Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология варикозной болезни нижнихконечностей 10
1.2 Инновационные методики лечения варикознойболезни 13
1.2.1 Эндоваскулярная хирургия в леченииварикозной болезни 16
1.3 Резюме 31
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдениии методов исследования 33
II. 1 Характеристика клинических наблюдений . 33
II.2 Методы диагностики и лечения больных сварикозной болезнью нижних конечностей 37
II.2.1 Цветовое дуплексное сканирование веннижних конечностей 38
II.2.2 Фотоплетизмографическое исследование... 39
II.2.3 Исследование качества жизни пациентов 40
II.2.4 Техника комбинированной флебэктомии слазерной коагуляцией 42
II.5 статистическая обработка материаловисследования 46
ГЛАВА III. Результаты цветового дуплексногосканирования вен на этапах проведениякомбинированной флебэктомии с лазернойкоагуляцией 47
ІІІ.1 Ультразвуковое исследование диаметракоагулированной вены 63
ГЛАВА IV. Влияние плотности распределения энергии наэффективность лазерной коагуляции 73
ГЛАВА V Оценка результатов комбинированнойфлебэктомии с лазерной коагуляцией 89
V.1 Результаты исследовании фотоплетизмографии... 99
V.2 Оценка качества жизни 103
Заключение 105
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116-126
- Инновационные методики лечения варикознойболезни
- Методы диагностики и лечения больных сварикозной болезнью нижних конечностей
- Техника комбинированной флебэктомии слазерной коагуляцией
- Ультразвуковое исследование диаметракоагулированной вены
Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей является самой распространенной сосудистой патологией и социально-значимой проблемой, которая выражается в снижении трудоспособности, качества жизни.
За последние десятилетия появилось большое количество новых видов лечения варикозной болезни нижних конечностей. Одни ученые разрабатывают методики склеротерапии и склерохирургии (Tessari L., Cavezzi A. et al., 2002; Константинова Г.Д. с соавт., 1996-2006), другие авторы говорят о преимуществе энергетических воздействий на венозную стенку (Proebstle Т.М. et al., 2002-2007; Соколов А.Л., Белянина Е.О., 2006; Леонтьев С.Н., 2004; Гужков О.Н. с соавт., 2006), следующие убеждены в том, что различные модификации классической хирургии ВБ должны быть приоритетны. Однако единым мнением всех специалистов является то, что, несмотря на разнообразие методик лечения, подходы к нему должны осуществляться малоинвазивно, минимально травматично, без ущерба радикальности лечения. За последнее десятилетие внедрены методики, которые сопряжены с пункционными подходами к основным магистральным подкожным венам без традиционных разрезов. Появлению и развитию этих методик способствовало совершенствование ультразвуковых технологий, выражающихся в высокой разрешающей способности приборов, а значит, оптимальной визуализации сосудистых структур (Гольдина И.М., 2005; Coleridge-Smith P., Labropoulos N. et al., 2006). Сегодня цветовое дуплексное сканирование является "золотым стандартом" визуализации венозной системы. Наиболее активно вошла в клиническую практику за рубежом и внедряется в России методика эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК). Идея использования в хирургии лазерного излучения, сфокусированного на кончике световода не нова (Грачев СВ., Джибладзе Т.А. с соавт., 1993) но, в отличие от идей прошлого столетия, освоение лазерного излучения в флебологии происходило молниеносно. Связано это с простотой исполнения методики, малым количеством встречающихся осложнений, положительным взглядом врачей и доверием пациентов к новому виду лечения. Кроме того, пункционная методика оказалась настолько малотравматична и минимально инвазивна, что ее стали использовать преимущественно в амбулаторных условиях, не предлагая пациенту госпитализацию в хирургический стационар или стационар одного дня. Зарубежные коллеги отнесли ЭВЛК к так называемой "офисной" хирургии.
