Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Значение и особенности эхокардиографического исследования в определении хирургической тактики при лечении МАПС. (Обзор литературы) 14
1.1. Общая структура больных с МАПС 14
1.2. Диагностика МАПС 18
1.3. Аускультативная диагностика МАПС 22
1.4. Рентгенологическая диагностика МАПС 24
1.5. Возможности эхокардиографической диагностики МАПС 28
1.5.1. Особенности эхокардиографической диагностики МАПС, осложненных кальцинозом 30
1.5.2. Особенности эхокардиографической диагностики МАПС в сравнении с изолированными пороками 32
1.6. Понятие ошибки в ультразвуковой диагностике 42
1.7. Тактические подходы в хирургии МАПС 44
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 48
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 48
2.2. Характеристика методов исследования 54
2.2.1. Общее обследование больных 54
2.2.2. Инструментальное обследование 55
2.2.3. Эхокардиографическое обследование 55
2.2.3.1. Трансторакальная эхокардиография 56
2.2.3.2. Чреспищеводная эхокардиография 62
2.3. Статистическая обработка материала 65
Глава 3. Особенности внутрисердечной гемодинамики, клиники МАПС, влияющие на выбор хирургической тактики 66
3.1. Внутрисердечная гемодинамика при различных сочетаниях МАПС . 66
3.1.1. Внутрисердечная гемодинамика при сочетании МС и АН 66
3.1.2. Внутрисердечная гемодинамика при сочетании МС и АС 68
3.1.3. Внутрисердечная гемодинамика при сочетании МН и АН 70
3.1.4. Внутрисердечная гемодинамика при сочетании АС и МН 70
3.2. Особенности клиники МАПС, влияющие на хирургическую
тактику 72
3.3. Электрокардиографические изменения у больных МАПС 78
3.4. Рентгенологические изменения у больных 81 МАПС
Глава 4. Эхокардиографическая диагностика МАПС 86
4.1. Использование различных режимов ультразвукового исследования в диагностике МАПС 86
4.2. Эхокардиографические изменения анатомических структур сердца и внутрисердечной гемодинамики при наиболее часто встречаемых сочетаниях МАПС 95
4.3. Чреспищеводная эхокардиография в диагностике МАПС 101
4.4. Структура эхокардиографических ошибок и их причинные факторы 106
4.4.1. Этапная структура эхокардиографических ошибок 106
4.4.2. Нозологическая структура эхокардиографических ошибок 112
4.5. Причины ошибочной эхокардиографической диагностики различных сочетаний МАПС 118
4.5.1. Гипердиагностика АН при сочетании МС+АН 120
4.5.2. Гиподиагностика АС при сочетании МС+АС 129
4.5.3. Гипердиагностика МН при сочетаниях МН+АН и АС+МН 133
Глава 5. Значение эхокардиографии в комплексной диагностике и определении хирургической тактики у больных МАПС . 136
5.1. Роль эхокардиографии в определении хирургической тактики у больных МАПС 136
5.2. Хирургическое лечение больных МАПС, определяемое
особенностями эхокардиографии и интраоперационной ревизией 138
Заключение 163
Выводы 176
Практические рекомендации 177
Список литературы. 179
- Общая структура больных с МАПС
- Эхокардиографическое обследование
- Внутрисердечная гемодинамика при различных сочетаниях МАПС
- Использование различных режимов ультразвукового исследования в диагностике МАПС
Введение к работе
Актуальность проблемы. Стремительное развитие кардиохирургии
во второй половине двадцатого века открыло широкие возможности в лечении больных сердечно-сосудистой патологией, однако, некоторые проблемы, в частности диагностика и хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца (МКПС), до сих пор остаются до конца не решенными.
Это связано с большим многообразием различных сочетаний МКПС, с трудностями диагностики и определения хирургической тактики у больных с сочетанным клапанным поражением. В связи с усовершенствованием методов диагностики, появлением ультразвукового исследования МКПС стали диагностироваться значительно чаще. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, у каждого второго больного, поступающего для хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца, приходится осуществлять хирургическое вмешательство на двух или трех клапанах (Бураковский В. П., Бокерия Л. А., 1989).
