страдающих приобретенными пороками сердца не только в России, но и во всем мире ежегодно возрастает, остается по- прежнему высоким процент осложнений и летальных исходов при выполнении кардиохирургических вмешательств (Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин Н.Н. 1998).Так, по данным института сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева на 2000г (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. 2001) в Российской Федерации 232.439 человек (74,6% от числа всех больных ревматизмом) нуждались в хирургическом лечении по поводу ППС.
По данным литературы госпитальная летальность при двухклапанном протезировании колеблется от 4 до 19%, трехклапанном протезировании от 7,5 до 31%, при одноклапанном протезировании от 3,5 до 7,1%. Таким образом, сегодня мы постоянно сталкиваемся с различными по своей эффективности результатами операций на сердце в, казалось бы, однородных группах больных - одинаковый возраст, вид клапанного порока, длительность заболевания, количество поражённых коронарных артерий и т.д. (Атаманюк М.Ю., Попов В.В., Бендет Я.А, 1996; Таричко Ю.В., Джани А., Калина Н.В., и др. 1996; Eric Jamieson W.R., Edwards Fred H., et.al. 2001; Brown P.S. Jr., Roberts C.S., Mcintosh C.L etal. 1993).
Особенно стоит упомянуть больных с многоклапанным поражением сердца и больных с сочетанной патологией клапанного аппарата и коронарного русла. Продолжает представлять определённую трудность решение вопроса о возможности проведения операций у этих больных, определения объёма операций и оптимальных сроков её проведения (Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., Скопин И.И. и др., 1999; Мередов Б.М. 1993; Цукерман Г.И., Скопин И.И., Мота О.Р. 1993)
Если у больных с одноклапанной патологией сердца удалось сформировать отчётливые представления о критериях степени тяжести пороков и показаниях к их хирургическому лечению, то у больных с многоклапанным поражением чётких критериев определяющих объём операции и сроки её выполнения нет. Существуют также противоречивые данные об отдалённых результатах операций на сердце, в зависимости от объёма их проведения. (Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., и др. 1997; Ильина В.Е., 1996; Таричко Ю.В., Дажани А., Калина Н.В., и др. 1996; Атаманюк М.Ю., Попов В.В., Бендет Я.А., 1996; Xavier М. Mueller, Hendrik Т. Tevaearai, Frank Stumpe et.all998).
Многие известные кардиохирурги, анализируя ближайшие результаты операций на сердце, пытались составлять свои таблицы и шкалы факторов, с помощью которых можно было бы прогнозировать исход операций. Внедрение этих таблиц в нашей стране тормозится либо их сложностью, либо пессимистичностью получаемого результата, т.к. подавляющая часть наших больных, планируемых к операции на сердце, легко набирают максимальное количество баллов и автоматически попадают в группы повышенного риска.
В Санкт-Петербурге над решением данных задач в течении многих лет работают сотрудники кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВмедА им. П. А. Куприянова (Куприянов П.А. 1962; Шевченко Ю. Л. 1997, 1998, 1999, 2003; Хубулава Г.Г. 1990, 2003; ІПихвердиев Н.Н. 1994, 1999), НИИ Кардиологии МЗ РФ им. акад. В. А. Алмазова (Новиков В.К., Гордеев М.Л., Барбухатти К.О. 1996; Новиков В.К., Бондаренко Б.Б. 1998; Белостоцкий В.Э. 2000; Прокопчук Е.Ф. 1996), кафедры Госпитальной и Факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. Акад. И. П. Павлова (Колесов В. И. 1960; Углов Ф.Г. 1966; Путов Н.В. 1985).
Одному из возможных решений данной проблемы посвящена настоящая работа. В её основу положены результаты работы сотрудников Санкт-Петербургского Городского кардиохирургического центра по хирургическому лечению больных с приобретёнными пороками сердца. Анализируется опыт проведения операций у большой группы больных с одноклапанным поражением, в группе больных с многоклапанной патологией, а так же результаты лечения сочетанной патологии клапанного аппарата и сосудистого русла сердца. Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных с клапанными пороками сердца на основании анализа факторов, влияющих на результаты их хирургического лечения. Задачи исследования:
1. Изучить результаты и произвести сравнительную оценку оперативного лечения приобретенных пороков сердца в группах одно и многоклапанной коррекции.