4 Сегодня нет единых взглядов на некоторые вопросы использования ЭВЛК. Так, нет единства мнений, которые касаются энергетических характеристик лазерного излучения, от которых зависят результаты лечения. Отсутствует общая концепция причин возникновения рецидивов и мероприятий по их предупреждению. Не выработаны показания для проведения ЭВЛК совместно с классическими этапами лечения и не определена их роль в методике. В частности, не решен вопрос о необходимости проведения операции Троянова - Тренд еленбурга с целью возможной профилактики будущих реканализапий или рецидивов. Эти вопросы определили научно-практическую значимость и актуальность проблемы, касающейся роли классических методик при проведении лазерной коагуляции. Это дало возможность сформулировать основные цели и задачи исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей за счет внедрения комбинации флебэктомии с лазерной коагуляцией.
Провести исследование энергетических показателей лазерной коагуляции и определить их роль в эффективности методики совместно с флебэктомией.
Провести анализ изменения диаметра коагулированной вены на отдаленных сроках после хирургического лечения по данным цветового дуплексного сканирования.
Определить эффективность методики комбинированной флебэктомии с лазерной коагуляцией на основании данных цветового дуплексного сканирования.
Оценить результаты комбинированной хирургической методики с помощью фотоплетизмографии.
Провести исследование качества жизни пациентов на основе специализированного международного опросника по хронической венозной недостаточности (CIVIQ) до и после комбинированной флебэктомии с лазерной коагуляцией.
Впервые в российской практике для оценки лазерной коагуляции введено понятие и определена роль плотности распределения энергии и эффективной дозы лазерной энергии.
5 Доказана диагностическая ценность параметров лазерной коагуляции для достижения стабильной необратимой окклюзии венозной магистрали.
Проведен анализ данных состояния диаметра перфорантных вен, притоков большой подкожной вены до операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, в зоне выполнения лазерной коагуляции по данным цветового дуплексного сканирования.
В работе обоснована целесообразность применения методики фотоплетизмографии для оценки эффективности комбинированной флебэктомии с лазерной коагуляцией.
Разработаны подходы к использованию лазерной коагуляции при выполнении комбинированной флебэктомии. Четкие количественные параметры характеристик коагуляции позволили достигнуть стабильной, необратимой окклюзии венозной магистрали.
Использование понятий "плотность распределения энергии" и "эффективная доза лазерной энергии" поможет в едином русле рассматривать полученные результаты лечения с использованием эндовазальных лазерных технологий.
Определена роль фотоплетизмографического исследования в оценке эффективности комбинированной флебэктомии с лазерной коагуляцией.
Инновационные методики лечения варикознойболезни
Прорыв в диагностике сосудистых заболеваний, несомненно, связан с развитием и усовершенствованием ультразвуковых методов диагностики. Первые сообщения об ультразвуковом исследовании венозной системы появились в 70-х годах прошлого столетия Barber F.E., 1974. Сегодня стандартом диагностики венозной патологии нижних конечностей является цветовое дуплексное сканирование [2, 14, 15, 22, 36, 49, 86]. Современные ультразвуковые системы позволяют с использованием цветового, энергетического допплеровского картирования не только поставить правильный диагноз, но и смоделировать трехмерное ультразвуковое изображение или представить в режиме панорамного сканирования анатомию венозной системы [57]. С усовершенствованием дуплексного сканирования связано развитие новых хирургических технологий и безоперационных методик лечения в флебологии. Стало возможно минимально - инвазивно и эффективно добиться основных задач лечения: ликвидации вертикального и горизонтального патологического рефлюкса. Инновационные методики, которые дают возможность одновременно ликвидировать два патологических рефлюкса, условно можно разделить на 2 группы. К первой группе, по праву, можно отнести методику ЭХО-склеротерапии, которая основана на химическом воздействии на просвет вены. Ко второй, эндоваскулярные методы лечения, суть которых заключается в энергетическом (физическом) воздействии на венозную стенку изнутри сосуда: радиочастотная абляция (VNUS - Closure Vein Treatment System) и эндовазальная лазерная коагуляция (EVLT- Endo Venus Laser Treatment). Сегодня первая и вторая группы новых технологий все чаще дополняют друг друга в достижении поставленной цели.