С каждым годом увеличивается число больных инфекционным эндокардитом (ИЭ). Только за последние десять лет более чем в три раза увеличилось число больных (Шевченко Ю. Л., 1993,1995; Colombo Т., etal, 1994), вследствие, распространения наркомании, увеличения количества инвазив-ных лечебно-диагностических процедур (Шевченко Ю. Л., Шихвердиев Н. Н., 1993; Шевченко Ю. Л., 1995; Gahl К., 1994).
На фоне этого пропорционально возрастает количество больных, у которых эндокардит развивается на ревматически измененных клапанах, что обуславливает изменение клинической картины, и, соответственно, затрудняет диагностику (Horstkotte D., Bodhar Е., 1990).
Адекватность объема хирургического вмешательства при МКПС во многом зависит от точности дооперационной гемодинамической оценки компонентов порока. В настоящее время решающее значение в их диагностике имеют инструментальные методы исследования, и наиболее перспективным из них является эхокардиография (Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Essop R., 1995). Этот метод постоянно совершенствуется, представляя новые возможности более точной диагностики клапанных пороков сердца. В современной кардиохирургической клинике качество диагностики ревматических МКПС и ИЭ с многоклапанным поражением во многом зависит от эффективности использования допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ), как неин-вазивного, безопасного, быстровыполнимого, легко воспроизводимого метода исследования анатомических структур сердца и внутрисердечных потоков с большой разрешающей способностью. Однако одной из причин неудовлетворительных результатов лечения пороков сердца, является ошибочная эхокардиографическая диагностика и, как следствие, ошибочное определение тактики хирургического лечения.
РОСНАЦИО НАЛ ЬМ Afl БИБЛИОТЕКА
В связи с этим обобщение и анализ влияния результатов эхокардиографического исследования на хирургическую тактику у данной категории больных представляют значительный научно-практический интерес. Эти недостаточно решенные вопросы побудили нас провести углубленное изучение результатов дооперационной. эхокардиографической диагностики в сравнении с интраоперационными данными у больных МКПС.
Цель исследования. На основании сравнительного анализа интраопе-рационных данных и дооперационного ультразвукового обследования установить особенности эхокардиографии в комплексной диагностике и определении хирургической тактики у больных митрально-аортальными пороками сердца (МАПС) с целью улучшения результатов их лечения.
Задачи исследования:
-
На основании клинического материала изучить особенности эхокардиографической диагностики наиболее частых сочетаний митрально-аортальных пороков сердца и оценить результаты эхокардиографической диагностики на этапах дооперационного обследования пациентов в сравнении с интраоперационными данными.
-
Определить структуру и причину возникающих эхокардиографических ошибок у пациентов, оперированных по поводу митрально-аортальных пороков сердца и их влияние на определение хирургической тактики.
-
Разработать предложения по оптимизации эхокардиографического исследования в группах больных с наибольшей частотой эхокардиографических ошибок для улучшения результатов их хирургического лечения.
Научная новизна исследования. В ходе выполненной работы впервые проведена комплексная оценка результатов эхокардиографического исследования на различных этапах диагностики у больных, оперированных по поводу МАПС, уточнена структура и этапность наиболее часто встречающихся эхокардиографических ошибок и их влияние на выбор хирургической тактики. Выявлены основные причинные факторы, влияющие на интерпретацию результатов эхокардиографического исследования. Разработаны предложения по улучшению качества эхокардиографического обследования больных с МАПС и принятия правильного решения при определении плана оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы. Уточнена структура и определены причинные факторы эхокардиографических ошибок. Даны предложения по их возможному избежанию. Полученные данные позволяют осуществлять своевременную и достоверную диагностику сочетанного поражения митрального и аортального клапана на дооперационном этапе. Определение с помощью эхокадиографии объективного количественного и качественного характера нарушений внутрисердечной гемодинамики при МАПС способствует выбору-оптимальной тактики лечения, планированию объема и вида оперативного вмешательства. Полученные результаты могут быть использо-
ваны в лечебном учреждении, оснащенном необходимой диагностической аппаратурой, и будут способствовать улучшению результатов диагностики и лечения больных с МАПС.