2. Изучить ранние послеоперационные осложнения и причины, влияющие на их частоту.
3. Разработать критерии, определяющие прогноз кардиохирургических операций у больных с одноклапанными и многоклапанными пороками сердца.
4. Уточнить показания и противопоказания к операциям на основании выявленных критериев.
Научная новизна:
Предложена оригинальная шкала. риска планируемых кардиохирургических операций, позволяющая определить их возможный исход.
Разработаны критерии выбора оптимальных сроков и объёма хирургической коррекции одноклапанных и многоклапанных пороков сердца с учётом объёма планируемых операций и степени изменений исходных показателей гемодинамики.
Проведено сравнение степени достоверности используемых в клинической практике показателей между больными с одноклапанными и многоклапанными поражениями сердца.
Оценена роль сочетанной патологии клапанного аппарата сердца и коронарного русла при определении прогноза хирургического лечения, определены факторы, влияющие на прогноз операций у этой группы больных. Практическая ценность:
Показано, что результаты хирургического лечения приобретённых пороков у больных с одноклапанными и многоклаппанными пороками сердца сопоставимы. Доказано, что весомое влияние на результат операций оказывает не столько количество поражённых клапанов, нуждающихся в их коррекции, или факт сочетанного поражения клапанного аппарата и ИБС, сколько степень исходных нарушений гемодинамики у больных. Выделены группы больных повышенного хирургического риска. Реализация полученных результатов:
Полученные результаты используются в практической работе отделения кардиохирургии Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург Учебный переулок д.5), Отделении кардиохирургии НИИ Кардиологии им. акад. В.А. Алмазова МЗ РФ (Санкт-Петербург Северный проспект д.1, Городская больница № 4).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Шестой ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН -Всероссийской конференция молодых ученых. Доклад: «Результаты многоклапанного протезирования», по теме доклада опубликованы тезисы. Москва 2002г.
Городской научно-практической конференции: «Городской кардиохирургический центр 10 -лет работы» Доклад: «Опыт коррекции многоклапанных пороков сердца в ГКХЦ». Санкт-Петербург 2002г. По теме диссертации опубликованы статьи:
1.Реабилитация больных после многоклапанного протезирования, материалы научно-практической конференции и научной сессии // Вестник аритмологии.-2002.-№26.-С.25.
2. Анализ результатов лечения и факторов риска при операциях многоклапанной коррекции пороков сердца // Труды ГМПБ№2, выпуск III. СПб.: Издательство "Ольга" 2003г
3. Получен приоритет на авторское свидетельство:
« Способ прогнозирования результатов кардиохирургических операций в раннем послеоперационном периоде, у больных с изолированными, комбинированными, и сочетанными поражениями клапанного аппарата сердца» Авторов: ЗагатинаМ.М., Зорина А.Б. № 2003129625, Дата 30.09.03.
Структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа содержит 105 страниц текста, 9 рисунков, 11 таблиц. При написании работы использовано 122 источников литературы, из них 59 отечественных и 63 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Результаты оперативного лечения больных в группах одноклапанной и многоклапанной патологии, могут быть прогнозированы, если использовать шкалу риска кардиохирургических вмешательств.
2.Среди факторов, оказывающих влияние на результат кардиохирургического вмешательства выявлены определяющие факторы, однако исход операции зависит не столько от наличия данных факторов, как от их определённых сочетаний.
3.Предлагаемая шкала риска планируемых кардиохирургических операций позволяет более определенно предвидеть возможный результат вмешательства и выделить больных повышенного хирургического риска.
Анализ динамики результатов хирургического лечения пороков сердца и виды основных послеоперационных осложнений
Впервые в мире комбинированное протезирование митрального и аортального клапанов сердца было выполнено в начале 60-х годов R. Cartwright и сотрудниками. Одномоментное успешное протезирование трёх клапанов впервые было выполнено Starr и сотрудниками в 1963 году (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989). До середины 70-х годов выполнение этих операций было сопряжено с чрезвычайно высокой госпитальной летальностью и неудовлетворительными отдалёнными результатами (Петровский Б.В., Соловьев Г.М., Шумаков В.И., 1966).
