Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения артериальной и венозной патологии нижних конечностей
1.1 Хроническая ишемия нижних конечностей
1.1.1. Этиология, патогенез, диагностика и лечение 14
1.1.2 Неоангиогенез, его стимуляция 20
1.1.3 Характеристика лазеров, применяемых в хирургии 24
1.2 Болезни вен
1.2.1.Эпидемиология, патогенез и диагностика варикозной болезни и хронической венозной недостаточности 27
1.2.2. Методы лечения хронической венозной недостаточности 32
1.2.3. Причины повторного хирургического лечения хронической венозной недостаточности 42
Глава 2. Экспериментальные исследования
2.1. Материал и методы исследований 45
2.2 Создание модели хронической ишемии конечности 46
2.3 Индукция неоангиогенеза в ишемизированной ткани 51
2.4 Обсуждение результатов исследований 59
2.5 Подбор параметров излучения для облитерации вен 63
Глава 3. Клинические исследования. Хирургическое лечение хронической ишемии нижних конечностей .
3.1 Материал и методы исследования ' 70
3.2 Способы лечения хронической ишемии нижних конечностей 80
3.3 Результаты лечения хронической ишемии нижних конечностей 83
3.4 Обсуждение результатов лечения 95
Глава 4. Клинические исследования. Хирургическое лечение посттромбофлебитической болезни и варикозной болезни нижних конечностей
4.1 Материал и методы обследования 104
4.2 Способы хирургического лечения 116
4.3 Результаты лечения ВБ и ПТФБ 121
4.4 Обсуждение результатов исследования 140
Заключение 151
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список литературы 158
Приложение 208
- Хроническая ишемия нижних конечностей
- Создание модели хронической ишемии конечности
- Способы лечения хронической ишемии нижних конечностей
- Материал и методы обследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
В современной ангиологии проблема критической ишемии нижних конечностей (КИНК) как терминального состояния хронических облитерирующих заболеваний артерий, которые поражают 2-3 % населения и до 10 % лиц пожилого возраста, является чрезвычайно актуальной. В последние годы проблема лечения пациентов с КИНК еще более обостряется [36-38, 128], особенно в связи с ростом заболеваемости сахарным диабетом.
Неуклонно прогрессирующее течение приводит к высокому проценту инвалидизации, ампутациям и смертности. Результаты Фрамигемского исследования показали, что до 65 лет атеросклеротическим поражением конечностей в 3 раза чаще заболевают мужчины. Такое же число заболевших женщин встречается лишь после 75-летнего возраста [170]. Частота возникновения новых случаев критической ишемии конечностей в год на 1 миллион населения достигает 1000 случаев [230].
Несмотря на значительные успехи в лечении данной патологии, дискуссия по широкому кругу вопросов проблемы КИНК не ослабевает, без их обсуждения не обходится ни один крупнейший форум. Обсуждаются клинические и организационные вопросы лечения [55, 71, 75, 100, 103].
Предложено много методов улучшения кровотока в конечностях при нереконструктабельном дистальном русле [160, 289]. Вазодилатацию дистального русла конечности после травматического воздействия на кость отмечал еще в 1961 году Р. Лериш [200]. Предложены методики лечения: аутогемоинфильтрация по П.Ф. Бытке [63], остеотомия по Г.А. Илизарову-Ф.Н. Зусмановичу [128, 129], варианты реваскуляризирующей остео-трепанации [36-38, 138] электростимуляция надкостницы [204], различные модификации воздействия на симпатические ганглии в поясничном отделе [27, 35, 41, 105]. В России ведутся экспериментальные исследования по использованию генно-инженерных технологий в лечении критической б ишемии конечностей [52, 159]. Получены первые клинические результаты применения гена, кодирующего фактор роста эндотелия сосудов для стимуляции процесса неоангиогенеза в ишемизированных конечностях [308, 339, 407]. Проведение медикаментозной терапии приносит обычно временный эффект и требует частого повторения. Использование современных лекарственных схем лечения, согласно заключению Европейской согласительной рабочей группы по лечению КИНК, не оказывает значимого положительного эффекта на отдаленные результаты лечения КИНК и не снижает числа ампутаций. Части таких больных выполнить прямую реваскуляризирующую операцию невозможно. Лечебный прогноз весьма неутешительный.
Радикальных методов для излечения КИНК до сих пор не найдено. Это определяет необходимость поиска более совершенных способов лечения этого заболевания, используя современные технические достижения.
