Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Спорные и ключевые проблемы сосудистого протезирования и эндартерэктомии (обзор литературы) 15
1.1. Пластические материалы и сосудистые заменители в хирургии артерий 15
1.2. Эндартерэктомия - способ лечения облитерирующнх заболеваний аорты и артерий нижних конечностей 28
1.3. Заключение 34
Глава 2. Общая характеристика больных и методы их обследования 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования гемодинамики
в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте 42
Глава 3 . Совершенствование техники полузакрытой петлевой эндартерэктомии и шунтирующих операций при атеросклеротическом поражении бедренно-подколенно-тибиального сегмента 45
3.1. Техника выполнения и особенности шунтирующих операций протезами «Экофлон» 45
3.2. Техника выполнения и особенности полузакрытой петлевой эндартерэктомии бедренно-подколенно-тибиального сегмента петлями Vollmar 47
3-3.3. Характеристика больных обследованных в отдалённом послеоперационном периоде 60
Глава 4 . Оценка эффективности полузакрытой эндартерэктомии на уровне бедренно-подколенно- тибиального сегмента при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей 65
4.1. Результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением бедренно подколенно — тибиального сегмента 65
4.1.1. Ближайшие результаты 65
4.2. Отдаленные результаты применения сосудистых протезов «Экофлон» в позиции бедренно - подколенно - тибиального шунта 73
4.3. Отдаленные результаты полузакрытой петлевой эндартерэктомии бедренно — подколенно тибиального сегмента 80
Заключение 89
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Библиографический список 97
- Пластические материалы и сосудистые заменители в хирургии артерий
- Общая характеристика больных
- Техника выполнения и особенности шунтирующих операций протезами «Экофлон»
- Результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением бедренно подколенно — тибиального сегмента
Пластические материалы и сосудистые заменители в хирургии артерий
Различные виды хирургических вмешательств при окклюзионных поражениях сосудов были разработаны и внедрены в клиническую практику еще в 40-50 годах прошлого века. В настоящее время основными видами реконструктивных операций на сосудах являются шунтирующие или замещающие участок пораженного сосуда синтетическими протезами, сосудистыми биологическими трансплантатами и различные виды эндартерэктомии - открытые, полуоткрытые, закрытые и эверсионные.
Идеальным материалом для пластики, с точки зрения биосовместимости и механических свойств, являются собственные артерии больного [10, 27, 39, 52, 124]. Широкого распространения аутоартериальная пластика не получила, поскольку возможность использования артерии в качестве трансплантатов связано с опасностью нанесения ущерба кровообращению в донорском участке.
Опыт использования другого аутоматериала - вены показал неоднозначность этой методики [1, 11, 80, 84]. Популярность аутовены обусловлена биологической совместимостью, доступностью, устойчивостью к инфекции и относительно низкой тромбогенностью. Аутовена не нуждается ни в стерилизации, ни в консервации. Таким образом, аутовенозный трансплантат, классически описанный J. Kunlin и используемый сегодня практически в неизменном виде, является общепринятым стандартом, с которым сравнивают более новые сосудистые протезы [124].
Несмотря на это, использование аутовены не решило всех проблем реконструктивной ангиохирургии. У 30-59% больных большая подкожная вена бедра и голени, применяемая, как правило, для пластики магистральных артерий, не может быть использована в качестве трансплантата. Причинами этого чаще всего являются рассыпной тип ее строения, недостаточный диаметр, наличие варикозных изменений, флебосклеротического или воспалительного процесса [1, 3, 57, 59, 78]. Выделение и подготовка аутовенозного трансплантата может значительно увеличить продолжительность операции, а также обусловливает дополнительную травму [57, 59, 78].