Положения, выносимые на защиту:
-
Частота ошибочной эхо кардиографической диагностики сочетан-ных МАПС на доклиническом этапе обследования составляет более 30%. Максимальное число ошибок эхокардиографических заключений на всех этапах диагностики приходится на сочетание митрального стеноза (МС) и аортальной недостаточности (АН), вследствие гипердиагностики АН. Суммарный процент ошибок эхокардиографических заключений по этой группе составляет 26,7%.
-
Подход к осмыслению результатов эхокардиографии и постановке рабочего диагноза должен быть клинико-инструментальным, т.е. необходимо всесторонне учитывать данные рентгенографии, ЭКГ, ФКГ, клиническую и аускультативную картину порока. ДЭхоКГ должна завершать перечень методов неинвазивной диагностики МАПС и не должна доминировать над клиническими данными и результатами других инструментальных методов исследования.
-
Показанием к оперативному лечению МАПС следует считать гемо-динамически значимую патологию клапанного аппарата, независимо от числа пораженных клапанов. При оценке степени гемодинамической значимости того или иного клапанного компонента, в отличие от одноклапанных пороков, следует учитывать изменения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные влиянием сопутствующих клапанных компонентов.
-
Подход к выбору варианта операции должен быть строго индивидуальным и основываться на анализе клинико-гемодинамической картины порока. Объем основного этапа операции должен быть щадящим.
-
Специалист эхокардиографической диагностики должен обучаться в кардиохирургической клинике, где прямое общение с хирургами дает знание хирургических особенностей протокола эхокардиографического исследования и прививает понимание необходимости сравнительной оценки выявленных количественных и качественных изменений внутрисердечной гемодинамики с интраоперационной верификацией диагноза, которая является обязательным компонентом учебного процесса.
Апробация и реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику в клинике сердечно-сосудистой хирургии имени П.А Куприянова Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (ВМедА). Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета последипломного образования Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Основные материалы диссертации доложены на: ежегодной итоговой конференции курсантов и слушателей ВмедА (1995 г., 1997 г.); I межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Акту-
альные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (С-Петербург, 1994 г.); научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (С-Петербург, 1997 г.); научной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени И. П. Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (С-Петербург, 1997 г.); VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001 г.).
Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы в 10 печатных работах.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 193 страницах машинописи, иллюстрирована 54 рисунками, содержит 18 таблиц. Список литературы представлен 144 источниками литературы, из которых 69 отечественных и 75 иностранных авторов.
Общая структура больных с МАПС
Успешное развитие кардиохирургии в последние десятилетия сделало возможным осуществление хирургической помощи больным, еще недавно считавшимся неоперабельными (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989). В последней трети XX века хирургия приобретенных пороков сердца стала важным фактором повышения эффективности лечения этой патологии. Современная коррекция клапанных пороков позволяет в настоящее время вернуть к полноценному образу жизни и трудовой деятельности 75-80% пациентов (Бокерия Л. А., Гудков Р. Г., 1998).
Внедрение аппарата искусственного кровообращения в 1953 году Джоном Гиббоном (Gibbon J. Н., 1953) сделало возможным имплантацию искусственных клапанов сердца в их анатомическую позицию и выполнение реконструктивных операций на клапанах. Первая операция одновременного протезирования митрального и аортального клапанов выполнена R. Cart-wright в 1961 году. В 1963 году A. Starr впервые в мире осуществил одновременное протезирование митрального, аортального и трехстворчатого клапанов шаровыми протезами собственной конструкции. Первую в нашей стране успешную операцию митрально-аортального протезирования выполнил Г. И. Цукерман в 1968 году, а замещение трех клапанов в 1970 году (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989).
По данным различных авторов многоклапанные пороки составляют 33,3-68,8% всех приобретенных пороков сердца, а среди них митрально-аортальные пороки занимают первое место, составляя 16-65% (Соколов Б. П., 1963; Худабашян Н. Н., 1973). Мнения многих исследователей сходится на том, что в подавляющем большинстве случаев причиной возникновения МКПС является ревматический процесс, а поражение клапанов идет в определенной последовательности: митральный, аортальный, трикуспидальный.
