Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы сочетания пороков сердца и ИБС (обзор литературы)
1.1. Особенности этиопатогенеза и клинической картины раз личных пороков сердца при их сочетании со стенотическим поражением коронарных артерий
1.1.1. Аортальный порок и ИБС 11
1.1.2. Митральный порок и ИБС
1.2. Диагностика пороков сердца, сочетающихся со стенозирующим поражением коронарных артерий
1.3. Непосредственные и отдаленные результаты одномоментного хирургического лечения пороков клапанов сердца 23 и стенозирующего поражения коронарных артерий
1.4. Дооперационная коронарная ангиопластика у больных с по-роком сердца и стенозирующем поражением коронарных артерий
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика пациентов группы I 31
2.2 Общая характеристика пациентов группы II 33
2.3. Общая характеристика пациентов группы III 35
2.4. Методы исследования 3 7
2.5. Характеристика и особенности этапов лечения пациентов с сочетанной патологией в группе
2.6. Характеристика оперативных вмешательств в группе П 43
2.7. Характеристика оперативных вмешательств в группе Ш 44
2.8. Методы статистической обработки результатов
Глава 3. Результаты двухэтапного лечения пациентов с соче-танной патологией 46
3.1. Непосредственные результаты первого этапа лечения (коронарной баллонной ангиопластики) в группе
3.2. Осложнения первого этапа лечения
3.2.1. Нелетальные осложнения 49
3.2.2. Летальные осложнения 49
3.3. Характеристика интраоперационого периода 51
3.3.1. Продолжительность этапов операции 51
3.3.3. Оценка интраоперационной кровопотери 51
3.4. Непосредственные результаты второго этапа лечения
(протезирования клапанов сердца) в группе I
3.4.1. Госпитальная летальность в группе I 53
3.4.2. Оценка результатов операций по данным клинических и инструментальных методов исследования
3.5. Отдаленные результаты 56
3.6. Клинические примеры
3.6.1. Клинический пример 1 59
3.6.2. Клинический пример 2 64
3.6.3. Клинический пример 3 68
3.6.4. Клинический пример 4 69
Обсуждение 77
Выводы 87
Практические рекомендации 89 Список литературы
- Митральный порок и ИБС
- Общая характеристика пациентов группы III
- Осложнения первого этапа лечения
- Оценка результатов операций по данным клинических и инструментальных методов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сочетание клапанных пороков сердца и ИБС при современном уровне диагностики выявляется у 30-65 % пациентов с поражением клапанного аппарата [Семеновский М. Л. и соавт., 1993; Бураковский В. И. и соавт., 1996; Скопин И. И. и соавт., 2001; Akins С. W. И соавт., 1997; Chiappini В. и соавт., 2003]. При этом частота сочетанной патологии увеличивается с возрастом: у пациентов старше 70 лет сочетание порока и ИБС встречается в 45-50 % наблюдений [Цу-керман Г. И. и соавт., 1999; Galloway А. С. и соавт., 1990; Ashraf S. S. и соавт., 1994], у пациентов старше 80 лет это сочетание встречается уже в 65 % наблюдений [Akins С. W. и соавт., 1997].
По мнению многих авторов, это сочетание будет встречаться еще чаще в связи с увеличением общей продолжительности жизни и ростом вследствие этого частоты дегенеративных поражений клапанного аппарата сердца и про-грессированием атеросклеротического поражения коронарных артерий у пожилых пациентов [Pellikka Р. А. и соавт.,1990; Akins С. W. и соавт., 1997; Stewart B.F. и соавт., 1997; lung В. и соавт., 2000].
Хирургическая коррекция клапанных пороков без реваскуляризации миокарда у больных с сочетанной патологией не только сопровождается увеличением числа интраоперационных инфарктов миокарда и повышенной летальностью, но и существенно ухудшает как функциональный результат операции, так и отдаленную выживаемость [Цукерман Г. И. и соавт., 1999; Ashraf S. S. и соавт., 1994; lung В. и соавт., 2000].
