Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия продолжает увеличиваться количество выявленных очаговых поражений печени и оперативных вмешательств, предпринятых для лечения этих пациентов (Журавлёв В. А. с соавт., 2006; Васильев П.В. с соавт., 2008; Дарвин В.В. с соавт., 2010; Кислицин Д.П. с соавт., 2010; Гальперин Э.И. с соавт., 2011; Araida T. et al., 2009; Bockhorn M. et al., 2009; De Graaf W. et al., 2010).
Стратегия хирургического лечения очаговых образований печени заключается в проведении органосберегающих радикальных операций при доброкачественных опухолях и максимальном хирургическом радикализме при злокачественных опухолях печени (Патютко Ю.И. с соавт., 2006; Пряхин А.Н., 2006; Вишневский В.А. с соавт., 2010; Katayose Y. et al., 2010). Проблемы хирургического вмешательства на печени на сегодняшний день хотя и считаются принципиально решенными, по-прежнему не утратили своей актуальности. До настоящего времени продолжается выработка единых понятий по хирургической анатомии печени (Веронский Г.И., 2006; Журавлев В.А. с соавт., 2006; Jean H.D. et al., 2008). Разрабатываются новые варианты операций при очаговых поражениях (Затоло- кин В.Д. с соавт., 2006; Нартайлаков М.А. с соавт., 2006; Вишневский В.А. с соавт., 2008; Ефанов М.Г. с соавт., 2010; Kleemann M. et al., 2006; Lupo L. et al., 2007).
В этих вопросах достигнут определённый прогресс - усовершенствованы лечебная тактика, интраоперационная диагностика, оперативная техника (Тимербулатов В.М. с соавт., 2007; Чжао А.В. с соавт., 2010; Штофин С.Г. с соавт., 2010; Hompes et al., 2007). В отдельных медицинских учреждениях в ряде случаев используются видеолапароскопические и роботоассистированные операции. Безусловно, это является перспективным направлением, успех которого зависит от правильного выбора показаний, достаточного технического обеспечения, опыта билиарной и лапароскопической хирургии (Бойко В.В. с соавт., 2006; Старков Ю.Г. с соавт., 2006; Гальперин Э.И. с соавт., 2011; Saiura A. et al., 2006; Law W.L. et al., 2008; Otsuka Y. et al., 2009; Vanounou T. et al., 2010).
По данным ведущих гепатологических центров, количество экссудативных осложнений и летальность при резекциях печени остаются довольно постоянными. До 24,2 % осложнений и 14 % летальность отмечают в послеоперационном периоде В. А. Вишневский с соавт. (2008), Н.К. Чардаров с соавт. (2010), J. Li et al. (2009), A. Muratore et al. (2010). Причинами неблагоприятных исходов операций по-прежнему являются паренхиматозное кровотечение, желчетечение из раневой поверхности печени, наличие остаточных полостей (Патютко Ю.И., 2005; Wang C.-C. et al., 2010; Yamagu- chi T. et al., 2010). Авторы единодушны во мнении, что вероятность развития послеоперационных осложнений в первую очередь зависит от объёма резекции и технического обеспечения операции.
Самым опасным осложнением резекций печени является кровотечение, которое в ряде случаев может быть фатальным (Алибегов Р.А. с соавт., 2006; Тимербулатов В.М. с соавт., 2007; Эргашев О.Н. с соавт., 2011; Hilal M.A. et al., 2010). Для остановки кровотечения предложено много методик, но нельзя сказать, что разработан универсальный и эффективный способ гемостаза (Васильев П.В. с соавт., 2008; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2010; Калашников В.Н., с соавт., 2011; Hompes D. et al., 2007; Muller M.K. et al., 2008).
Другой не менее актуальной проблемой резекций печени является профилактика желчетечения из паренхиматозной раны. Оно, хотя и не приводит к критическому состоянию в ближайшем послеоперационном периоде, тем не менее, сопровождается желчным перитонитом в 12 % случаев, требует повторных операций и приводит к летальному исходу в 5 % (Чардаров Н.К. с соавт., 2010; Rah- bari N.N. et al., 2008; Li et al., 2009).