Считается, что МКПС встречаются у 11-30% больных с ревматическими пороками сердца. Среди различных многоклапанных пороков митрально-аортальные встречаются наиболее часто, в 13-29% случаев (Рыбкин И. Н., 1959; Соколов Б. П., 1963). По данным D. Melvin и др. (1973 г.) МАПС встречаются у 15-20% больных (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989).
На современном этапе развития кардиохирургии с переходом к операциям на открытом сердце и протезированию клапанов при определении показаний к оперативному лечению, выборе метода операции и определении объема хирургического вмешательства возникает необходимость с максимальной точностью установить характер анатомического поражения клапанного аппарата сердца, распознать преобладание стеноза или недостаточности и степень их выраженности.
Однако, несмотря на то, что клапанные пороки принадлежат к числу заболеваний, достаточно изученных, и клиническая диагностика изолированных митральных и аортальных пороков не представляет теперь особых трудностей, ошибки в диагностике сочетанных поражений встречаются еще нередко.
Сложность анатомических и гемодинамических нарушений при сочетанных пороках обуславливает чрезвычайную сложность клинических проявлений.
Несмотря на значительный прогресс, произошедший в кардиохирургии за последние 20 лет, улучшение методов анестезиологической помощи, совершенствовании методов защиты миокарда, до-, интра- и послеоперационного ведения больных, летальность при хирургическом лечении некоторых форм клапанных пороков продолжает оставаться высокой, варьируя в зависимости от вида операции. Она составляет от 3,3% для операций на одном клапане до 18,7% при многоклапанных пороках (Alexiou С. et al., 2000; Colvin S. В. et al., 2001; Nashef S. A. et al., 2001).
Одной из наиболее сложных проблем современной кардиохирургии остается проблема лечения больных МКПС, особенно их осложненных форм. К осложненным формам относят легочную гипертензию, низкие миокардиаль-ные резервы, массивные разрушения внутрисердечных структур, кардиоме-галию, выраженный кальциноз, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии (нарушение мозгового кровообращения, язвенная болезнь, бронхиальная астма и др.) (Цеханович В. М. и др., 1997; Новиков В. К., Стернин М. О., 2000). Госпитальная летальность в этой группе по данным разных авторов составляет от 4% до 16,3% (Дажани А. X., 1998; Цукерман Г. И. и др., 2000).
В последнее время возросло количество больных с МКПС инфекционной этиологии, где на фоне стеноза формируется клапанная недостаточность, изменяется клиническая и аускультативная картина порока, что также затрудняет диагностику (Шевченко Ю. JL, Шихвердиев Н. Н., 1993; Шевченко Ю. Л., 1995; Шевченко Ю. Л., Хубулава Г. Г., 1996; Melvin Е. Т. et al., 1981; Fowler N. О., 1991; Gahl К., 1994).
Госпитальная летальность у этой группы больных при хирургическом лечении ИЭ в активной фазе составляет от 4,5% до 21%, в отличие от операций в неактивной фазе, где летальность колеблется от 3,2% до 11,6% (Шкет А. П. и др., 1997; Новиков В. И. и др., 1998).
В структуре ближайших послеоперационных осложнений на первое место выделяют острую сердечную недостаточность, развивающуюся у 57% больных, которая является основной причиной летальных исходов (Шевченко Ю. Л., 1995).
Эхокардиографическое обследование
У больных с инфекционной этиологией порока проводилось многократное бактериологическое исследование артериальной и венозной крови. Венозную кровь забирали из локтевой вены или через подключичный катетер, артериальную из бедренной или лучевой артерии. Макроскопически оценивали операционный материал: иссеченные створки клапанов, вегетации, тромботические массы.
Для рентгенологического исследования использовали аппараты EDR 750 В фирмы «Medical» Budapest (Венгрия) и Sirescop СХ фирмы «Siemens» (Германия). Всем пациентам неоднократно выполнялась полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой позициях. Полученные данные позволяли подтвердить наличие порока сердца, оценить степень недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения.
Как в пред-, так и в послеоперационном периоде осуществлялся ЭКГ-мониторинг на аппарате «Bioset-8000», (Германия) в 12 стандартных отведениях.