Во время оперативного вмешательства и сразу после него из-за травмати-зации стенки вены и гипоксии происходит практически полная десквамация эндотелия [78, 84]. Вследствие этого обнажается подлежащий тромбогенный слой, и на нём откладываются тромботические массы по всей длине шунта. Стенки вены, находящиеся в условиях высокого давления артериального русла, подвергаются со временем дегенеративным изменениям [57]. Среди наиболее частых причин окклюзии аутовенозных трансплантатов авторы выделяют су-бинтимальную гиперплазию, клапанные стенозы, сужение просвета вены в местах перевязки коллатералей [1, 59, 78, 84]. В реверсированной аутовене при нарушениях сердечного ритма, низком потоке по шунту, резком сокращении икроножных мышц, начинают открываться клапаны и происходит извращение кровотока, что служит причиной тромбоза шунта [1]. Изучение аутовенозных трансплантатов к подколенной артерии при перемежающейся хромоте, с хорошим дистальным руслом показали общую проходимость, приближающиеся к 85% через 5 лет [1, 57]. Однако анализ представленного материала выявляет серьёзные различия в критериях при выработке показаний к операции, выборе зоны дистального анастомоза, в степени проходимости дистального русла. Степень исходной ишемии и состоятельность дистального русла являются основными факторами, влияющими на отдаленную проходимость аутовенозных-трансплантатов [1]. R. Stoney отметил, что только у 26% из пациентов, оперированных для спасения конечности имелся проходимый трансплантат и жизнеспособная конечность через год после операции при имплантации аутовены. J. Linton сообщил о 97,5% непосредственных хороших результатах при хорошем оттоке и только о 83% - у пациентов с плохим дистальным руслом. Е. Szilagyi сообщил о 58% 5 - летней проходимости аутовенозных шунтов с 2 или 3 проходимыми берцовыми артериями, по сравнению с 27% при 1 проходимой артерии [147].
Изъятие большой подкожной вены для пластики приводит к неминуемому изменению тонуса артериол в оперированной конечности, при этом чаще преобладает сосудистый спазм. В результате ухудшается состояние кровообращения в нижней конечности в послеоперационном периоде [1].
Аутовенозный трансплантат в силу своих геометрических параметров чаще всего не может быть использован в аорто-бедренном сегменте. Кроме этого ау-товена является хорошим пластическим материалом при операции аортокоро-нарного шунтирования и сохранение ее для этих целей является важной задачей. Перечисленные недостатки вызвали необходимость поиска других сосудистых заменителей, которые могли бы служить альтернативой аутовенозному шунту.
Общая характеристика больных
Перед операцией всем пациентам выполнялась оценка регионарной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии. Нами проводилась ультразвуковая допплерография магистральных артерий нижних конечностей на аппарате Sonomed (Спектромед, Россия), Angiodop-2 (Франция) датчиками с частотой излучения 4 и 8 МГц. Для оценки проходимости магистральных артерий измерялось регионарное систолическое давление по общепринятой методике. Этот показатель отличается большой вариабельностью, поэтому для его стандартизации применяли индекс регионарного систолического давления. Он рассчитывается как отношение регионарного систолического давления на уровне лодыжек к систолическому системному давлению. В горизонтальном положении в норме этот индекс равен 1,1 ±0,01.
Ультразвуковая допплерография в положении стоя обозначена как орто-статическая проба с определением индекса регионарного систолического давления. Эта проба выполнялась сразу после проведения традиционной допплерографии в положении стоя. Фиксировалась степень прироста регионарного систолического давления и, соответственно, лодыжечного индекса регионарного систолического давления на обеих берцовых артериях.
Дуплексное сканирование проводили на аппарате SONOS - 100, фирмы HEWLETT-PACKARD, США. По данным дуплексного сканирования определяли степень поражения подколенной артерии, измеряли её диаметр, оценивали состояние кровотока в ней. Для этого использовали датчики с частотой 5МГц, 7,5МГц. Перед обследованием пациент в течение 15 минут должен находиться в положении лежа на спине, чтобы исключить влияние физической нагрузки. Подколенная артерия исследуется в положении больного лежа на животе с выпрямленными ногами, при этом подколенная вена располагается над артерией. В доплеровском режиме аппарат отображает результаты спектрального анализа в реальном времени в виде кривой, по которой автоматически рассчитываются количественные показатели кровотока. Важнейшими количественными характеристиками доплеровского спектра являются: пиковая систолическая скорость, средняя скорость, объемная скорость кровотока.
