Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой тахикардии и лечение суправентрикулярных тахикардии 11
1.1. Электрофизиологические свойства атриовентрикулярного соединения. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия . 11
1.2. Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта 14
1.3. Стратификация риска при синдроме Вольфа — Паркинсона —Уайта 20
1.4. Методы диагностики 20
1.5. Радиочастотная абляция в лечении аритмий сердца 29
1.6. Понятие «качества жизни», способы его изучения 31
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Характеристика методов исследования больных 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1 Спектрально-временное картирование интервала PQ у здоровых лиц, больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями 55
3.2. Спектрально-временное картирование комплекса QRS у здоровых лиц, больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями до хирургической коррекции нарушений ритма сердца 56
3.3. Спектрально-временное картирование комплекса QRS больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями после хирургической коррекции нарушений ритма сердца 70
Глава 4. Качество жизни здоровых лиц и больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями до оперативного лечения и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства 85
Обсуждение 96
Выводы...:. 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Электрофизиологические свойства атриовентрикулярного соединения. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
- Клиническая характеристика больных
- Спектрально-временное картирование интервала PQ у здоровых лиц, больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями
- Качество жизни здоровых лиц и больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями до оперативного лечения и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства
Введение к работе
Актуальность темы:
Распространенность пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в популяции составляет 2,29 на 1000 человек. У женщин она регистрируется в два раза чаще, чем у мужчин. В популяции взрослых синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта составляет около 0,15-0,3%, около 70% из них не имеют органических заболеваний сердца. Среди детей с заболеваниями сердца синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта регистрируется в 0,3-1%. Среди всех наджелудочковых тахикардии, за исключением фибрилляции предсердий, на долю пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардии приходится около 85%, из них 35-40% составляют пароксизмальные атриовентрикулярные узловые реципрокные тахикардии
[16].
Современное состояние клинической аритмологии базируется на огромном опыте хирургических, интервенционных и неинвазивных данных, и этот опыт насчитывает уже несколько десятилетий. Радиочастотная катетерная абляция является основным методом радикального лечения синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта и пароксизмальных атриовентрикулярных узловых реципрокных тахикардии, позволяя больному полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность радиочастотной абляции зависит: от возможности выявления аритмии и качества ее картирования, локализации и расположения аритмогенного очага в миокарде, свойств используемого электрода (вид, кривизна), накопленного хирургического опыта. В настоящее время критерии эффективности выполнения радиочастотной катетерной абляции базируются на данных интраоперационного инвазивного электрофизиологического исследования. Однако, существующие критерии успешности оперативного вмешательства оказываются информативными далеко не у всех пациентов. Одним из перспективных методов неинвазивной оценки эффективности
оперативного вмешательства может служить электрокардиография высокого разрешения. Электрокардиография высокого разрешения может предоставить дополнительную диагностическую информацию о результатах оперативного вмешательства. Кроме того, данный метод не дорогостоящий и не инвазивный, что является его неоспоримым преимуществом при оценке отдаленных результатов оперативного вмешательства. Также результаты, полученные при использовании электрокардиографии высокого разрешения помогут принять адекватное решение о необходимости проведения повторного инвазивного электрофизиологического исследования в случае возникновения в послеоперационном периоде симптомов подозрительных в отношении возобновления тахикардии.
Качество жизни — интегральная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования [21, ПО, 111]. В настоящее время качество жизни является важным и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения во многих клинических исследованиях [2, 49, ПО, 111]. Качество жизни пациентов зависит не только от основного заболевания, возраста, но и социального статуса больного, его окружения. В нашей стране подобных исследований не проводилось. Поэтому исследование по оценке показателей качества жизни пациентов с суправентрикулярными тахикардиями, а именно с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокнои тахикардией до и после оперативного лечения методом радиочастотной абляции и сравнение их со здоровыми людьми представляется актуальной.
С учетом вышесказанного, проблема оценки ранних и отдаленных результатов лечения синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокнои тахикардии до настоящего времени не является решенной.
Цель исследования:
Определить критерии эффективности хирургической коррекции синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта и пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардии и оценить качество жизни данной категории больных до и после интервенционной радиочастотной абляции.