Другим важным разделом сосудистой хирургии является лечение варикозной болезни и посттромбофлебитического синдрома. Высокая распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) и значительные затраты на ее лечение определяют чрезвычайную важность этой проблемы.
Наряду с радикальными хирургическими методами и их модификациями в настоящее время широкое распространение получают малоинвазивные вмешательства: склеротерапия [268], радиочастотная, лазерная абляция вен [184, 185, 368]. Для предупреждения развития трофических язв Линтон (1938) и Коккет (1953) предложили лигировать несостоятельные перфорантные вены [321, 355]. Новый этап в лечении варикозной болезни открыл в 1985 году Hauer, опубликовав работу, посвященную эндоскопическому субфасциальному лигированию перфорантных вен нижних конечрюстей [336, 337]. В настоящее время в зарубежной литературе все чаще встречаются сообщения об эффективности использования новых малоинвазивных технологий [360]. Тем не менее, послеоперационный возврат клинической картины отмечается у 12,4% - 80 % оперированных больных [30-32, 248, 334].
К современным методам хирургического лечения во флебологии предъявляются такие требования, как высокая эффективность, малоин-вазивность, быстрая реабилитация пациента, низкий процент возврата симптомов заболевания [259]. Для этого необходимы высокий уровень диагностики заболеваний и разработка новых, основанных на современных технологиях, способов хирургического лечения [8-12, 127, 146, 234, 248, 273, 295, 384,406].
Это побуждает как исследователей, так и практикующих хирургов к поиску новых методических подходов и решений в данной области ангиологии. Большую надежду в решении этой проблемы дает использование высокоинтенсивного лазерного излучения.
Цель исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику новые, эффективные, малотравматичные способы лечения хронических декомпенсированных расстройств артериального и венозного кровообращения в нижних конечностях на основе лазерных технологий.
Задачи исследования
Разработать экспериментальную модель хронической ишемии нижних конечностей у животных и на ее основе показать возможность восстановления кровотока с помощью лазерной остеотрепанации и лазерной туннелизации ишемизированных мышц конечности.
Используя энергию высокоинтенсивного лазерного излучения разработать новый хирургический способ стимуляции неоангиогенеза в нижних конечностях при невозможности выполнения прямой реваскуляризации дистального артериального русла.
Оценить эффективность нового разработанного способа лазерной остеотрепанации и туннелизации ишемизированных мышц для лечения пациентов с различной степенью хронической ишемии конечностей и различным уровнем поражения артерий.
Экспериментально установить параметры лазерного излучения для облитерации венозного просвета.
Разработать и внедрить в клиническую практику способы редукции патологического кровотока по несостоятельным перфорантным венам, варикозно расширенным магистральным венозным стволам, коллатералям и варикозным узлам. Изучить возможность применения таких способов для этапного хирургического лечения и при возврате симптомов хронической венозной недостаточности.
Сравнить эффективность предлагаемых способов лазерной редукции венозного кровотока по несостоятельным перфорантным венам с известным способом хирургического лечения - эндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен.
Оценить возможность использования в амбулаторной практике предложенных способов лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен, магистральных стволов, ко
Научная новизна
Разработано и обосновано новое направление в лечении хронических заболеваний сосудов нижних конечностей благодаря созданию современных хирургических методов на основе высокоинтенсивного лазерного излучения.
В эксперименте обоснованы оптимальные режимы лазерного воздействия, позволившие применить их в клинической практике. Разработаны способы лазерной остеотрепанации нижних конечностей и туннелизаци мышц голени, облитерации ствола большой подкожной вены, варикозных узлов и коллатералей, несостоятельных вен нижних конечностей различного диаметра. В работе определен алгоритм применения данных методов лечения. На большом собственном клиническом материале (664 пациента) изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, позволяющие применить предложенные малотравматичные методы в амбулаторной практике. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые оригинальные хирургические инструменты.
По результатам проведенных исследований получены патенты РФ на изобретения:
1.«Способ лечения окклюзии бедренной артерии» (Патент РФ на изобретение № 2092110 по заявке № 93031511 от 10 июня 1993 г. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 1997.- № 28 (II часть.-С. 176-177).
2.«Способ моделирования ишемии конечности» (Патент РФ на изобретение № 2210816 по заявке № 2001129850 от 05.11.2001. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 3 (III часть).-С. 775).
3.«Способ лечения хронической артериальной ишемии конечности» (Патент РФ на изобретение № 2203624 по заявке № 2001129849 от 05.11.2001. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 13 (II часть).-С 238).
