Содержание к диссертации
Введение
Глава I Диагностика, хирургическая коррекция и экономические критерии лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы) 11
1.1. Структура заболеваемости и эпидемиология варикозной болезни вен нижних конечностей 11
1.2. Принципы диагностики ВБВНК 13
1.2.1. Инструментальные и рентгенологические методы исследования больных с ВБВНК 15
1.2.2. Анатомо-функциональная классификация венозной системы нижних конечностей 25
1.3. Консервативные способы и хирургические методы лечения больных ВБВНК 30
1.4. Медико-экономические критерии диагностики и выбора-тактики хирургического лечения больных с ВБВНК 40
Глава II. Общая характеристика больных и методов исследования 45
2.1. Общая характеристика наблюдений 45
2.2. Методы обследования больных с ВБВНК 54
2.3. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и допплеро графия 55
2.4. Флебография 58
2.5. Окклюзионная венозная плетизмография 62
2.6. Функционально-динамическая флебоманометрия 64
2.7. Методы медико-экономического анализа 66.
2.8. Статистический анализ расчетных показателей 67
Глава III. Анатомо-топографическая структура варикозного поражения вен нижних конечностей, клиническая характеристика больных и особенности нарушения флебогемодинамики 68
3.1. Анатомо-топографическая характеристика варикозного поражения вен нижних конечностей по данным инструментальных исследований 68
3.1.1. Параметры изменения венозного кровотока по данным контрастной флебографии 68
3.1.2. Параметры изменения венозного кровотока по данным ультразвукового исследования 72
3.2. Клиническая характеристика и структура обследованных больных с ВБВНК 81
3.3. Результаты диагностических исследований при варикозном поражении, вен нижних конечностей 90
3.3.1 Клинико-диагностические результаты при начальной форме ВБВНК. 90
3.3.2. Клинико-диагностические результаты при поверхностной форме БВНК 97
3.3.3. Клинико-диагностические результаты при сочетанной форме ВБВНК 106
Глава IV. Способы хирургической коррекции нарушения гемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей 117
4.1. Превентивные и веносохраняющие операции при внутрикожном и подкожном сегментарном варикозе без патологического вено-венозного сброса 117
4.2. Виды хирургической коррекции при сегментарном варикозе с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и при распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным юперфорантным венам 120
4.3. Хирургическая коррекция регионарных нарушений оттока крови при ВБВНК при наличии рефлюкса по глубоким венам 124
4.4. Оценка венозной гемодинамики в ранние и отдаленные сроки после оперативных вмешательств по поводу ВБВНК 130
4.4.1. Флебогемодинамика у пациентов, прооперированных на поверхностных и коммуникантных венах 130
4.4.2. Флебогемодинамика у пациентов, прооперированных на поверхностных, коммуникантных и глубоких венах 133
4.4.3. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения ВБВНК 136
Глава V. Сравнительная; оценка экономических затрат на диагностику и хирургическое лечение больных с различными формами варикозной болезни вен нижних конечностей . 149
5.1. Экономические затраты на диагностику и стационарное лечение больных с внутрикожным и подкожным сегментарнымварикозом без патологического вено-венозного сброса 149
5.2. Экономические затраты на обследование и хирургическое лечение больных с сегментарным варикозом: с рефлюксом по поверхностным и/или пер-форантным венам и с распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам 159
5.3. Анализ экономических затрат на обследование и хирургическое лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с рефлюксом по глубоким венам 165
5.4. Характеристика сравнительного анализа экономических затрат на,обследование и лечение больных с различными формами ВБВНК 171
5.5. Сравнительная характеристика анализа трудоемкости оперативного1 лечения больных с различными формами ВБВНК 178
Заключение 185
Выводы 199
Практические рекомендации 200
Список литературы 202
- Инструментальные и рентгенологические методы исследования больных с ВБВНК
- Клиническая характеристика и структура обследованных больных с ВБВНК
- Хирургическая коррекция регионарных нарушений оттока крови при ВБВНК при наличии рефлюкса по глубоким венам
- Характеристика сравнительного анализа экономических затрат на,обследование и лечение больных с различными формами ВБВНК
Инструментальные и рентгенологические методы исследования больных с ВБВНК
Выявление и количественная оценка гемодинамики представляют собой важную задачу у больных с ВБВНК (Б.С. Суковатых, 1996; К.Т. Delis et al., 2001; A.C. Ting et al., 2001). Взаимосвязь между наличием, локализацией поражений клапанного аппарата и клиническими симптомами стала очевидной только с развитием ангиографических методик (А.Н. Веденский, 1983; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983; Е.Л. Шевелев, Н.Н. Григорьев, 1991; Ю.Т. Цуканов 1992; C.R. Corbett et al., 1984; R.L. Kistner et al., 1986).