В послеоперационном периоде у пациента выполнялась контрольная ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Результат восстановительной операции оценивался по наличию пульса на берцовых артериях, купированию проявлении критической ишемии дистальных отделов конечности, увеличению расстояния безболевой ходьбы.
Комплексная оценка регионарной гемодинамики на основании ультразвукового сканирования сосудов проводилась у нескольких групп пациентов. Изучалась макрогемодинамика в дистальных отделах подколенной артерии у пациентов с атеросклерозом, и влияние на кровоток в подколенной артерии болевого синдрома при ревматоидном артрите и остеоартрозе с преимущественным поражением коленного сустава. В результате анализа данных по макрогемоди-намие в подколенной артерии у пациентов с патологией сосудов и экстрава-зальными патологическими процессами, а также в контрольной группе были определены пределы колебаний объёмной и линейных скоростей кровотока для здоровых лиц.
Препараты для морфологического исследования забирали при повторных операциях, выполняемых по поводу тромбоза аорто-бедренных трансплантатов или зон дезоблитерации подвздошных артерий, а так же при первичных операциях на бедренно-подколенном сегменте. В случаях инфицирования синтетического протеза или формирования ложной аневризмы образцы для морфологического исследования не забирали. Для изготовления препаратов иссекали участок протеза в зоне дистального анастомоза или участок наружной подвздошной или общей бедренной артерий в случаях петлевой эндартерэктомии. Препараты промывали в изотоническом растворе и фиксировали в 10% растворе -нейтрального формалина, в дальнейшем выполняли вырезку и гистологическую обработку морфологического материала. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином по Ван-Гизону, резорцин-фуксином на эластические волокна, реакцией ШИК на мукополиса-хариды и подвергали микроскопическому изучению. Исследованию подвергнуто 12 участков поверхностной бедренной артерии со сроком наблюдения от 6 до 30 месяцев
Техника выполнения и особенности шунтирующих операций протезами «Экофлон»
Опубликованный за последние 20 лет материал показывает, что многие авторы обосновывают свое мнение опытом нескольких десятков операций. Лишь отдельные публикации представляют результаты лечения 200-350 пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с поражением аорто-бедренного и бедренно - подколенного сегмента способом открытой или полузакрытой эндартерэктомии. Абсолютное большинство авторов склонно считать эндартерэктомию альтернативой аорто-бедрешюму шунтированию, а в некоторых случаях и реконструкцией выбора [95, 138, 160]. Они отмечают, что главным преимуществом этих вмешательств является малая травматичность, отсутствие необходимости использования синтетических материалов, возможность сочетания с дистальными реконструкциями и как этап подготовки к перекрестному подвздошно-бедренному шунтированию. Основным показанием для выполнения открытой эндартерэктомии рассматривается локальная окклюзия или стенотическое поражение терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий у молодых пациентов. Наряду с высокой кумулятивной проходимостью (88-93%), авторы отмечают также отсутствие расстройств половой сферы, нередко возникающих в результате шунтирующих операций. Ни в одном случае после выполнения открытой эндартерэктомии не было отмечено нагноений или формирования аневризматического расширения -в зоне реконструкции [99]. Методика полузакрытой и эверсионной эндартерэк томии аорто-бедренного сегмента в зарубежных клиниках применяется еще реже, чем открытой. У всех описанных больных имело место монолатеральное поражение и в подавляющем большинстве случаев — наружной подвздошной артерии. В качестве инструмента при выполнении полузакрытой эндартерэкто-мии чаще всего применяли различные модификации петли (ring-stripper) Volimar. Авторы в большинстве случаев использовали изолированный доступ к бедренным сосудам и только в случае возникновения осложнений или при безуспешности