Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Актуальность проблемы (обзор литературы) 9
- методы диагностики заболеваний молочной железы 11
- методы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез 23
-понятие о биоимпедансе 26
-Резюме 33
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 45
- Клиническая характеристика наблюдаемых больных 45
- Методы исследования 49
- Методы лечения 58
ГЛАВА 3 Сравнение методов диагностики и лечения опухолей молочных желез 60
ГЛАВА 4 Обоснование и результаты биоимпедансного анализа в диагностике опухолей молочных желез 80
Заключение 93
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список используемой литературы 120
-Отечественная 120
-Зарубежная 135
- методы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез
- Методы исследования
- Методы лечения
- Обоснование и результаты биоимпедансного анализа в диагностике опухолей молочных желез
Введение к работе
В последние десятилетия отмечается рост числа онкологических заболеваний молочной железы. Ежегодно в мире регистрируется около 550000 новых случаев заболевания раком молочной железы, в России - 35000. Заболеваемость раком молочной железы за последние 15 лет возросла на 50% (Андросова Л.А., 2000).
Рак молочной железы среди всех причин смертности женского населения России занимает третье место после болезней системы кровообращения и несчастных случаев.
Несомненно, что единственным способом борьбы с раком молочной железы, а также гарантом сохранения и улучшения качества жизни больного является своевременная диагностика.
В настоящее время имеется большой арсенал диагностических методов, основным из которых остается рентгеновская маммография. Она позволяет визуализировать структурные изменения тканей, однако ее эффективность снижается при малых размерах опухоли на фоне плотных железисто-фиброзных структур.
При эхографии образования размером менее 2 см визуализируются с большим трудом, что усугубляется структурной полиморфностью молочной железы, особенно в репродуктивном периоде.
При диагностике рака молочной железы на фоне других заболеваний молочных желез специфичность радиотермометриии в диагностике заболеваний молочных желез составляет 67-69%. В тоже время для УЗИ и маммографии специфичность существенно выше и составляет для УЗИ -92,59%, а для маммографии - 85,18%.
Цитологическое и гистологическое исследование удаленного сектора молочной железы при экспресс диагностике может давать ошибочные результаты, что ведет к отсрочке радикального вмешательства, тем самым ухудшая отдаленный прогноз.
Так, по данным Menges (2001), морфологический диагноз непальпируемого, а в особенности преинвазивного рака молочной железы при срочном гистологическом исследовании представляет немалые трудности.
Около 5% всех скрыто протекающих раков и 30% cancer in situ не находят первоначального морфологического подтверждения. Поэтому многие авторы (Школьник Л.Д., 1999; Высоцкая И.В., 1999) рекомендуют проводить только плановое гистологическое исследование, убедившись после рентгенографии сектора, что подозрительный участок удален.
Объективно оценить состояние мембран клеток позволяет метод, основанный на измерении электрического биоимпеданса исследуемой ткани. Величина биоимпеданса тканей зависит от их физиологического состояния, в частности от их кровоснабжения. При кровенаполнении сосудов происходит изменение величины биоимпеданса в такт с работой сердца, что возможно применить для диагностики тех или иных заболеваний молочной железы.
Цель исследования
Улучшить результаты выявления доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы на основании использования в комплексной диагностике оценки нарушений лимфовенозной дренажной функции железы методом биоимпедансного анализа.
Задачи исследования
1. Сравнить эффективность различных диагностических методов
исследования при выявлении доброкачественных и злокачественных
новообразований молочных желез, изучить частоту их ошибок, оценить
отдаленные результаты лечения.
2. Обосновать применение и определить показания к выполнению
биоимпедансного анализа в комплексной диагностике опухолей молочных
желез.
3. Оценить эффективность разработанных методик в выявлении доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез в клинической практике.
Научная новизна работы
Проведена сравнительная диагностика различных методов исследования опухолей молочной железы.