С другой стороны, несмотря на значительный прогресс в хирургическом лечении больных с сочетанной кардиальной патологией, летальность при одномоментной коррекции пороков клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании (АКШ) превышает таковую при изолированной патологии и может достигать 20 % [Thourani V. N. и соавт., 2003; Byrne J. G. и соавт., 2005].
Существует категория пациентов, у которых данные вопросы стоят наиболее остро. Это больные с распространенным поражением коронарных артерий и
многоклапанными пороками, больные пожилого и старческого возраста, пациенты, ранее оперированные на сердце. Наличие нескольких факторов риска у таких больных ухудшает прогноз хирургического лечения по стандартной методике, т. е. при одномоментном протезировании клапанов сердца и АКШ [Алекян Б. Г. и соавт, 2001; Скопин И. И., и соавт., 2001; Алиев ПІ. М., 2003; Камбаров С. Ю., 2004; Eric Jamieson W. R, 1999; Rankin J. S. и соавт., 2006]. В связи с этим предпринимаются попытки найти альтернативные методы лечения больных с сочетанием клапанной патологии и ИБС. Стремительный прогресс в интервенционной кардиологии и повышение безопасности и эффективности коронарной ангиопластики послужили основой для использования эндоваску-лярной реваскуляризации у части пациентов в качестве метода коррекции коронарной патологии перед операцией в условиях искусственного кровообращения. Однако в связи с относительно небольшим количеством наблюдений показания к использованию коронарной ангиопластики у больных с сочетанием порока сердца и ИБС требуют дополнительного изучения, а тактика до- и послеоперационного ведения таких больных является предметом дискуссии.
Изложенные выше соображения определили актуальность данной проблемы и необходимость разделения хирургического лечения сочетанной кардиаль-ной патологии на два этапа. Первый этап включает коррекцию коронарной патологии путем коронарной ангиопластики (со стентированием или без него), а второй подразумевает протезирование клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения.
Цель исследования - оценить эффективность превентивной коронарной ангиопластики в двухэтапном лечении больных с сочетанием ИБС и пороков клапанов сердца.
Задачи исследования:
1. Проанализировать результаты использования двухэтапного метода хирургического лечения больных с сочетанной кардиальной патологией.
Определить показания к использованию коронарной ангиопластики в качестве первого этапа хирургического лечения больных с сочетанной карди-альной патологии.
Оценить безопасность выполнения коронарной ангиопластики за 7-12 дней до операции протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения.
Изучить влияние дезагрегантной терапии после коронарной ангиопластики на частоту и тяжесть интраоперационных осложнений при протезировании клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения.
Научная новизна исследования.
Впервые выполнен научный анализ применения коронарной ангиопластики в хирургическом лечении больных с сочетанием пороков сердца и стенози-рующего поражения коронарных артерий с позиций кардиохирургии. Определена безопасность и эффективность коронарной ангиопластики в качестве первого этапа хирургического лечения больных с сочетанной кардиальной патологией.
Практическая ценность.
Предложен метод двухзтапного хирургического лечения больных с сочетанием пороков сердца и стенозирующего поражения коронарных артерий.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения превентивной коронарной ангиопластики в хирургическом лечении пациентов с сочетанной кардиальной патологией для объективной оценки эффективности хирургического лечения клапанных пороков в сочетании со стенозирующим поражением коронарных артерий.
Определены основные показания к использованию двухзтапного метода лечения больных с сочетанной патологией сердца, в частности при высоком риске расширенной операции в условиях искусственного кровообращения.
Показана безопасность отмены дезагрегантов (аспирин, плавике) за 2 дня до операции в условиях искусственного кровообращения.
Показана возможность безопасного проведения протезирования клапанов сердца через 7-10 дней после коронарной ангиопластики.
Рассмотрены особенности ведения пациентов в отдаленном послеоперационном периоде и меры по раннему выявлению признаков рестенозирования в коронарных артериях и определены показания к повторному вмешательству.
Внедрение полученных результатов работы.
Результаты исследования используются в практической деятельности ФНЦ трансплантологаи и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова и НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и рекомендованы для внедрения в других кардиохирургических центрах страны.