4.«Способ лечения хронической артериальной ишемии конечности» (Патент РФ на изобретение № 2210326 по заявке № 2001134352 от 17.12.2001. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 23 (Шчасть).-С.618).
5.«Способ лечения ишемии конечности при сочетании облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета» (Патент РФ на изобретение № 2231329 по заявке № 2002127565 от 14.10.2002. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2004.- № 18 (III часть.-С. 401-402).
6.«Способ облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей» (Патент РФ на изобретение № 2210325 по заявке № 2001133986 от 13.12.2001. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 23 (III часть).-С. 618).
7.«Способ облитерации варикозно-расширенных вен» (Патент РФ на изобретение № 2212917 по заявке № 2001134119 от 13.12.2001 Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 27 (III часть).-С. 415). «Способ лечения трофических язв нижних конечностей венозной природы» (Патент РФ на изобретение № 2233185 по заявке № 2003100995 от 13.01.2003. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2004.- № 21 (II часть).-С. 288). «Способ облитерации несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей» (Патент РФ на изобретение № 2233137 по заявке № 2003103252 от 03.02.2003 Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2004.- № 21 (II часть).-С. 264).
Свидетельства на полезную модель:
1 .«Устройство для лазерной сосудистой хирургии» (Свидетельство на полезную модель № 25836 по заявке № 2002111770 от 06.05.2002 Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2002 № 30 (II часть).-С. 407).
2.« Устройство для рассечения фасции» (Свидетельство на полезную модель № 27297 по заявке № 2002117144 от 02.07.2002. Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели» 2003.- № 2 (III часть.-С. 601).
Теоретическая и практическая значимость
Разработаны эффективные малотравматичные хирургические способы лечения хронических, декомпенсированных расстройств венозного и артериального кровообращения нижних конечностей при ХОЗНК и ХВН с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения. Методы вне-
11 дрены в клиническую практику и широко используется для лечения сосудистой патологии нижних конечностей. Разработанные методы значительно расширяют хирургический арсенал при лечении заболеваний сосудов нижних конечностей и могут быть широко применены как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Практическая значимость работы заключается в разработке способов восстановления кровотока при дистальных формах КИНК и облитерации вен при варикозно измененных венозных магистралях, узлах, коллатералях и несостоятельных перфорантных венах, в том числе и при рецидивах варикозной болезни. Предложенные новые способы лечения могут использоваться в амбулаторной практике или стационарах 1-го дня. Созданные хирургические способы лечения сосудистой патологии нижних конечностей внедрены в работу хирургических стационаров городов Челябинск, Тольятти, Верхняя Салда и являются операцией выбора при лечении хирургической патологии сосудов нижних конечностей.
Реализация и внедрение результатов исследования
Предложенные способы хирургического лечения внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3», клинического отделения Челябинского государственного института лазерной хирургии, медицинского учреждения ООО «Тирус» Верхне-Салдинского металлургического объединения, ООО «Медицинский центр «Лотос» г. Челябинск. Материалы экспериментального и клинического исследования используются для преподавательской деятельности на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования.
Апробация
Научно — практическая конференция «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (Челябинск, 2002); заседание городского общества хирургов № 4 (2002); научно - практическая конференция, посвященная 50 -летию клиники Челябинской государственной медицинской академии (2002); научно-практическая конференция хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул- Белокуриха, 2002); областная конференция хирургов «Сахарный диабет у хирургических больных» (2002); городская научно-практическая конференция, посвященная 75 - летию Горздравотдела г. Челябинска «Новые технологии в здравоохранении» (2003); Седьмой съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); заседание №3 общества сердечно-сосудистых хирургов Челябинской области (2003); межрегиональная конференция хирургов «Современные технологии в лечении хронической венозной не достаточности конечностей» (Екатеринбург, 2003); научно-практическая конференция Ассоциации врачей-онкологов Уральского федерального округа «Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (Челябинск, 2003); 4 съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); «Дни Челябинской области в республике Татарстан» - в рамках многоотраслевой торгово-промышленной выставки-ярмарки (представительство от Челябинской области) (Казань, 2003); 9 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); 10 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); Конференция ассоциации флебологов России (Москва, 2004). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции Челябинского института лазерной хирургии, Челябинской Государственной медицинской Академии дополнительного образования 12.04.2005 года.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из оглавления, списка использованных сокращений, введения, 5 глав (обзор литературы, 3 главы собственных исследований (каждая из которых содержит материалы и методы исследования, результаты, обсуждение результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Объем диссертации -210 страниц печатного текста, иллюстрированных 72 рисунками, 25 таблицами.