Задачи исследования:
1. Определить патологические типы и оценить изменения спектрально-
временных карт комплекса QRS в ранние и отдаленные сроки после
оперативного лечения у больных с синдромом Вольфа — Паркинсона —
Уайта и пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокной
тахикардией, путем сравнения со спектрально-временными картами
комплекса QRS здоровых добровольцев.
2. Оценить патологические изменения ширины комплекса QRS у
больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и изучить
возможность использования динамики данного показателя как критерия
эффективности оперативного вмешательства.
3. Оценить спектрально-временные карты интервала PQ у больных с
синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и пароксизмальнои
атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардией до и после
оперативного вмешательства и оценить возможность использования этого
показателя как критерия эффективности радиочастотной абляции.
4. Оценить качество жизни у больных с синдромом Вольфа-
Паркинсона-Уайта и пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой
реципрокной тахикардией до и после оперативного лечения и сопоставить
его с качеством жизни здоровых добровольцев.
Новизна исследования:
Впервые определены патологические типы спектрально-временных карт комплекса QRS и интервала PQ для манифестного синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярнои узловой реципрокнои тахикардией.
Определены критерии эффективности хирургической коррекции синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярнои узловой реципрокнои тахикардии с помощью электрографии высокого разрешения и дана оценка качества жизни данной категории больных до и после оперативного лечения.
Определены способы улучшения оценки эффективности оперативного вмешательства у больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта.
Практическая ценность:
Разработанные критерии эффективности хирургической коррекции синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярнои узловой тахикардии позволят во время оперативного вмешательства выделить группу больных у которых вероятен рецидив заболевания, что улучшит качество оперативного лечения данной категории больных и снизит необходимость повторных оперативных вмешательств, в связи с рецидивами заболеваний в отдаленные сроки после первичной операции.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Данные электрокардиографии высокого разрешения можно
использовать в качестве критериев для оценки результатов оперативного
лечения больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и
пароксизмальной атриовентрикулярнои узловой реципрокнои тахикардией.
2. Качество жизни больных с синдромом Вольфа — Паркинсона —
Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярнои узловой реципрокнои
тахикардией после успешного оперативного вмешательства соответствует качеству жизни здоровых лиц.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на VI региональной научно-практической конференции с международным участием (Томск, 2008), на восьмой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии)» (Владикавказ, 2008). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемной комиссии Института хирургии им. А. В. Вишневского, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А. В. Вишневского, (2008 г).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 работ (1 из них в журнале, рекомендованном ВАК Российской Федерации). Материалы диссертации опубликованы на VI региональной научно-практической конференции с международным участием (Томск, 2008), на восьмой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии)» (Владикавказ, 2008).
Внедрение в практику:
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А. В. Вишневского и 28-го кардиохирургического отделения ГКБ №4 г. Москвы.
Автор считает своей приятной обязанностью выразить, глубокую благодарность руководству Института Хирургии им. А. В. Вишневского за предоставленную возможность выполнения диссертационной работы. Автор
благодарит руководителя центра хирургического лечения нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГКБ №4 доктора медицинских наук, профессора Жданова Андрея Михайловича; руководителя отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Института хирургии имени А. В. Вишневского доктора медицинских наук, профессора, члена-корреспондента РАМН, Кокова Леонида Сергеевича, доктора медицинских наук Пономаренко Виталину Борисовну, врача 28 кардиохирургического отделения ГКБ №4 Мурман Марину Валентиновну. За возможность выполнения данной работы, за постоянную поддержку, научную и практическую помощь в подготовке и проведении исследований, за постоянные консультации в лечебной работе. Искренне признательна всем сотрудникам 28 кардиохирургического отделения ГКБ № 4 г. Москвы и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий.