Публикации по результатам исследования.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати и 2 за рубежом.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на V и XI Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2001,2007 гг.), VII, IX, X и ХШ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001,2003,2004,2007 гг.), на 14 конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины (Донецк, 2006 г.).
Апробация работы проведена на научной конференции клинических отделений и лабораторий ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Ресмедтехнологий» 25 мая 2007 года и на заседании проблемно-плановой комиссии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского 17 июля 2009 года.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 14 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 50 отечественных и 117 зарубежных авторов.
Митральный порок и ИБС
Дооперационная коронарная ангиопластика у больных с пороком сердца и стенозирующим поражением коронарных артерий.
Как видно из вышеизложенного, одномоментные операции по поводу порока сердца и ИБС сопровождаются повышенным риском вследствие большого объема хирургического вмешательства и тяжелого исходного состояния больных. В некоторых литературных источниках приведены ре 26 зультаты протезирования клапанов сердца у больных с сочетанной патологией, когда в силу различных причин реваскуляризацию миокарда не осуществляли. Однако результаты коррекции только клапанного поражения у больных с сочетанной патологией также не вполне удовлетворительны [3,42,61,67,123,124]. В. lung [2000] отмечает, что изолированное ПАК при сопутствующем множественном поражении коронарного русла без коррекции последнего сопряжено со значительным ухудшением непосредственных результатов за счет повышения в раннем послеоперационном периоде частоты развития ИМ, что приводит к повышению летальности [123].
Г. И. Цукерман и соавт. [1983] установили, что причиной смерти у И из 52 умерших после изолированного ПМК по поводу ревматического порока имелась коронарная патология [43]. По данным Hendren W. G. и соавт. [1991], трехлетняя выживаемость больных после операций на МК без коррекции поражения венечных артерий составила 60 % [118].
Таким образом, сегодня очевидно, что отказ от реваскуляризации миокарда у больных с сочетанной патологией не является перспективным направлением. Ограничить количество шунтов или совсем отказаться от АКШ при необходимости протезирования клапанов сердца в настоящее время возможно с помощью коронарной баллонной ангиопластики (КБА), что позволяет уменьшить объем операции без риска неблагоприятного влияния на нее не корригированной коронарной патологии.
КБА - это щадящий органосохраняющий метод, не требующий применения ИК и искусственной вентиляции легких, занявший в последнее десятилетие прочные позиции в проблеме лечения ИБС [19,54]. Наблюдательные исследования, объединившие большое число пациентов, подтвердили, что КБА, благодаря низкой частоте осложнений, может широко и эффективно применяться для лечения ИБС. Летальные осложнения, обусловленные непосредственно процедурой КБА, в том числе со стентирова-нием коронарных артерий, встречаются не чаще чем в 1.4 % наблюдений и обусловлены, как правило, нарушениями техники манипуляции [19,54]. В США ежегодно выполняется более 500 тысяч процедур, а в мире данному виду вмешательства подвергается более 1 миллиона пациентов [54].
Возможность устранения стенозирующего поражения коронарных артерий без операции в условиях ИК приобретает особое значение у пациентов с множественными факторами риска. Кроме того, в отличие от коронарного шунтирования, методика КБА позволяет более безопасно повторно использовать этот метод, что дает возможность поэтапного лечения атеросклероза коронарных артерий.
Однако в отношении КБА в сочетании со стентированием или без него как метода лечения ИБС мнения разных авторов не однозначны. По данным Gruberg L. [ПО] применение ангиопластики со стентированием при лечении многососудистого поражения имеет похожие непосредственные и отдаленные результаты в сравнении с АКШ, но последнее позволяет произвести более адекватную реваскуляризацию миокарда. По данным Vogin G. D. [165], АКШ дает лучшие отдаленные результаты в сравнении с КБА со стентированием. АКШ достоверно улучшает отдаленные результаты в сравнении с КБА у больных с низкой фракцией изгнания ЛЖ и при наличии сахарного диабета, особенно при использовании артериальных кондуитов и внутренней грудной артерии [56].