Указатель литературы содержит 411 публикаций, из них 296 отечественных и 115 зарубежных. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР. Основные положения, выносимые на защиту
Применение высокоинтенсивного лазерного излучения для хирургического лечения декомпенсированной критической ишемии нижних конечностей позволяет значительно улучшить кровоснабжение нижних конечностей при невозможности проведения прямой реваскуляризации.
Использование высокоинтенсивного лазерного излучения с постоянным ультразвуковым контролем для облитерации варикозно измененных вен значительно улучшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью и посттромбофлєбитическим синдромом, особенно в декомпенсированной стадии заболевания.
3. Метод лазерной облитерации варикозно измененных вен позволяет проводить эффективное хирургическое лечение варикозной болезни и поеттромбофлебитического синдрома в амбулаторных условиях, при необходимости - повторно.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 9 патентов на изобретение и 2 свидетельства на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам.
Хроническая ишемия нижних конечностей
В современной ангиологии одной из центральных является проблема критической ишемии нижних конечностей (КИНК) как терминального состояния хронических облитерирующих заболеваний артерий, поражающих 2-3 % населения и около 10 % лиц пожилого возраста [74, 232, 235]. Особенностью этих заболеваний является неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к высокому проценту инвалидизации, ампутациям и смертности. Результаты Фрамигемского исследования показали, что до 65 лет атеросклеротическим поражением конечностей в 3 раза чаще заболевают мужчины. У женщин такое же число заболевших встречается лишь после 75-летнего возраста [170, 230, 232]. По данным В.М. Кошкина (2003), среди больных облитерирующим атеросклерозом количество мужчин достигает 90 % [232].
Несмотря на значительные успехи в лечении данной патологии, дискуссия по широкому кругу вопросов проблемы КИНК не ослабевает. Без их обсуждения не обходится ни один крупнейший форум [12, 17, 43, 45, 55, 79, 104, 138, 239, 328]. Выделение группы больных с КИНК необходимо из-за высокой вероятности ампутации конечности. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила критическая ишемия, достигает 500-1000 человек на 1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критическая ишемия нижних конечностей встречается примерно в 5 раз чаще [239].
В патогенезе этого заболевания принимают участие многие факторы: -нарушение взаимодействия между сосудистой стенкой и клетками крови (в первую очередь тромбоцитами), -повреждение эндотелия и снижение его функциональной активности, в том числе снижение выработки факторов, приводящих к повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов, -выделение большого количества свободных кислородных радикалов и цитокинов лейкоцитов, высвобождение митотических факторов, приводящих к усилению пролиферации и митоза гладкомышечных клеток, -снижение деформируемости эритроцитов и гиперреактивность тромбоцитов, резко ухудшающих микроциркуляцию, -прогрессирующее сужение просвета за счет развития атероматозных бляшек, рост периферического сопротивления, снижение кровотока, -снижение перфузии усиливает тромбообразование и рост атеросклеротической бляшки, -недостаточный физиологический фибринолиз, -декомпенсация гемодинамики усугубляется развитием артериоло-венулярного шунтирования, а при критической ишемии - развитие артерио-венозного сброса на уровне крупных сосудов.
В связи с тем, что выбор оптимального метода лечения ХИНК существенно зависит от степени поражения артериального русла конечности, распространенности и локализации процесса, чрезвычайно актуальной становятся вопросы диагностики [7, 106, 108, 160, 202]. Достижения современной техники позволяют достаточно точно локализовать как уровень поражения, так и степень распространенности его.
Для оценки регионарной гемодинамики, выбора показаний и методики реваскуляризации используются ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование с цветным картированием, тредмилметрия, рентгеноконтрастная ангиография и радионуклидная сцинтиграфия [59, 72, 79, 105, 106, 114, 250, 274] Федорович с соавторами предлагают с целью изучения процессов микроциркуляции применять анализатор капиллярного кровотока [269]. Для выбора оптимального варианта хирургического пособия в лечении ХИНК достаточно информативным методом является ультразвуковое исследование [26, 27, 59, 230, 235] .
Вопросам лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) посвящено большое количество работ как терапевтического, так и хирургического плана. Широко применяется активная хирургическая тактика в лечении КИНК [233].
Опыт многих сотен тысяч операций и многолетний опыт отделения сосудистой хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН показали, что при наличии у больного III или IV степени ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция [235].
Предложено множество реконструктивных операций для восстановления магистрального кровотока в нижних конечностях. Их характер определяется прежде всего уровнем поражения артериального русла конечностей [37, 38, 106,110].