Электрофизиологические свойства атриовентрикулярного соединения. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
В нормальном сердце атриовентрикулярный (АВ) узел — анатомически наиболее сложный отдел проводящей системы сердца. С функциональных позиций атриовентрикулярный узел является областью, в которой происходит нормальная задержка предсердно-желудочкового проведения возбуждения. Атриовентрикулярный узел находится в нижней части межпредсердной перегородки с правой стороны и в непосредственной близости от центрального фиброзного тела, занимая вершину треугольника Коха, который входит в так называемую атриовентрикулярную часть перегородки [34,35,77]. Длина компактного атриовентрикулярного узла — 5—7 мм, ширина составляет 2—5 мм [75]. По данным А.Ф. Синева и Л.Д. Крымского размеры атриовентрикулярного узла составляют 8x6x1—2 мм [30]. Атриовентрикулярный узел располагается немного глубже эндокарда [115]. Он входит в состав атриовентрикулярного соединения (термин предложен группой ведущих морфологов в этой области — R. Anderson, A. Becker et al.) в 1975 г. [35]. В состав АВ соединения входят: 1) переходная область или зона; 2) компактный (истинный) АВ узел; 3) пенетрирующая часть пучка Гиса (ее длина около 10 мм); 4) ветвящаяся часть пучка Гиса [35].
В 1989 г. A. Becker [41] описал три различных предсердно-узловых пучка: верхний, средний и латеральный (средний проходит над, а латеральный — под устьем коронарного синуса). Два последних формируют проксимальный атриовентрикулярный пучок, который переходит в компактный АВ узел. Собственный АВ узел входит в центральное фиброзное тело, то есть состветствует проксимальной части пенетрирующего пучка по Anderson А. и др. [34]. Свойства клеток описанных пучков отличны от свойств клеток предсердного миокарда. Было предположено, что верхний пучок (он соответствует поверхностной переходной зоне по Anderson А. и Becker А.) может быть компонентом быстрого атриовентрикулярного узлового пути, а средний и латеральный (или задняя переходная зона по Anderson А. и Becker А.) — медленного пути [34, 41].
Гипотезы о риентри в атриовентрикулярном узле как основы возникновения наджелудочковых тахикардии появились с начала 20 в. Исследования Мое G. et al. в 1956 г. позволили предположить наличие продольной диссоциации в атриовентрикулярном узле. Они предположили наличие медленного а-пути с коротким эффективным рефрактерным периодом и быстрого Р-пути с длинным эффективным рефрактерным периодом [88].
Двойные пути атриовентрикулярного проведения являются причиной пароксизмальных тахикардии у некоторых пациентов с наджелудочковыми тахикардиями [117]. Используя внутрисердечное электрофизиологическое исследование, были определены электрофизиологические свойства двойных путей атриовентрикулярного проведения и доказано, что пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия может быть индуцирована у пациента с двойными путями атриовентрикулярного проведения. Скачкообразное замедление атриовентрикулярного проведения означает переход проведения с быстрого пути на медленный [94, 105]. При замедлении проведения по медленному пути до определенного уровня оказывается возможным ретроградное проведение по быстрому пути, в результате чего могут возникать предсердные эхо-комплексы либо провоцироваться атриовентрикулярная узловая тахикардия [113, 127].
Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая тахикардия является самой распространенной из суправентрикулярных тахикардии. Чаще встречается у женщин (в 78% случаев), относительно редко наблюдается у детей до 15 лет (всего 15% от всех суправентрикулярных тахикардии у детей) [68,80].
G.K. Мое, et al., 1954 г., обнаружили функционально отчетливые и анатомически отдельные волокна, соответствующие медленным и быстрым путям атриовентрикулярного проведения [88]. Эти двойные пути размером меньше 0,3—0,5 мм в сердце кролика являлись причиной продольной диссоциации атриовентрикулярного соединения, и этот анатомический субстрат был необходимой основой для возникновения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии [81, 100, 127].
Некоторые авторы сообщают о регистрации спайка медленных путей атриовентрикулярного проведения. W. Jackman, et al., 1992 г. [63, 64, 82] зарегистрировал высокочастотный спайк, похожий на спайк пучка Гиса в заднесептальной области, рядом с коронарным синусом. Спайк медленных путей атриовентрикулярного проведения располагался между локальным предсердным потенциалом, и продолжительность потенциала на синусовом ритме составляла от 10 до 40 мс. Эта гипотеза была подтверждена демонстрацией потенциала медленных путей вслед за предсердным потенциалом на синусовом ритме. M. Haissaguerre, et al,. 1992 г. зарегистрировал низкочастотный потенциал медленных путей атриовентрикулярного проведения, в средне— и заднесептальной области, спереди от коронарного синуса [61, 62].