При анализе результатов мультицентрового исследования SoS (Stent or Surgery) было выяснено, что в течение 2-х лет после реваскуляризации в группе пациентов, которым была выполнена КБА со стентированием, потребность в повторной реваскуляризации возникла у 21 % больных, в то время как в группе пациентов с АКШ она составила только 6 %. Летальность в течение двух лет составила 5 % в группе КБА и 2 % в группе АКШ [165]. Kim S. W. и соавт. [134] признают, что КБА может быть достаточно приемлемой альтернативой АКШ у пациентов с множественным коронарным поражением с нормальной функцией ЛЖ. Однако в своем исследова 28 нии авторы подтверждают данные Vogin G. D. относительно непосредственных и отдаленных результатов.
Изначально ангиопластика коронарных артерий применялась преимущественно для лечения пациентов с однососудистым поражением, однако по мере совершенствования технологии и накопления опыта, КБА стало широко применяться и у пациентов с многососудистым поражением [54,56].
Следует отметить, что в зарубежной литературе встречаются лишь единичные упоминания о двухэтапном методе лечения сочетанной патологии [78,150]. Самый большой опыт применения данного метода составил 26 пациентов [78].
В отечественной литературе данной проблеме уделяется больше внимания [2,23,38,40]. В этих публикациях на основании проведенного анализа собственного опыта и опыта зарубежных исследований были выделены наиболее важные факторы риска ранней госпитальной летальности, наличие которых у пациента заставляет оценивать необходимость проведения КБА перед операцией коррекции клапанного поражения. К этим факторам отнесены следующие [19]:
С учетом значимости факторов риска в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева в 2001 была сделана попытка определить показания к выполнению КБ А перед операцией коррекции клапанного поражения [19,22].
Эти публикации показывают, что применение КБА в качестве этапного метода лечения сочетанной патологии является целесообразным и позволяет снизить раннюю госпитальную летальность [2]. Однако применение этого метода неоднозначно воспринимается многими хирургами, показания к КБА все еще нельзя назвать определенными.
Общая характеристика пациентов группы III
Все пациенты до операции прошли общеклиническое обследование по стандартной методике, которое было дополнено инструментальными исследованиями: электрокардиографией, рентгенографией, эхокардиографи-ей, рентгеноконтрастными методами и радиоизотопной вентрикулографи-ей.
Исследование клинического состояния начинали с выяснения жалоб, тщательного сбора анамнеза заболевания и жизни, включая сведения о наличии одышки, сердцебиения, приступов загрудинных болей, а также времени и последовательности развития клинических симптомов. Особое внимание уделяли выявлению факторов риска развития атеросклероза, среди которых обращали внимание на наличие артериальной гипертензии, избыточной массы тела, сахарного диабета, злоупотребления алкоголем и курением.
ЭКГ регистрировали на четырехканальном аппарате фирмы «Siemens». При регистрации кардиограммы у всех пациентов использовали 12 общепринятых отведений: 6 стандартных отведений от конечностей и 6 грудных.
Рентгенологическое исследование проводили в трех проекциях: прямой и двух косых. При косой проекции использовали контрастирование пищевода по методике Зодиева В. В. (1957) [12].
Трансторакальную ЭхоКГ выполняли на аппаратах «Aloka 870» (Япония), «Power Vision - 380А» фирмы «Toshiba» (Япония) и систем ЕР «Sonos-4500», «Sonos-5500» (США) с использованием датчиков с переменной частотой.
В тех наблюдениях, когда диагноз оставался неясным после проведения трансторакальной ЭхоКГ, с целью получения дополнительной информации применяли чреспищеводную ЭхоКГ (ЧпЭхоКГ) или катетеризацию полостей сердца. ЧпЭхоКГ осуществляли на аппаратах «Power Vision -380А» фирмы «Toshiba» (Япония) и системы HP «Sonos-5500» (США) с чреспищеводным ультразвуковым моноплановым датчиком частотой 5 мГц с поперечной плоскостью сканирования.