С целью улучшения качества хирургического лечения этой группы больных, проводился непрерывный анализ результатов операций, техники их проведения, уточнялись сроки хирургического лечения, вёлся поиск факторов осложняющих исход операций ( Колесов В. И . 1960; Куприянов П.А. 1962; Углов Ф.Г. 1966).
Всё это, вместе взятое, привело к постепенному улучшению результатов лечения за сравнительно небольшой период времени (Обухов В.Н. 1997). Но даже сегодня можно наблюдать настороженное отношение к больным, нуждающимся в многоклапанном протезировании, особенно если они нуждаются в одномоментной реваскуляризации миокарда. С другой стороны, снижение операционного риска, улучшение долгосрочного прогноза в последнее десятилетие расширяет показания к комбинированному протезированию клапанов сердца, чему должно способствовать накопление данных о результатах хирургического лечения больных с многоклапанными пороками сердца.
С целью унификации методов обработки итогов различных исследований большинство авторов в последние годы использует руководство для анализа смертности и осложнений, после перенесенных операций на сердце, предложенное и разработанное американскими специалистами (Edmunds L.H. Jr., Clark R.E., Cohn L.H. et aL, 1996)
Мы приводим основные виды клапан-зависимых осложнений в послеоперационном периоде, у больных с ИКС: 1. Сердечная недостаточность; 2. Тромбоз; 3. Тромбоэмболические осложнения; 4. Кровотечения; 5. Неврологические осложнения; 6. Структурные дисфункции протезов и клапанов; 7. Неструктурные дисфункции протезов и клапанов; 8. Реоперации; 9. Инфекционный эндокардит оперированного клапана;
Прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность является одной из основных причин ранней послеоперационной летальности у больных с приобретенными пороками сердца (Головин В.Н. 1987 ). В той или иной степени ее проявления встречаются у 100% прооперированных больных, но особенно часто картина тяжёлой недостаточности кровообращения с неблагоприятным послеоперационным прогнозом развивается у больных с исходным снижением ФВ менее 30%.( Wisenbaugh Т., Skudicky D., Sareli P. 1994).
До сих пор остается не выясненным влияние исходного умеренного снижения ФВ левого желудочка от 40% до 50% на результаты кардиохирургических вмешательств (Mangonia А.А., Koellinga Т.М., Меуега G.S., Akinsb C.W., Fifera М.А. 2002). В результате выполненных исследований были получены противоречивые результаты. В большинстве работ подчеркивается отсутствие влияния умеренного снижения ФВ до операции на раннюю послеоперационную летальность, однако в ряде исследований показано влияние на отдаленные результаты (более 10 лет). Существует и альтернативный подход к данной проблеме, ряд авторов доказывает в своих работах, что наибольшее значение для благоприятного прогноза операций имеет максимально полная хирургическая коррекция пороков сердца и АКШ, даже у больных с исходным резким снижением ФВ, менее 25% (Isomura Т., Suma Н., Yamaguchi А. et.al.2003). Schneider U., Jenni R., Turina J., Turina M. в 1998 году показали в своей работе, что имевшее место у всех больных послеоперационное снижение величины ФВ легко корригировалось инотропной терапией при условии адекватной хирургической коррекции пороков сердца, что подчеркивает преобладающее значение хирургической коррекции пороков сердца.
В 1991 году в США, авторами Kleber F.X., Niemeller L., Fisher M., Doering W. проведены клинические исследования, направленные на выявление независимых факторов прогноза (предикторов) развития тяжелой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных, нуждающихся в кардиохирургических операциях. Ими явились: - возраст больных старше 60 лет - исходный III и IV ф.к. сердечной недостаточности по (NYHA) - исходное использование петлевых диуретиков - кардиоторакальный индекс более 50% - конечный систолический размер левого желудочка более 51 мм.