Отдельной, 3 группой инновационных технологий, возможно выделить методики, которые не ликвидируют патологические рефлюксы, но способствуют более радикальному и менее травматичному устранению их последствий - удалению варикозно - измененных притоков. К технологии начала XXI века относят систему TriVex: техника трансллюминационной флебэктомии. Ее разработчиком является Greg Spitz, который в 1996 году в поисках более простого способа удаления вен использовал тонкий артроскоп для флебэктомии притоков БПВ на голени [108]. В зарубежном опыте методика TriVex чаще всего является дополнением классической флебэктомии, эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) или радиочастотной абляции (РЧА) [43,105]. G. Spitz назвал процедуру, выполняемую этой системой - "липосакцией вен". Преимуществом технологии являются более радикальное удаление притоков, быстрота операции, высокий косметический результат [103]. В России наибольшим опытом использования этой методики обладает НМХЦ им. Пирогова [37]. Однако появляются и другие публикации из учреждений, которые могут позволить себе использование такого оборудования [24]. В 2008 году были опубликованы данные немецких авторов о модификации операции
Бебкокка с использованием электрического венэкстрактора [101]. Суть использования этого устройства заключается в одновременной коагуляции и экстирпации БПВ таким образом, что происходит термическая коагуляция притоков, впадающих в основной ствол и одновременное коагуляционное воздействие на паравазальные ткани. Этот прием дает возможность исключить кровотечение из притоков в просвет канала удаленной вены и минимизировать образование послеоперационных гематом. Гемостатический эффект этой операции позволяет не использовать эластическое бандажирование в послеоперационном периоде. В работе было проведено рандомизированное, двойное слепое исследование 200 больных в сравнении с результатами представленной методики и инвагинационной флебэктомии. Было выявлено достоверное преимущество использования электрического венэкстрактора по всем исследуемым характеристикам. Однако эта методика применима лишь в концепции короткого стриппинга БПВ на бедре. ЭХО - склеротерапия была предложена в 1989 году [72]. Первоначально методика использовалась для склероблитерации крупных притоков, затем перфорантных вен. В 1996 году A. Kanter и P. Thibaull сообщили о ближайщих результатах склероблитерации ствола БПВ [68]. В конце девяностых годов ЭХО- склеротерапию стали производить с использованим пенной формы склерозанта. Первый опыт представил в 2000 году J. Cabrera, который является разработчиком пенной формы склеротерапии [54,55]. В _ дальнейшем, несколько исследователей опубликовали данные об использовании этого метода: A. Frullini и A. Cavezzi сообщили данные о группе из 453 наблюдений [62]; М. Barrett опубликовал данные о 100 наблюдениях; A. Cavezzi в дальнейшем, представил данные об отдаленных положительных результатах лечения 93% из 194 пациентов [52]. Постепенно техника ЭХО- склеротерапии пенной формой стала широко применяться в западной Европе, Австрии, Новой Зеландии, Южной Америки и США. Об этом говорят данные представленные на "европейском консенсусе по пенной форме склеротерапии" прошедшем в 2003 году в Германии [50]. Отечественного опыта ЭХО-склеротерапии пенной формой без операции Троянова - Тренд ел енбурга пока немного [3]. Однако авторы широко используют склероблитерацию притоков, перфорантных вен под ультразвуковым контролем [8, 17, 40]. Также с 90 -х годов осваивается стволовая склероблитерация, как этап комбинированных вмешательств [18]. В зарубежном опыте также есть сторонники перевязки СФС при проведении стволовой склероблитерации.