Катетеризация сердца обеспечивала дополнительную информацию о наличии и тяжести клапанной обструкции, клапанной регургитации или внутрисердечного шунтирования крови, а также показатели давления в полостях сердца.
Показаниями к проведению коронарографии у больных с поражением клапанного аппарата сердца служили: возраст более 40 лет у мужчин и более 50 лет у женщин; менопауза у женщин независимо от возраста; типичные приступы стенокардии при митральном пороке или стенокардии покоя при аортальном пороке у мужчин моложе 40 лет или у женщин моложе 50 лет; признаки Рубцовых изменений миокарда или коронарной недостаточности на ЭКГ в покое; тяжелые клинические проявления заболевания (выраженая сердечная недостаточность, значительное снижение фракции изгнания), несоответствующие умеренно выраженному поражению клапанов сердца.
Наличие хотя бы одного из перечисленных факторов было достаточным для того, чтобы считать проведение коронарографии оправданным.
Селективную коронарографию, которая позволяла верифицировать диагноз ИБС, проводили по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Seldinger S. I. (1953) [146]. Исследование выполняли в рентгеноперационных, оборудованных ангиографи-ческими установками «Angioscop-33D» и «Axiom artis» фирмы «Siemens» (Германия), «Integris 5000Н» фирмы «Philips» (Германия).
Серийные записи рентгенокиносъемки производили в нескольких проекциях: ЛКА исследовали в переднезадней, атипичной левой (60) и правой (30) передних косых проекциях, ПКА — в переднезадней и левой (60) передней косой проекциях. Степень поражения коронарных артерий оценивали на основании классификации, предложенной Петросяном Ю. С. и Зингерманом Л. С. (1973), при этом определяли анатомический тип кровоснабжения сердца, локализацию и распространенность атеросклеротиче-ского процесса, выраженность коллатерального кровотока. Локализация стенозов в коронарных артериях и их выраженность представлены в таблицах 10 и 11.
Как видно из таблиц 10 и 11, наиболее часто атеросклеротическому поражению были подвержены крупные магистральные ветви, в том числе ПМЖВ ЛКА (37.5 % от общего числа пораженных артерий в группе I и 54.1 % в группе II) и ПКА (22.8 % в группе I и 28.4 % в группе II). Одним из важных исследований считали равновесную радиоизотопную вентрикулографию (РИВГ), которую выполняли в покое в положении больного лежа, после сублингвального приема нитроглицерина и при ор-тостатической пробе. Метку выполняли методом in vivo посредством внутривенного введения отечественных препаратов пирфотеха и пертехнетата в дозе 370 мБк и регистрировали с помощью гамма-камеры BASICAM фирмы Siemens (Германия). Посредством отечественной системы сбора и обработки информации фирмы ГОЛД-РАДА рассчитывали показатели сердечного цикла и характеристики движения стенок желудочков. Исследование проводили в три этапа: I — до операции, II - через 5-12 дней после проведения КБА, III - через 7-13 дней после операции коррекции клапанного порока.
В каждом исследовании выделяли полости ЛЖ и ПЖ и рассчитывали общие и региональные объемные и скоростные параметры. Определяли конечно-диастолический и конечно-систолический объемы (КДО и КСО) (мл), ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ (%), предсердный вклад в наполнение каждого желудочка (%), фракции наполнения и изгнания за первую треть диастолы (%), максимальные скорости изгнания и наполнения систолы (изменение счета импульсов в секунду - ДС/ДТ, что аналогично изменению объема в секунду — ДУ/ДТ). Региональную функцию миокарда оценивали по 8 сегментам в каждом желудочке. Рассчитывали региональные фракции выброса (%), амплитуду движения (%), фазу начала изгнания (мсек), скорости изгнания и наполнения (ДС/ДТ - аналог ДУ/ДТ), предсердный вклад в наполнение каждого сегмента (%).
Осложнения первого этапа лечения
Через 20 дней после операции пациентка выписана домой под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Через 4 месяца после выписки при обследовании по месту жительства заподозрена дисфункция биопротеза. При контрольном обследовании в НИИТ и ИО был выявлен рестеноз в месте ранее установленного стента в ПМЖВ ЛКА. Функция биопротеза удовлетворительная.