Анализ отдаленных результатов различных реконструктивных операций при окклюзии артерий нижних конечностей показал, что хирургическая коррекция аорто-бедренного сегмента (АБС) чрезвычайно сложна, и хорошие результаты отмечаются только в 60% случаев [100, 188]. Включение в кровоток бассейна глубокой бедренной артерии (ГБА) улучшило результаты таких операций до 83 % [79].
Распространенные формы поражения артериального русла нижних конечностей требуют более сложной хирургической коррекции [22, 105, 110, 175,206].
А.А. Дюжиков с соавт. предлагают дополнять шунтирующие операции артериализацией венозного русла [110]. Такой же способ успешно применяют СМ. Беленцов [36], А.В. Гавриленко [72, 75].
М.Д. Дибиров с сотрудниками считают необходимым применять комплексный подход — реконструктивные операции сочетать с проведением длительных внутриартериальных трансфузий, гемосорбции, плазмафереза и иммунокоррекции [103, 104]. Выбор метода оперативного лечения должен быть обоснован современными методами исследования [72, 235, 269, 274].
Наряду с общепринятыми реконструктивными операциями, ангиопластикой [250, 253], эндартерэктомией [198, 250, 276], туннелированием [132, 133], рентгеноэндоваскулярной дилятацией [76], в настоящее время широкое распространение получила операция реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ).
Ю.А. Бельков [37, 38, 41, 43], анализируя эффект реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) для лечения КИНК, показал, что улучшение достигается у 82 % больных в тех случаях, когда невозможно было выполнить прямую реваскуляризацию дистального сосудистого русла. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [27, 103, 104, 138, 139]. Рекомендуется сочетать РОТ с одновременной симпатэктомией [35, 104, 105, 128, 129, 138, 139, 156, 157, 211, 289], с прямыми реваскуляризирующими операциями [57, 78, 138, 139, 204, 240]. На комплексном лечении КИНК, сочетающем как хирургические, так и терапевтические методы, настаивает ряд авторов других работ [45, 46, 79, 183]. В.В. Асотов [23] достаточно убедительно показал, что эффект РОТ при КИНК зависит от урвня поражения артерий: чем она выше, тем менее эффективна операция РОТ. РОТ расценивается как операция выбора при невозможности реконструкции магистральных артерий и альтернатива ампутации [157, 206].
Создание модели хронической ишемии конечности
Наблюдение, кожная термометрия, ангиография,морфологические и морфометрические методы Морфологические методы, сканирующая электронная микроскопия
Исходя из цели и одной из задач исследования, был проведен эксперимент на 43 беспородных половозрелых собаках массой 15-20 кг с соблюдением норм и правил гуманного обращения с животными (приложение к приказу МЗ СССР № 775 от 12.09. 77).
Животные, используемые в эксперименте, содержались в условиях вивария на стандартном рационе. Операции проводились в экспериментальной операционной с соблюдением правил асептики и антисептики под внутримышечным обезболиванием (дроперидол 0,25 % - 2,0 + кетамин 5 % - 4,0) или внутривенным введением 5% раствора калипсола из расчета 1 мг/кг веса животного. При создании экспериментальной модели хронической ишемии нижних конечностей динамическое исследование проводили в течение 30 дней. После операции - лазерной остеотрепанации - за животными наблюдали в течение 2 месяцев. Сроки исследования -1,3, 10, 15 и 60 суток. Из опытов животных выводили путем внутривенного введения 20 мл 10 % раствора хлористого калия. После выведения из опыта забирали материал для гистологического исследования.