Так, британский хирург D.G. Bountouroglou с соавт. Указывают на то, что в их опыте операция перевязки СФС является стандартом при стволовой склеротерапии. А опыт такого заслуженного флеболога как A. Cavezzi, не может служить гарантией 100% успеха в руках других хирургов. Кроме того, притоки в области СФС при проведении ЭХО склеротерапии чаще всего не облитерируются в полной мере и служат источником рецидивов [47]. Основным вопросом в эффективности методики остается диаметр вены, который может быть подвергнут склероблитерации. Так, по мнению Г.Д. Константиновой диаметр не должен превышать 1 см [19]. Е.П. Бурлева допускает этот метод лечения при диаметре вены до 8 мм [6]. P. Coleridge Smith в своем исследовании отдаленных результатов ЭХО склеротерапии (через 11 месяцев) показал, что при диаметре венозной магистрали менее 6 мм процент положительного результата лечения составляет 86%/93%. (МПВ и БПВ соответственно), при диаметре более 6 мм - 77%/81% [57]. По мнению автора, сравнение ЭХО - склеротерапии с другими эндоваскулярными методами лечения дает похожие результаты. эндоваскулярных методик можно считать Gaetano Conti из Неаполя, который в 1854 году предложил сложный метод, основанный на катетеризации и "электропунктуре" варикозных вен [46]. Более современные методики появились в шестидесятых годах прошлого века. К. Firt, L Heigal и др. предложили методику эндоваскулярной электрокоагуляции в 1959 году. Werner и Pheeters, а также Politowski, представили аналогичный способ лечения в 1964 году [1, 46]. Суть метода была основана на тепловом воздействии электрического тока на венозную стенку с последующей деструкцией эндотелия и тромбоблитерации. В
Методы диагностики и лечения больных сварикозной болезнью нижних конечностей
Распределение методов обследования на этапах лечения варикозной болезни представлено в таблице 2 и 3. До операции (чел.) Отдаленный период (чел.) Все исследования? выполнены, на ультразвуковом сканере экспертного класса. Logiq 9, фирмы General Electric. Использовался многочастотный линейный ультразвуковой, датчик 5-15 МГц. Во і всех, наблюдениях выполнялось цветовое дуплексное сканирование с определением- наличия; локализации, и распространенности варикозной; болезни. Все исследования? выполнены, в физиологическом, ортостатическом положении пациента., Объем цветового .дупплексного- сканирования на всех сроках наблюдения: прицельное исследование анатомишвенозной системы определение вертикального венозного фефлюксаі определение горизонтальноговенозного рефлюкса. До операции обследовано 100%. нижних конечностей. (п=89); На протяжении семи суток послегоперацииі98%;(п=87)і в отдаленном периоде в. сроки от 3 месяцев до; 2 лет после операции-обследовано 92% і оперированных конечностей (п=82):: „ ; Анализ и; оценку изменения» диаметра БИВ производилось на 5 уровнях: на бедре (в, области; сафено-феморалБного соустьями с/3 бедра) и на? голени (в/3, с/3 и н/3 голени). Измерение диаметров МПВ, проводилось в области соустья и средней, трети голени: Также- проводился анализ; и оценка: изменил диаметров перфоратных вен.; притоков БИВ- и МПВ1 На основании данных ГДДЄ, полученных в, отдаленном периоде, нижние конечности; оперированных больных ретроспективно распределены на две группы. Первую: группу составили: 70- нижних . конечностей,, при исследовании которых, реканализации коагулированного венозного сегмента не выявлено (группа без реканализации). Во вторую группу, попали, 12 нижних конечности ей, где по данным: ЦДС выявлны различные виды реканализации коагулированного венозного сегмента (группа реканализации).
Таким образом, при ретроспективном анализе основную группу составили случаи со стабильной окклюзией (п=70) и контрольную группу случаи с реканализациями (п=12). Для интегральной оценки патофизиологических изменений, которые происходят после комбинированного хирургического лечения с лазерной коагуляцией, была использована методика фотоплетизмографии. Исследование проводилось до операции и на 3-4 сутки после операции, когда происходило определенное перераспределение и стабилизация венозного кровотока. Фотоплетизмографическое исследование выполнено 25 пациентам (29 нижних конечностей) до операции и на 3-4 сутки после операции. Исследование проводилось при комнатной температуре в положении пациента сидя. Датчик прибора, устанавливали на расстояние 10 см от медиальной лодыжки. При наличии трофических изменений в, указанной области или нахождении в этой зоне послеоперационного шва, датчик смещался в латеральном направлении. Коленные суставы должны быть согнуты под углом 110. После предупредительных сигналов, которые издает включенный прибор, пациент последовательно выполнял восемь сгибательных и разгибательных движений в голеностопном суставе. При выполнении движений происходило сокращение икроножных мышц голени, сопровождающейся работой мышечно- венозной помпы. Для оценки данных использовали два показателя: время венозного возврата (То) и мощность мышечно-венозной помпы (V0). Первый показатель является количественной характеристикой величины интегрального венозного рефлюкса (рефлюкс по поверхностным, глубоким и перфорантным венам). В норме показатель Т0 составляет более 25 сек, показатель Vo равен, либо превышает 4% [112] (табл. 4). Снижение показателя V0 3% свидетельствует о нарушении работы мышечно-венозной помпы.