В настоящее время различают «типичную» (slow-fast) форму, составляющую 90% всех пароксизмальных атриовентрикулярных узловых тахикардии и «атипичную» (fast-slow), которая составляет 10%. При «типичной» форме медленные пути составляют антеградное колено атриовентрикулярного проведения, а быстрые пути - ретроградное колено тахикардии. При «атипичной» форме медленные пути используются в ретроградном направлении и, соответственно, быстрые пути, составляют антеградное колено тахикардии. Крайне редко круг риентри составляют медленные пути атриовентрикулярного проведения — это так называемая «slow-slow» форма.
В 1930 году L. Wolff, J. Parkinson и P. White описали ЭКГ - синдром "функциональной блокады ножки пучка Гиса" и короткого интервала P-R, который наблюдается у молодых физически здоровых лиц, страдающих возвратными приступами тахикардии.
По данным Wallace A. et al,. (1974), 30-70% людей, у которых наблюдается «феномен Вольфа — Паркинсона — Уайта» (электрокардиографические признаки синдрома), страдают приступами тахикардии [124].
По данным различных авторов (Holmes D.R.,1985; Bredikis J.J.,1986) частота встречаемости синдрома предвозбуждения колеблется от 0,1 до 0,3 на 1000 населения, причем у больных с врожденными пороками сердца она несколько выше и составляет 0,5. Дополнительные предсердно-желудочковые соединения выявляются более чем у 60% детей, обращающихся в стационары с жалобами на пароксизмы наджелудочковой тахикардии [66, 118,]. Дополнительные предсердно-желудочковые соединения присутствуют при рождении, однако в дальнейшем происходит их саморазрушение [106]. В настоящее время выявлено, что в ряде случаев синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта генетически обусловлен мутацией в гене PRKAG2 [37, 44, 57, 58, 65,].
Общепринято, что пароксизмальная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта является классическим примером макро-риентри, в связи с тем, что петля риентри имеет большой размер и включает в себя следующие структуры: АВ узел, общий ствол пучка Гиса, ножку пучка Гиса, сеть волокон Пуркинье, миокард желудочка, собственно дополнительное предсердно-желудочковое соединение, миокард предсердия (Morady F., et al.,1983) [43, 53].
Клиническая характеристика больных
В настоящее исследование включено 190 человек. В контрольную группу включены 32 здоровых добровольца, которые не имели признаков заболевания сердечно-сосудистой системы. В нее вошли 20 женщин и 12 мужчин, их средний возраст составил 28 (19±37) лет. Основную группу исследования составили 45 больных синдромом Вольфа—Паркинсона— Уайта и 43 больных, страдавших пароксизмальной атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардией.
Ранние результаты хирургического лечения наджелудочковых тахикардии (до одного года, с января 2007 года по январь 2008 года включительно) проанализированы у 88 больных. Из них 45 больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (30 больных с манифестным синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, а 15 больных — скрытым). В эту группу вошли 9 женщины и 36 мужчин, их средний возраст составил 25 (30±48) лет. Кроме того, 43 больных с пароксизмальной атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардией (27 женщин и 16 мужчин, их средний возраст составил 59 (46±54) лет). Они составили I и II группу, соответственно (табл.2.1).
У 70 больных прослежены отдаленные результаты оперативного вмешательства. Это 35 больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, из них 18 женщин и 17 мужчин, их средний возраст составил 35 (25±45) лет. А также 35 больных с пароксизмальной атриовентрикулярнои реципрокной тахикардией, из них 29 женщин и 6 мужчин, их средний возраст составил 50 (38±59) лет. Они составили III и IV группу, соответственно.