30.07.2003г. выполнена коронарная баллонная ангиопластика в области ранее установленного стента в ПМЖВ. Течение послеоперационного периода без осложнений. Через неделю пациентка выписана домой под наблюдение кардиолога по месту жительства.
В течение последующих 4 лет состояние пациентки оставалось стабильным. С октября 2008г. стала отмечать ухудшение состояния, что выражалось в нарастании одышки, появлении и прогрессировании стенокардии. 18.12.2008г. в возрасте 77 лет в связи со значительным ухудшением состояния бригадой скорой помощи была доставлена в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный с ЧСС 80-90 в мин. Аускультативно: систолический и диастолический шумы над верхушкой. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см. Отеков нет.
В отделении проведено обследование: ЭКГ. мерцательная аритмия с ЧСС 80 в мин. При холтеровском монитори-ровании зафиксированы паузы продолжительностью до 2.5 секунд, эпизод смещения сегмента ST до 5 мм ЭхоКГ: сохраняются увеличение ЛП до 5.3 см и ПЖ до 3.5 см при сохранной сократительной способности ЛЖ (ФВ ЛЖ - 66 %) и гипертрофии миокарда ЛЖ (толщина МЖП - 1.3 см, толщина ЗСтЛЖ - 1.3 см); выявлены структурные (лоцируется одна значительно утолщенная, но подвижная створка) и функциональные (средний диастолический градиент на протезе 11-13 мм рт. ст., регур-гитация в проекции задней створки I ст.) изменения биопротеза в митральной позиции, наличие недостаточности ТК (регургитация в ПП I-II ст.) в сочетании с удовлетворительным средним диастолическим градиентом (2.8 мм рт. ст.), наросшая легочная гипертензия (систолическое давление в ЛА 70 мм рт. ст.). При сцинтиграфии зон нежизнеспособного миокарда не выявлено. Коронарография: ранее имплантированные стенты ПМЖВ и ОВ ЛКА без признаков рестенозирования. В проксимальной и средней трети ПКА - протяженный стеноз 75 %. 24.12.2008г. выполнена КБА ПКА со стентированием артерии на уровне проксимальной и средней третей (стент в стент) (рис. 6, А, Б). 12.02.2009г. после стабилизации состояния в связи с дисфункцией биопротеза МК и несостоятельностью пластики ТК выполнена повторная операция - репротезирование МК по реимплантационной методике (механический протез в каркас биологического) двустворчатым протезом CarboMedics-25 Reduced, протезирование ТК биопротезом ПериКор-30 и установка постоянного ЭКС в условиях искусственного кровообращения.
В послеоперационном периоде отмечались явления умеренной сердечнососудистой и почечной недостаточности. На фоне проводимой комплексной терапии явления полиорганной недостаточности регрессировали.
При контрольном обследовании: ЭКГ. мерцательная аритмия с ЧСС 82 в мин. Периодически ритм от ЭКС. ЭхоКГ: уменьшение размеров ЛП и ЛЖ (ЛП с 5.3 до 4.2 см, КДО Л Ж со 149 до 111 мл), умеренное снижение сократительной функции ЛЖ (ФИ ЛЖ - 54 %). В проекции митрального клапана - тень механического протеза в каркасе бто-логического, движение запирательных элементов не ограничено, средний диа-столический транспротезный градиент 2.3 мм рт. ст., регургитация в ЛП 0-1 ст. В проекции трикуспидального клапана - тень биологического протеза, створки тонкие, движение их не ограничено, средний диастолический транспротезный градиент 1.6 мм рт. ст., регургитация в ПП 0-1 ст. В правых отделах сердца локируется тень электрода от постоянного ЭКС.
Через 24 дня после операции в относительно удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой под наблюдение кардиолога по месту жительства. Через полгода состояние удовлетворительное.
