Введение к работе
Актуальность проблемы. Отсутствие тенденции к снижению числа больных с врожденными пороками сердца (ВПО), которые, по дввжл разных авторов, встре~аются у 0,7-1,7Ж рождающихся детей (Бакулев А.Н.и др.1955, Вишневский А.А.и др.1962, Воронов А.А. 1965, 1988, Мвшалкин Е.И.и др.1969, Бураковский В.И.и др.І97І, 1989, Королев Б.А. И др. 1974, Колесов А.П.» Зорин А.Б. 1983, МОЩИЧ П.С. И др. 1986, Белоконь Н.А. И др. 1991, Fyler D. 1980, Сіагіев Б. е.а.1992),на настоящем этапе рассматривается не только кок результат генетической предрасположенности к нарушении закономерностей развития системы кровообращения во внутриутробном периоде, но и как следствие ухудшения вкологической среды во многих репонах нашей планеты (Колесов А.П. и др. 1983, Otamoto N. 1980).
Поскольку нарушение этих закономерностей в основном находит свое выражение в появлении дефектов перегородок сердца и нередко комбинируется с другими растройствами эмбриогенеза формирования системы магистральных сосудов, от вида и величины патологического сброса крови зависит вырагэнность нарушений дентальной гемодинамики и обеспечиваемого ев аэробного энергообразования.В подавляющем большинстве ВПС не приводят к немедленной гибели плода, и больные в значительном число случаев не только удовлетворительно развиваются в постнатальном периоде, но и доживают до трудоспособного возраста.
При выраженном патологическом сбросе крови эта ситуация возможна лишь за счет мобилизации фізиологическиї механизмов, способных компенсировать подобную форму нарушений кровообращения и, поскольку для других фор* нарушения кровообращения (гипертоническая болезнь, ИБО и др. установлено участие в этих процессах горюнов коры надпочечников, как факторов адаптации организма к неблагопри-
-4-ятным условиям внешней и внутренней среды (Виноградов В.В.1990), то возникает вопрос о роли глшокортикоидных (ГК) гормонов надпочечников и в отношении больных. ВДС. Однако литературные сведения о попытках изучения активности коры надпочечнике^ у больных ВПО и ее изменений после их оперативной коррекции остаются весьма скудными. Более того, в них не нашла своего отражения необходимость сопоставления упомянутой активности о состоянием жизнеобеспечивающих систем (внергообмена и кровообращения), только на основании чего возможно заключение о роли ГК гормонов надпочечников в процессах адаптации организма к факту наличия порока и обратному развитию вызванных им патологических нарушений.
Данная проблема представляет исключительный интерес не только для оценки функционального состояния больных ВПО, в том числе и при невыраженных нарушениях внутрисердечной гемодинамики, но и для обоснования их медицинской и социально-трудовой реабилитации после оперативного лечения. Это и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы: на основании нового, нетрадиционного подхода к комплектованию исследуемых групп и к подбору методов изучения взаимосвязи мэзду ГК активностью надпочечников, енергообменом и кровообращением в динамике их возрастного становления,
во-первых, - выявить информативные количественные критерии, позволяндие всесторонне оценить функциональное состояние ваннвйших жизнеобеспечивающих систем у больных ВПО без выраженных нарушений кровообращения в динамике естественного течения порока и после его оперативной коррекции,
во-вторых, - при относительно благоприятном течении порока определить возможность использования этих критериев для оценки функционального эффекта операции в зависимости от продолжительности его существования и, следовательно, уточнения оптимального
-Б-срока проведения у этих больных хирургического вмешательства.
Для реализации поставленной в работе цели планировалось решить следующие задачи:
Г. Разработать комплексную методику исследования ГК актипо-оти корн надпочечников, энергообмэна и кровообращения, позволяпцую оценить их функциональную взаимосвязь у больных ШС.
-
Произвести комплектование групп исследованных больных и контрольной группы здорсзых лиц аналогичного возраста в соответствии с задачами исследования.
-
Изучить особенности состояния секреции ГК у неоперирован-ных и оперированных больных БГО в зависимости от длительности Пчстнатального периода существования порока.
-
Изучить взаимосвязь энергообмена и кровообращения у больных ВПО до и после операции в сопоставлении с данными в контрольной группе здоровых лиц.
Б. Исследовать взаимосвязь ГК активности надпочечников о энер-гообмзном и ответственным за его обеспечение кровоооращениен в онтогенезе развития здоровых лиц и больных ВПО до и после операции.
6.Изучить у больных ВТО баз внракенных нарушений гемодинамики влияние продолжительности существования порока на клинический и функциональный результат операции.
7. Обосновать целесообразность использования данных ГК активности надпочечников в выбора и уточнении оптимальных сроков проведения хирургического вмешательства у больных ВШ о относительно благоприятным течением порока, а также для контроля за обратным развитием функциональных нарушений в организме в процессе их послеоперационной медицинской реабилитации.
Научная новизна:
I. Впервые предловдн клшгкко-лабораторныл комплекс обследования больных ВПО, включающий в себя синхронное опредэлэшю ачгавао-
-6-сти корн надпочечников и показателей сдвигов энергообмена и кровообращения в покое и под влиянием физических нагрузок, двпций возможность оценить: а) взаимодействие ГК активности надпочечников о процессами анергообразования и кровообращения; б) функциональные резервы и уровень физической адаптации в сопоставлении с активностью коры надпочечников.
-
Впервые в онтогенезе развития больных ВПО выявлена достоверная взаимосвязь соотояния ГК активности надпочечиков с процессами формирования авергообмена и кровообращения и ее изменение после радикальной коррекции порока.
