Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается рост заболеваемости узловыми формами фиброзно-кистозной болезни, который связывают с улучшением качества диагностики и увеличением количества женщин с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (Харченко В. П., Рожкова Н. И., 2000; Андреева Е. Н., Леднева Е. В., 2002; Анасевич В. И., 2003; Коган И. Ю. и др., 2004; Беспалов В. Г., 2007; Мустафин Ч. К., 2008, 2009).
Подавляющее большинство хирургов-онкологов считают секторальную резекцию молочной железы единственным методом лечения доброкачественных узловых образований молочной железы (De Paredes Е. S. et al., 1998; Gotzinger P. et al., 1998; Герасименко И. И., 2000; Левшин В. Ф., Ли Л. А. и др., 2003). Для доступа к патологическому образованию зачастую применяются радиарные разрезы кожи, использование которых нередко приводит к выраженному косметическому дефекту за счет деформации молочной железы и формирования грубых, а иногда и келоидных рубцов (Золтан Я., 1989; Kitamura М. A. et al., 1998; Chopier J. et al., 2000). В то же время молочная железа выполняет не только физиологическую функцию лактации, но и несет в себе эстетическую функцию. Выполнение хирургических вмешательств на молочной железе, не соответствующих принципам эстетической хирургии, негативно сказывается на психоэмоциональном статусе женщины и ведет к несвоевременному обращению за помощью при выявлении узлового образования при самообследовании, тем самым создавая предпосылки для роста запущенных форм рака молочной железы (Blarney R. W. et al., 2000; Кира Е. Ф., 2000; Зотов А. С, 2005; Hartmann L. С. et al., 2005; Аксель Е. М., 2006; Комарова Л. Е., 2006; Малыгин С. Е. и др., 2006).
Актуальность обозначенной проблемы послужила толчком для попытки синтеза эстетических и общехирургических принципов в хирургии молочной железы. Стали разрабатываться операции, позволяющие достичь хорошего косметического эффекта и обеспечивающие радикальность лечения. Развитие эндоскопической техники и хирургии малых пространств позволило выполнять эндоскопические операции на молочной железе с хорошим косметическим эффектом (Kitamura К. et al., 1998; Демидов С. М., 2001; Устинов В. Г., 2003; Корженкова Г. П., 2004; Ли Л. А., 2004).
Частота послеоперационных осложнений после выполнения секторальной резекции молочной железы составляет 3,5-7 % и обусловлена формированием гематом, сером и воспалительными процессами в ране. Перечисленные экссудативные осложнения, в соответствии с основными принципами хирургии, имеют прямую зависимость от адекватности гемостаза в ране (Золтан Я., 1974; Vilar-Compte D. et al., 2004; Van Esser S. et al., 2007).
В последние годы получили широкое распространение малоинвазивные хирургические вмешательства при узловых доброкачественных образованиях молочных желез: склерозирование кист молочной железы этанолом и клеем «Сульфакрилат», криоабляция, радиочастотная абляция, электрохимический лизис и девитализация фиброаденом молочной железы с использованием фокусированного ультразвука (Прокопенко СП., 1998; Andreu F.J. et al., 2003; Chen S. С et al., 2003; Kaufman С S. et al., 2004; Nurko J. et al., 2005). Применение перечисленных методов лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы ограничено отсутствием на территории РФ установки для лечения фиброаденом молочной железы с помощью фокусированного ультразвука, а отсутствие достоверных отдаленных клинико-морфологических результатов лечения перечисленными способами вызывает законные споры в среде профессионалов.
4 Появление высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ), обладающего коагулирующим, бактериостатическим свойствами в совокупности с щадящим воздействием на ткани и стимулирующим влиянием на процессы регенерации, привело к широкому использованию ВИЛИ при хирургических вмешательствах на различных органах (Скобелкин О. К., 1989; Астахова Л. В., 1998; Гиниатуллин Р. У. и др., 1998; Гиллер Д. Б. и др., 2001; Головнева Е. С, 2003; Игнатьева Е. Н., 2007).
Определенного развития лазерная хирургия достигла и в лечении патологии молочных желез. В отечественной и зарубежной литературе широко представлены результаты экспериментальных и клинических исследований по использованию СОг и Nd:YAG лазеров при выполнении мастэктомии. Использование лазерной установки на углекислом газе с длиной волны 10,6 мкм приводит к возникновению хорошего режущего эффекта, но глубина поглощения энергии лазера при этом является недостаточной для обеспечения коагулирующего гемостати-ческого эффекта (Плетнев С.Д., 1996; Скобелкин O.K., 1989; Корепанов В.И., 1996; Robinson D. S. et al., 1997).
Излучение Nd:YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм глубоко проникает в ткань, что обусловило их использование для термотерапии опухолей и коагуляции. Однако для достижения режущего эффекта данного типа лазерного излучения требуется значительное увеличение мощности излучения, что повышает риск повреждения подлежащих органов (Рошаль Л. М. и др., 1991; Гапонцев И. П. и др., 2002).
