Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. Современные взгляды на морфофункциональные
особенности острого панкреатита и его лечение (обзор
литературы) 13
Острый панкреатит и его место в хирургической патологии 13
Морфология, патогенез и клинические проявления острого панкреатита 18
Лечебная тактика при остром панкреатите и роль физических методов лечения 31
1.4. Миллиметровые волны и их лечебные возможности 42
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений и
методы исследования 54
Клиническая характеристика наблюдений 54
Методы исследования .". 61
Аппаратура и физические характеристики используемого электромагнитного излучения 74
ГЛАВА III. Оценка влияния миллиметровых волн на
поджелудочную железу и системные изменения при остром
панкреатите 78
Способ оценки течения острого панкреатита методом лазерной допплеровской флоуметрии 78
Определение микроциркуляторной реакции на миллиметровые волновые воздействия методом лазерной допплеровской флоуметрии 93
3.3 Определение клинических маркеров биологической реакции
на миллиметровое волновое воздействие vlOO V
З'
ГЛАВА IV. Выбор оптимальных физических характеристик миллиметровой волновой терапии для воздействия на
воспалительный процесс при остром панкреатите 105
ГЛАВА V. Клиническое применение миллиметровой волновой
терапии при различных формах и стадиях острого панкреатита.... 143
Характеристика системной воспалительной реакции при различных формах и стадиях острого панкреатита 143
Программы миллиметровой волновой терапии для лечения острого панкреатита 167
ГЛАВА VI. Оценка клинической эффективности миллиметровой
волновой терапии при лечении острого панкреатита 187
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 222
ВЫВОДЫ 246
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ... 248
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 250
.>
СПИСОК ( а 1 ПИ - а 1 протеиназный
ингибитор АВР - активированное время
рекальцификации АД - артериальное давление АТ-Ш - антитромбин III АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВИ - вегетативный индекс Кердо ИРИ - иммунорегуляторный
индекс ИРС - индекс работы сердца ИХ - индекс Хильдебранта КТ - компьютерная томография ЛДФ - лазерная доплеровская
флоуметрия ЛДФ ГГ - ЛДФ гистограмма ЛИИ - лейкоцитарный индекс
интоксикации ММВ - миллиметровые волны MP - межкластерные расстояния МСМ ~ молекулы средней массы МЦ - микроциркуляция НМЦ - недостаточность микроциркуляции ОДП - острый деструктивный
панкреатит
ОП - острый панкреатит
ПМ - показатель микроциркуляции
СВР - системная воспалительная реакция
РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина
Т4 - тироксин
ТВ - тромбиновое время
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование
Ф XIII-фактор XIII
ФИ - фагоцитарный индекс
ФЧ - фагоцитарное число
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭИ - эндогенная интоксикация
Ig - иммуноглобулин R -радиус
SAPS - Simplified Acute Physiology л
Score ^л >..,, „ <".
г' J
Введение к работе
Острый панкреатит — одно из часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости, имеющее в последние десятилетия тенденцию к постоянному росту (Савельев B.C. и соавт., 2000; Ярема И.В., и соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998). У 18,4 -32,4% больных он протекает в форме панкреонекроза с летальностью от 25 до 95% по разным авторам (Кадощук Ю.Т., 1988г.; Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю., 1989).
Заболевание характеризуется не только воспалительным процессом в поджелудочной железе, но и множественными повреждениями других органов (Пермяков Н.К. и соавт., 1973; Титова Г.П., 1989; Рыбаков Г.С., 1995). Патологический процесс, особенно деструкция различной протяженности, инициирует генерализацию воспалительного ответа, развивается системная воспалительная реакция (Черданцев Д.В., 2002, Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2002).. Ее выраженность и течение зависят от многих причин, в том числе, от исходного состояния организма, его биологических свойств, зачастую генетически предопределенных (Трухан Д.И., 2000; Камзалакова Н.И., 2000). В то же время, патофизиологические составляющие системной воспалительной реакции - СВР (нарушения со стороны нервной, гормональной, иммунной, свертывающей и других систем жизнеобеспечения) и ее биохимические основы (переход на оксигеназный путь использования кислорода с повышением процессов перекисного окисления липидов) неблагоприятно влияют на местный патологический процесс и оказывают повреждающее действие на ткани и органы всего
организма (Струкова СМ., 1995; Останин А.А., 2002; Ерюхин И.А., 1989, 2000; Цеймах Е.А. и соавт. 2002; Bone R.S., 1997; Norman J.G. et al:f 1997; Tsai К et al., 1998). По данным ряда авторов, частота внеорганных осложнений при остром панкреатите колеблется от 60,8% до 96,5% (Брис н
Б.С. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт. 2001; Затевахин И.И. и соавт.,2002). Клиническим итогом СВР является полиорганная недостаточность (Бурневич С.З.и соавт.2000; Савельев и соавт, 2000; Leithauser В.,1993). Коррекция патологических процессов, составляющих СВР, улучшает течение и прогноз заболевания (Тарасенко B.C., 2000; Иванов Ю.В., 2001; Тутов А.С., 2001; Шевченко В.П., 2002).
