Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-38
1.1. История развития методов защиты миокарда 10-13
1.2. Основы интраоперационной защиты «незрелого миокарда»... 14-20
1.3. Кровяная кардиоплегия 21-25
1.4. Кристаллоидная кардиоплегия 26-29
1.5. Оценка эффективности защиты миокарда 30-38
Глава 2. Материал и методы исследования 39-58
2.1. Характеристика групп пациентов 39-45
2.2. Методы клинического исследования 46-50
2.3. Методика выполнения операции и защиты миокарда 50-55
2.4. Оценка эффективности защиты миокарда 56-57
2.5. Статистические методы 58
Глава 3. Результаты исследования 59-76
3.1. Результаты защиты миокарда при использовании раствора №3 НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (I группа) 59-64
3.2. Результаты защиты миокарда при использовании раствора «Кустодиол» (II группа) 65-70
3.3. Результаты морфологического исследования 71 -76
Глава 4. Обсуждение результатов 77-92
Заключение 93-97
Выводы 98-99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101-117
Приложение 118-128
- История развития методов защиты миокарда
- Характеристика групп пациентов
- Оценка эффективности защиты миокарда
- Результаты защиты миокарда при использовании раствора №3 НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (I группа)
Введение к работе
На сегодняшний день, подавляющее большинство врожденных пороков сердца считаются операбельными [36, 79]. Совершенствование техники ИК и применение кардиоплегии при хирургической коррекции врожденных пороков сердца позволило достичь впечатляющих результатов. Тем не менее, статистика указывает на то, что защита миокарда у новорожденных и детей первого года жизни является субоптимальной, оставляя обширное поле для исследования. В первую очередь, на это указывает большая летальность по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. С одной стороны, достижения нужно искать, анализируя богатый опыт взрослой кардиохирургии. Но, с другой стороны, фундаментальные исследования структуры, функции, метаболизма неонатального миокарда указывают на то, что экстраполировать тактику защиты «взрослого» миокарда на миокард ребенка не всегда возможно [59, 69, 79, 131, 151].
Врожденные пороки сердца практически всегда ведут к патофизиологическим изменениям во всем организме в целом. В эксперименте, было показано, что у нормального «детского» миокарда устойчивость к гипоксии и ишемии выше, по сравнению с «взрослым» миокардом [59, 79, 151]. Тем не менее, в клинической практике «незрелый миокард» оказывается более чувствительным к этим повреждающим факторам во время хирургического лечения аномалий сердца [64, 72, 79, 136]. Практически всегда это результат негативного влияния на миокард той патофизиологической ситуации, которая складывается в организме ребенка при том или ином пороке сердца. К тому же, возможна значительная разница в энергетическом резерве миокарда у разных пациентов, не взирая на исходное клиническое состояние. Например, уровень АТФ может быть снижен на 50% даже в неповрежденном детском миокарде [148]. Подобные метаболические изменения тем более ожидаемы в случае ВПС, когда организм находится под влиянием гипоксии [36, 79].
В мировой литературе представлено впечатляющее количество экспериментальных исследований по стратегии защиты «незрелого миокарда» [71, 116, 122, 131, 148, 151]. Однако, редко кто из исследователей занимается последовательным внедрением в клиническую практику обнадеживающих результатов, полученных в эксперименте, чем и вызван очевидный недостаток работ по оценке эффективности защиты миокарда при хирургическом лечении ВПС [66]. Скорее всего, это, в первую очередь, связано с отсутствием в клинической практике методики комплексной оценки эффективности защиты миокарда. Очевидным является и тот факт, что весь арсенал разработанных методов кардиоплегии для детской кардиохирургии нуждается в систематизации, с точки зрения определения значения каждой методики при хирургической коррекции того или иного врожденного порока сердца.
Комплексное наблюдение за гемодинамикой, анализ метаболизма миокарда и организма в целом на основных этапах оперативного вмешательства, ультраструктурное исследование сердечной мышцы позволит выявить наиболее информативные показатели для оценки эффективности защиты «незрелого миокарда». Кроме того, анализ полученных данных позволит определить место фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии в современной хирургии ВПС.