Ведущим методом диагностики, предоставляющим возможность выбора наиболее рационального оперативного вмешательства, а также оценки его результатов, до недавнего времени являлась флебография. Предложенная в 1924 году С.А. Рейнбергом, вводившим в варикозные узлы 20% раствор1 стронция бромид, рентгеноконтрастная флебография в дальнейшем получила широкое признание, и длительное время- считалась наиболее объективным методом- исследования при ВБВНК. Применяемые методики флебографичес-ного исследования нижних конечностей условно разделяют на три основные группы: I) восходящая флебография; 2) ретроградная флебография; 3) функциональная флебография. Рентгенологическая-картина при ВБВНК слагается из флебологической характеристики состояния глубоких и поверхностных вен и связей между ними, к которым относятся сафено-бедренный и сафено-подколенный анастомозы и перфорантные вены. Каждый из рентгенконтра-стных методов исследования имеет предел диагностических возможностей и определенные преимущества перед другими, вследствие чего в зависимости от специфических задач диагностики может использоваться либо один, либо любая по количеству и качеству комбинация видов флебографии (Константинова Г.Д. с соавт., 2000). Наиболее информативной является ретроградная флебография, которая позволяет получать сведения не только анатомо-рентгенологического (определение патологического расширения» вен, локализации венозных клапанов), но и функционального характера (функциональная полноценность клапанов). Разработанные многочисленные методики функциональной флебографии стопы и голени позволяют в динамике оценить характер кровотока в венах конечности, дееспособность МВП стопы и голени, выявить несостоятельные коммуникантные вены. Сегодня, вследствие инвазивной природы и возможного риска осложнений, применение флебографии ограничено. К тому же, этот вид исследования обеспечивает анатомическую информацию, в то время как гемодинами-ческие нарушения могут только подразумеваться (J. Yao et al., 1986; Van P.S. Bemmelen et al., 1992; R.W. Barnes, MJ. Vitti, 1996). Поэтому, в настоящее время, флебографическое исследование применяется главным образом тогда,. когда предполагается выполнение реконструктивных операций на глубоких венах, или когда отсутствует возможность выполнения УЗД (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; А.Р: Зубарев с соавт., 2001; В:С. Савельев с соавт., 2001; Ю.М. Стойко с соавт., 2002).
В последнее десятилетие для исследования вен нижних конечностей широко применяется новый способ получения изображения — ультразвуковое исследование (B.C. Савельев с соавт., 1996; Т.В. Алекперова, 1999; Г.Д. Константинова с соавт., 2000; В.Ю. Богачев, 2002; G. Rudofsky, 1990; Т. Wupper-mann, О. Dittrich, 2001; N. Labropoulos et al., 2002). Первоочередное значение для решения, этих задач имеет ультразвуковая допплерография, которая позволяет быстро и достоверно оценить проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-венозных рефлюксов. Первые сообщения об ультразвуковом исследовании венозной системы появились в 70-х годах прошлого столетия (F.E. Barber et al., 1974; J.P. Laroche, G. Muller, 1992), которое основано на допплеровском эффекте частотного смещения отраженной ультразвуковой волны.