Лечение острого панкреатита проводится по следующим направлениям: предо гвращение развития и распространения некроза, ликвидация источника и проявлений системных нарушений, предотвращение и борьба с гнойными осложнениями (Толстой А.Д. и соавт., 2001, Данилов М.В. и соавт., 1995) Эти задачи на ранних этапах заболевания решаются методами патогенетической терапии и необходимыми малоинвазивными вмешательствами. Более поздние гнойно-септические осложнения являются абсолютным показанием к оперативному лечению. (Брискин Б.С. и соавт, 2000 г.). Поиск новых подходов в лечении ОДП — остается актуальной проблемой медицинской науки.
Преформированные физические факторы в комплексном лечении острого панкреатита применяются крайне ограничено, так как обострение воспалительного процесса входит в общие противопоказания ко многим видам физиотерапии (Ясногородский,В.Г., 1992). Осознание возможностей физического лечения привело к росту работ по его использованию при остром панкреатите (Винник Ю.С. и соавт., 1997; Дубченко С.Г., 2000; Демин Д.Б., 2000; Бесов В.А., 2002). Однако, отсутствие четких схем назначения, средств и методов контроля, побочные эффекты и противопоказания часто ограничивают применение физических факторов при деструктивных формах заболевания. Внедрение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона низкой интенсивности в медицинскую практику расширило возможности применения физиолечения при ряде заболеваний (Девятков Н.Д., Голант М.Б., Бецкий О.В., 1994). Bonjoc
применения миллиметровой волновой (ММВ) терапии в лечении острого панкреатита до настоящего времени мало изучен, хотя особенности действия ММВ на живой организм позволяют предположить перспективу их успешного использования (Родштат И.В., 1992, Лебедева Н.Н. и соавт., 2000; Дадвани С.А. и соавт., 2000). Новая аппаратура способствует расширению возможностей дифференцированного применения метода. Включение ММВ-терапии в лечебный комплекс при остром панкреатите, в том числе и при деструктивных формах, может оказать положительное влияние на течение и исход заболевания.
Цель исследования.
Цель настоящего исследования состоит в обосновании и разработке методов оптимального использования миллиметровой волновой терапии для повышения эффективности комплексного лечения острого панкреатита с учетом морфологических и клинических вариантов течения заболевания.
Задачи исследования
Изучить влияние однократного пробного воздействия ММВ на основные показатели жизнедеятельности организма и определить показатели-маркеры биологического ответа.
Разработать способ оценки течения острого панкреатита и обосновать функциональную микроциркуляторную пробу на ММВ.
Выявить особенности реакции нервной, эндокринной, иммунной, свертывающей систем у больных ОДП в стадии токсемии на однократное ММВ- и фото-ММВ-воздействие. С применением методов математической статистики определить параметры излучения, вызывающие системные реакции гомеостатической направленности. (-
Изучить динамику составляющих системной воспалительной реакции при остром панкреатите.
Разработать и обосновать методики ММВ- и фото-ММВ-терапии для всех форм и стадий острого панкреатита.
Обосновать показания к назначению модификаций миллиметровых волн.
Доказать клиническую эффективность включения миллиметровых волн в лечебный комплекс при остром панкреатите.
Научная новизна.
Разработан способ определения тканевого кровотока в поджелудочной железе с использованием лазерной допплеровской флоуметрии (патент РФ №2173951 от 27.09.2001 г.), а также принципы его применения для оценки реакции больного на миллиметровое волновое воздействие.
Доказано положительное действие миллиметровой волновой терапии на системную воспалительную реакцию при остром панкреатите и разработан способ терапевтического воздействия на этот процесс (патент РФ №2204425 от 20.05.2003 г.).
Установлены наиболее благоприятные физические характеристики миллиметровых волн для воздействия на воспалительный процесс при остром панкреатите. Разработаны и обоснованы четыре методики, позволяющие дифференцированно воздействовать на проявления системной воспалительной реакции, улучшающие показатели системной микроциркуляции, снижающие потенциал коагуляционного звена гемостаза, обладающие выраженным положительным действием на состояние иммунной системы, а также создающие нервно-гормональные и иммунологические предпосылки для купирования гнойного процесса и обеспечения активации репаративных процессов. (
Составлены программы миллиметровой волновой терапии для разных форм и стадий острого панкреатита, использование которых позволило при отечной форме оказать профилактическое действие и предотвратить возможное развитие деструкции, при стерильном и инфицированном панкреатите снизить проявления системной воспалительной реакции, уменьшая эндогенную интоксикацию, улучшая состояние свертывающей системы и системной микроциркуляции, оказывая нормализующее действие на тонус ВНС и показатели иммунитета, обеспечивая необходимый фон для процессов репарации и морфологической реституции поджелудочной железы, а также компенсацию неблагоприятных воздействий операционной травмы.