попыток получения адекватного центрального кровотока выполняли забрюшинный доступ и переход к шунтирующей операции. Периоперацион-ная летальность при этих операциях не превышала 3,5% [81, 142]. Кумулятивная проходимость реконструированного сегмента после полузакрытой эндарте-рэктомии петлями Volimar была не менее 85% , а 15-ти летняя - не менее 65% [95, 152]. Полнота выполнения эндартерэктомии оценивалась, прежде всего, по притоку крови и появлению пульсации наружной подвздошной - общей бедренной артерии. В случае подозрения на резидуальный стеноз подвздошных артерий выполнялись дуплексное ультразвуковое сканирование или ангиографи-ческое исследование [155]. Выявленные остаточные сужения просветов артерии в большинстве зарубежных клиник устраняли при помощи эндоваскулярных методик: баллонной ангиопластики или установки эндоваскулярного протеза [140, 146]. Основными причинами реокклюзии реконструированных артерий называют прогрессирование атеросклероза в бассейне глубокой артерии бедра, в бедренно - подколенной зоне, а также в самом подвздошном сегменте [95, 125, 130]. В большинстве работ противопоказанием к выполнению полузакрытой эндартерэктомии называется кальциноз подвздошных артерий. При обнаружении кальциноза в подавляющем большинстве случаев авторы отказывались от выполнения эндартерэктомии и переходили к шунтирующим операциям [115, 125, 130]. Также общим для зарубежных работ является дискуссия по-поводу выбора оптимальной реконструктивной операции на аорто - бедренном сегменте в зависимости от возраста пациента, характера атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, стадии ишемии нижних конечностей, тяжести сопутствующих заболеваний. Учитывая жесткий отбор больных и определение узких показаний к эндартерэктомии, эта методика, несмотря на свои преимущества, в полной мере не рассматривается, как альтернатива шунтирующим операциям [38, 130]. Ни в одной из работ мы не встретили описания техники выполнения полузакрытой эндартерэктомии, четкого алгоритма пе-риоперационной тактики ее производства. В отечественной литературе нам встретились лишь единичные статьи, посвященные полузакрытой эндартерэктомии [42, 51, 81]. Обобщение опыта 305 полузакрытых эндартерэктомии аор-то-бедренного сегмента при помощи орипінального ring-stripper опубликован А.А. Фокиным в 1996 г. [81]. Авторы считали, что трансфеморальная дезобли-терация возможна только при хорошей исходной проходимости общей подвздошной артерии на стороне реконструкции. В противном случае предпочтение отдавалось шунтирующим операциям. Проходимость дезоблитерирован-ных артерий через 5 лет составила 70,6%, что оказалось несколько выше, чем при одностороннем подвздошно-бедренном шунтировании. Другими преимуществами вмешательства авторы считали быстроту, позволяющую в 25,9% случаев выполнить симультанную операцию на бедренно - подколенном сегменте. Обобщенные результаты 54 эверсионных эндартерэктомии подвздошно-бедренного сегмента опубликованы П.О. Казанчяном и соавт. в 1999 г. [38]. Кумулятивная проходимость реконструированных сегментов через 2 года после операции составила 91,3% и была сопоставима с кумулятивной проходимостью синтетических сосудистых протезов, установленных в аорто - бедренную позицию. Возникновения ложных аневризм, инфицирования зоны реконструкции в случае выполнения эверсионной эндартерэктомии авторы так же не отмечали.
В.А. Красавин и соавт. (2001) на основании опыта 191 петлевой эндарте-рэктомии определяет преимущества и недостатки вмешательства. Среди его преимуществ отмечаются дешевизна метода, сохранение естественных путей кровоснабжения нижней конечности, улучшение коллатерального кровообращения. Авторы считали, что при проведении реконструкции доступ к забрю-шинно расположенным сосудам обязателен. К сожалению, в работе не рассматриваются отдаленные результаты вмешательства [42].
В.Л. Леменев с соавторами (2001) отмечают малую инвазивность полузакрытой эндартерэктомии и сохранение возможности аорто-бедренного шунтирования в случае реокклюзии [51].
Результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением бедренно подколенно — тибиального сегмента
Именно операция «эндартерэктомии» положила начало реконструктивной хирургии аорты и артерий нижних конечностей, в том числе аорто - бедренного и бедренно - подколенного сегмента [36]. В настоящее время все операции де-зоблитерации принято делить в зависимости от глубины удаляемой бляшки на три группы [38, 77, 81, 82]: 1. Тромбэндартерэктомия, при которой в основном удаляются тромботические массы и часть поражённой интимы. 2. Собственно эндартерэктомия. В данном случае диссекция стенки артерии происходит на уровне медии. 3. Тотальная дезоблитерация. Самый радикальный способ, поскольку при его выполнении удаляются все обтурирующие просвет артерии массы, вплоть до наружной эластической мембраны. Остается одна адвентиция, которая в редких случаях поражается атеросклерозом [43, 49].
По способу выполнения дезоблитерации делятся на открытые, полузакрытые, закрытые и эверсионные [46, 82]. В 1947 году J.C. Dos Santos сообщил об успешной реконструкции поверхностной бедренной артерии методом открытой эндартерэктомии. В 1949 году L. Bazy et al. и в 1950 году Н. Reboul, С. Laubry успешно выполнили эндартерэктомию из терминального отдела аорты и подвздошных артерий. Первоначально эндартерэктомия производилась через продольную артериотомию по ходу всего пораженного участка артерии, удалялись все пораженные слои сосудистой стенки, затем производилось ушивание артерии с заплатой или без заплаты [115, 148]. Полученные результаты были в основном положительные, однако, сами вмешательства оставались технически сложными, травматичными [38]. Несколько позже появились методики закры -29-той и полузакрытой эндартерэктомии с использованием колец и петель. Идея этих операций была разработана в 1952 году
С. Cannon и N. Barker [81]. Наиболее известная модификация - полузакрытая эндартерэктомия по технологии J. Vollmar, которая используется с 1956 года [156]. Основными недостатками этих операций являются, отсутствие должного визуального контроля над продвижением петли по артерии, сложность в оценке адекватности эндартерэктомии, возможность перфорации артерии с риском кровотечения. В конце 50-х, начале 60-х годов прошлого столетия методика эндартерэктомии продолжала совершенствоваться. В 1967 году Н. Harrison предложил методику эверсионной дезоблитерации, в том числе и аорто-бедренного сегмента [38]. Хотя пятилетняя проходимость реконструированных артерий после этих вмешательств превышала 90%, широкого распространения они не получили из-за высокой трав-матичности. Внедрение в практику сосудистых протезов отодвинуло дезобли-терацию на второй план. И долгие годы ее применяли лишь в редких случаях. Некоторые хирурги, в том числе и J. Vollmar в процессе работы изменили свое отношение к эндартерэктомии и стали считать эти операции затяжными и громоздкими [60].
Чрезмерное увлечение сосудистыми протезами в 60-80 годах прошлого века в дальнейшем сменилось более критическим отношением к их использованию. Гиперплазия неоинтимы в области дистальных анастомозов приводит к тромбозу в 20-30%, а иногда и 60% синтетических шунтов в аорто -бедренной позиции в течение 5 лет. Функционирование синтетических шунтов при бедренно - подколенных реконструкциях и непригодности аутовены, по мнению большинства сосудистых хирургов не бывает длительным и надежным. При выполнении вмешательства с использованием синтетических трансплантатов у больных с язвенно-некротическими изменениями нижних конечностей опасно в связи с высоким риском инфекционно-септических осложнений. Все эти недостатки шунтирующих операций привели к тому, что с 80-х годов прошлого века вновь возник интерес к операции дезоблитерации. Т. Inahara (1979), G.F. Vitale (1990) опубликовали данные о высокой 5-летней проходимости подвздошно-бедренного сегмента после реконструкции методом эверсион-ной эндартерэктомии (92,0% и 80,4 % соответственно).