Продолжительность жизни, факторы влияющие на долгосрочную выживаемость
Случаями инфекционного эндокардита считаются все доказанные инфекции клапана, в том числе и протезированного (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Матвеев С.А. 2003; Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Гороховатский Ю.И. 1999). При этом осложнения, связанные с инфекционным процессом, как-то: эмболии, кровотечения, тромбозы, парапротезные фистулы исключаются из соответствующих подразделов при статистической обработке и относятся к данному разделу осложнений (Edmunds L.H.Jr., Clark R.E. et al., 1996). Хотя частота возникновения инфекционного эндокардита в целом невысока и составляет для многоклапанного протезирования, по литературным данным, 0,3% - 0,6% пациентов в год, смертельные исходы составляют до 0.1% пациентов при условии своевременного проведения операции (результаты 25 лет наблюдения) (Gillinov А.М., Blackstone Е.Н., WhiteJ. et al., 2001; Turina J., Stark Т., Burkhardt S. et al., 1999; Stanley J., Ravikumar E., Colin N. J. et al., 2000). Важно подчеркнуть, что данное осложнение в 100% случаев требует репротезирования клапана с высокими цифрами операционной летальности (Gillinov А.М., Diaz R., Blackstone E.H., et al., 2001; Turina J., Stark Т., Burkhardt S. etal, 1999; Akins C.W., 1996). К основным причинам реоперации относят инфекционный эндокардит, дегенерацию биопротезов, прогрессирующую кардиомегалию с застойной сердечной недостаточностью (Gillinov A.M., Diaz R.,Blackstone E.H., et al. 2001). Причем, дегенерация биопротезов составляет две трети всех причин реоперации (Turina J., StarkT., Burkhardt S. et al., 1999).
Отсутствие реоперации при двухклапанном протезировании через 5 лет было зарегистрировано у 82% - 89% пациентов (Малышев Ю.И., Ярыгин А.С. 1989; Gillinov AM., Diaz R., Blackstone E.H, et al., 2001), а через 10 лет составляло 57% - 73% (Gillinov A.M, Diaz R., Blackstone E.H. et al., 2001; Turina J., Stark Т., Burkhardt S. et al., 1999). После оперативного лечения инфекционного эндокардита митрального и аортального клапанов за 5 лет наблюдения частота реоперации равнялась 2,5% пациентов за год, а за 10 лет -4,7% пациентов в год (Gillinov А.М., Diaz R., Blackstone E.H. et al., 2001).
При унивариантном анализе старший возраст, большой конечный систолический объем левого желудочка, использование биопротеза в аортальной позиции, необходимость хирургического вмешательства на трикуспидальном клапане, наличие выраженной аортальной недостаточности были независимыми предикторами высокого риска реоперации (Gillinov А.М., Diaz R, Blackstone E.H. et al., 2001; Turina J., Stark Т., Burkhardt S. et al., 1999). Смертность при реоперациях высока и составляет от 7% до 8% (Turina J., Stark Т., Burkhardt S. et al., 1999; Akins C.W. 1996).
Пожалуй, самым важным в рассмотрении результатов сложных сочетанных операций на сердце, безусловно, является анализ причин летальности и выявление факторов, обуславливающих тот или иной прогноз у пациента. Особенно это имеет значение для потенциально изменимых факторов с целью возможного на них влияния, чему, конечно же, способствует подробное ознакомление с данными многочисленных клинических наблюдений. При анализе непосредственных и отдаленных результатов сложных многоклапанных операций различают следующие виды летальности: 1.госпитальная летальность 1а. ранняя - до 30 дней после операции 1 б. поздняя - в последующие сроки; 2.смертность, связанная с оперированным клапаном; 3.смертность от сердечно-сосудистых причин; 4.общая летальность. Госпитальная летальность - смертность за время данной госпитализации. Общая летальность - все случаи летальных исходов, в т.ч. не связанные с оперированным клапаном.
Смертность, связанная с оперированным клапаном - это все случаи смерти, вызванные структурными повреждениями протезов, неструктурными дисфункциями, тромбозами, эмболиями, кровотечениями, инфекционным эндокардитом протезированного клапана, а также смерть, наступившая в результате реоперации на оперированном клапане. Внезапная, необъяснимая смерть у людей, перенесших операцию на клапане, тоже считается связанной с оперированным клапаном.
