Введение к работе
Актуальность проблемы.
Уровень развития современной кардиохирургии позволяет выполнять коррекцию большинства врожденных пороков сердца уже на первом году жизни пациента Оптимальным методом лечения, безусловно, является первичная радикальная коррекция Тем не менее, у тяжелого контингента больных остается актуальным применение паллиативных процедур, позволяющих провести анатомическую коррекцию в последующем Естественными требованиями к подобным вмешательствам являются техническая доступность и отсутствие негативного влияния на возможность дальнейшего выполнения радикальной операции Однако при ряде врожденных пороков сердца выбор хирурга среди процедур, отвечающих подобным критериям, значительно ограничен В частности, наложение системно-легочного анастомоза остается в течение многих лет единственной паллиативной процедурой, увеличивающей легочный кровоток у больных с цианотическими врожденными пороками сердца Стентирование открытого артериального протока, выполненное John L Gibbs в 1992 году стало знаковым прорывом в вопросе поиска альтернативы системно-легочному анастомозу. В то же время, внедрение метода в клиническую практику и накопление опыта поставило перед хирургами ряд вопросов В раннем послеоперационном периоде ключевой проблемой явились случаи рестенозирования протока Пути решения данной проблемы заключались в последующие годы в поисках метода оптимального позиционирования стента в протоке и подбора адекватного диаметра стента
По результатам исследований показатели газообмена при стентировании оказались ближе к нормальным, в сравнении с межартериальным шунтом, что большинство авторов объясняет физиоло-
гичностью открытого артериального протока, обеспечивающей более сбалансированный кровоток по основным ветвям легочной артерии Техническая доступность, низкая травматичность, значительная экономическая выгода за счет снижения койко-дня и отсутствия массивных материальных затрат на само вмешательство и послеоперационную интенсивную терапию заставили хирургов взглянуть по-новому на алгоритм ведения многих врожденных пороков сердца
Впервые в России стентирование ОАП было произведено по инициативе академика РАМН Л А Бокерия в НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН в 2003 году (хирург - член-корреспондент РАМН Б Г Алекян) Весомым фактором, ограничивающим распространение стентирования ОАП, является отсутствие критериев отбора пациентов к процедуре Не существует алгоритма определения противопоказаний, оценки результатов и профилактики осложнений Изучение результатов применения стентирования ОАП у новорожденных и детей первого года жизни при ВПС с обедненным легочным кровотоком, а также отсутствие анализа данной методики в России послужили причиной настоящей работы и обусловили ее цели и задачи Цель исследования: оценить эффективность стентирования ОАП у новорожденных и детей первого года жизни при ВПС с обедненным легочным кровотоком Задачи исследования.
-
Исследовать клиническую, функциональную и лабораторную эффективность стентирования ОАП у больных с ВПС с обедненным легочным кровотоком
-
Определить критерии выбора конечного диаметра раскрытого стента при стентировании ОАП у больных с ВПС с обедненным легочным кровотоком
-
Выявить анатомо-топографические особенности, являющиеся основанием для противопоказания к проведению процедуры стенти-рования ОАП у больных с ВПС с обедненным легочным кровотоком
-
Оценить промежуточные результаты стентирования ОАП, оптимальные сроки и возможность последующего хирургического лечения в отдаленном периоде у больных с ВПС с обедненным легочным кровотоком
Научная новизна
Исследование является первой работой в России, посвященной вопросам стентирования ОАП Проводится анализ клинической, функциональной и лабораторной эффективности выполняемой процедуры Выявляются критерии, позволяющие определить показания и противопоказания к проведению стентирования ОАП Анализируются промежуточные результаты процедуры и возможность последующего хирургического лечения Практическая ценность исследования.
Анализ результатов стентирования ОАП позволит определить эффективность процедуры у новорожденных и детей первого года жизни при ВПС с обедненным легочным кровотоком На основании результатов будут выявлены факторы, определяющие выбор конечного диаметра стента Изучение анатомо-топографических особенностей выявит признаки, являющиеся основанием для противопоказания к процедуре Оценка промежуточных результатов стентирования ОАП позволит определить возможность и оптимальные сроки дальнейшей хирургической коррекции Основные положения, выносимые на защиту.
Стентирование ОАП позволяет эффективно увеличить легочный кровоток, парциальное давление и сатурацию капиллярной кро-
ви кислородом, а также снизить уровень гемоглобинемии, полиците-мии и гемоконцентрации у новорожденных и детей первого года жизни при ВПС с обедненным легочным кровотоком Применение метода стентирования ОАП эффективно при строгом подборе конечного диаметра раскрытого стента и покрытии стентом всей протяженности протока Применение метода стентирования ОАП противопоказано при анатомическом сочетании длинного и извитого протока с формированием его неполной петли Стентирование ОАП является малотравматичной процедурой, позволяющей минимизировать длительность пребывания больного в стационаре и выполнить дальнейшее хирургическое лечение в отдаленном периоде Реализация результатов исследования.
Основные научные положения, сформулированные в диссертации нашли применение в отделении реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС, отделении неона-тальной интенсивной кардиологии, отделении экстренной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике других кардиохирургических и кардиологических центрах, занимающихся лечением новорожденных и детей первого года жизни Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены 26 апреля 2007 года на объединенной конференции отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС, отделения неонатальной интенсивной кардиологии, отделения экстренной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС, отделения рентгено-хирургических методов исследования и
лечения заболеваний сердца и сосудов, рентгено-диагностического отдела, отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них одна в центральной печати Объем и структура работы.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 11 отечественных и 140 зарубежных источников Работа изложена на 101 странице машинописного текста, содержит 15 рисунков и 16 таблиц Основное содержание работы
В разделе «Введение» отображено состояние проблемы стенти-рования ОАП, приведены существующие варианты лечения больных при ВПС с обедненным легочным кровотоком Подробно описана история возникновения метода и этапы его становления На основании оценки современного состояния проблемы определены цели и задачи исследования, указаны критерии его актуальности, научной новизны и практической значимости В главе «Обзор литературы» представлены возможные методы поддержания обедненного легочного кровотока Приведена сравнительная оценка мирового опыта по применению стентирования ОАП у новорожденных и детей первого года жизни Подробно изложено современное состояние проблемы и описаны вопросы, недостаточно освещенные в мировой литературе Во второй главе дана подробная клиническая оценка 32 пациентам, находившимся на лечении в НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с 2003 года Изложены методы исследования больных с использованием всех современных диагностических возможностей Описана мето-
дика проведения стентирования ОАП у новорожденных и грудных детей Подробно представлены методы статистического анализа В третьей главе изложены непосредственные результаты процедуры, а также приведены результаты повторных обследований С использованием диаграмм, таблиц и рисунков продемонстрированы изменения гемодинамических показателей и данных газообменной функции до, и после проведения стентирования В разделе «Обсуждение» на основании анализа полученных результатов и сопоставления их с данными зарубежных исследователей, сформулировано заключение по всем основным разделам исследуемой темы В главе обсуждаются и логично доказываются выводы и практические рекомендации В выводах и практических рекомендациях изложены основные положения работы, а также возможности их использования в кардиохи-рургической практике