Изучена частота ошибок цитологического и срочного гистологического методов исследования при раке молочных желез.
Разработан новый подход к выявлению злокачественных новообразований молочной железы.
Доказана возможность диагностики злокачественных опухолей молочной железы при помощи биоимпедансного анализа, что позволяет вовремя добиваться цитологической верификации диагноза перед началом хирургического или химио-лучевого лечения на 1 этапе и улучшить отдаленные результаты заболевания.
Изучена эффективность разработанных методик в выявлении доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез в клинической практике.
Практическая значимость
Изучены особенности различных методов диагностики у больных с опухолями молочных желез.
Разработаны методы диагностики рака молочной железы, позволяющие добиваться четкой цитологической верификации диагноза и назначить адекватное лечение.
Проведенные исследования дали возможность определить и внедрить в клиническую практику рекомендации по использованию биоимпедансного анализа при наличии опухолей молочных желез.
6 Оптимизированы алгоритмы выбора методов диагностики для определения рака молочных желез.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и онкологических отделениях Московских городских клинических больниц скорой помощи № 33 им. проф. А.А. Остроумова, № 40 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета и оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных со злокачественными опухолями молочных желез не всегда удается добиться четкой верификации диагноза перед началом лечения.
В половине случаев срочная биопсия и гистологическое исследование не дает ответа на вопрос о наличии злокачественной опухоли в молочной железе.
Неадекватное планирование лечения рака молочной железы приводит к худшим отдаленным результатам.
Предложенная методика биоимпедансного анализа служит достоверным подспорьем в диагностике рака молочной железы и позволяет определить адекватную лечебную тактику у таких больных.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены: 1. X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». Москва, май, 2005.
. 7
Второй конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине». Москва, ноябрь, 2006.
Совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, медицины катастроф, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, г. Москва, 17 апреля 2008 года.
Публикации по материалам диссертации
Опубликовано 2 научные статьи по материалам диссертации, в том числе публикация - в журнале «Хирург», включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 135 отечественных и 114 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 147 страницах машинописи, иллюстрирован 14 таблицами и 15 рисунками.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе московских городских клинических больниц № 33 имени профессора А.А.Остроумова (главный врач - доктор медицинских наук профессор Колобов Сергей Владимирович), №40 (главный врач - доктор медицинских наук профессор Самохин Александр Яковлевич) и клинической больницы (главный врач - кандидат медицинских наук доцент Сипратов Виктор Иванович) Центросоюза Российской Федерации.
Гистологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович) Московского государственного медико-стоматологического университета
методы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез
Лечение доброкачественных опухолей молочных желез заключается в секторальной резекции железы с опухолью. Лечения злокачественных опухолей-хирургическое, комбинированное и комплексное.
В литературе имеется много сообщений о том, что опыт лечебного учреждения вообще и лечащего врача в частности оказывают большое влияние на результаты лечения. Dr. Monica Morrow проанализировала отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы в зависимости от годового числа больных в данной клинике.
Лечение далеко зашедшего рака молочной железы остается одной из наиболее сложных проблем клинической онкологии. При III и IV стадиях заболевания у больных не может быть применено только хирургическое лечение в чистом виде. Эти стадии заболевания требуют применения комплексного лечения, включающего в себя лучевое воздействие, химиотерапию и гормональное лечение. Согласно современным представлениям пролиферативные процессы в нормальной и опухолевой ткани молочной железы зависят от сочетанного влияния эстрогенов и гормонов передней доли гипофиза (Шистерова О.А., 2007; Трапезников Н.Н., Летягин В.П., 2002; Endicott J., 2003).
Большинство существующих методов гормонотерапии рака молочной железы направлено на подавление выработки эстрогенов, которым придается одно из решающих значений в возникновении, росте и метастазировании рака.