Вышеприведенный клинический пример демонстрирует возможность снижения риска кардиохпрургического вмешательства у пациентки с множественными факторами риска (пожилой возраст, распространенное поражение коронарных артерий, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия, хроническая почечная патология), что приобретает еще большее значение при повторной операции в условиях РЖ. Дооперационная КБА позволила свести к минимуму объем хирургического вмешательства, что в свою очередь привело к уменьшению травматичности операции, продолжительности интраоперационной ишемии миокарда и РЖ, и, в конечном счете, обеспечило стабильный положительный результат в отдаленном периоде. Дополнительно следует отметить, то первичная КБА не исключила возможность проведения повторных вмешательств на коронарных артериях по мере прогрессирования атеросклероза. Повторные КБА позволили поддерживать адекватный коронарный кровоток, что обеспечило условия для проведения успешной обширной повторной операции в возрасте 77 лет.
При поступлении предъявлял жалобы на боли в сердце и одышку при минимальной физической нагрузке.
Из анамнеза: Длительное время страдает гипертонической болезнью. Стенокардия с 1996 года. В 2002 году при обследовании, включающем коронаро-графию, были выявлены аортальный порок сердца с преобладанием стеноза и многососудистое поражение коронарного русла. От предложенной операции отказался в связи с удовлетворительным самочувствием. В марте 2009 года отметил ухудшение состояния, что выражалось в появлении симптомов недостаточности кровообращения и учащении приступов стенокардии. Поступил для оперативного лечения.
Оценка результатов операций по данным клинических и инструментальных методов исследования
При проведении исследования необходимо было получить объективное подтверждение тому, что КБА оказывает положительный эффект на состояние миокарда перед операцией протезирования клапанов сердца. Наблюдалось улучшение в клиническом состоянии пациентов, которое выражалось в исчезновении стенокардии, уменьшении одышки, уменьшении у части пациентов выраженности нарушений ритма. Как оказалось, после КБА не отмечено достоверных изменений ЭхоКГ показателей.
У больных коронарным атеросклерозом ФВ ЛЖ является главным показателем прогноза при любой тактике ведения таких больных. Однако в условиях длительно существующих пороков клапанов, приводящих к перегрузке миокарда обоих желудочков давлением и/или объемом и часто выраженной гипертрофии, ФВ ЛЖ может не соответствовать истинному состоянию сердечной мышцы [30]. Поэтому при выборе хирургической тактики лечения со-четанной патологии необходимы новые подходы к дифференцированному отбору больных на разные тактические варианты лечения. Использованная, в данном аспекте радионуклидная вентрикулография показала зависимость показателей функции ПЖ от результата коронарной ангиопластики.
Представленные результаты показывают, что после КБА и стентирова-ния коронарных артерий улучшение показателей функции ПЖ наступало еще до коррекции пороков сердца. Основным обнаруженным эффектом КБА стало снижение скорости наполнения и рост скорости изгнания из ПЖ, что отражает снижение ишемической жесткости миокарда как правого, так и левого желудочков сердца и свидетельствует об увеличении коронарного резерва. После коррекции пороков сердца эта тенденция уже видна не только по региональным, но и по интегральным показателям кинетики ПЖ.
По данным РИВГ достоверно возросли сегментарная ФВ ПЖ с 35 ± 10 до 75 ± 15 % и скорость изгнания из ПЖ с 85.6 ± 23 до 110 ± 26.3 мл/сек. В большинстве исследований и лечебных рекомендаций термин "дисфункция миокарда" долгое время отождествлялся с понятием дисфункции ЛЖ, описанной при различных заболеваниях и поражениях сердца. Информации о состоянии ПЖ при развитии хронической сердечной недостаточности на фоне ИБС значительно меньше. До середины 70-х годов в литературе практически не обсуждались возможность и значение поражения ПЖ при ИБС. В то время сформировалось представление о ПЖ, как о пассивном кондуите или резервуаре, по которому кровь перемещается из магистральных вен к левым отделам сердца [49]. Лишь в течение двух последних десятилетий полностью пересмотрен взгляд на роль ПЖ в насосной функции сердца.