Эхокардиографическое обследование включало в себя проведение трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ), чреспищеводной эхокардио графии (ЧПЭхоКГ). ЧПЭхоКГ, в основном, выполнялась пациентам с клинической картиной ИЭ, но при отсутствии вегетации, определяемых при ТТЭхоКГ, и в случаях с затруднением в постановке ультразвукового диагноза при обычном сканировании. Полученная информация включала наличие и локализацию вегетации, перфорации створок клапана.
ТТЭхоКГ проводилась всем пациентам на ультразвуковых аппаратах: «HP Sonotron 100» фирмы «Hewlet Packard» (США); «Ultramark 4+» фирмы «ATL» (Германия) и аппарате IV поколения «Acuson 128 ХР/10» фирмы «Acuson» (США), который представлен на рисунке 8 с использованием векторных датчиков с частотой 4,0 и 2,5 МГц.
В соответствии с целью исследования основное внимание мы уделяли ЭхоКГ обследованию наших больных на разных этапах диагностики. Для определения структуры и этапности ЭхоКГ ошибок все выполненные ЭхоКГ исследования были разделены на следующие этапы:
1) исследование выполняли в лечебно-диагностических учреждениях по месту жительства («доклинический»);
2) при первичном амбулаторном обследовании на амбулаторном приеме в клинике сердечно-сосудистой хирургии ВМедА (амбулаторный);
3) в стационарных условиях клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМедА до операции (стационарный).
С помощью данного метода осуществлялся динамический ЭхоКГ мониторинг. Исследование осуществляли из трех стандартных доступов (Шиллер Н., Осипов М. А., 1993): парастернально - датчик расположен перпендикулярно поверхности грудной клетки в III-IV межреберье у грудины; апикально - датчик устанавливается над областью верхушечного толчка под углом в 60 к поверхности грудной клетки; субкостально - датчик располагают под мечевидным отростком под острым углом 20-30 к поверхности кожи.
Исследование всегда начинали в В-модальном (двухмерном) ультразвуковом режиме. Также использовали М-модальный (одномерный) режим, ИД, ПВД и ЦЦ исследование внутрисердечных потоков, режим допплеров-ской визуализации тканей (режим «DTI»). Обычно проводилось дуплексное и триплексное сканирование с одновременным использованием нескольких ультразвуковых режимов.
Стандартная ТТЭхоКГ выполнялась в следующей последовательности: 1. Из парастернального доступа выводили позицию длинной оси ЛЖ (датчик ориентирован параллельно линии, соединяющей правое плечо с левым подреберьем). В данной позиции, представленной в виде схемы на рисунке 9, оценивали размеры левых камер сердца, корня аорты, фиброзного кольца АК, сократимость миокарда ЛЖ; визуально определяли состояние АК и МК, раскрытие и характер движения их створок.
Внутрисердечная гемодинамика при различных сочетаниях МАПС
МКПС представляют собой более серьезное заболевание, чем изолированное поражение одного из клапанов сердца. Нарушение внутрисердечной гемодинамики и клинические проявления заболевания чрезвычайно разнообразны и зависят от сочетания тех или иных клапанных компонентов порока, степени поражения клапанного аппарата и других факторов (Цукерман Г. И., 1969; Rahimtoola S. Н., 1989).
При некоторых вариантах многоклапанных пороков сказывается противоположное влияние нарушений кровообращения на разные отделы сердца и сосудов (один порок маскирует другой), при других - один порок может усилить влияние другого, что и затрудняет диагностику, в том числе и ЭхоКГ на дооперационном этапе, а, следовательно затрудняет и правильный выбор хирургической тактики.
Незначительная недостаточность аортального клапана не вызывает существенного нарушения гемодинамики, которая в основном отражает лишь изменения, связанные с МС. При выраженной АН происходят значительные гемодинамические сдвиги. Несмотря на то, что в результате МС ЛЖ получает меньше, чем обычно, крови из предсердия, прогрессирующая АН способствует поступлению большого количества крови из аорты в ЛЖ. С ЛЖ на раннем этапе порока происходит гипертрофия (рис. 15.),
В дальнейшем происходит постепенное ослабление сократительной способности ЛЖ, в его полости задерживается некоторое количество крови, возрастает конечно-диастолическое давление, что еще больше затрудняет опорожнение ЛП. Из-за этого выраженная АН усугубляет течение МС, и как следствие, недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу развивается быстрее, чем у больных с изолированным поражением клапанов сердца (Цукерман Г. И., 1969; Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989; Gash А. К. et al., 1984). За короткий период времени больные становятся деком-пенсированными, что ухудшает благоприятный прогноз в раннем послеоперационном периоде при неадекватной диагностике и значительном времени пережатия аорты.