Неоадъювантная химио- и/или гормонотерапия играет все большую роль в первичном лечении рака молочной железы. В ряде исследований было показано, что клинический эффект, в частности, полный морфологический ответ на лечение является одним из наиболее значимых факторов выживаемости. Оценка клинического эффекта неоадъювантной химиотерапии приобретает важное значение еще и потому, что многие исследователи используют эту информацию при изучении новых лекарственных режимов. На ASCO были представлены результаты двух исследований, в которых эффект неоадъювантной химиотерапии оценивался с помощью радиологических методов.
Проанализировано значение сроков проведения лучевой терапии с точки зрения риска возникновения местных рецидивов (ретроспективная оценка результатов лечения 3843 больных с I—II стадиями, получавших лечение в 1991-1995 гг.; средний срок наблюдения 4,1 год; средний интервал между лампэктомией и лучевой терапией - 12,9 нед. (2,6-52,3 нед.). Частота местных рецидивов составила 8,2% (Акопян И.Г., 2005; Колобов СВ., 2006; Самохин А.Я., 2007).
Проведение лучевой терапии после лампэктомии у больных I—II ст. рака молочной железы может быть отложено до завершения адъювантной системной химиотерапии без ущерба для отдаленных результатов лечения.
Профилактическая мастэктомия способны уменьшить риск развития контралатерального рака у женщин с отягощенной наследственностью, относящихся к группе повышенного риска. Многие исследователи задаются вопросом, можно ли больных с низким риском развития местных рецидивов избавить от лучевой терапии? Одно из исследования NSABP В-21 посвящено решению этого вопроса. 1009 больных с размерами опухолевого узла 1 см и менее и отрицательными лимфоузлами были рандомизированы на 3 группы: 1) лучевая терапия, 2) тамоксифен, 3) лучевая терапия + тамоксифен. Среднее время наблюдения составило 73 месяца. Частота возникновения ипсилатеральных рецидивов была достоверно выше в группе больных, получавших только тамоксифен по сравнению с двумя другими группами. Наряду с этим, частота возникновения контралатерального рака была значительно выше в группе больных, получавших только лучевую терапию по сравнению с теми, кто получал тамоксифен. Не было выявлено значимых различий в смертности от рака молочной железы в сравниваемых группах. Тем не менее, признано, что комбинация тамоксифена и лучевой терапии значительно эффективнее препятствовала возникновению рецидивов по сравнению с лучевой терапией или тамоксифеном только (Варлан Г.В., 2003).
Лучевая терапия уменьшает риск развития ипсилатеральных рецидивов после органосохраняющих операций. Тамоксифен снижает риск развития ипсилатеральных рецидивов после органосохраняющих операций и лучевой терапии.
Имеющиеся сегодня данные убедительно свидетельствуют о том, что второе поколение нестероидных (анастрозол, летрозол) и стероидных (экземестан) ингибиторов ароматазы обладают меньшей токсичностью и большей эффективностью по сравнению с мегестролом ацетатом при использовании в качестве гормонотерапии второй линии (после прогрессирования на тамоксифене) у больных в менопаузе с гормонозависимыми опухолями. Уже получены доказательства того что, новое поколение ингибиторов ароматазы не уступает, а по некоторым данным даже превосходит по эффективности тамоксифен при проведении гормонотерапии первой линии (Barbara К., 2004). Значение ингибиторов ароматазы в адъювантной гормонотерапии изучалось в исследовании Baccardo с соавт. Шведская онкологическая группа представила результаты исследования, сравнившего 2-х и 5-летний срок приема тамоксифена с адъювантной целью у больных ранним раком молочной железы.
В 1896 году Jeoral Beatsou опубликовал данные успешного лечения 3 женщин, больных распространенным раком молочной железы, которым была произведена двусторонняя овариэктомия; это была первая попытка гормонального лечения рака молочной железы, хотя термин "гормон" был введен только в 1905 г. Хирургическую кастрацию довольно часто выполняли в начале века. Положительные результаты после этой операции отмечали у 30% больных.