Оба этих лазера являются дорогостоящими, громоздки и неудобны в практическом применении, а их использование в клинической практике уходит в прошлое из-за перечисленных недостатков.
В последние годы в связи с появлением компактных и удобных в использовании диодных лазеров широкое распространение получила лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) доброкачественных узловых образований щитовидной железы (Селиверстов О. В., 2001) и рака молочной железы (Bloom К. J., 2001; Zhao Z. et al., 2010). Доставка энергии лазера при этом осуществляется с помощью гибкого кварцевого световода по игле-проводнику пункционным путем под ультрасонографическим контролем, т. е. доступ к патологическому образованию является «бесшовным» и полностью исключает формирование косметического дефекта органа.
Проведение ЛИТТ узловых форм рака молочной железы I—II стадий позволяет достичь V степени патоморфоза опухоли и осуществлять длительный клинический контроль над опухолью в 75 % случаев (Bloom К. J., 2001). В то же время наличие опухолевого роста по периферии ракового узла в 25 % случаев ставит под сомнение целесообразность широкого использования данного метода лечения в практической онкологии.
В зарубежной литературе присутствует единственное пилотное исследование S. Basu et al. (1999) о проведении ЛИТТ фиброаденом молочной железы с использованием Nd:YAG лазера. Однако малое количество наблюдений (27 пациенток), срок наблюдения (3 месяца) и отсутствие данных о результатах лечения и процессах, происходящих в узловых: образованиях и окружающих их тканях, не позволяют создать целостное представление о данном методе лечения фиброаденом.
Лазерное излучение с успехом используется и для формирования соединения тканей (Скобелкин О. К. и др., 1990; Kolletis P. N., 2008). Излучение диодного лазера с длиной волны 810 нм применяется для формирования кишечного анастомоза у экспериментальных животных (Килин Д. Г., 2002; Ware М. Н., Buckley С. А., 2003; Yamada Е. et al., 2006). Эффективность наложения «лазерного шва» доказана при перфорациях пищевода (Nageris В. I. et al., 2004; Blei-ег В. S. et al., 2008).
Формирование шва кожи экспериментальных животных с помощью диодного лазера показало его высокую эффективность в сопоставлении и удержании краев операционной раны с минимально выраженным рубцеванием. Уязвимым местом при формировании сварного соединения тканей с помощью лазера является непрочность сварного шва, как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем. Несостоятельность «лазерного шва» сразу после процедуры обусловлена недостаточным прогревом тканей в момент операции. Расхождение краев раны в поздний период связано с перегревом тканей при формировании их соединения (Астахова Л. В. и др., 1998; Игнатьева Е. Н., 2007; Tabakoglu Н. О., Gulsoy М., 2010; Krosroshahi М. Е. et al., 2010).
Таким образом, изучение влияния высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм с различными режимами генерации, позволяющими осуществлять резекцию паренхимы, формировать с его помощью соединение тканей («лазерный шов») и осуществлять ЛИТТ фиброаденом молочной железы, на ткани молочной железы в экспериментально-морфологическом и клиническом аспектах весьма актуально. Использование новых данных о процессах альтерации и репарации в тканях молочной железы под воздействием различных режимов генерации ВИЛИ, разработка и внедрение современных методов лечения доброкачественных узловых образований молочной железы с использованием диодных лазеров является актуальным научным направлением и может улучшить результаты лечения пациенток с данной патологией, снизив количество секторальных резекций и ранних послеоперационных осложнений, и улучшить косметический результат вмешательств.
Цель исследования
На основании изучения экспериментально-морфологических особенностей течения процессов альтерации и репарации в тканях молочной железы после воздействия различных режимов высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона разработать новые подходы к хирургическому лечению доброкачественных узловых образований молочных желез.
Задачи исследования
-
Экспериментальным путем определить оптимальные параметры высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм для резекции паренхимы молочной железы животных.
-
На основании экспериментально-морфологического исследования осуществить подбор режимов генерации высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона для формирования соединения тканей молочной железы.
-
Изучить особенности характера тканевых реакций и процессов репарации в тканях молочной железы экспериментальных животных после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм с различными режимами генерации.
-
Экспериментальным путем определить оптимальные параметры высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм для проведения лазерной интерстици-альной термотерапии фиброаденом молочной железы.
-
Разработать методику лазерной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы и определить ее возможности и эффективность в клинической практике.
-
На основании экспериментальных исследований разработать способ облитерации полости кисты молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения
с длиной волны 805 нм и 970 нм и провести его сравнительный анализ с традиционными способами склерозирования кист молочной железы.
7. Разработать в эксперименте и изучить в клинической практике особенности способа секторальной резекции молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона на основании сравнительного анализа с традиционной техникой выполнения секторальной резекции органа.