Основываясь на данных, полученых при цветовом дуплексном сканировании, случаи исследований фотоплетизмографии ретроспективно были разделены на 2 группы. Из 29 случаев исследования фотоплетизмографии 22 (п=22) наблюдения попали в группу без реканализации и 7 (п=7) случаев попали в группу реканализации. Было проведено исследование качества жизни пациентов с использованием международного опросника CIVIQ. Опрошено 33 пациента до операции и через 12 месяцев после операции. Для оценки полученных результатов использовали интегральный показатель - индекс качества жизни. Вопросник является специфичным и надежным способом оценки качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью и дает возможность объективно оценить динамику состояния пациента до и после лечения. Всего вопросник содержит 20 вопросов, отражающих четыре основных составляющих качества жизни пациентов с ХВН - болевой синдром (3 вопроса), физическое (5), психологическое (4) и социальное (8 вопросов) самочувствие (рис. 4).
Техника комбинированной флебэктомии слазерной коагуляцией
В работе использовался диодный лазерный аппарат ЛАМИ (Россия) с частотой 1030 Нм и максимальной выводной мощностью 25 Вт (рис. 5). Рис. 5. Внешний вид лазерного аппарата ЛАМИ. Все операции производились без ультразвукового интраоперационного контроля. Во время комбинированных операций использовался эндотрахеальный наркоз, эпидуральное или спинальное обезболивание. Выбор вида анестезии был приоритетом анестезиологов. При вмешательстве на БПВ первым этапом проводилась классическая операция Троянова- Тренделенбурга с лигированием и перевязкой всех приустьевых притоков. Доступ использовался стандартный по паховой складке. Длина доступа в среднем составила 1,8 ± 0,5 см, что по нашему мнению не сказывается на отрицательной стороне косметического результата операции, но дает уверенность в ликвидации возможной причины реканализаций - приустьевых притоков БПВ.
После этого в дистальном направлении вводился катетер 6F. В нашем случае использовался многопрофильный катетер BALTON 6 F с прямым концом. Затем по нему доставлялся лазерный световод. Для придания большей жесткости возможно проведение катетера со вставленным световодом. Это является более удобным с той точки зрения, что диодная подсветка кончика световода может помочь в ориентации при проведении по венозной магистрали. Если при проведении катетера в средней или нижней трети бедра встречается препятствие (извитость или варикозная трансформация ствола) то коагуляция выполнялась с уровня препятствия. После этого производился разрез в верхней трети голени (ниже колена в проекции БПВ). Ствол пересекается и оставшейся участок на бедре коагулировался введением катетера по направлению к СФС. В нашей практике было 4 случая, когда БПВ выделялась в области медиальной лодыжки и световод проводился в сторону СФС (рис. 6). использованием лазерной коагуляции и не являются показательными. Из доступа в верхней трети голени у больных с С2-СЗ классами заболевания, как правило, всегда возможно провести катетер до лодыжки. По нашему мнению, лодыжечная область, при выполнении таких видов комбинированных вмешательства, должна оставаться интактной от разрезов. Исключением являются комбинированные вмешательства при наличии трофической язвы (С6), грубых инфильтративных изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки (С4-С5), когда в зоне трофических изменений ствол БПВ сдавлен, деформирован и тогда все способы хороши, чтобы "пробраться" под зону трофических изменений. В таких случаях возможно выделение ствола в анатомической области, где медиальная краевая вена переходит в БПВ (зона "гусиной лапки"). Одним из важных технических моментов методики является адекватная защита тканей от термического воздействия. Защита тканей проводится за счет паравазальной инфильтрацией жидкостью по ходу коагуляции.