1922 г. был ознаменован внедрением лучевой кастрации, которая, как показала жизнь, в те времена уступала хирургической в связи с несовершенством технического обеспечения и методик лучевой терапии.
Доказано, что надпочечники (наряду с яичниками) являются источником стероидных гормонов, в том числе эстрогенов, продолжая продуцировать их и с наступлением менопаузы. Hygginsom С. и соавт. в 1940 году впервые рекомендовали выполнение билатеральной адреналэктомии после овариэктомии. Позже, в начале 50-х годов (Juft R. и соавт.) предложили при распространенном раке молочной железы гипофизэктомию.
Хирургическая эндокринная терапия довольно активно использовалась в 50-х годах, однако применение таких методов, как адреналэктомия и пшофизэктомия требует высокой специализации и оснащенности хирургов, а в дальнейшем - длительной заместительной терапии, что неизбежно ограничивает возможность широкого внедрения их в практику. В нашей стране оба эти метода были малопопулярны.
Методы исследования
Обследование больных проводилось по следующей схеме: общий осмотр, пальпация молочных желез, клинические анализы и биохимические анализы крови, рентгенографические исследования грудной клетки, при необходимости - маммография и ряд других исследований.
Среди женщин с наследственным фактором риска, находившихся на активном наблюдении, рак молочной железы возник у 13 женщин (9,9%). Высокая частота развития рака у этих женщин подтверждает данные литературы о высоком риске наследственного фактора.
Осмотр проводился всем больным без исключения и позволял выявить новообразование в молочных железах в 70 % случаев (Рис. № 1).
Термография контактная
Физиологической основой термографии является увеличение интенсивности теплового излучения над патологическими очагами всвязи с усилением в них кровоснабжения и обменных процессов.
Уменьшение кровотока в тканях и органах отражается "угасанием" их теплового поля. Для этих целей применена термоиндикаторная пленка (рис.№2), изменяющая цвет в диапазоне температур 32,5- 35,5 С (Т=1,5С), область температурных переходов соответствовала градиентам: 32,5С- красный цвет; 34,0С- зеленый цвет; 35,5С - фиолетовый цвет.
Рентгенологические методы Выявление рака молочной железы начинается с маммографии (Рис.№3-4). Маммографию выполняют на 3-8 день после окончания менструации. Женщинам, находящимся в менопаузе ее проводят в любое время.
При подозрении на внутрипротоковый рак, признаками которого является патологическая секреция из соска вне периода секреции и лактации, применяется контрастное исследование протоков - дуктография(-рис№5). Для этого в систему сецернирующих протоков вводят йодсодержащее водорастворимое контрастное вещество в количестве не более 0,5 мл, после чего выполняют снимки в прямой и боковой проекциях.
Рис. № 5 Дуктография (обрыв контрастного вещества).
Компьютерная томография. В основу метода положены принципы сканирования внутренних органов тонким пучком рентгеновского излучения, что дает возможность построения их изображения после математической обработки на компьютере.
Применение компьютерной томографии проводилось в сложных случаях с целью выявления распространенности опухоли.
Практически способ диагностики осуществляют следующим образом:
1. Исследование проводится в положении пациентки лежа на животе на специальной подставке с заведенными вперед руками.
2. Молочные железы свободно располагаются между валиками, не касаясь деки стола.
