Введение к работе
Актуальность проблемы
Прогресс в диагностике и хирургии сделал возможным коррекцию большинства врожденных пороков сердца - даже тех, которые еще недавно считались неустранимыми. Сегодня, говоря об уровне профессиональной квалификации хирургов, можно сказать, что он связан как с накоплением большого объема знаний в области анатомии и физиологии сердца, так и с совершенствованием принципов защиты миокарда и послеоперационного лечения данной категории больных.
Однако не всегда бывает достаточно одной, даже грамотно выполненной операции. При многих сложных врожденных пороках сердца показано проведение многоэтапных хирургических вмешательств. Отдельной проблемой кардиохирургии являются повторные операции, необходимость в проведении которых возникает в силу ряда причин. При этом целью повторного хирургического вмешательства является выполнение еще одной операции при неэффективности (несостоятельности) предыдущей, для решения одной и той же хирургической задачи.
Каковы же причины возникновения осложнений, приводящих к рео-перации? В одних случаях повторные операции необходимы в связи с естественным ростом пациентов, вследствие чего больные просто «перерастают» размер или диаметр искусственного имплантата. Данные вмешательства можно отнести к группе условно запланированных операций. В других случаях причиной осложнений могут явиться ошибки, допущенные при выполнении первичного хирургического вмешательства, либо следующие после него возможные деструктивные изменения имплантируемого материала. В этих случаях немаловажным фактором возникновение осложнений, приводящих к реоперации, является как присоединение инфекции в различные сроки после операции, так и развитие реакции иммунологического отторжения. Данные повторные вмеша-
тельства относятся к категории вынужденных. При этом повторно возникшая симптоматика, с одной стороны, может быть часгью сложной врожденной патологии (например, реканализация ДМЖП после радикальной коррекции ТФ), либо являться рецидивом изолированного порока (ДМПП, ДМЖП).
Важным аспектом при проведении повторного хирургического вмешательства является снижение риска реоперации. Ключевьми моментами при этом являются выполнение рестернотомии и последующий кар-диолиз. Наличие искусственного материала на поверхности сердца (экс-тракардиальный кондуит, заплата на выводном отделе) ускшвает спаечный процесс в переднем средостении, что вызывает определенные трудности при выделении сердца и сосудов из спаек. Подготовка и канюля-ция бедренных сосудов до начала рестернотомии значительно снижают риск повторного хирургического вмешательства. Для этих же целей в последнее время, многими хирургами применяется искусственная заплата на перикард, используемая при первичной операции.
Своевременная диагностика осложнений, приводящих к повторному хирургическому вмешательству, внедрение в практику методов их профилактики, а также выбор оптимальной хирургической тактики способны снизить риск повторного вмешательства и уменьшить количество ре-операций. Анализ литературы показывает, что значительно е количество работ, преимущественно отечественных авторов, посвящерю изучению повторных операций у детей старшей возрастной группы.
Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. AM. Бакулева РАМН располагает достаточно большим и единственным в России опытом проведения повторных хирургических вмешательств у детей в возрасте от 1 г до 10 лет.
Учитывая эти обстоятельства, а также тот факт, что в настоящее время нет общепринятых алгоритмов показаний и противопоказаний к проведению повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста после ранее выполненной радикальной коррекции, данное исследование является актуальным.
Цель и задачи исследования
Основной целью настоящего исследования явилось обоснование подходов к проведению повторных хирургических вмешательств после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Изучение и анализ результатов повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста с ВПС.
Определение причин возникновения осложнений, приводящих к повторным хирургическим вмешательствам у детей раннего возраста с ВПС.
Разработка и внедрение в практику показаний к проведению повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста с ВПС.
Разработка и внедрение в практику оптимальной хирургической тактики проведения повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста с ВПС.
Научная новизна Анализ опыта выполнения повторных операций при хирургическом лечении ВПС у детей раннего возраста является первым в России исследованием на данную тему. Научные работы, проведенные в НЦ ССХ до настоящего времени, были целиком посвящены изучению результатов повторных вмешательств у больных старшей возрастной группы. Впервые в отечественной литературе проведена клиническая оценка состоя-
ния пациентов, нуждающихся в проведении повторной операции после коррекции ВПС в раннем возрасте, изучены результаты выполнения повторных вмешательств у данной категории больных. Опргделены показания и разработана оптимальная хирургическая тактика проведения повторных вмешательств при хирургическом лечении различных врожденных пороков сердца у детей раннего возраста.
Практическая ценность исследования На основании полученных результатов определены по сазания и разработана оптимальная хирургическая тактика проведения повторных вмешательств у детей, подвергшихся хирургической коррекции различных ВПС в раннем возрасте. Предложены рекомендации, выполнение которых позволит снизить риск выполнения повторных операций. Основные положения, выносимые на защиту
Причинами вынужденных повторных операций после коррекции ВПС у детей раннего возраста являются: допущенные при первой операции хирургические ошибки, деструкция ранее имплантированного материала, перенесенный в различные сроки после операции бактериальный эндокардит, прогрессирование дилагации фиброзного кольца МК с деформацией его створок у пациентов с н/ф АВК и врожденной недостаточностью МК.
Показания к проведению повторного оперативного вмешательства индивидуальны и зависят от вида порока и характера осложнений: река-нализация ДМПП > 10мм, реканализация ДМЖП > 5мм (со сбросом крови > 50 %); остаточные стенозы ВОПЖ (давление в ПЖ > 45 мм рт ст), аневризма ВОПЖ; дисфункция кондуита (давление в ПЖ > 70 мм рт ст), наличие сопутствующей патологии; недостаточность МК > 3+, недостаточность ТК > 3+, недостаточность клапана Ао > 2.5+. ОСщим для всех пороков показанием является тяжелое клиническое соски ние пациента,
соответствующее 2 А-Б стадии НК, не поддающееся медикаментозному лечению.
> Повторные хирургические вмешательства являются высокоэффективным методом лечения осложнений, возникающих после выполнения радикальной коррекции ВПС в раннем детском возрасте.
Реализаиия результатов исследования
Основные научные положения, сформулированные в диссертации, нашли применение в отделениях: неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и рекомендуются в клиническую практику других кардиохирургических и кардиологических центров.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены 25 января 2007 года на объединенной конференции отделений неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, рентгенохи-рургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, реанимации и интенсивной терапии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них одна в центральной печати.
Объём и структура работы
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 31 отечественный и 154 зарубежных источников.
Работа изложена на 150 страницах машинописного те сета, содержит 23 рисунка и 14 таблиц.