При сочетании митрального и аортального стенозов гемодинамические нарушения существенно отличаются от наблюдающихся при этих пороках в отдельности. Развитие высокой легочной гипертензии при изолированном АС происходит значительно реже, чем при МС. Наличие этих двух пороков существенным образом меняют характер нарушений гемодинамики, присущий изолированному АС. Стеноз митрального отверстия расположен у входа в ЛЖ, по току крови перед АК. МС создает окклюзию на выходе из ЛЖ. С одной стороны, создаются условия для сохранения симптоматики МС, связанной с застоем в малом круге кровообращения, а с другой стороны, создаются условия меньшей нагрузки на ЛЖ. В полость последнего при этом поступает меньшее количество крови, уменьшается давление в нем, снижается трансаортальный градиент, и соответственно, уменьшается, как выброс крови в аорту, так и минутный объем кровообращения. Таким образом, создаются условия для смягчения проявлений АС, обусловленных перегрузкой ЛЖ. В ЛЖ в отличие от изолированного АС не развивается выраженная гипертрофия. Влияние АС на гемодинамику, характерную для МС, сказывается повышением диастолического давления в ЛЖ, которое способствует еще большему подъему давления в ЛП. Больные МАС по характеру гемодинамиче-ских сдвигов и клинических проявлений похожи на «митральных» больных и значительно реже напоминают «аортальных» (Цукерман Г. И., 1969; Бура-ковский В. И., Бокерия Л. А., 1989) (рис. 17, 18.).
Гемодинамика при данном сочетании порока, со значимой МН следующая: в систолу ЛЖ при наличии митральной регургитации выбрасывает обратно в ЛП часть от объема крови, предназначенного для выброса в аорту. В диастолу в ЛЖ поступает из ЛП объем крови больший на величину митральной регургитации и некоторый объем из аорты за счет аортальной регургитации. Таким образом, ЛЖ в течение каждого сердечного цикла перегружен объемом. На ранних этапах компенсации согласно механизму Франка-Старлинга ФВ ЛЖ будет возрастать, а потом с развитием декомпенсации -уменьшаться. В аорту будет поступать меньшее количество крови, что приведет к снижению УО. С уменьшением кровотока через АК снижается и градиент давления между ЛЖ и аортой (рис. 19.).
Внутрисердечная гемодинамика при сочетании АС и МН. Гемодинамика при данном сочетании порока, представляется следующим образом, в систолу ЛЖ при наличии митральной регургитации выбрасывает обратно в ЛП часть от объема крови, предназначенного для аорты. Эта часть крови заведомо немного больше, чем фракция регургитации при такой же степени МН, но нормальном АК. Фракция регургитации на МК больше, из-за органического препятствия току крови в аорте. В диастолу в ЛЖ поступает из ЛП объем крови, больший на величину митральной регургитации. Таким образом, ЛЖ в течение каждого сердечного цикла перегружен объемом и давлением. На ранних этапах компенсации согласно механизму Франка-Старлинга ФВ ЛЖ будет возрастать, а потом с развитием декомпенсации - уменьшаться. С течением времени будет возрастать конечно-систолическое и конечно-диастолическое давление в ЛЖ и усугубляться МН, за счет дополнительно расширения фиброзного кольца МК, вследствие дила-тации ЛЖ. В аорту будет поступать меньшее количество крови, что приведет к снижению УО. С уменьшением кровотока через АК снижается и градиент давления между ЛЖ и аортой (рис. 20.).
Использование различных режимов ультразвукового исследования в диагностике МАПС
Ультразвуковые признаки сочетанного поражения митрального и аортального клапанов имеют под собой конкретную морфологическую и гемо-динамическую основу. И одним из основных достоинств ЭхоКГ является возможность их неинвазивного определения.