В настоящее время известны и применяются два типа ультразвуковых допплеровских приборов: с импульсным излучением ультразвуковых колебаний и с постоянным режимом излучения (в режиме излучения ультразвуковых волн частотой от 5 до 10 МГц). Наиболее перспективной в плане диагностики признается первая группа приборов. Они позволяют получить комплекс важнейшей информации: моментальный скоростной профиль кровотока в различные стадии дыхательного цикла, дифференцировку ламинарного и турбулентного характера потока крови (А.Л. Колесников с соавт., 1995; B.C. Vrouenraets, J.N. Keeman, 2001). С введением эффекта Допплера стала возможной скрининг-диагностика заболевания на субклинических стадиях, дифференцировка первичных и вторичных варикозов (Barnes R.W. et al., 1996), динамическая оценка венозного статуса в процессе лечения с определением неполноценности клапанов и наличия рефлюкса (Sigel В. et al., 1983; А.С. Ting et al., 2001). Допплеровское исследование занимает мало времени, а по информативности и простоте исполнения не уступает другим методам, что особенно важно именно на догоспитальном этапе обследования больных из числа первично обращающихся. Так, по данным Cronau Jl S. (1983), достоверность и клиническое применение УЗИ привело к снижению на 50% числа флебографии с одновременным увеличением на 30% числа диагностированной патологии глубоких вен (К.С. Hanel, 1981; М. Stapff et al., 1989).
Допплерографическая аппаратура с непрерывной волной обеспечивает идентификацию рефлюкса по сегментам вен (S.S. Miller et al., 1974). Постоянно волновая допплерометрия — тест, применяемый для определения оттока в подкожно-бедренных и подкожно-подколенных соединениях (М.С. Ноаге, J.P: Royle, 1984; A. Chan et al., 1983). Эта отработанная техника используется широко в амбулаторной практике, так как обеспечивает быстрый и дешевый неинвазивный метод обследования вен ног (Е.Г. Яблоков с соавт., 1999; B.C. Савельев с соавт., 2001; Ю.М. Стойко с соавт., 2002; T.F.J. O Donnell et al., 1977; A.N. Nicolaides et al., 1981). Рефлюкс подколенной вены может быть определен этим методом с чувствительностью 100% и специфичностью 92% (A.N. Nicolaides et al., 1981); а ошибочные результаты обусловлены вариациями в анатомии коротких поверхностных вен (S.N. Vasdekis et al., 1987). Высокий процент диагностики локализации и числа перфорантов при доп-плерографии вен приводят P. Ercolini et al. (1980) и другие - 75 - 90%. Они определяют метод как важнейшую неотъемлемую часть предоперационного обследования с целью использования полученных данных для профилактики рецидивов. Высокую точность метода УЗДГ, а также высокую корреляцию его с данными ОВП в оценке результатов хирургического лечения больных с ВБВНК отмечают D. Christopoulos et al. (1988). Овысокой информативности метода в определении состояния венозных клапанов пишут P. Bendick (1982), T.R. Kohler (1986), F. Annoni et al. (1990). Значительно повышает диагностические возможности метода ультразвуковой флоуметрии при оценке гемоди-намических сдвигов после вмешательств на поверхностной венозной системе использование компрессионных тестов и приема Вальсальвы. Одним из ограничений при использовании постоянно волновой допплерометрии является то, что она не может инсонировать сосуд выборочно, так как определяет скорость от любой вены, лежащей в области излучения. УЗДГ определяет скорость кровотока в любой вене, лежащей на пути ультразвукового луча (Т.Д. Константинова с соавт., 1985, 1991, 1997; A.N. Nicolaides et al., 1989). Несмотря на высокую информативность выявления ВБВНК, относительную дешевизну оборудования, получение аускультативной и графической регистрации кровотока, ультразвуковая и импульсная, допплерография позволяет ставить лишь опосредованный диагноз. Фиксируемые изменения кровотока по венозной системе не дают возможности получить изображение сосудистой стенки с оценкой состояния клапанного аппарата и просвета вены, а также сосуда с отсутствующим кровотоком (Т.Д. Константинова с соавт., 1991; Г.Д. Константинова, Т.В. Алекперова, 1997; A.N. Nicolaides, 2000), что наиболее важно в выборе способа оперативной коррекции (R.N. Harada et al., 1995; L. Arena, A. Borzone, 1996).
Допплерография не позволяет с уверенностью отличить первичную клапанную недостаточность бедренной и подколенной вен от авальвуляции этих вен вследствие перенесенного флеботромбоза (Константинова, Г.Д., 2000). Возможности метода ограничены при локации несостоятельных глубоких и перфорантных вен (И.Г. Малютина с соавт., 1986; Н.М. Мухарлямов, 1987).