Анализ качества жизни проводился у 190 человек. Из них 32 человека не имели признаков заболевания сердечно-сосудистой системы (мужчин — 13 , женщин — 19 , средний возраст составил 33 (28±37) лет). Ранние результаты хирургического лечения наджелудочковых тахикардии (до одного года, с января 2007 года по январь 2008 года включительно) проанализированы у 88 больных. Из них 45 больных с синдромом Вольфа— Паркинсона—Уайта (30 больных с манифестным синдромом Вольфа— Паркинсона—Уайта, а 15 больных — скрытым). В эту группу вошли 9 женщины и 36 мужчин, их средний возраст составил 25 (30±48) лет. Кроме того, 43 больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (27 женщин и 16 мужчин, их средний возраст составил 59 (46±54) лет). Они составили I и II группу, соответственно Прослежены отдаленные результаты у 35 больных диагностирован синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (мужчин — 17, женщин — 18 -, средний возраст составил 35 (25±45) лет) и у 35 больных диагностированы пароксизмальные атриовентрикулярные узловые реципрокные тахикардии (мужчин — 6, женщин — 29, средний возраст составил 50 (38±59) лет), которым в период с марта 1999 года по декабрь 2007 года включительно в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А. В. Вишневского выполнено оперативное лечение в связи с наличием указанных заболеваний.
Из всех 190 обследованных только у 17 больных пароксизмы наджелудочковых тахикардии купировались вагусными пробами. Большая часть, 126 больных, прибегали к помощи антиаритмической терапии. Остальным 6 больным ранее выполнялась электроимпульсная терапия. Продолжительность приступа наджелудочковой тахикардии составляла от 30 минут до 10 часов.
У 15 больных с манифестным синдромом Вольфа—Паркинсона— Уайта имели место другие наджелудочковые тахиаритмии, (трепетание, фибрилляция предсердий) с проведением через дополнительные предсердно-желудочковые соединения и частотой сердечного ритма до 250 уд/мин.
Длительность заболевания тахикардией варьировала от 5 месяцев до 30 лет (в среднем 12,2 ± 8,8 лет). Частота сердечных сокращений во время тахикардии составила от 120 до 250 ударов в минуту (в среднем 180 ±23 уд/мин). 2.2. Характеристика методов исследования больных
Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-диагностическое, лабораторное и функциональное исследование больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярной узловой тахикардией в дооперационном,. раннем и отдаленном периодах после операции. Полное исследование проводилось поэтапно: клинико- анамнестическое, электрокардиография в 12 отведениях, чреспищеводная электрическая стимуляция сердца, рентгенологическое исследование, в ряде случаев эхокардиография и холтеровское мониторирование ЭКГ, инвазивное электрофизиологическое исследование, лабораторное, а также ЭКГ высокого разрешения. Для оценки качества жизни в отдаленный период проводилось анкетирование пациентов при помощи опросника SF-36.
Электрофизиологическому исследованию отводилась решающая роль в подтверждении диагноза синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярной узловой тахикардии — как в изучении электрофизиологических свойств, проводящей системы сердца, так и в дифференциальной диагностике других форм наджелудочковых тахикардии. Радиочастотная абляция дополнительного предсердно-желудочкового соединения выполнена 45 больным, 43 больным выполнена радиочастотная модуляция атриовентрикулярного проведения. У 48 больных была выявлена «типичная» и у 5 больных «атипичная» форма пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. У 10 больных использовали метод радиочастотной модуляции быстрых путей атриовентрикулярного проведения, у 33 больных выполнена модуляция медленных путей атриовентрикулярного проведения.
Спектрально-временное картирование интервала PQ у здоровых лиц, больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями
У здоровых добровольцев, как правило, какие-либо пики в спектрально-временных картах интервала PQ отсутствовали. Исключение составили 3 человека из 32 обследованных здоровых добровольцев: у двоих из них выявлены низкоамплитудные среднечастотные пики, а у 1 человека — комбинация низкоамплитудных средне- и высокочастотных пиков. В дальнейшем мы произвели анализ спектрально-временных карт интервала PQ у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями. У больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта до оперативного вмешательства выявлялись следующие варианты пиков интервала PQ: высокоамплитудные низкочастотные или комбинация высокоамплитудных низкочастотных и низкоамплитудных среднечастотных. У больных со скрытым синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, также как и у здоровых добровольцев пики в спектрально-временных картах интервала PQ отсутствовали. У большинства больных с пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями, также как у больных с манифестным синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта до оперативного вмешательства выявлялись низкоамплитудные среднечастотные пики или комбинация низкоамплитудных средне- и высокочастотных пиков. Таким образом, у больных с манифестным синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией низкоамплитудные высокочастотные пики встречаются статистически значимо чаще по сравнению со здоровыми добровольцами (/?=0,0466). В отдаленные сроки после оперативного вмешательства низкоамплитудные высокочастотные пики отсутствовали у большинства больных с манифестным синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями. Частота встречаемости таких пиков у здоровых добровольцев и данной категории больных и не имела статистически значимых отличий (р =1,000).