Исходя из этого, были определены цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Обосновать использование различных методов фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии у новорожденных и детей первого года жизни при коррекции врожденных пороков сердца.
Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить в практику оригинальную методику комплексной оценки эффективности интраоперационнои защиты миокарда.
2. Разработать и внедрить протоколы проведения интраоперационнои защиты миокарда у пациентов первого года жизни с использованием кардиоплегических растворов внутриклеточного и внеклеточного типа.
3. Разработать показания к использованию определенного протокола проведения интраоперационнои защиты миокарда.
Научная новизна
Исследование является первой работой в России, обобщающей опыт использования фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии у новорожденных и детей первого жизни. Научное обоснование показаний к использованию разработанных протоколов кардиоплегии основывается на материале клинических наблюдений, дополненных материалами морфологических и биохимических исследований. В работе использована впервые внедренная в практику оригинальная методика комплексной оценки адекватности проведенной защиты миокарда.
Практическая ценность
Внедрение предложенных протоколов проведения кардиоплегии с использованием внутриклеточных и внеклеточных растворов позволит расширить арсенал методов интраоперационнои защиты миокарда у новорожденных и детей первого года жизни и даст возможность выбора оптимальной методики кардиоплегии в зависимости от предполагаемого объема хирургического вмешательства.
Разработанная оригинальная методика комплексной оценки эффективности интраоперационнои защиты миокарда может быть использована в исследованиях, направленных на изучение миокардиального статуса при выполнении любых видов операций на открытом сердце в условиях кардиоплегии.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение методики фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии позволяет адекватно защитить миокарда на время, необходимое для хирургической коррекции ВПС у детей первого года жизни.
Определение показаний к применению внеклеточных и внутриклеточных растворов возможно с помощью оригинальной методики оценки эффективности защиты миокарда. Комплексное изучение миокардиального статуса, включающее данные клинических, биохимических и морфологических методов исследования, позволяет оценить структуру и функцию сердца на основных этапах оперативного вмешательства.
У детей первого года жизни при радикальной коррекции таких врожденных пороков сердца, как ДМПП, ДМЖП, ЧАДЛВ и других ВПС, требующих для проведения внутрисердечного этапа пережатия аорты не более 30-40 мин, возможно использовать для кардиоплегии гиперкалиевый внеклеточный раствор №3 НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Применение внутриклеточного раствора «Кустодиол» позволяет адекватно защитить миокард при пережатии аорты до 90 мин в случае хирургического лечения у детей первого года жизни таких врожденных пороков сердца, как тетрада Фалло, общий артериальный ствол, полная форма АВК и других ВПС, требующих подобной продолжительности кардиоплегической остановки сердца.
Благодарность
Хотелось бы искренне поблагодарить всех, кто принял участие в реализации этой работы. Не могу не выразить особую признательность людям, без которых проведение этого исследования было бы невозможным.
Академику РАМН Л.А. Бокерия, директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, за предложение работать над этой темой, благосклонное внимание и поддержку, оказываемые на всем протяжении данного исследования.
Профессору А.И. Киму, руководителю отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС, за понимание и мудрые советы.
Научному руководителю P.P. Мовсесяну, руководителю лаборатории кардиоплегии, за нескончаемый оптимизм, поддержку и чувство юмора.
Ведущему научному сотруднику, канд. мед. наук Э.Д. Нисневич за удивительное понимание и плодотворные дискуссии.
Ведущему научному сотруднику, канд. мед. наук И.Ф. Егоровой за готовность к сотрудничеству и поразительную педантичность.
Ведущему научному сотруднику отделения детей старшего возраста с ВПС, канд. мед. наук В.Н. Чебану и старшему научному сотруднику отделения детей раннего возраста ВПС, канд. мед. наук СЮ. Прасолову за внимательное рецензирование представленной работы.
Коллективам отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения анестезиологии, лаборатории искусственного кровообращения, лаборатории патологической анатомии, лаборатории кардиполегии и лаборатории биохимии за техническое содействие при проведении диссертационного исследования.
Моей семье: жене, дочери, маме за поддержку, любовь и терпение.