3. Пациентке вводится катетер типа «бабочка» в кубитальную вену и проводится МСКТ молочных желез без контрастирования. Ширина среза составляет 1 мм, шаг томографа - 1 мм;
4. Затем, не меняя положения пациентки, в катетер болюсно, со скоростью 3 мл/с вводится контрастирующий препарат в количестве 80-100 мл;
5. Исследование проводится на одной задержке дыхания для исключения движения грудной клетки и молочных желез во избежание нечеткости получаемого изображения от уровня остистого отростка 7 шейного позвонка. Количество томограмм выбирается в зависимости от конституциональных особенностей пациентки. Томография проводится в течение 17 с;
6. В последующем оценивается характер контрастирования по артериальной фазе (через 20 с), венозной фазе (через 40 с) и отсроченной фазе (через 100 с от начала введения контрастного препарата) контрастирования для дифференциальной диагностики узловых образований молочной железы;
7. На основании полученных данных проводится построение мультипланарных и 3D реконструкций;
Методы лечения
Естественно, что наибольшее значение в диагностике новообразований молочных желез имеет выявление злокачественных опухолей. Скрининг на рак молочной железы с помощью физикального обследования (пальпации) и маммографии повышает выживаемость у женщин в возрасте 50-69 лет, поэтому эти методы исследования особенно рекомендованы для планового применения в данной возрастной группе.
Статистически значимого снижения уровня смертности от рака молочной железы у женщин в возрасте от 30 до 49 лет выявлено не было, следовательно, проведение скринингового обследования у них и не обязательно.
Профессиональная диагностика онкологических заболеваний - одна из основных мер, которая в обязательном порядке входит в их лечение.
Факторы риска.
Факторами повышенного риска заболевания раком молочной железы в наших наблюдениях оказался возраст от 40 до 60 лет, при котором рак установлен у 109 из 134 женщин (81,3% ); в возрасте до 49 лет - в 15 раз меньше (5,2%). При позднем начале менструаций (после 16 лет) рак выявлялся чаще - у 27 женщин (20%), а при нормальных сроках менархе, от 12 до 15 лет, - только в 3 % (4 человека). У небеременевптх женщин рак установлен в 6 %, а у беременевших, но не рожавших, чаще - в 12 %. У рожавших и кормивших грудью рак обнаружен только в 1,5 %.
Воспалительные заболевания молочной железы и дисплазии способствуют развитию рака. Так, у женщин, перенесших мастит, рак обнаружен в 6 %, при различной форме мастопатии - в 6 %, а при отсутствии предшествующей патологии - только в 3 %. У женщин с хроническими воспалительными процессами половой сферы в анамнезе рак молочной железы установлен в 18 %, при доброкачественных опухолях гениталий - в 3 %.
При длительно существующей гипертонической болезни (более 10 лет) рак выявлен в 12 %.
К факторам риска относится наследственная предрасположенность к заболеванию. При наличии у кровных родственников рака молочной железы рак у обследуемых женщин установлен в 9,9% (13 пациентов), при раке любой другой локализации - в 3 %, а при отсутствии злокачественных новообразований у родственников - только в 1,5%.
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска заболевания раком молочной железы в наших наблюдениях оказались следующие: позднее начало менструаций, отсутствие родов и беременностей, хронические воспалительные процессы женских половых органов, длительно существующая гипертоническая болезнь и рак молочной железы у кровных родственников. Основным фактором риска является возраст от 40 до 60 лет и различные формы мастопатии.
При проведении профилактических онкологических осмотров необходимо обращать пристальное внимание на эти факторы.
Общепринятым стандартом обследования пациенток с заболеваниями молочной железы являются: клинический осмотр и пальпация; рентгеновская маммография, при необходимости дополненная ультразвуковым исследованием молочных желез. После чего выполняется диагностическая пункция.
При верификации диагноза рака другие методы исследования не проводились. При отсутствии верификации проводились другие методы исследования, которые в последующем сравнивались с окончательным плановым гистологическим заключением, выполненным после операции. Осмотр и пальпация.
Диагностика заболеваний молочной железы в первую очередь основывается на осмотре молочных желез, их пальпации. Прежде чем приступить к исследованию молочных желез у женщин в детородном возрасте, необходимо уточнить, в какой фазе менструального цикла они находятся. Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе цикла - на 2-3-й день после окончания менструаций, так как во II фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок. Для осмотра молочных желез женщине необходимо раздеться до пояса и встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков и т.д.). Затем исследуемая должна поднять руки, и железы еще раз осматриваются в этом положении. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении больной стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах производятся маммография и ультразвуковое исследование.