Таким образом, разработано и внедрено в клиническую практику новое направление физических способов терапевтического воздействия на воспалительный процесс при остром панкреатите, использование которого способствует улучшению результатов хирургического лечения этого заболевания.
Практическая значимость.
ММВ-терапии в комплексном лечении острого панкреатита способствует купированию проявлений системной воспалительной реакции. Она оказывает нормализующее действие на состояние вегетативной нервной системы, на функциональное состояние коры надпочечников и щитовидной железы, повышает антипротеазный потенциал плазмы крови. Снижение уровня эндогенной интоксикации, нормализация системы гемостаза и микроциркуляции предупреждают развитие полиорганной недостаточности. Протективное действие в отношении иммунной системы способствует более благоприятному течению заболевания, снижению числа гнойных осложнений. В целом, применение ММВ-терапии при остром панкреатите
способствует улучшению результатов лечения, снижению летальности и сокращению длительности болезни.
Основные положения, выносимые на защиту.
Изучение системной и органной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии является информативным способом оценки течения острого панкреатита.
Модификации электромагнитного излучения миллиметрового диапазона вызывают различную биологическую реакцию у больных в фазе панкреатогенной токсемии, что позволяет выбрать оптимальное для лечения сочетание параметров излучения.
При остром панкреатите у больных развивается системная воспалительная реакция, сопровождающаяся высокими показателями эндотоксикоза, нарушениями свертывающей системы и микроциркуляции, иммуннитета, нервно-гормональными сдвигами и выражающаяся в тяжести состояния.
Лечение острого панкреатита в комплексе с программной ММВ-терапией снижает выраженность проявлений системной воспалительной реакции и способствует быстрому и полноценному разрешению патологического процесса в поджелудочной железе.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Методики обследования и лечения больных острым панкреатитом внедрены в работу хирургических отделений ГКБ №50 г. Москвы и используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней с курсом ангиологии МГМСУ.
Апробация работы.
Положения работы доложены:
на 9-м рабочем совещании врачей «Миллиметровые волны в медицине». Москва, 1999 г.; на 12-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии». Звенигород, 2000 г.; на 3-м Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Москва, 2001г.; на 7-ой гастроэнтерологической неделе, Москва, 2001г.; на городской научно-практической конференции «Физико-энергетические методы в лечении неотложных состояний», НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва, 2001 г.; на 10-м рабочем совещании врачей «Миллиметровые волны в медицине». Москва, 2001 г.; на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов, Москва, 2002г; на международном конгрессе хирургов, Петрозаводск, 2002г.; на 4-ом Российском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике», Пущино, 2002г.; на 13-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в биологии и медицине», Звенигород, 2003г.; и обсуждены на совместном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры общей хирургии, кафедры факультетской хирургии №3, кафедры физиотерапии и кафедры скорой медицинской помощи МГСМУ, Москва, 2003 год.
Публикации
По проблеме острого панкреатита опубликовано 26 научных работ, из них 10 — в центральных медицинских журналах, и 12 — в материалах Всероссийских и международных научных съездов и конференций. Получены 2 патента: патент РФ № 2173951 «Способ оценки течения острого деструктивного панкреатита», зарегистрирован 27.09.2001 г. и патент РФ № 2204425 «Способ лечения острого деструктивного панкреатита», зарегистрирован 20.05.2003 г.
Объем работы и ее структура.
Диссертация изложена 246 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 50 таблицами и 31 рисунком. Материал включает: введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель использованной литературы. Указатель литературы содержит 494 источника, в числе которых 356 - отечественные и 138 - иностранные.
Клиническая часть работы выполнена на базе хирургических, реанимационного, лабораторного отделений ГКБ № 50 г. Москвы (главный врач Морозов В.А.) и кафедре хирургических болезней с курсом ангиологии МГМСУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Дибиров М.Д.). Коагулогические исследования проведены под руководством ведущего научного сотрудника гематологического научного центра РАМН д.м.н. Панченкова Н.Р., иммунологические - под руководством зав. лаборатории иммунологии НИИМСИ при МГМСУ д.м.н. Савченко З.И, клинико-экспериментальная часть работы - под руководством ведущего научного сотрудника института радиотехники и электроники РАН д.м.н. Родштата И.В.
Автор глубоко признателен сотрудникам ЗАО «МТА-КВЧ» и непосредственно его руководителю д.т.н., профессору Бецкому О.В. и Ассоциации «Космонавтика-человечеству» (руководитель - акад. РАЕН, к.т.н. Никитин А.Н.) за аппаратурное обеспечение исследований, а также научному сотруднику факультета вычислительной математики и кибернетики МГУ им. М,В.Ломоносова Громыко В.И. за помощь в программном обеспечении работы. Выражаю искреннюю благодарность научным консультантам доктору медицинских наук, заслуженному деятелю науки РФ Бенуану Семеновичу Брискину и доктору медицинских наук, заслуженному врачу РФ, профессору Ефанову Олегу Ивановичу за повседневную практическую помощь и непосредственное руководство работой.
![Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4339/212849.png "Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс] Анишева Татьяна Николаевна")