Все вышесказанное относится и к ультразвуковой флоуметрии, способной на основе допплеровского эффекта и компьютерной обработки данных воссоздавать изображение сосудов в цвете и количественно оценивать характеристики кровотока. Полученные результаты порой не сопоставлены с данными других верифицирующих методов диагностики (А.Л. Колесников с со-авт., 1995; Е.Г. Яблоков с соавт., 1999; B.C. Савельев с соавт., 2001; Ю.М. Стойко с соавт., 2002). Таким образом, УЗДГ является высокоинформативным, безопасным и доступным неинвазивным методом диагностики ВБВНК. Однако при ее вьшолнении вследствие совпадения проекции поверхностных и глубоких вен, магистральных артерий порой невозможно правильно интерпретировать результаты, так как потоковые шумы поступают со всех сосудов одновременно.
Новые диагностические перспективы открылись с внедрением сканирующих аппаратов, с помощью которых визуализируются сосуды даже при отсутствии кровотока (А.Л. Колесников с соавт., 1995; Г.Д. Константинова, Т.В. Алекперова, 1997; L. Flanagan et al., 1985; D:E. Strandness, 1987). Изображение в В-режиме и допплеровские методики при объединении в единую систему привели к появлению ультразвуковых дуплексных сканеров (F.E. Barber et al., 1974; D.E.Jr. Strandness, 1985). Компьютерная обработка отраженных эхо-сигналов позволяет получать изображение сосудов на экране монитора в шкале оттенков серого цвета и в режиме реального времени (А.Л. Колесников с соавт., 1995; В. Sigel et al., 1983; L. Flanagan et al., 1985; G. Rudofsky, 1990; J.P. Laroche, G. Muller, 1992). Это сочетание сделало возможным получение как анатомической, так и функциональной информации о варикозном поражении вен нижних конечностей (Е):Ь. Rollins et al., 1987; В. Sigel et al., 1983) с идентифицикацией клапанных структур и их функций (J. P. Laroche, G. Muller, 1992).
Клиническая характеристика и структура обследованных больных с ВБВНК
Обследованные 247 больных с различной ВБВНК были распределены нами по классификации СЕАР, которая предполагает 6 клинических стадий заболевания (табл.8).
Признаки 0-1 стадии определялись у 23 (9,3%), 2 стадии - у 71 (28,7%), 3 - у 62 (25,1%). Наличие клинической симптоматики, характерной для 4-6 стадий отмечались у 111 (44,9%) больного, у большей части которых отмечалась декомпенсированная форма заболевания (рис. 37).
По этиологической классификации больные с ВБВНК разделились на 2 группы (табл. 9): врожденные заболевания - 170 (68,8%) пациентов, первичное с неизвестной причиной - 77 (31,2%) (рис. 28). Группа - заболевание вторичное с известной причиной - не наблюдалось.
При распределении больных с ВБВНК по анатомической классификации (табл. 10, рис. 39) наиболее часто наблюдалось поражение БПВ - 188 наблюдений (76,1%), недостаточность перфорантных вен на бедре - 78 (31,6%) и голени - 142 (57,5%). Поражение немагистральных вен отмечено в 21 наблюдении (8,5%), а поражение МПВ - 38 (15,4%). Также телеангиоэктазии наблюдались в 91 наблюдении (36,8%) (рис. 40).
При патофизиологической классификации (табл. 11) рефлюкс (PR) определили у 235 (95,1%) больных. Обструкция (РО), обтурация и рефлюкс + обструкцию (PR, О) на примере нашего анализа лечения больных с ВБВНК не наблюдалось. Наиболее частым было поражение венозной системы (реф-люкс (PR) у женщин - 176 пациенток (98,9% от общего количества женщин с ВБВНК)(рис.41,42).
При распределении больных по клинической шкале определено, что наиболее частыми жалобами при компенсированной форме были боли -72,1% больных, отеки - 19,4%. При декомпенсированной форме аналогичные симптомы отмечались у 83,9% и 83,1% соответственно. У 62,3% больных с ВБВНК отмечена венозная хромота (табл. 12). При определение шкалы снижения трудоспособности больные с ВБВНК распределились: бессимптомное течение - у 23 (9,3%) больных; наличие симптомов заболевания, при котором больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств - 55 (22,3%); больной может работать в течение 8 час. только при использовании поддерживающих средств - 118 (47,8%); больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств - 51 (20,7%) больной (табл. 13).