Методы исследования в эксперименте 1. Наблюдение за животными проводили в течение 30 суток после создания модели хронической недостаточности кровообращения в конечности и 60 суток после лазерного воздействия. Оценивалось соматическое состояние животного и проходимое расстояние без поджимания конечности. 2. Кожная термометрия проводилась с помощью электронного термометра. Измерялась кожная температура в симметричных точках на бедре, голени и стопе в соответствующие сроки исследования. Результаты сопоставлялись с данными, полученными у интактных животных. 3. Ангиографическое исследование проводили под общей анестезией. Катетер-проводник вводили через артерию здоровой конечности). На момент введения препарата (урографин 76% в количестве 20 мл на животное) проводилось рентгеновское исследование с фиксацией результата на фотопленку. Оценивали эффективность окклюзии сосудов голени сразу после ее создания и через 30 суток. После лазерного воздействия исследование проводилось на 30 и 60 сутки после операции. 4. Морфологические и морфометрические исследования. После выведения животных из опыта забирали материал для гистологического исследования. Изучали мышцы бедра (передней группы - портняжной, четырехглавой, коленного сустава, гребешковой, стройной, большой и малой приводящих и задней группы - двуглавой, каудального абдуктора, полусухожильной и полуперепончатой), мышц голени (передней группы -болыыеберцовой, длинного и бокового разгибателя пальцев и задней группы — икроножной, камбаловидной, подколенной, поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, болыпеберцовой, латеральной группы - длинной и короткой малоберцовой). При исследовании костей конечности обращали особое внимание на состояние перфорационных отверстий в кости и мышцах. Из кусочков указанных мышц и фрагментов кости, фиксированных в 10% растворе нейтрального формалина и залитого в парафин, готовили гистологические препараты. Окраску препаратов проводили гематоксилином и эозином, по методам ван Гизон и Веигерта для выявления коллагеновых и эластических волокон соответственно, методом ГОПФ для идентификации контрактурных повреждений, ШИК-реакцией для определения нейтральных мукополисахаридов и гликогена. Для выявления тучных клеток срезы мышц и мазки-отпечатки костного мозга окрашивали толуидиновым синим (РН-2,0). Количественный микроскопический анализ включал в себя определение внутреннего диаметра капиллярного русла, диаметра мышечных волокон с помощью окуляр-микрометра, определение удельной площади, занимаемой сосудами, мышечной и соединительной тканью (Г.Г. Автандилов, 1990). Также определяли общую площадь очага лазерного воздействия (в мм ) и объемную долю тучных клеток (в %).
Полученные количественные показатели подвергались статистической обработке с использованием критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при Р 0,05. Для оценки эффективности хирургического метода лечения с использованием ВИЛИ необходимо было у подопытных животных создать хроническую ишемию конечности. Был разработан способ создания модели хронической ишемии задней конечности у собак. При создании хронической ишемии задней конечности у собак необходимо учитывать анатомические особенности кровоснабжения задних конечностей собак: развитую каудальную группу артерий, которая активно участвует в купировании ишемии.
Наиболее выраженным изменениям подвергались мышцы голени, они становились дряблыми, уменьшались в размере, в них появлялись прослойки белесоватой ткани. Гистологическое исследование выявляло неравномерную эозинофилию и гомогенизацию групп мышечных волокон, набухание и отек их, а также участки с фрагментацией миофибрилл.
Способы лечения хронической ишемии нижних конечностей
Полученные в результате исследования сведения о пациентах заносились в базу данных и статистическая обработка проводилась автоматически с использованием компьютерной программы «Биостатистика». Критериями сравнения избрали: клинические проявления ишемии, динамику тканевой перфузии по данным лазерной допплерфлуометрии и радиоизотопной сцинтиграфии. Для сравнения средних величин, относительных и абсолютных показателей в группах были применены параметрический критерий Стьюдента (t) и непараметрический критерий соответствия (%2). Различие между группами считалось достоверным при р 0,05. Критерий Стьюдента легко обобщается на случай, когда выборки содержат неодинаковое число членов, и использовался для сравнения количественного по-казателя - тканевой перфузии. Критерий соответствия % использовался для сравнения качественных субъективных показателей. 1. Основная группа (группа А) - Лазерная реваскуляризация (ЛТМ, ЛОП). 2. Группа сравнения (группа Б) - Реваскуляризирущая остеотрепация спицей Киршнера (РОТ).
Способ реваскуляризации избирался только по принципу технической возможности проведения лазерного воздействия в конкретное время. Если по техническим причинам ЛТМ и ЛПК не возможно было выполнить, то выполнялась РОТ. В группе сравнения операция РОТ выполнялась спицей Киршнера 2 мм по стандартной методике (Ф.Н.Зусманович 1991,1992,1996).
Операции ЛТМ и ЛОТ проводились с использованием диодного генератора высокоинтенсивного лазерного излучения «ALTO-surgeon 3000» (Россия) с длиной волны 805 нм и максимальной мощностью излучения до 35 Вт ВИЛИ подводилось кварцевым световодом с тефзелевым покрытием, диаметром рабочей части 400 мк к костной ткани и 600 мк. к мышечной ткани. Характеристика используемого ВИЛИ: мощность 25 Вт для костной ткани, 20 Вт для мышечной ткани. Режимы: квазинепрерывный (импульс 3 мсек, пауза 1 мсек) для мышечной ткани и импульсный (импульс 3 мсек, пауза 3 мсек) для костной ткни.