Пальпаторно определялись опухоли в молочных железах у 111 пациенток (56%). Из них злокачественными оказалось 71 образование (53%). Доброкачественные опухоли пальпировались у 40 больных, то есть в 61% случаев. При этом со 100% уверенностью можно было думать о раке лишь у 28 из 200 обследуемых больных (14 %).
Метастазы в регионарные лимфатические узлы у больных с различными стадиями рака молочной железы пальпаторно обнаружены нами только у 8 больных (6 %).
Обоснование и результаты биоимпедансного анализа в диагностике опухолей молочных желез
Импеданс электрический - полное сопротивление электрической цепи (органа, организма) переменному току. Принцип электрического импеданса используется в реографах.
Импеданс электрический живых тканей - Z, где Z = R + Хс + Ri, где R -резистанс (электрическое сопротивление живых тканей), Хс - сопротивление емкостное живых тканей, Ri - сопротивление индуктивное живых тканей (в живых тканях мало, и поэтому практически не учитывается), зависит от степени жизнедеятельности (повреждения) живой ткани и отражает широкий круг электромагнитных процессов, в том числе и индуктивных, в биологических объектах, служит показателем уровня обмена (жизнеспособности) ткани.
Биоимпеданс применяется в трансплантологии - для оценки жизнеспособности тканевых трансплантатов, в хирургии - для определения зоны некроза ткани .
В плетизмографии (реоплетизмографии) - регистрируют импеданс и главное значение придают R, который сильно зависит от кровенаполнения органа - чем больше кровенаполнение органа, тем меньше R, что и позволяет оценить органное кровообращение при исследовании КГР (кожно-гальванических реакций) измеряется сопротивление кожных покровов, которые обильно иннервируются вегетативной нервной системой. Соответственно импеданс кожных покровов сильно зависит от эмоций, влажности кожи.
Дисперсия импеданса живых тканей - зависимость импеданса живых тканей (биологических систем) от частоты переменного тока (с ростом частоты внешнего переменного тока уменьшается импеданс живых тканей).
Анализ динамики биоимпеданса оценивается в абсолютных единицах -Омах. При статистической обработке полученных данных рассчитывались средние величины (М), их средние стандартные ошибки (т), стандартные отклонения (а) и доверительный 95% интервал. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга устанавливались при р 0,05.
Для решения поставленной задачи нами обследовано 100 женщин в возрасте от 22 до 75-х лет с различными новообразованиями молочных желез. У всех больных в анамнезе отсутствовали воспалительные заболевания молочных желез и верхних конечностей (травмы, флебиты, маститы и т.д.). Исследование проводилось методом сравнения показателей импеданса пораженных и не пораженных опухолью молочных желез, а также верхних конечностей до начала проведения специализированного онкологического лечения.
Для проведения биоимпедансного анализа мы использовали прибор АБС-01 "Медасс" - полисегментный биоимпедансный анализатор (рис.№ 13).
Метод неинвазивен, не требует дополнительных затрат, достаточно прост и быстр в выполнении (рис.№14).
Рис.№ 14 Процесс проведения биоимпедансного анализа
К тому же всегда имеется возможность проведения многократного количества исследований, в том числе во время и после проведенного лечения.
В связи с использованием вычислительной техники отмечено существенное снижение методических погрешностей оценок вычисляемых параметров.
У больных с новообразованиями молочной железы показатели импеданса (таблица №13) регистрировались до начала выполнения оперативного вмешательства, затем на следующий день после операции, через неделю, две и три недели после оперативного пособия (части больных (10 человек) до операции проведен курс лучевой терапии (дистанционная гамматерапия в суммарной очаговой дозе 20 Грей за 5 фракций)).