-
Впервые в качестве объективных критериев оценки функционального состояния важнейших хизввобесшчиващих систем организма, использованы данные комплексного функционального обследования взаимосвязи активности коры надпочечников, енергообменв и гемодинамики и доказана необходимость их применения в уточнении оптимальных сроков проведения хирургического вмешательства у больных ВПО при относительно благоприятной течении порока и в контроле аа восстановлением функциональных нарушений в организме после операции в процессе медицинской реабилитации больных. - .
Положения, выносимые на врщиту,
I.Установленный в настоящей работе факт, что секреция ГК гормонов надпочечников в условиях покоя и физического напряжения имеет выраженные изменения у больных ВПО в дооперационном периоде о тенденцией к возвращению до уровня, свойственного здоровым в послеоперационном периоде, свидетельствует о значении ГК в процес оах адаптации организма больного к нарушенным условиям внутрисэр-дечной гемодинамики и участии их в восстановлении нормальных Функ циональных взаимоотношений после оперативной коррекции порока.
В связи с тем. что взаимодействие ГК о основными кизнеобеспе чивавдими системами организма происходит у больных ВПО преимуще-
-7-ственно на этапах детского и подрасткового возраста, высокая ценность информации,касающейся данных вопросов, должна быть учтена при клишшо-лаоораторном и специально-функциональном исследовании этих больных.
-
Поскольку в исследованных группах в условиях физических нагрузок сдвиги показателей энергообмена значительно превосходили одновременно происходящие сдвиги гемодинамики, изучение взаимоотношений меаду энергообмелом и гемодинамикой у больных ШС должно быть предметом внимания при оценке результатов функцис-вльного обследования. Соотношения в сдвигах энергообмена и кровообращения наименее выражены у здоровых лиц и возрастают у Сольных ВПО, причем как у кооперированных, так и у оперированных больных. С возрастом разница в относительной величине сдвигов умеренно увеличивается и достигает у мужчин значительно более высокого уровня, чем у женщин
-
Исследование зависимостей между уровнем ГК активности надпочечников и показателями основных зкизнеобеспечивавдих систем, доказывающих факт вовлеченности гормональных реакций в компенсаторные процессы у больных ЗШ в до- и послеоперативном периоде, свидетельствует, что у детей ІЗ-ІБ лет наблюдаются наиболее резкие изменения во взаимоотношениях между исоледоввлными показателями. У кооперированных Сольных в возрасте 13-16 лет характер этих взаимоотношений становится противоположным по отношению к здоровым и детям с ВІЮ в младшей возрастной подгруппе и нэполностьп восстанавливается в отдаленные сроки послеоперационного периода. Последнее свидетельствует в пользу того, что корригирующие операции при ВПС требуют более раннего срока их осуществления, до развития выраженных изменений в основных жизнеобеспечивавдих системах организма и наименее яелатолыш в подростковом возрасто (ІЗ-ІБ лет), когда их осущестление происходит в момент наиболее глубоких перестроек НИ
-8-только в процессах гормонообразования, но и в процессах становления энергообмена и кровообращения.
Практическое значение. Предложена комплексная программа и методические приемы проведения функциональных ...етодов исследования, позволяпцих на основании синхронного определения состояния енэргооСмена, кровообращения и ГК активности надпочечников в условиях возрастающей физической нагрузки осуществлять, в совокупности с результатами клинического обследования, количественную оценку функциональных возможностей и степень функционального напряжения коры надпочечников, характеризующего адаптативше возможности больных ШО до и после операции.
Объективные критерии оценки функциональных возможностей больных, полученные в результате использования нового методического приема, во-первых,- использованы, в комплексе с другими известными факторами, для определения оптимальных сроков проведения хирургического вмешательства, обеспечивающего полное восстановление функциональных возможностей больных ШО после операции, что позволяет достичь наиболее полноценных результатов реабилитации этой категории Сольных. Во-вторых,-эти критерии позволяют осуществлять объективную оценку обратного развития функциональных нарушений у Сольных ШС в процессе послеоперационной медицинской реабилитации.
Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности кердиохирургических клиник, а также медицинских учреждений, занимающихся проблемами реабилитации и оценки трудоспособности больных ВПО.
Реализация и апробация работы.Результаты исследования доложены на городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных заболеваниями сердца" (Ленинград, 1986), на научно-практической-конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения сердетао-сооудиотщс ваболева-
ний" врачей кафедр хирургических болезней для субординаторов, патологической анатомии и КДЦ'поликлиники J5 ЗІ ІЛМИ им.акад. И.П.Павлова (1Э86), на конференции молодых ученых и специалистов ІЛЛІ юл.акад.И.П.Павлова "Морфофункциональные особенности адаптации организма" (Ленинград,1989), на совместном заседании Санкт-Петербургского общества геронтологов и гериатров и Всероссийского научно-медицинского общества геропсихиатров (1992), на совместном заседании проблемной когассии "диагностика и лечение хирургическими методами патологичесіоіа. состояний сердечно-сосудистой системы" и кафедры госпитальной хирургии для субордияаторов СПМИ им.акад. И.П.Павлова (1986, 1992).
Результаты исследования внедрены в работу клиники госпитальной хирургии для субординаторов СПШ им.акад.И.П.Павлова и специализированной поликлиники JS 85 г.Санкт-Петербурга.
По материалам диссертации опубликовано Б работ, принято к печати - 6.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 291 публикацию отечественных и 134 иностранных авторов; иллюстрирована 36 таблицами и 22 рисунками. В конце работы прилоке-пы акты внедрения.