Методика операции ЛОТ и ЛТМ: под внутривенным наркозом проводилась лазерная перфорация кортикального слоя в метафизарной части бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей. Во время второго этапа дополнительно перфорировались пяточная и плюсневые кости. Волновод к месту перфорации подводился через инъекционную иглу, исключая повреждающее воздействие лазерного излучения на кожу и подкожную клетчатку. Параметры лазерного излучения для перфорации кости от 20 до 25 Вт, режим импульсный. Перфорировалась надкостница и кортикальный слой до прохождения волновода в красный костный мозг. Извлечение волновода проводили без лазерного воздействия. Количество лазерных перфорационных отверстий, их топография соответствовали методике Илизарова-Зусмановича. Формирование лазерных коагуляционных каналов в мышцах конечностей проводилось также через инъекционную иглу тем же лазерным генератором, мощностью 20 Вт, в квазинепрерывном режиме. Движение волновода по мышечной ткани осуществлялось со скоростью 1см в секунду. Лазерные каналы располагали по передней и латеральной поверхности бедра, задней и латеральной поверхности голени. Направление каналов вдоль оси конечности, длина 10-15см. На бедре формировалось 14-20 каналов, на голени 20-25 в зависимости от объема конечности.
Хирургическое лечение осуществлялось в два этапа с интервалом 14 суток. Консервативная терапия в группах не различалась и включала в себя препараты пентоксифилинового ряда, экстракты крови, препараты, снижающие тонус гладкомышечной сосудистой мускулатуры и улучшающие метаболизм в стандартных дозах, дозированную ходьбу. В обеих группах не использовали препараты группы простагландин El и поясничную симпа-тэктомию. Учитывая патогенетические особенности процесса неоангиогенеза в послеоперационном периоде к терапевтическим мероприятиям в обеих группах добавляли гепаринотерапию в жировое депо передней брюшной стенки (250 ЕД на 1 кг веса) или, по возможности, фракционированными гепаринами. Для уменьшения плотности межклеточного матрикса и успеха процесса неоангиогенеза воздействовали на основную составляющую межклеточного матрикса - гиалуроновую кислоту: пациентам обеих групп назначали электрофорез на область голени с лидазой или ронидазой. Для увеличения концентрации ферментов ишемии в мышечной ткани и стимуляции таким образом процесса неоангиогенеза всем пациентам рекомендовали дозированную ходьбу или лечебную гимнастику до проявления симптомов ишемии напряжения.
При окклюзии бедренной артерии увеличение расстояния безболевой ходьбы в группах «А» и «Б» нарастало с 14 суток, но спустя 6 месяцев по этому параметру группа «Б» статистически достоверно отличалась от группы «А» - значение показателя снижалось и через 2 года он был в 2 раза ниже, чем у больных группы «А». При окклюзии подколенной артерии дистанция безболевой ходьбы также достоверно увеличивалась уже через 14 суток и в дальнейшем нарастала, однако, увеличение этого критерия у пациентов группы «Б» - во все сроки исследования были достоверно ниже, чем у пациентов в группе «А». Представляет интерес тот факт, что у больных группы «Б» максимального значения исследуемый показатель достигает через 6 месяцев и в дальнейшем снижается, в то время как у пациентов группы «А» в течение всего времени наблюдения (2 года) и через 2 года почти в 3 раза превышает таковой в группе «Б».
Результаты исследования прироста величины перфузии ишемизи рованных конечностей по данным ЛДФМ (в процентах от исходного) в группах больных «А» и «Б» с исходной степенью ишемии 2Б ст. -Зет. представлены на рисунках 36-37. Как следует из данных рисунка, у больных с исходной стадией ишемии 2Б уже спустя 3 суток после реваскуляризующей операции наблюдается прирост перфузии в ишемизированной конечности как при окклюзии бедренной, так и подколенной артерии. Однако по темпу прироста данного показателя группа «А» значительно опережала группу «Б». В подгруппе с окклюзией бедренной артерии прирост уровня перфузии в ишемизированной конечности у пациентов группы «Б» максимального значения в 22% достигает через 30 суток после операции и в дальнейшем снижается, а у
Материал и методы обследования
Клиническую группу пациентов с варикозной болезнью составили 412 пациентов: 250 ранее неоперированных больных и 162 ранее оперированных по поводу варикозной и посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Из ранее неоперированных пациентов были сформированы группы «В» и «Г», а из оперированных ранее - группа «Д».
У ранее неоперированных пациентов общим являлось наличие трофических нарушений мягких тканей нижней трети голени различной степени выраженности (ХВН 4-6 класс по СЕАР) и недостаточности перфорантных вен голени, выявленной при обследовании.