Таким образом, у больных с манифестным синдромом Вольфа— Паркинсона—Уайта и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями критерием успешности оперативного лечения служит отсутствие низкоамплитудных высокочастотных пиков в спектрально-временной карте интервала PQ. Спектрально-временное картирование интервала PQ не несет диагностической информации у больных со скрытым синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта ни до, ни после оперативного лечения.
В настоящее исследование включено 190 человек. Из них 32 человека не имели признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы. У 80 больных выявлен синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта и у 78 больных — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия.
Для сравнительного анализа спектрально-временных карт комплекса QRS, нами было обследовано 117 человек. В контрольную группу вошли 29 здоровых добровольцев, не имевших признаков заболевания сердечнососудистой системы. Во 2-ю группу вошли 45 больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (из них 30 больных с манифестным синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, а 15 больных — скрытым). 3-ю группу составили 43 больных с пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями. I тип спектрально-временных карт во второй трети комплекса QRS содержит высокоамплитудные низкочастотные пики. II тип спектрально-временных карт в начальной трети комплекса QRS содержит низкоамплитудные высокочастотные пики. III тип спектрально-временных карт в конечной трети комплекса QRS содержит низкоамплитудные среднечастотные пики. У 45 больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта нами проанализированы все встречающиеся комбинации, выделенных программой пиков по амплитуде и частоте. У больных со скрытым синдромом Вольфа— Паркинсона—Уайта и здоровых добровольцев спектрально-временные карты комплекса QRS не отличались. В ходе анализа спектрально-временных карт комплекса QRS больных с манифестным синдромом Вольфа—Паркинсона— Уайта в соответствии с распределением пиков по отношению к начальной, второй и конечной трети комплекса QRS выявлено три типа спектрально— временных карт (табл. 3.2).
Качество жизни здоровых лиц и больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, и пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями до оперативного лечения и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства
Для оценки качества жизни больных использовался опросник качества жизни 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Это неспецифический опросник качества жизни больных, разработанный в Институте здоровья США John Е. Ware (Ware J.E., Snow К.К., Kosinski M.,1994) [122]. Он широко распространен в США и странах Европы, при проведении исследований качества жизни, и рекомендован АСС/АНА для оценки качества жизни больных с аритмиями (McNamara R.L., Brass L.M., Drozda J.P., et all., 2004). Русскоязычный вариант успешно прошел клинические испытания в Институте клинико-фармакологических исследований [1, 84].
Все больные до оперативного лечения и в отдаленные сроки после оперативного лечения синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии получали инструкции по оформлению опросника качества жизни, и самостоятельно отвечали на вопросы. Далее нами проводилось оценка показателей качества жизни. Анализ производился с помощью расчетных формул в программе Microsoft Office Excel.
Опросник состоит из 36 вопросов с вариантами ответов, и самостоятельно заполняется больным. 36 пунктов опросника сгруппированы по восьми параметрам, характеризующим разные аспекты жизни больного. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100. Восемь шкал характеризуют два общих показателя — физическое и психологические благополучие: 1) Физическое благополучие: а) физическая активность; б) ролевое физическое функционирование; в) боль; г) общее состояние здоровья; 2) Психологическое благополучие: а) жизненная активность; б) социальное функционирование; в) ролевое эмоциональное функционирование; г) психологическое здоровье
Результаты, полученные до оперативного вмешательства, среди 45 больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и 43 больных с пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями, сопоставлялись с результатами, полученными у 32 здоровых добровольцев (табл. 4.1).