Также использована рекомендуемая для практической деятельности классификация, имеющая четкую тактическую хирургическую направленность. В соответствии с ней больные были разделены следующим образом: 1. Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса - 23 (9,3%) пациента. 2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам - 181 (73,3%) пациент. 3. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам - 43 (17,4%).
По степени хронической венозной недостаточности больные распределены следующим образом: 0 - отсутствует - 51 (20,6%) больной; I - синдром «тяжелых ног», переходящий отек - 98 (39,7%); II - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема - 81 (32,%) (рис. 43); III - венозная трофическая язва (открытая или зажившая) - 17 (6,9%) больных (рис. 44).
У наблюдаемых больных имелись осложнения: кровотечение - в 14 (5,7%) наблюдениях, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса) - в 17 (6,9%).
Таким образом, больные с ВБВЫК были представлены по всем характеристикам классификации СЕАР. В 47,8% наблюдений были определены выраженные декомпенсированные формы заболевания, требующие длительной подготовки к оперативному вмешательству с применением поддерживающих средств, чаще всего с врожденной этиологической причиной заболевания и выраженным частым поражением БПВ.
Хирургическая коррекция регионарных нарушений оттока крови при ВБВНК при наличии рефлюкса по глубоким венам
У всех обследованных больных с варикозным расширением при наличии рефлюкса по глубоким венам помимо оперативных вмешательств на поверхностной венозной системе и перфорантных венах была выполнена коррекция кровотока глубокой венозной системы (табл. 22).
Операции выполнялись комбинированными методами и имели целью удалить патологически измененные подкожные вены, предотвратить реф-люкс крови из глубоких вен в поверхностные а также нормализовать отток по глубоким венам и улучшить функцию МВП голени.
При решении вопроса об объеме операции учитывались: стадия заболевания; регионарные нарушения гемодинамики в глубоких и поверхностных венах; степень трофических нарушений. Оперативное пособие включало: 1) устранение вено-венозных сбросов на всех уровнях конечности; 2) удаление варикозно расширенных поверхностных вен; 3) коррекция клапанной недостаточности глубоких вен; 4) перевязка перфорантных вен, в том числе их эндоскопическая диссекция; 5) улучшение функции МВП голени; 6) разобщение связей мышечно-венозных синусов голени с по верхностными и глубокими венами в случаях их патологической эктазии.
На 5 (2,0%) конечностях коррекция несостоятельности глубоких вен не выполнялась, что обосновывалось прежде всего, возрастной инволюцией створок клапанов, верифицированной многократной полипозиционной инсо-нацией данных структур (возрастная группа 61-75 лет) (рис. 67). Инволюция характеризовалась укорочением и сморщиванием створок, дегенеративным изменением каркаса клапана.
Классические методы операций были дополнены экстравазальной коррекцией относительно несостоятельных клапанов глубоких вен, раздельной перевязкой несостоятельных непрямых перфорантных вен, прерыванием замкнутой дуги магистрального мышечно-венозного синуса открытым способом и эндоскопической диссекцией перфорантных вен. Перфорантные вены в нижней трети голени (после предварительной маркировки во время ультразвукового исследования) выделяли из доступа по ее внутренней поверхности, смещая разрез ближе к медиальному краю ахиллова сухожилия для избежания повреждения медиальных лимфатических сосудов голени.
Выбор способа перевязки (над- или субфасциальной) проводили с учетом результатов сонографического исследования особенностей ветвления непрямых перфорантов задней и задневнутренней поверхности голени. С целью прерывания единой связи ВС через непрямой перфорант с глубокими магистральными венами голени проводили раздельное лигирование ветвей прободающей вены. С этой целью после выделения перфорантной вены до фасции, последнюю рассекали продольно в обе стороны на 15-20 мм. Выделив место ветвления перфоранта, раздельно лигировали каждый ствол. Дефект фасции восстанавливался узловыми швами. При удалении МВП лигировали и пересекали вены, дренирующиеся в синусы медиальной и латеральной головки икроножной мышцы.