Всем ранее неоперированным пациентам была показана операция ликвидации горизонтального венозного рефлюкса и различные модификации венэктомий. По методам хирургического устранения низкого горизонтального вено-венозного сброса все пациенты были разделены на группы: основную (группа «В») и группу сравнения (группа «Г»). Группу «Д» составили пациенты, оперированные ранее и нуждающиеся в повторном хирургическом лечении ВБ.
Трофические язвы в группе «В» чаще отмечены у пациентов с длительностью заболевания свыше 5 лет (77,3%). Из общего количества пациентов этой группы поражение правой нижней конечности имелось у 59 (38,8%), левой нижней конечности - у 83 (54,6%), двустороннее поражение конечностей выявлено у 10 (6,6%) пациентов.
Характеристика группы пациентов, ранее оперированных по поводу ВБ и подвергнутых повторному хирургическому лечению с использованием ВИЛИ
Пациенты, ранее оперированные по поводу ВБ и повторно подвергнутые хирургическому лечению в клинике с использованием ВИЛИ, объединены в клиническую группу «Д». Ее составили 162 пациента с ВБ, оперированных в клинике повторно с 2000 по 2004 год. Женщин 127(78,4%), мужчин 35(21,6%). Средний возраст больных составил 44,1±1,5 года. Возврат симптомов варикозной болезни после первой операции наблюдался через 1 год-15 лет, в 121 случаях (74.4%) - в течение первых пяти лет. У 34 женщин повторная симптоматика ВБ была спровоцирована беременностью и родами.
Обратиться за хирургической помощью пациентов заставило: повторное появление варикозных узлов в 106 случаях, трофическая язва в 32 случаях и в 24 случаях ночные судороги мышц голени и зуд кожи. Наследственный фактор в развитии и прогрессировании заболевания отмечен в 138 (85,2%) случаях. Однократно ранее оперировано 132 пациента (81,5%) , 2 раза — 29 пациентов (17,9%), 3 раза-1пациент (0,6%).пациента (первая подгруппа) оперированы в общехирургических клиниках, 59 пациентов (вторая подгруппа) получали хирургическую помощь в специализированных ангиохирургических отделениях. В общехирургических стационарах пациентам было выполнено 103 венэктомии, при этом в 11 (10,6%) случаях венэктомия дополнялась операцией Линтона. Основной причиной возникновения рецидива варикозной болезни были тактические ошибки при предоперационном обследовании и технические погрешности при первой операции. У пациентов не проводилось ультразвуковое обследование венозных систем или неправильно оценивались полученные данные. В специализированных отделениях венэктомия дополнялась операцией Линтона в 14 (29,8%) случаях, в 5 (10,6%) - эндоскопической диссекцией недостаточных перфорантных вен. 12 пациентов повторно оперированы после склеротерапии. У больных этой подгруппы главной причиной обращения к врачу были косметические проблемы.
Данные о распределении больных в подгруппах по классам СЕАР (клиническая составляющая) перед первой и повторной операциями представлены на рисунках 46 и 47. Увеличение количества пациентов с венозной недостаточностью 5 класса перед повторной операцией связано с переходом в 5 класс пациентов из 6 класса.
Как видно из рисунка, соотношение степени венозной недостаточности перед первой и повторной операциями практически не различались в первой подгруппе больных. Во второй подгруппе (рис.47) степень венозной недостаточности к моменту повторной операции имела явную тенденцию к снижению, т.е. количество больных с венозной недостаточностью 2- 3 класса было в 1.5 раза больше, а 6 класса - в 6 раз меньше, чем перед первой.
Причина возврата симптомов ВБ: у 78 (75,7%) пациентов, оперированных в общехирургических стационарах, была связана с неадекватной обработкой устья большой подкожной вены - не лигированы притоки БПВ и устья; в 12 случаях ствол БПВ не был удален, и оставлены расширенные ранее коллатеральные ветви. В 62 случаях (60,2%) обнаружены несостоятельные перфорантные вены на голени и бедре в количестве от одной до семи. Диаметр НПВ в обеих группах варьировал от 4,0 до 7,2 мм. В подгруппе пациентов, оперированных в специализированных стационарах, у 40 (67,8%) пациентов выявлена недостаточность перфорантных вен на голени и у 2-х -на бедре. Диаметр НПВ в этой подгруппе составлял от 3,5 до 6.5мм. Всего в группе «Д» выявлено 194 НПВ. Из них перфорантных вен диаметром более 5,5 мм было 14.