Светлой памяти моего отца посвящаю эту работу.
История развития методов защиты миокарда
Под термином «кардиоплегия» подразумевается искусственная остановка сердечной деятельности, вызванная любым способом, увеличивающим устойчивость миокарда к ишемии [27]. Основной задачей кардиоплегии является электромеханическая остановка сердца, снижение и стабилизация уровня клеточного обмена, а так же вымывание продуктов метаболизма во время основного этапа операции [2, 27].
Впервые термин «кардиоплегия» был применен в середине 50-х годов группой исследователей во главе с W.C. Seal у и W.G. Young в США при разработке раствора для остановки сердца [21].
Первым шагом в истории кардиоплегии было использование гипотермии для защиты миокарда при операциях на открытом сердце. В период с 1950 по 1956 г. W. Bigelow с коллегами в Канаде, F.J. Levis с коллегами в Чикаго, группа Н. Swan в Денвере, R. Brock и D. Ross в Лондоне приобрели достаточный клинический опыт применения тотальной гипотермии [2].
Первыми, кто реализовал потенциальную возможность остановки сердца повышенными дозами ионов калия, были исследователи из Великобритании во главе с D.G. Melrose (1955). Они предложили первый гиперкалиевый кардиоплегический раствор, однако применяемые высокие дозы цитрата калия приводили к миокардиальному некрозу [2].
Неудачный первый опыт кардиоплегии привел к развитию различных модификаций метода коронарной перфузии. Теоретически перфузия коронарных артерий оксигенированной кровью должна была обеспечить полноценную защиту миокарда. Однако на практике метод имел много недостатков, среди которых были технические трудности, риск различных осложнений, а главное - в значительном числе случаев наблюдались очаговые некрозы миокарда с развитием острой сердечной недостаточности.
Тем не менее, модификации этого метода совместно с усовершенствованием хирургической техники позволили снизить госпитальную летальность до 17%. Однако при выполнении двух- и трехклапанной коррекции она составляла почти 32% [22]. Естественно, такие результаты побуждали к поиску более эффективных методов защиты.
В 60-70-х годах применяли метод локальной холодовой кардиоплегии, предложенный W. Bigelow и N. Shumway [21], Принцип его основан на снижении потребности в кислороде в условиях гипотермии. Одновременно с пережатием аорты в полость перикарда вливали охлажденный физиологический раствор. В дальнейшем объём жидкости в перикардиальной полости поддерживали непрерывным орошением сердца холодным физиологическим раствором со скоростью около 100 мл/мин. Избыток жидкости постоянно удаляли наружу. Таким образом, температура миокарда поддерживалась на уровне от 14 до 24С.
В период с 1961 по 1972 г. интенсивные исследования в кардиологических центрах Германии, проводимые Holsher, Bretshnider и Kirsch с коллегами, которые работали с различными химическими добавками к кардиоплегическим растворам, позволили разработать ряд кристаллоидных растворов и методики их использования для обеспечения наиболее безопасной остановки сердца. Один из них - кардиоплегический раствор внутриклеточного типа с повышенной буферной емкостью - НТК (Histidineryptophan-Ketoglutarate) раствор или «Кустодиол», который успешно используется многими хирургическими центрами.
«Возрождение» калиевой кардиоплегии в сочетании с гипотермией произошло в 1973 г. после сообщения W.A. Gay и P.A. Ebert об эффективности ее клинического использования [81]. В 1976 г. D.J. Hearse с коллегами создали новый (внеклеточный) раствор - раствор госпиталя Святого Томаса, который наряду с раствором «Кустодиол» также нашел широкое применение в хирургии сердца [2].
В 1978 г. Gerald Buckberg и его группа в Лос-Анджелесе сообщили об уменьшении повреждения миокарда при использовании смеси кардиоплегических растворов с кровью, в которых было сбалансировано содержание кальция, калия и определены оптимальные параметры рН и осмолярности. Они же предложили использовать такие добавки, как аспартат и глутамат, для «поддержания» энергетически истощенного миокарда во время кардиоплегии. Эти исследователи оценили различные модификации кровяной кардиоплегии: методики введения, дополнительные компоненты, различные способы индукции и реперфузии - и в результате предложили методику интегрированной защиты миокарда при длительных периодах пережатия аорты [37, 52].