Как видно из таблицы, показатели качества жизни больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, до оперативного лечения статистически значимо ниже по всем шкалам опросника по сравнению со здоровыми добровольцами. Найденные нами отличия обусловлены достоверно более низкими показателями качества жизни в следующих шкалах: «физическая активность» 90(81;94) и 100 (95; 100) при р 0,05 соответственно; «ролевое физическое функционирование» 25(0;75) и 100 (100;100) при р 0,05; показатель «боли» 62(51;64) и 100 (100;100) при р 0,05; «общее состояние здоровья» 45(34;47) и 72 (57;87) при р 0,05; «жизненная активность» 40(40;44) и 60 (50;70) при р 0,05; «социальное функционирование» 56(41 ;63) и 88 (72;100) при р 0,05; «ролевое эмоциональное функционирование» 33(0;67) и 100 (58; 100) при р 0,05; а также «психологическое здоровье» 50(44;55) и 66 (51 ;77) при р 0,05.
Показатели качества жизни больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до оперативного лечения, по сравнению со здоровыми добровольцами, были статистически значимо ниже по 7 из 8 шкал. Найденные нами отличия обусловлены достоверно более низкими показателями качества жизни по следующим шкалам: «физическая активность» 83(80;91) и 100(95;100) при р 0,05 соответственно; «ролевое физическое функционирование» 38(0;75) и 100 (100;100) прир 0,05; «боль» 53(22;84) и 100 (100;100) при;? 0,05; «общее состояние здоровья» 51(30;53) и 72(57;87) при р 0,05; «жизненная активность» 58(30;65) и 60(50,70) при р 0,05; «социальное функционирование» 69(50,71) и 88(72;100) при р 0,05; а также «психологическое здоровье» 56(44;64) и 66(51,77) при/? 0,05.
При сопоставлении показателей качества жизни больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и больных с пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями до оперативного лечения большинство показателей качества жизни не имели статистически значимых отличий (табл. 4.1).
Таким образом, выявлены статистически значимые отличия, в группах больных с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией по сравнению со здоровыми добровольцами. Более низкие показатели качества жизни больных в этих группах объясняются наличием пароксизмальных суправентрикулярных тахикардии, которые сопровождаются нарушением гемодинамики, снижением артериального давления, слабостью, головокружением, иногда приступами потери сознания. Помимо физического состояния, не менее важно психологическое состояние данной категории больных. У больных с различными пароксизмальными тахиаритмиями часто возникают тревожно-депрессивные состояния. Это связано с ожиданием новых пароксизмов, чувством страха во время их возникновения. Отсутствие статистически значимых отличий показателей качества жизни в группах больных с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта и пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокнои тахикардией свидетельствует об исходной однородности этих групп. Это можно объяснить относительно одинаковой тяжестью приступов тахикардии (частота возникновения и продолжительность приступов, частота проведения на желудочки и т.д.).
Таким образом, оценивая качество жизни больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокнои тахикардией на основе приведенных выше данных, можно сделать вывод, что психологическое и физическое благополучие больных, страдающих данными заболеваниями, статистически значимо ниже чем у здоровых лиц.
Результаты, полученные в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, среди 35 больных с синдромом Вольфа—Паркинсона— Уайта и 35 больных с пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями, сопоставлялись с результатами, полученными у 32 здоровых добровольцев (табл. 4.2).
В целом, показатели качества жизни больных с суправентрикулярными тахикардиями характеризовались достаточно высоким баллом. В дальнейшем мы сопоставили качество жизни больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта и больных с пароксизмальными атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями в отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Как видно из таблицы 4.2 большинство показателей качества жизни не имели статистически значимых отличий. Исключение составили показатели «ролевого физического функционирования» 100 (75;100) и 75 (50;100) при р 0,05 и «боли» 74(71 ;100) и 100 (74; 100) при р 0,05. Эти данные не имеют принципиального значения, так как сравнение столь разных групп больных не входило в задачи нашего исследования. Возможно, дальнейшие наблюдения позволят выявить причины подобных результатов.
![Ранние критерии эффективности лечения хронического гепатита С, генотип 1b [Электронный ресурс]](/i/i/4270/204242.png "Ранние критерии эффективности лечения хронического гепатита С, генотип 1b [Электронный ресурс] Куленко Павел Иванович")