Согласно классификации, вертикальный рефлюкс крови в пределах проксимальной трети сегмента расценивали как I степень недостаточности клапанов, в пределах проксимальной и средней третей — как II, на протяжении всего сегмента — III степень. Вертикальный рефлюкс крови в насосе бедра требовал коррекции клапанов глубоких вен лишь при II—ІП степени их недостаточности, так как только при этом начинали поражаться связанные с ними коммуникантные вены. Функционально более значимым являлся первый клапан БВ, расположенный на уровне паховой связки. Однако, являясь первой преградой на пути ретроградного кровотока из вен таза, он подвергался при длительном течении заболевания столь значительным органическим изменениям, что ни в одном наблюдении не подлежал экстравазальной коррекции. Поэтому объектами вмешательства являлись клапаны поверхностной и глубокой бедренных вен. Экстравазальную коррекцию клапанов бедренной, глубокой вены бедра и подколенной вены проводили по методике А.Н. Веденского (рис. 68).
Хирургическая коррекция гемодинамики в системе глубоких вен голени являлась наиболее сложной в лечении ВБВНК. Связано это с особенностью строения берцовых вен и выраженной травматичностью доступа к ним на уровне средней трети голени. Полученные при ультразвуковом исследовании данные о вовлечении в патологический процесс того или иного элемента регионарной системы голени позволили нам в каждом конкретном случае дифференцированно подходить к коррекции кровотока.
В случаях диагностики замкнутой дуги венозного синуса дополнительно выполняли вмешательство по прерыванию связи дуги с поверхностными и глубокими венами голени. При отсутствии выраженного липодерматосклеро-за, трофических изменений в виде гиперпигментации выполняли открытую методику - пересечение и лигирование начальных отделов дуги венозного синуса, так как на этой стадии болезни эктазия синуса и его клапанная несостоятельность приводили к ретроградному сбросу крови из синуса в систему как поверхностных, так и глубоких магистральных вен.
С этой целью после проведенного ультразвукового сканирования в намеченной проекции прободения непрямой перфорантной веной фасции выполняли разрез длиной 15-20 мм. Вьщелив дугу синуса, ее перевязывали и пересекали непосредственно над местом отхождения глубокой вены (рис. 69). Подходящую к этому месту непрямую перфорантную вену также лиги-ровали. Но, как правило, декомпенсация МВП голени приводила к выраженным нарушениям оттока крови, сопровождающимся грубыми трофическими расстройствами. Поэтому, в основном, прерывание дуги венозного синуса выполнялась по методике SEPS.
Методом выбора хирургической тактики в стадии декомпенсации было обязательное пересечение (диссекция) несостоятельных перфорантных вен. Нарушение трофики мягких тканей в нижней трети голени, наличие трофических язв ограничивало применение надфасциальной и субфасциаль-ной перевязки надлодыжечных перфорантных из-за травматичное метода и плохого заживления ран.
Одиннадцати пациентам (4,5%) с выраженными трофическими изменениями мягких тканей нижней трети голени, сопровождающимися циркулярным фиброзом, по причине невозможности оперативного доступа к устьям мышечно-венозных синусов, дистальным отделам ЗБВ и перфорантным венам была выполнена эндоскопическая диссекция перфорантных вен (видеоэндохирургическая технология — SEPS (Subfascial Endoscopic Perforant Surgery). Обычно SEPS выполнялась в комбинации с различными вмешательствами на венозной системе. Техника относительно проста и выполнялась наряду с сафенофеморальной перевязкой, стриппингом на бедре и комбинированной флебэктомией. Непосредственно перед вмешательством зоны локализации несостоятельных перфорантных вен, выявленные ультразвуковыми методами, отмечали специальным маркером. Контроль и документирование хода вмешательства осуществляли при помощи системы: эндовидео-камера-видеомагнитофон. Важным элементом SEPS, значительно облегчающим и ускоряющим эндоскопическую диссекцию перфорантных вен, являлась редукция артериального кровотока в зоне операции. С этой целью мы использовали специальные пневматические манжетки Лофквиста, размер которых подбирали индивидуально в зависимости от диаметра средней трети бедра пациента. В манжетку Лофквиста закачивали воздух до достижения давления в пределах 120-130 мм рт. ст. Затем манжетку надевали на стопу и перекатывали по направлению к бедру, в средней трети которого ее фиксировали. Фиксация манжетки на бедре сопровождалась полным прекращением артериального и венозного кровообращения в конечности. Операционный доступ для проведения эндоскопа выбирали так, чтобы обеспечить возможность адекватной ревизии субфасциального пространства и пересечения всех перфорантных вен с клапанной недостаточностью в заранее отмеченных областях. Кожный разрез у пациентов с трофическими нарушениями производили проксимальнее их верхней границы (не менее чем на 3-5 см). Медиальный доступ применяли для ревизии заднемедиального субфасциального пространства и диссекции перфорантных вен с клапанной недостаточностью голени (перфорантные вены Кокетта). Послойно рассекали кожу, подкожную клетчатку и фасцию голени.