В 1978 г. в Торонто Solorzano с коллегами привлекли внимание общественности тем, что ввели методику ретроградной перфузии через коронарный синус. Хотя эта методика была описана ещё V. Gott и соавт. в 1957 г., она долгое время не использовалась [22]. Menasche с коллегами в Париже также представили результаты большого опыта использования ретроградной перфузии и подчеркнули её особое значение при операциях на аортальном клапане [119].
Используя методику ретроградного введения кардиоплегического раствора и нормотермическое искусственное кровообращение, Panos и Lichtenstein с коллегами в 1989 г. начали экспериментировать с постоянной тепловой кровяной кардиоплегией [112, 113]. Несмотря на технические сложности, эта методика принята во многих центрах.
Характеристика групп пациентов
В работе проанализирован материал 107 наблюдений у пациентов первого года жизни при радикальной коррекции врожденных пороков сердца, выполненной в период с декабря 2000 года до января 2002 года. Работа выполнена на базе отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей 1-го года жизни с ВПС, лабораторий защиты миокарда, экспресс-диагностики и патологической анатомии.
С целью проведения адекватного анализа все больные (n = 107) были разделены на две группы в зависимости от выбранного для кардиоплегии раствора. У больных I группы (n = 65) кардиоплегию проводили раствором №3 НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (раствор №3), а во II группе (n = 42) -раствором «Кустодиол» (Custodiol) фирмы «Kohler Chemie» (Германия). Основные клинические диагнозы больных, вошедших в исследование, и их распределение по группам представлено в таблице 1.
Первую группу составили 65 больных. В зависимости от пола количество больных разделилось следующим образом: 34 (52,3%) и 31 (47,7%) пациентов мужского и женского пола соответственно. Средний возраст больных составил 8,8±3,2 мес. (от 1 до 12 мес), средний вес - 7,6±2,5 кг (от 4 до 10). В I группу вошло 59 (90,9%) больных с диагнозом «дефект межжелудочковой перегородки». По классификации R. Anderson, A. Becker (1983) с уточнениями R. Anderson, В. Wilcox (1992, 1993), перимембранозный дефект был обнаружен у 52 (88,1%) больных, мышечные дефекты у 7 (11,9%) больных [31]. Подробная характеристика локализации ДМЖП по данным ЭХО-КГ представлена в таблице 2.
Так же в I группу вошли 3 (4,6%) больных с диагнозом «двухкамерный ПЖ, ДМЖП (подаортальный)», 1 (1,5%) больной с диагнозом «двойное отхождение сосудов от ПЖ», 1 (1,5%) больной с диагнозом «двойное отхождение сосудов от ПЖ, комбинированный стеноз легочной артерии» и 1 (1,5%) больной с диагнозом «тетрада Фалло».
Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, выявленная у 38 (58,5%) больных I группы, по данным объективного исследования, данных Эхо-КГ и ангиокардиографии с зондированием полостей сердца представлена в таблице 3.
В 2 (3,1%) случаях до радикальной коррекции больные перенесли оперативные вмешательства. Один больной был прооперирован в возрасте 1 месяца по поводу резекции коарктации аорты с анастомозом «конец-в-конец» и перевязки открытого артериального протока, вторым этапом через 5 месяцев была выполнена пластика ДМЖП. В другом случае больному с диагнозом «двойное отхождение сосудов от ПЖ, комбинированный стеноз ЛА» в возрасте 3-х месяцев был наложен системно-легочный анастомоз протезом «Гор-текс» (Goreex) №4 фирмы «W.L. Gore & Associates» (США).
При электрокардиографическом исследовании при поступлении в отделение у всех больных I группы был зарегистрирован синусовый ритм.
У 20 (30,8%) пациентов была выявлена недостаточность кровообращения I стадии, у 45 (69,2%) пациентов - недостаточность кровообращения ПА стадии. Насыщение капиллярной крови у больных I группы составило от 88% до 98%, в среднем - 93,8±4,3%.