Наибольшее количество информации при проведении ультразвукового исследования дает использование В-модального (двухмерного) режима. Он позволяет оценить размеры камер сердца, эхоструктуру и сократительную способность миокарда, состояние створок клапана, его фиброзного кольца, характер движения створок клапана; выявить наличие кальциноза, определить степень его выраженности и распространенность. С его помощью при сочетанных поражениях митрального и аортального клапанов инфекционной этиологии можно выявить вегетации размером более 3 мм при проведении ТТЭхоКГ и более 1 мм при проведении ЧПЭхоКГ, измерить их величину, оценить подвижность, эхоплотность, локализацию и степень разрушения пораженного клапана. Вегетации являются основным морфологическим субстратом ИЭ, представляют собой инфицированные тромбы или скопления бактериальных колоний, связанных фибрином (Демин А. А., 1978, Голочев-ская В. С, 1991, Шевченко Ю. Л., 1993). Данные морфологические изменения встречаются только у больных ИЭ и при ЭхоКГ выявляются в виде эхо-позитивных образований различной величины, плотности и подвижности (рис. 26, 27).
Эхокардиограмма больного Т., 22 года (ИБ №35263) с вторичным ИЭ митрального и аортального клапанов. При исследовании с использованием увеличения в той же позиции видно, что вегетация (veg.) прикреплена к передней створке МК и в диастолу пролабирует в полость JDK-LV, LA- 88
При проведении ЭхоКГ вегетации в зависимости от размеров, подвижности, формы и плотности подразделяются на: крупные - более 10 мм, средние - от 5 до 10 мм, мелкие - менее 5 мм; подвижные (обладающие своей высокой собственной амплитудой движения) и малоподвижные (прочно фиксированные к створкам или фиброзному кольцу клапана); шаровидные, кол-бовидные, нитевидные, плоскостные и неопределенной формы (Feigenbaum Н., 1986).
Также могут быть выявлены перфорации створок пораженного клапана (рис. 28),
Рис. 28. Больной К., 39 лет (ИБ №21500) с первичным ИЭ митрального и аортального клапанов. ЧПЭхоКГ, при ЦД выявлена перфорация (1) некоронарной створки АК (AV), АН II степени, LVOT-выносящий тракт ЛЖ, RVOT-выносящий тракт ПЖ. в некоторых случаях перфорационное отверстие может занимать практически всю площадь створки (рис. 29); разрыв или краевой отрыв створки клапана; разрыв или обрыв хорд.
ЧПЭхоКГ - основной ультразвуковой режим для выявления отрывов, разрывов и перфораций створок клапанов, тромбоза полостей сердца.
М-модальный режим использовали в комбинации с В-режимом для изучения характера движения створок клапанов, определения их функции и выявления вегетации менее 2 мм. Несмотря на то, что М-режим исторически был первым использован в диагностике клапанных пороков, до сих пор он остается режимом с самой высокой разрешающей способностью (Шиллер Н., Осипов М. А., 1993, Smyllie J.H., 1989). С помощью М-режима стандартно производили измерение размеров камер сердца, сократительной способности миокарда. По данным, полученным при исследовании в М-режиме, определяли УО, минутный объем кровообращения, ФВ ЛЖ и фракцию укорочения ЛЖ, рассчитывали ударный и сердечный индексы.
Для оценки характера движения створок клапанов, подозрительных в отношении поражения инфекционным процессом, и выявления небольших вегетации также использовали режим допплеровской визуализации тканей -DTI. Помимо получения качественной информации о характере движения тканей в виде цветного изображения, режим DTI дает возможность измерить скорость движения ткани в определенной точке с помощью измерительных маркеров. Однако необходимо отметить, что режим DTI позволяет выявить только подвижные, не плоскостные вегетации размером более 2 мм, самостоятельная скорость движения которых отличается от скорости движения клапана более чем на 0,1 м/с. Подвижные вегетации при проведении исследования в этом режиме выглядели в виде интенсивно окрашенных образований - симптом «маячка», предложенный А. В. Прокофьевым в 1997 году (Прокофьев А. В., 1997; Шевченко Ю.Л., Прокофьев А. В. и др. 1998) (рис. 30).