Научная новизна
В результате экспериментально-морфологического исследования впервые определены оптимальные параметры высокоинтенсивного лазерного излучения, генерируемого диодными лазерами с длиной волны 805 нм и 970 нм, для выполнения резекции паренхимы, формирования соединения тканей молочной железы и проведения лазерной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы. Изучены особенности процессов альтерации и репарации в тканях молочных желез под воздействием различных режимов высокоинтенсивного лазерного излучения.
Впервые дана оценка влияния высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона на пролиферативную активность эпителиоцитов долек и протоков молочной железы.
Разработан в эксперименте (патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения» № 2319469 от 20.03.2008) и изучен в клинической практике новый способ лечения фиброаденом молочной железы — лазериндуцированная интерстициаль-ная термотерапия; установлена его эффективность и особенности выполнения. Выявлены ульт-расонографические критерии девитализации фиброаденомы при проведении ЛИТТ (патент РФ на изобретение «Способ ультразвукового контроля эффективности лазерной деструкции доброкачественных новообразований молочной железы» № 2385747 от 10.04.2010).
Экспериментально-морфологическим путем обоснована возможность формирования соединения паренхимы молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона и разработан способ облитерации кистозной полости, основанный на соединении противостоящих стенок кисты с помощью лазерного излучения, у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочной железы (справка о приоритете ФИПС РФ № 2012102298 от 23.01.2012); произведена оценка его эффективности на основании сравнительного анализа с результатами традиционных способов склерозирования кист молочной железы.
Впервые использована в эксперименте на животных и внедрена в клиническую практику методика секторальной резекции молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм; произведена ее оценка и доказаны преимущества выполнения по сравнению с традиционным способом выполнения секторальной резекции с помощью скальпеля.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования позволяют расширить представления о влиянии высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм на паренхиматозные органы экспериментальных животных и человека, к которым относится и молочная железа.
Установленное отсутствие стимулирующего влияния высокоинтенсивного лазерного излучения на пролиферативную активность эпителия долек и протоков молочной железы по-
7 зволяет рекомендовать его использование в клинической маммологии без повышения риска развития рака молочной железы.
Новый способ облитерации кистозной полости с использованием лазерного излучения, генерируемого диодными лазерами с длиной волны 805 нм и 970 нм, является органосбере-гающим вмешательством, соответствующим принципам «бесшовной» хирургии и показавшим свою высокую эффективность по сравнению с традиционными способами склерозирования кист молочной железы.
Лазерная интерстициальная термотерапия фиброаденом молочной железы позволяет отказаться от выполнения секторальной резекции молочной железы за счет замещения опухолевой ткани соединительной тканью.
Новый способ секторальной резекции молочной железы с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона является функционально щадящим вмешательством, позволяющим достичь адекватного гемостаза в ране, сохранить паренхиму молочной железы за счет формирования послеоперационного рубца, протяженность которого сопоставима с шириной соединительнотканных прослоек междольковой стромы, создать благоприятные условия в ране для наложения внутрикожного косметического шва и уменьшить. количество послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
Оптимальными параметрами высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм для резекции паренхимы молочных желез являются мощность излучения 20 Вт, контактный способ воздействия энергии лазера, импульсно-периодический режим генерации с длительностью импульса и паузы по 0,05 с.
-
Высокоинтенсивное лазерное излучение мощностью 0,7 Вт с длиной волны 805 нм и 970 нм в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульс/пауза, равным 0,1/0,05 с, позволяет сформировать соединение тканей паренхимы молочной железы.
-
Использование высокоинтенсивного лазерного излучения с различными режимами генерации ведет к достижению адекватного гемостаза в операционной ране, ускоряет репара-тивные процессы, минимально повреждает ткани и не влияет на пролиферативную активность эпителия долек и протоков молочной железы.
-
Оптимальными параметрами лазерного излучения для проведения эффективной лазе-риндуцированной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы являются мощность 2 Вт, непрерывный режим генерации с доставкой энергии лазера с помощью кварцевого световода диаметром 400 мкм независимо от длины волны диодного лазера — 805 нм и 970 нм.
-
Новый способ облитерации полости кисты у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью, основанный на формировании соединения противостоящих стенок кисты с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм, позволяет снизить число рецидивов кист молочной железы по сравнению с традиционными способами склерозирования и обладает минимально повреждающим действием на ткани органа.
-
Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при выполнении секторальной резекции молочной железы у пациенток с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы позволяет, не увеличивая длительности операции, достичь адекватного гемостаза в ране, снизить объем кровопотери и количество послеоперационных осложнений, улучшить косметические результаты вмешательств.
8 Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» на ст. Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги», ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» и используются в педагогическом процессе на кафедрах факультетской хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на заседании областного хирургического общества (Челябинск, 2006; 2012); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» (Москва, 2007); на научно-практической конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008); конгрессах с международным участием «Радиология 2009» (Москва, 2009); «Радиология 2010» (Москва, 2010), «Радиология 2011» (Москва, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010); V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), II Междисциплинарном форуме «Медицина молочной железы» (Москва, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 15 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 155 отечественных и 188 иностранных источников. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, включает 46 таблиц, 77 рисунков.