Виды используемых методов исследования и кардиохирургических вмешательств
Из включённых в исследование пациентов, восьмерым, операции выполнялись в срочном порядке, в течении первых 2-х суток от даты поступления на отделение кардиохирургии (3,6%). В основном это были пациенты с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне острого клапанного инфекционного эндокардита.
Всем больным перед операцией в обязательном порядке выполнялось эхокардиографическое исследование по стандартным методикам на аппаратах "ACUSON 128ХР/10" И HP "SONOS 1000" производства США. во время исследования уточнялся характер и объём клапанной патологии, выявлялись сопутствующие заболевания сердца, рассчитывались показатели внутрисердечной гемодинамики и давления в лёгочной артерии.
При необходимости, для уточнения диагноза проводилась чреспищеводная эхокардиография. кроме того, для исключения ранних послеоперационных осложнений, оценки параметров работы клапанных протезов и показателей внутрисердечной гемодинамики, эхокардиографические исследования проводились больным и после проведённой операции, в.т.ч. перед их выпиской из стационара.
Селективная коронарография и левосторонняя вентрикулография выполнялась всем больным по стандартным методикам, предъявляющим жалобы ишемического характера, практически всем пациентам мужского пола достигшим 50 летнего возраста и женщинам старше 60 лет, больным со стенозом аортального клапана. Всего было выполнено 105 селективных коронарографий (47,1%). Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий были выявлены у 24 пациентов (22,9% из всех обследованных).
Для подтверждения диагноза текущего инфекционного процесса, выполнялся посев венозной или артериальной крови пациентов, исследовались белковый состав плазмы крови, титры антител специфических для ревматического поражения сердца (антистрептолизин, антистрептокиназа) и других системных заболеваний соединительной ткани.
Стандартно использовалась срединная стернотомия. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения. Умеренная гипотермия - (33-26с) проводилась у 76 (92%). При повторных операциях, выраженном спаечном процессе и технических трудностях при выделении полых вен 8 (3%) больным операции выполнялись в условиях глубокой гипотермии - (17-25с), в 11 (5%) случаях были нормотермические условия, т.е. температура тела поддерживалась на уровне (36с).
Защита миокарда осуществлялась методами фармако-холодовой кристаллоидной - 28 операций (12,6%) и холодовой "кровяной" - 195 операций (87,4%) кардиоплегий. введение кардиоплегического раствора осуществлялось антеградно (в корень аорты или в устья коронарных артерий). У 56 пациентов (25,1%) проводилась комбинированная анте-ретроградная кардиоплегия с канюляцией коронарного синуса.
Для протезирования клапанного аппарата сердца наиболее часто использовались отечественные низкопрофильные механические протезы марок «ЭМИКС» (65), «ЛИКС» (39), «МЕДИНЖ» (15), «КАРБОНИКС (7) (более 50% операций в анализируемых группах) среди иностранных наиболее часто использовались двухстворчатые ИКС "ST.JUDE" (31), " ZULCER" (11)", CARBOMEDICS" (8), "SOREST (4). В митральной позиции предпочтение отдавалось дисковым протезам, в аортальной - двухстворчатым. При протезировании трёхстворчатого клапана использовались как механическими дисковыми (максимально большого диаметра (3), так и биологическими протезами (2).
При наличии показаний пластика ТК выполнялась по методике предложенной Де-Вега 70 (60.3% от пациентов второй группы).
В послеоперационном периоде оценивалось время искусственной вентиляции лёгких, дозы используемой инотропной поддержки и её продолжительность, наличие послеоперационных кровотечений и их выраженность, проводился контроль кислотно-щелочного баланса, газового и электролитного состава крови, осуществлялся непрерывный анализ ЭКГ (ЭКГ мониторирование) на предмет нарушений ритма и проводимости сердца. Отслеживалось присоединение инфекционных осложнений, развития картины острой коронарной патологии, тромбоэмболических осложнений, отёка головного мозга.
Анализ факторов влияющих на исход кардиохирургически операций у больных после одноклапанной коррекции (первая группа).