Характеристика сравнительного анализа экономических затрат на,обследование и лечение больных с различными формами ВБВНК
При проведении анализа экономических затрат на обследование и лечение больных с различными формами ВБВНК с применением метода оценки «общее бремя болезни» были определены ряд закономерностей. Рассматривая три основные группы больных (с внутрикожным иподкожным сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса - 23 пациента; с сегментарным варикозом с рефлюксом по поверхностным и/или перфо-рантным венам и с распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам — 181 пациента; с ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам — 43 пациента) прослеживается достоверная зависимость экономических затрат, связанных с расходами на содержание пациентов в клинике, от длительности пребывания больного в стационаре. Данные сравнительного анализа этого вида экономических затрат при различных формах ВБВНК представлены в таблице 36 и рис. 81.
В целом, учитывая одинаковые условия пребывания больных в клинике, затраты на содержание пациентов изменялись только от стоимости за питание больного. В свою очередь стоимость питания в сутки также являлась стабильной величиной и была равна 60 рублям. И только различная длительность лечения, которая напрямую зависела от тяжести состояния больного и стадии развития патологического процесса в венозной системе нижних конечностей, определяла разницу в экономических расходах, связанных с пребыванием больных в клинике, оплатой за использование медицинского и немедицинского оборудования. Сравнение прямых медицинских затрат на обследование и лечение различных форм ВБВНК по разделам представлена в таблицах 37-40.
Рост величины экономических затрат на лабораторные исследования при различных формах ВБВНК связан с расширением объема исследований, который в свою очередь определялся степенью тяжести состояния больных по основному заболеванию, возрастными особенностями (наличие сопутствующей патологии). Аналогичные причины объясняли рост экономических затрат на инструментальные исследования и консультации врачами других специальностей. Рост экономических затрат и соотношение лабораторно-инструментальных исследований с консультациями других специалистов представлены на рис. 82. Прямые медицинские затраты на лечение различных форм ВБВНК имели четкую тенденцию к увеличению: от минимальных - при лечении начальной формы ВБВНК до максимальных - при лечении со-четанной формы ВБВНК.
При этом сложные оперативные вмешательства, которые выполнялись больным с ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам, требовали больших затрат как на анестезиологическое пособие при выполнении вмешательства, так и на выполнение самой операции. Сравнительная оценка экономических затрат на лечение различных форм ВБВНК представлена в таблице 39 и рис.
«Общее бремя болезни» для различных форм ВБВНК представлено в таблице 40 и рисунке 84.
Экономические затраты на оперативное лечение больных с внутрикожным и подкожным сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса (1 группа), с сегментарным варикозом с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и с распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам (2 группа), больных с ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам (3 группа).
Проведенный анализ экономических затрат на лечение больных с различной формой ВБВНК свидетельствовал о том, что экономические затраты на лечение ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам в 1,7 раза больше, чем лечение при одинаковых условиях больных с внутрикожным и подкожным сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса и в 1,4 раза выше, чем лечение пациентов с сегментарным варикозом с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. При этом разница в экономических затратах непосредственно на выполнение лечебных манипуляций более значима в зависимости от формы ВБВНК.
Затраты на лечебные мероприятия при внутрикожном и подкожном сегментарном варикозе без патологического вено-венозного сброса составляют 46,8% затрат на подобные мероприятия при ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам, а при сегментарном варикозе с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и с распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам составили 64,9% от затрат на лечение ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам.
Таким образом, лечение начальных форм ВБВНК в сравнении с лечением более тяжелых форм с развитием декомпенсации венозного кровотока экономически более выгоднее, так как затраты на лечебные мероприятия и расходы на оплату за использование оборудования, содержание больного в стационарных условиях с начальной формой ВБНК практически на 70% меньше, чем затраты на лечение ВБНК с рефлюксом по глубоким венам.