Мы не использовали тумесцентную анестезию, учитывая другие виды обезболивания, а использовали физиологический раствор в суммарном объеме 250-300 мл. При коагуляции БПВ наиболее уязвимым местом является верхняя треть голени, где БПВ выходит из-под фасции и располагается, как правило, близко к коже. При неадекватной инфильтрации тканей жидкостью в этой области может сформироваться паравазальный ожог. При коагуляции МПВ последняя наиболее уязвима в нижней трети голени, где вена также может близко располагаться к коже. Критерием адекватной инфильтрации является видимое увеличение тканей в объеме над проекцией ствола коагулированной вены с образованием грубой "апельсиновой корки". Кроме термической защиты тканей при инфильтрации жидкостью происходит сдавление венозной магистрали с уменьшением ее диаметра. При лазерной коагуляции малой подкожной вены необходимым условием является четкое представление о месте ее впадения в подколенную вену. Анатомо-топографические варианты впадения МПВ разнообразны. В наших наблюдениях место сафено-поплитеального соустья маркировалось с помощью цветового дуплексного сканирования до операции и разрез в подколенной ямке производился точно над необходимой анатомической структурой. После перевязки МПВ в области СПС катетер вводили ретроградно до границы средней и нижней трети голени. Необходимо подчеркнуть, что лазерную коагуляцию МПВ в нижней трети голени не производили ввиду опасности термического поражения нервных структур. В 2 наблюдениях МПВ была перевязана в области латеральной лодыжки из небольшого разреза. Это было сделано умозрительно с целью профилактики реканализации. При коагуляции МПВ особенно тщательно производилась паравазальная инфильтрация , так как хорошо известна интимная близость ствола вены с малоберцовом нервом.
В 11 наблюдениях, при выполнении классической флебэктомии был выявлен расширенный медиальный приток БПВ. Этот приток, как правило, впадает в ствол БПВ на расстоянии от 5 см до 30 см от СФС. Редко, но-приходится сталкиваться с интраоперационной ситуацией, когда медиальный приток впадает в ствол БПВ в средней трети бедра. Тогда технически не удается вручную произвести его персечение и лигирование. В таком случае, при проведении стриппинга ствола БПВ возможно образование гематомы на бедре, за счет отрыва притока от ствола. Эта ситуация значительно ухудшает косметические результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде из-за образования гематомы на бедре. Считаем, более удобным ликвидировать рефлюкс по медиальному притоку, с использованием лазерной коагуляции. Коагуляция дает возможность быстро и эффективно облитерировать приток, при этом вся процедура занимает 3-4 минуты. Во всех 11 наблюдениях катетер без усилий ретроградно вводился в приток под контролем зрения. Паравазальную инфильтрацию мы не проводили, так как анатомически
Ультразвуковое исследование диаметракоагулированной вены
Основным объектом исследования при ЦДС было исследование диаметра коагулированной вены (БПВ, МПВ) на разных сроках наблюдения. Кроме того, не менее важной задачей было изучение венозных коллекторов, которые не подвергались коагуляции, но были напрямую с ней: перфорантных вен, притоков, коммуникантов. Исследование БПВ проводилось на всем протяжении. Однако для возможности статистической обработки полученных результатов фиксировались диаметры на 5 уровнях на бедре на 5-6 см ниже области СФС, в проекции средней трети бедра; на голени в проекции верхней трети (в/3), средней трети (с/3) и нижней трети (н/3) голени. Были сравнены данные изменения диаметра БПВ в 2 группах до операции (табл. 4). До операции имелась статистически достоверная разница диаметров БПВ в с/3 голени и на лодыжке. Разницы диаметров на бедре и в в/3 голени не получено. При выборе пациентов на операцию с использованием лазера основное внимание специалистом ультразвуковой диагностики уделялось диаметру БПВ в области верхней и средней трети бедра, так как именно в этих точках имеется наиболее крупный диаметр, если представить БПВ виде усеченного конуса.