Среди сопутствующих заболеваний в I группе необходимо отметить наличие субкомпенсированной формы дисбактериоза кишечника у 65 (100%) больных, перинатальной энцефалопатии у 55 (84,6%) больных, гипертензионно-гидроцефального синдрома в 20 (30,8%) случаях, болезнь Дауна в 1 (1,5%) случае. В 1 (1,5%) случае диагностирована аномалия положения сердца в сочетании с инверсией органов брюшной полости.
Во II группу вошло 42 больных. Распределение больных II группы по клиническим диагнозам, по данным объективного исследования, Эхо-КГ и ангиокардиографии, представлено в таблице 4.
Оценка эффективности защиты миокарда
Эффективность защиты миокарда оценивалась во всех группах интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде:
A. По клиническому течению.
Оценивалось состояние центральной гемодинамики, необходимость продления ИК, степень кардиотонической поддержки, характер восстановления сердечной деятельности и продолжительность работы искусственного водителя ритма. Проводился анализ специфических осложнений и летальности.
Б. По данным биохимических исследований.
Состояние метаболизма миокарда и организма в целом миниторировали в течение всей операции с помощью данных биохимических исследований, полученных из лучевой артерии, коронарного синуса и центральной вены (рН, Sat О2, BE, лактат) и расчетных показателей: коэффициента экстракции кислорода миокардом и организмом в целом, артерия - коронарный синус разницы по лактату.
B. По данным ультраструктурного анализа.
При морфологическом исследовании использовались качественные и количественные подходы. В кардиомиоцитах по пятибалльной шкале оценивали визуальный показатель состояния митохондрий, индекс митохондрий или митохондриальный индекс, который характеризует плотность упаковки митохондриальных крист и состояние митохондриального матрикса:
5 -митохондрии с электронно-плотным матриксом и тесно лежащими волнистыми кристами; 4, 3, 2, 1 - митохондрии с появлением областей электронно-прозрачного матрикса, кристы расположены соответственно тесно (4), свободно (3) или кристы имеют слабое (2) или резко выраженное (1) расхождение (табл. 12).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы «Microsoft Excel» фирмы «Microsoft» (США). Данные представлены в следующем виде «среднее значение ± стандартное отклонение». Для сравнения значений рассчитывали критерий Стьюдента.
Для сравнения данных ультраструктурного анализа рассчитывали непараметрический критерий Манна-Уитни. Использованная достоверность значений - р 0,05.
Были проанализированы следующие клинические показатели: время пережатия аорты, продолжительность ИК, характер восстановления сердечной деятельности, степень инотропной поддержки к концу операции, сократительную способность миокарда в раннем послеоперационном периоде, частота осложнений и летальность.
Продолжительность РЖ и время пережатия аорты при коррекции ВПС у больных I группы составили 60±14 мин и 26±17 мин соответственно.
В течение оперативного вмешательства показатели среднего артериального давления (АДсР) на этапах наблюдения достоверно не различались. До начала искусственного кровообращения АДсР составило 55±5 мм рт.ст., к концу операции - 54±7 мм рт.ст., а через 3 часа после операции -58±8 мм рт.ст. Динамика среднего артериального давления на основных этапах хирургической коррекции и в раннем послеоперационном периоде представлена в таблице 14.
Самостоятельное восстановление сердечной деятельности отмечалось у большинства (46 (70,8%)) больных 1 группы. Дефибрилляцию для восстановления сердечной деятельности использовали в 19 (29,2%) случаях. У 28 (43,1%) больных сразу после снятия зажима с аорты восстановился синусовый ритм. В 18 (27%) случаях потребовалось использовать временную электрокардиостимуляцию по поводу полной поперечной блокады. Необходимо подчеркнуть, что продолжительность применения временного водителя ритма была незначительной, и у всех больных к концу операции восстановился синусовый ритм. Характеристика восстановления сердечной деятельности у больных I группы представлена в таблице 15.
Результаты защиты миокарда при использовании раствора №3 НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (I группа)
При проведении биохимических исследований изучали показатели кислотно-щелочного равновесия: рН крови из коронарного синуса, буферную емкость крови, уровень лактата в артериальной крови и крови коронарного синуса, а так же расчетные показатели: коэффициент экстракции кислорода (КЭОг) миокардом и организмом в целом и артерия-коронарный синус разницы по лактату.