Создание многофункциональных аппаратов с моно-, биполярной и газовой коагуляцией, применение деструкторов-аспираторов, гемостатических препаратов и клеевых композиций в определенной степени решило проблемы гемостаза и желчестаза при резекциях печени (Кислицин Д.П. с соавт., 2010; Чжао А.В. с соавт., 2010; Kleemann M. et al., 2006; Kroez M. et al., 2007). Но показатели послеоперационных осложнений и летальности сохраняются на прежнем уровне. А несколько проведённых рандомизированных исследований (Rahbari N.N. et al., 2009) не выявили преимуществ высокотехнологичных способов диссекции паренхимы перед механическим пересечением ткани печени во время резекции.
Это свидетельствует о том, что оптимального инструмента для операций на печени ещё не существует (Тимербулатов В.М. с со- авт., 2007; Дарвин В.В. с соавт., 2010; Гальперин Э.И. с соавт., 2011; Shirabe K. et al., 2010; Vanounou T. et al., 2010; Zhen Z.J. et al., 2010). Кроме этого, проведение подобных операций требует специальной хирургической и технической подготовки персонала, досконального знания технических характеристик используемых устройств.
Методы диссекции и коагуляции при хирургическом лечении очаговых образований печени должны обеспечивать полноценный гемостаз и надёжную герметизацию раны. Это создаёт благоприятные условия для быстрого восстановления функциональной активности органа и предупреждает вероятность развития послеоперационных осложнений (Веронский Г.И., 2006; Полуэктов В.Л. с соавт., 2006; Вишневский В.А. с соавт., 2010; Schmidt S.C. et al., 2007; Mul- ler M.K. et al., 2008; Rahbari N.N. et al., 2008). Многообразные способы физической коагуляции, гемостатические препараты местного действия решают эту проблему лишь отчасти, поскольку повреждающее действие высокоэнергетических установок на ткань печени велико, а использование дорогостоящих гемостатических препаратов требует наличия практически сухой раневой поверхности (Arai- da T. et al., 2009; Otsuka Y. et al., 2009).
Таким образом, проблема гемостаза и желчестаза паренхиматозной раны печени актуальна и в настоящее время. Количество экссудативных осложнений при резекциях печени остаётся на прежнем уровне. Этот факт заставил нас усомниться в целесообразности и правильности использования распространённых в настоящее время методик и послужил причиной для проведения настоящего исследования.
Цель работы
Улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями печени за счёт изучения и разработки новых способов операций с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.
Задачи исследования
Изучить в эксперименте температурные и морфологические особенности воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на паренхиму печени.
Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику способ герметизации раневой поверхности печени путём бесшовного соединения её с пластическим материалом (ксено- генной консервированной брюшиной) с помощью лазерного излучения.
Изучить динамику морфологических изменений и сравнить выраженность клеточных реакций в перифокальной зоне печени после резекции и бесшовного соединения раневой поверхности и ксеногенной брюшины при помощи лазера или после резекции и герметизации раны печени двухкомпонент- ным биологическим клеем «Beriplast Р» или абсорбирующим раневым покрытием «ТахоКомб».
Внедрить в клиническую практику способ щадящего хирургического лечения непаразитарных кист и гидатидозного эхино- коккоза печени.
Провести ретроспективное сравнение эффективности аппа- ратно-пластических резекций печени по оригинальной методике и резекций печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора, комплекса высокотехнологичного оборудования и метода дигитоклазии.
Научная новизна
В результате проведённого эксперимента изучены особенности проведения операций на печени с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длинами волн 805, 1 064 и 10 600 нм.
Определены оптимальные рабочие параметры диодного лазера с длиной волны 805 нм для проведения диссекции или коагуляции паренхимы печени.
Изучены изменения поверхностной температуры ткани печени в ответ на действие лазерного излучения, которые свидетельствуют о локальном повреждающем действии лазера в очаге воздействия и минимальном повышении температуры ткани на расстоянии до 10 мм от зоны действия лазерного луча.
Изучены морфологические изменения ткани печени после операций с применением лазера, подтверждающие его очевидные преимущества перед традиционными хирургическими инструментами (скальпель, электрокоагуляция), пластическим материалом «Тахо- Комб», биологическим клеем «Beriplast Р» в виде достоверного сокращения сроков заживления хирургической раны и формирования рубца печени.