Из всех прооперированных пациентов 1 группы 11 скончались в раннем послеоперационном периоде, что составило 10,3% от общего числа прооперированных. Необходимо отметить, что 9 из 11 больных скончались в течение первых 48 часов, после выполненной операции и основной причиной летального исхода была прогрессирующая сердечная недостаточность. Двое других больных умерли на 4 и 18 день после операции, от явлений нарастающей полиорганной недостаточности и присоединившихся инфекционных осложнений.
Остальные 96 пациентов были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, без каких-либо признаков клапанной дисфункции, инфекционного поражения сердца или какой-либо другой грубой патологии. Всем больным была рекомендована поддерживающая кардиологическая терапия. В обязательном порядке рекомендовалось проведение регулярной терапии непрямыми антикоагулянтами с ежемесячным контролем показателей свёртывающей системы крови (MHO и ПТИ).
В таблице 6 приведены основные качественные показатели характеризующие пациентов первой группы, разделённых на две подгруппы в зависимости от результата оперативного лечения. Первую подгруппу составили выписанные из стационара пациенты, вторую - пациенты, скончавшиеся в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней после операции).
Анализ приведённых в таблице данных показал, что каких-либо значимых различий в половом и возрастном составе между двумя подгруппами больных получено не было. Можно всё же отметить, что при общем преобладании среди прооперированных лиц женского пола, среди умерших пациентов большинство составили мужчины. Однако каких-либо статистически достоверных различий в этом соотношении получено не было.
Так же не получено статистически достоверной разницы, вопреки нашим ожиданиям, у пациентов с наличием предшествующих кардиохирургических операций в анамнезе заболевания. Количество первичных и повторных операций в подгруппах было примерно равным. Не влияло на исход операции и наличие в предоперационном периоде фибрилляции предсердий (ФП) или гипертонической болезни (ГБ).
Сахарный диабет II типа, роль которого в определении ближайшего и долгосрочного прогноза течения заболеваний сердечно-сосудистой системы общеизвестна, встретился только у 4 больных из всех включённых в наше исследование (1,8%). Из-за малого количества клинически значимых случаев СД, дальнейший анализ его влияния на исход оперативного лечения у наших больных не проводился. Примерно одинаковое процентное соотношение в подгруппах было выявлено и при оценке частоты распространённости гипертрофии левого желудочка.
Тем не менее, нами была получена выраженная разница и статистически достоверные различия при анализе качественных показателей в этих подгруппах. Выявлено значительное преобладание больных с более тяжёлым функциональным классом СН (III и IV) в подгруппе больных умерших в стационаре (81,8%) и больший процент больных с лёгкими формами СН в первой подгруппе. Степень достоверности этих различий составила р 0,001. Не менее впечатляющая разница была получена между двумя этими подгруппами больных и при оценке тяжести ЛГ. Подавляющее количество больных с умеренной степенью ЛГ ( 60 мм.рт.ст.) в первой и преобладание её тяжёлых степеней ( 60 мм.рт.ст.) во второй подгруппе подтверждалось статистически (р 0,001). Наличие у умерших пациентов ЛГ 1-2 ст. (2) и СН 2 ф.к (2) объяснялась наличием выраженного аортального стеноза, без формирования тяжелой клиники СН и выраженного повышения р ЛА.
Все случаи ТЭ осложнений встретились в анамнезе заболевания только у больных второй подгруппы.
Чаще регистрировались клинические случаи тяжёлого течения ИБС у больных второй подгруппы по сравнению с больными первой подгруппы (27% и 14% соответственно). В соответствии с этими данными и частота выполнения операции АКШ была значительно выше во второй подгруппе (4% и 27% соответственно, р 0,01). Необходимо отметить, что у больных первой группы проведение сочетанной операции на сердце по протезированию клапана и АКШ играло выраженную отрицательную прогностическую роль. Так, из 7 операций АКШ выполненных больным первой группы, летальный исход был зафиксирован у 5 больных, т.е. примерно в 71% случаев. Малая группа наблюдений не позволила нам сделать из этого факта далеко идущие выводы, но отчётливо демонстрировала свою отрицательную тенденцию, Несомненно, что больные с сочетанной патологией клапанного аппарата и сосудов сердца требуют к себе максимального внимания.
Похожие диссертации на Анализ факторов, влияющих на результаты оперативного лечения больных с клапанными пороками сердца