При операциях на клапанном аппарате в раннем послеоперационном периоде правожелудочковая дисфункция может быть главной причиной смерти в 25 % наблюдений и способствующим фактором нарушений в системе венозного возврата в 37 % наблюдений [166]. Функция ПЖ включается Staat Р. et al. [161] в число шести дооперационных независимых прогностических факторов высокой летальности при коронарной хирургии у больных с ИБС и недостаточностью кровообращения. И, наконец, в Рекомендациях Американской Ассоциации Кардиологов прямо указывается на необходимость предоперационной оценки функции ПЖ и, в случае его дисфункции, рекомендуют отложить операцию до нормализации показателей состояния миокарда ПЖ [56]. Davila-Roman V. G.H соавт. [90] обследовали 75 пациентов, у которых синдром малого выброса возник после операции на сердце. Систолическая дисфункция ПЖ была признана причиной его развития в 42 % наблюдений. Важно, что до операции никаких клинических или инструментальных предикторов этому получено не было.
Указанные обстоятельства дают основания предполагать, что применение КБА перед операцией позволит снизить ее риск не только за счет умень 83 шения времени пережатия аорты и ИК, но и за счет уменьшения вероятности развития правожелудочковой дисфункции.
Важными вопросами в проблеме лечения сочетанной патологии с использованием КБА являются выбор интервала между КБА и протезированием клапанов сердца и схема дезагрегантной терапии.
Большинство авторов [3,22] считают, что после процедуры ангиопластики и до операции коррекции клапанного порока должно пройти не менее месяца. По их мнению, за этот период происходит эндотелизация стентов и отпадает потребность в дезагрегантной терапии. Такой подход мог быть обоснованным при использовании металлических стентов, недостатком которых является относительно высокая частота рестенозирования [162]. Однако появление стентов с лекарственным покрытием и широкое их использование в клинической практике позволило снизить частоту рестенозирования до 4-7 % [54,112,148,159]. В этой связи практически важными являются результаты данного исследования, показавшие, что отмена дезагрегантов за два дня до операции протезирования клапанов не сказывается отрицательно на результатах стентирования.
Доминирующей точкой зрения специалистов, использующих коронарную ангиопластику для коррекции патологии венечных артерий перед протезированием клапанов, является представление о том, что для стентирования необходимо использовать только металлические стенты без лекарственного покрытия. В таком случае назначают дезагреганты в течение одного месяца, а после эндотелизации стента к этому сроку отменяют аспирин и клопидогрель и берут пациента на операцию в условиях ИК [19]. Использованная нами схема дезагрегантной терапии позволяет широко применять стенты с лекарственным покрытием, что определяет доказанное сегодня преимущество в долгосрочном прогнозе [148]. Важно также иметь в виду, что большинство пациентов в силу тяжести состояния нуждаются в двухэтапном лечении и часто не могут длительное время ждать хирургической коррекции пороков клапанного аппарата. В связи с этим, была изучена возможность более ранней операции у таких пациентов. Срок выполнения второго этапа лечения определен эмпирически и составил 7-12 дней. Сокращение интервала между КБА и «открытой» операцией поддерживается и другими авторами. Так, Byrne J. G. и соавт. (2005) [78] установили средний срок между этапами в 5 дней (от 0 до 14 дней), и у них не было причин сомневаться в адекватности коронарной перфузии во время и после второго этапа лечения.
Особым разделом проблемы является схема дезагрегантной терапии после ангиопластики при применении этого метода в лечении сочетанной патологии. Существует опасение, что использование дезагрегантов приведет к повышению кровопотери во время операции с ИК. Поэтому важно было определить какие препараты и в какие сроки следует использовать после КБА.
Аспирин снижает частоту ишемических осложнений после КБА. Минимальная, эффективная доза аспирина точно не определена, традиционно рекомендуемая доза аспирина составляет 80-325 мг за 2 часа до вмешательства [139]. Другие антитромбоцитарные препараты имеют схожую с аспирином антитромботическую активность, но лишь тиклопидин и клопидогрель используются как альтернатива аспирину при интракоронарных вмешательствах. Для достижения максимального антитромбоцитарного эффекта эти препараты должны быть назначены минимум за 72 часа до манипуляции [54].