Впервые разработан в эксперименте (патент на изобретение «Способ пластического закрытия раневой поверхности паренхиматозных органов» № 2321372 от 10.04.2008) и применён в клинической практике способ закрытия раневой поверхности печени путём бесшовного соединения её с ксеногенной брюшиной. Доказана высокая эффективность нового способа за счёт статистически значимого снижения уровня кровопотери во время операции и отсутствия осложнений в послеоперационном периоде.
Впервые разработан в эксперименте (патент на изобретение «Способ лазерно-пластического хирургического лечения объёмных образований паренхиматозных органов» № 2160068 от 10.12.2000) и применён в клинической практике новый способ ликвидации остаточных полостей после фенестрации непаразитарных кист и закрытой эхинококкэктомии из печени. Разработанный подход к решению проблемы экссудативных осложнений, связанных с наличием остаточной полости в печени, полностью устраняет возможность их развития по сравнению с существующими методиками. Эффективность клинического применения этого способа подтверждается отсутствием осложнений в послеоперационном периоде и рецидивов очаговых образований.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты исследования позволяют расширить представления об особенностях температурной реакции ткани печени и морфологических изменениях в ней в ответ на высокоинтенсивное лазерное воздействие.
В результате практического применения новых способов операций с использованием лазерного излучения удалось улучшить непосредственные результаты операций у пациентов с доброкачественными, злокачественными опухолями и гидатидозным эхино- коккозом печени.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность новые способы пластического закрытия раневой поверхности паренхиматозных органов, ликвидации остаточных полостей после фенестра- ции непаразитарных кист или закрытой эхинококкэктомии.
Предложенный аппаратно-пластический способ с бесшовным соединением ксенобрюшины и раневой поверхности при помощи лазерного излучения приводит к статистически значимому уменьшению кровопотери при любом объёме резекции печени, уменьшает абсолютный риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Использование лазерно-пластического способа обработки и ликвидации остаточных полостей после фенестрации непаразитарных кист или закрытой эхинококкэктомии упрощает технику проведения этих операций и также уменьшает абсолютный риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Всё это имеет большое значение для практической медицины, подтверждает необходимость использования разработанных методик в практической деятельности и позволяет рекомендовать их с целью улучшения результатов операций и профилактики возможных осложнений у пациентов хирургического профиля.
Основные положения, выносимые на защиту
При проведении резекций печени с использованием диодного лазера с длиной волны 805 нм необходимо применять им- пульсно-периодический режим воздействия (импульс/пауза 50 мсек) на мощности 15-20 Вт для рассечения паренхимы печени и непрерывный режим воздействия на мощности 1520 Вт для коагуляции раневой поверхности печени.
Раневой процесс в ткани печени после резекции и бесшовного соединения раневой поверхности с ксеногенной брюшиной при помощи лазерного излучения протекает с явным преобладанием пролиферативных реакций, что сокращает сроки формирования рубца в области воздействия по сравнению с резекцией и герметизацией раны «ТахоКомбом» или биологическим клеем «Beriplast P».
Применение аппаратно-пластического способа резекции печени, дополненного бесшовным соединением раневой поверхности с ксеногенной брюшиной при помощи лазера, достоверно уменьшает уровень интраоперационной кровопотери и снижает вероятность абсолютного риска развития осложнений после резекции печени по сравнению с использованием дигитокла- зии или деструктора-аспиратора или комбинированным использованием деструктора-аспиратора, аргоноусиленной коагуляции и «ТахоКомба».
4. Фенестрация непаразитарных кист и закрытая эхинококкэкто- мия из печени с использованием лазерно-пластического способа хирургического лечения также снижают вероятность абсолютного риска развития осложнений после аналогичных операций с использованием дигитоклазии или деструктора- аспиратора или деструктора аспиратора и аргоноусиленной коагуляции.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу общехирургического, 1-го и 2-го онкологических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД», общехирургического отделения МУЗ ГКБ № 10, Челябинского государственного института лазерной хирургии. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 работ, в том числе 17 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 222 отечественных и 89 зарубежных источников.
Работа представлена на 223 страницах машинописного текста, включает 59 таблиц, 31 рисунок.