При анализе показателей рН крови из коронарного синуса на основных этапах операции отмечается достоверное снижение значений на момент снятия зажима с аорты по сравнению с началом ИК с 7,49±0,08 до 7,38±0,07, р 0,05. На остальных этапах оперативного вмешательства достоверного различия между значениями рН не выявлено. Однако отмечается тенденция к повышению значений рН к концу операции до 7,44±0,04. Показатели рН крови из коронарного синуса на основных этапах операции приведены в таблице 17.
На момент начала ИК как в артериальной крови, так и в крови коронарного синуса не было выявлено данных за декомпенсированный метаболический ацидоз (ДМА). В артериальной крови отмечается достоверное увеличение частоты декомпенсированного метаболического ацидоза на каждом этапе наблюдения до 7,7% на момент снятия зажима с аорты и до 13,8% на этапе реперфузии. На конец операции частота ДМА не увеличилась по сравнению с предыдущим этапом. В крови коронарного синуса наблюдалась обратная картина. Максимальная частота ДМА (13,8%») пришлась на этап снятия зажима с аорты. Во время реперфузии отмечается достоверное снижение частоты ДМА до 7,7%, и к концу операции не было больных, у которых показатели КЩР могли бы свидетельствовать о наличии декомпенсированного метаболического ацидоза. Данные о частоте появления декомпенсированного метаболического ацидоза в артериальной крови и крови коронарного синуса представлены в таблице 18.
Динамическое исследование коэффициента экстракции кислорода организмом в целом, а также непосредственно миокардом, показало следующую направленность этих изменений (приложение, рис. 1). У больных I группы не отмечалось достоверного различия между экстракцией кислорода миокардом (11,3±3,4%) и организмом в целом (12,3±4,5%) на этапе начала ИК. После снятия зажима с аорты произошло достоверное увеличение экстракции кислорода организмом в целом до 23,9±11,2%, тогда как в миокарде отмечается лишь тенденция к ее увеличению до 12,9±6,5%. Кроме того, на момент снятия зажима с аорты, значения КЭОг организмом в целом оказались достоверно выше, чем экстракция кислорода миокардом. В условиях реперфузии происходило достоверное, по сравнению с предыдущим этапом, повышение экстракции кислорода миокардом до 21,4±8,3%, в то время как в организме в целом отмечалась лишь тенденция к её повышению до 27,9±10,2%. В конце операции наблюдалось уменьшение значений КЭОг в миокарде до 20,5±9,2% и в периферической крови до 26,4±7,8%. Однако достоверного различия между миокардом и организмом в целом на этих этапах исследования не отмечалось. Следует отметить, что достоверно показатели экстракции кислорода организмом в целом и миокардом достоверно различались лишь на этапе снятия зажима с аорты.
Анализ содержания лактата в артериальной крови и крови коронарного синуса показал следующую динамику этих изменений (приложение, рис. 2). Исходно концентрация лактата в артериальной крови составляла 1,4±0,5 ммоль/л. В начале ИК отмечался резкое достоверное увеличение уровня лактата в артериальной крови до 3,6±1,6 ммоль/л. После снятия зажима с аорты отмечается тенденция к увеличению концентрации лактата в крови коронарного синуса, при этом уровень лактата в коронарном синусе оказался выше, чем в артериальной крови (3,29±1,4 ммоль/л и 2,97±0,9 ммоль/л соответственно). В условиях реперфузии достоверных изменений концентрации лактата не регистрировалось. В конце операции отмечалась тенденция к незначительному повышению уровня лактата в крови коронарного синуса до 3,31 ±1,5 ммоль/л, а в артериальной крови, наоборот, тенденция к некоторому снижению до 3,01±1,3 ммоль/л. Следует особо подчеркнуть, что при общей тенденции к более высокому уровню лактата в коронарном синусе, не наблюдалось достоверного различия его содержания по сравнению с артериальной кровью на протяжении всех этапов исследования.