Поэтому Мы позволили сделать вывод о том, что изначально на операцию были выбраны пациенты с сопоставимыми диаметрами БПВ. Этот факт явился важным при анализе результатов, так как до статистической обработки данных была уверенность в том, что изначально больший диаметр на всем протяжении в группе реканализации сыграл основную роль в неудовлетворительных результатах лечения. Разницы диаметров в первые дни после операции не выявлено (табл. 5). После воздействия лазерного излучения на венозную стенку и преобразования световой энергии в тепловую, произошла не только тромботическая окклюзия вены, но и ее сужение. В представленном исследовании уменьшение диаметров было установлено на всех исследуемых уровнях. Диаметры вены равномерно уменьшились как в группе реканализации, так и группе без реканализации. При исследовании диаметров в отдаленном периоде выявлена статистически достоверная разница на всех исследуемых уровнях (табл. 6). На рисунке 19 представлена динамика изменений диаметра большой подкожной вены в двух группах. Таким образом, первоначально до операции в двух анализируемых группах были выявлены сопоставимые диаметры БПВ. После операции у всех больных отмечено равномерное уменьшение диаметра БПВ. В отдаленные сроки наблюдения на всех уровнях коагуляции выявлена статистически достоверная разница между двумя рассматриваемыми группами. Значит, на процессы реканализации в отдаленном периоде повлияла не разница диаметров коагулированной вены в двух группах, а другие факторы. Вмешательство на МПВ произведено в 8 наблюдениях. В одном случае выявлена реканализация (рис. 20).
Учитывая малое количество наблюдений (п=8), каких либо выводов по поводу динамики изменений диаметра МПВ мы не приводим. Динамика изменений диаметра МПВ требует дальнейших изучений, так как гемодинамические и анатомические особенности МПВ отличаются от БПВ. Были исследованы диаметры гемодинамически - значимых перфорантных вен, расположенных по ходу ствола БПВ, где произведена лазерная коагуляция. Необходимо отметить, что накануне операции все несостоятельные перфорантные вены маркировались на коже с помощью ЦЦС. При выполнении операции перфорантные вены перевязывались надфасциально. В некоторых случаях, при надфасциальной перевязке, какие - то перфорантные коллекторы были просто не выявлены во время операции и не перевязаны. Гемодинамически значимых перфорантных вен бедренного канала (Dodd, Hunter) практически не встречались в наших наблюдениях. Поэтому анализу была подвержена динамика изменения диаметров перфорантных вен голени (группа Cockett, Sherman, Boyd) (табл. 7). Представленные данные говорят о разнице диаметров перфорантных вен в обеих группах на всех этапах обследования. Изначально до операции в группе реканализации диаметр перфорантных вен голени был больше. После проведенной коагуляции крупные перфорантные вены уменьшились в диаметре, но горизонтальный рефлюкс остался до места слияния их с тромбированным стволом. Как видно из таблицы 7 в ближайший послеоперационный период средний диаметр перфорантных вен в группе реканализации составил 0,3 ± 0,2 см. Это достаточно маленькие по диаметру перфорантные вены. Но, рассматривая патофизиологические механизмы неудовлетворительных результатов, небольшие гемодинамические значимые перфорантные вены могли сыграть роль в процессах реканализации.
Так на рисунке 22 представлена перфорантная вена Cockett и фрагмент реканализированного ствола БПВ. При этом реканализация произошла только в проксимальном направлении. Дистальнее ствол БПВ окклюзирован. Рис. 22. Горизонтальный рефлюкс по стволу БПВ. Сканирование в режиме цветового допплеровского картирования Возможно предположить два механизма такого уменьшения диаметра. При первой гипотезе лазерному воздействию подвергается участок венозной стенки в устье перфорантной вены, где вблизи проходит лазерный световод. В результате прямого воздеисвия лазерного излучения на часть перфорантной вены у устья происходит уменьшение ее диаметра. По другой гипотезе уменьшение диаметра происходит за счет термического воздействия при коагуляции на паравазальные ткани и соответственно перфорантную вену. В результате теплового воздействия вена спазмируется. По нашему мнению описанные процессы имеют интегральную составляющую. Если выделенной энергии лазерного излучения хватает для такого интегрального воздействия, то вена спазмируется и тромбируется.
