Введение к работе
Актуальность темы
В последнее время отмечается значительный рост распространенности тиреоидной патологии [Ветшев П.С. и др., 1999; Румянцев П.О. и др., 1999; Кириллов Ю.Б. и др., 2001; Привалов В.А., Яйцев СВ., 2003]. Этому способствует ухудшение экологической обстановки, повышение уровня радиации и превалирование регионов, эндемичных по дефициту йода, число которых в России постоянно увеличивается.
Одним из основных методов лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) все еще остается хирургический способ [Долидзе Д.Д., 2005; Валдина Е.А., 2006; Chow Т. et al„ 2005; De Perrot M. et al., 2007]. По специфичности проявления и сложности хирургического лечения особого внимания заслуживают заболевания загрудинно расположенной ЩЖ (ЗРЩЖ). По литературным сведениям частота указанной патологии составляет 0,2-50% [Петровский Б.В., 1960; Галеев М.А., 1983; Вагнер Е.А., 1990; Рубин Д.Г., 1997; Валдина Е.А., 2006; Suliman et al., 1994; Siragusa G. et al., 1999; Netterville J. et al., 1998; Rodriguez J. et al., 1999; Batori M. et al., 2005; Shah P. et al., 2006]. Такой разброс статистических данных объясняется отсутствием четкого распределения больных по степени загрудинной локализации тиреоидной ткани.
Поздняя диагностика и отсутствие единой тактики ведения пациентов с различной патологией ЩЖ, имеющей тенденцию к распространению за грудину, приводят к тому, что почти половина (40-45%) этих больных представлена людьми старше 60 лет с длительностью заболевания до 30 лет и более. Кроме того, значительное количество сопутствующих заболеваний часто осложняет условия для хирургического лечения пациентов данной категории [Рубин Д.Г., 1997; Брейдо И.С., 1998; Валдина Е.А., 2006; DePerrotM. et al., 2007]. При этом увеличивается и количество интра- и послеоперационных осложнений в виде пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва (ГН) (2-15%,), транзиторного и постоянного гипопаратиреоза (ГПТ) после повреждения околощитовидных желез (ОЩЖ) (2-38%), кровотечения (18%), трахеомалации (10%) и спонтанного пневмоторакса (1,6%) [Рубин Д.Г., 1997; Иванова М.М., 2004; Shaha A. et al., 1989; Igbal М. et al., 1989; Svendesen F. et al., 1990; Vadasz P., Kotsis L., 1998; Cichon S. et al., 2002; Cald P. et al., 2005; Chow T. et al., 2005; Testini M. et al. 2005; Antonio Sitges-Serra, 2006; Ben Nun A. et al., 2006; Sancho J. et al., 2006; Rios A. et al., 2008].
Основными причинами осложнений при данной патологии может быть слепое «вылущивание» загрудинного компонента (ЗК). А также следует отметить, что многие хирурги при загрудинном расположении ЩЖ пользуются хирургическими методами с частичной или полной стернотомией или торакотомией, которые отличаются большей травматичностыо, чем вмешательства с шейным доступом [Вагнер Е.А., 1990; Васютков В.Я., 1990; Рубин Д.Г., 1997; Иванова М.М., 2004; Judd Е. et al., 1960; Mondesert С, Vial P., 1981; Melliere D. et al., 1988; Shaha A. et al., 1989; Pappalardo G. et al., 1993; Flati G.
et al., 2005]. Все это свидетельствует о неоднозначности методики обследования и хирургического лечения больных с заболеваниями ЗРЩЖ.
Улучшению результатов хирургического лечения пациентов с загрудинной локализацией патологически измененной ЩЖ будут способствовать выбор правильной хирургической тактики на основании оптимизации диагностического процесса и использование усовершенствованного способа оперативного вмешательства с шейным доступом, четким исполнением каждого этапа вмешательства и применением современной медицинской аппаратуры.
Таким образом, представляется интересным и целесообразным поиск новых путей улучшения результатов хирургического лечения больных с патологией ЗРЩЖ, что делаег выбранную тему диссертационного исследования крайне актуальной в научном и практическом отношении.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с различными заболеваниями загрудинно расположенной щитовидной железы.
Задачи исследования
Оптимизировать алгоритм обследования больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ.
Разработать методику определения объема загрудинной части ЩЖ с использованием радионуклидных способов диагностики.
Разработать классификацию загрудинного расположения ЩЖ на основании объема ее загрудинной части, определяемой радионуклидными методами исследования.
Усовершенствовать способ оперативного вмешательства на ЩЖ при ее загрудинной расположении с применением современной медицинской аппаратуры, увеличительной техники, выделением этапов операции, технических приемов и их оптимальной очередности для профилактики различных осложнений.
Проанализировать результаты хирургического лечения больных с ЗРЩЖ с учетом внедрения предложенных методических подходов.
Научная новизна
В диссертационной работе оптимизирован алгоритм обследования больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ. Определена роль радионуклидных методов исследования при данной локализации ЩЖ.
Предложена оригинальная классификация тиреоидной патологии у данной категории пациентов на основании определения объема ЗК с использованием радионуклидных методов исследования.
Усовершенствован метод оперативного вмешательства на ЩЖ при ее загрудиниом расположении с выделением этапов операции, технических приемов и их оптимальной очередности для профилактики различных осложнений. Уточнены возможности применения увеличительной техники и различной медицинской аппаратуры при заболеваниях ЗРЩЖ.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов при обследовании больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ дает возможность уменьшить количество диагностических ошибок и облегчает выбор лечебного пособия.
Разработанная классификация ЗРЩЖ, основанная на радионуклидных методах диагностики, помогает в выборе правильной тактики лечения пациентов данной категории и улучшает эффективность лечебного процесса.
Усовершенствованный способ оперативного вмешательства с оптимизацией технических приемов и применением современной медицинской аппаратуры и увеличительной техники позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с различной патологией ЗРЩЖ. Использование разработанных методических подходов помогает снижать количество осложнений во время хирургического вмешательства и после него.
Реализация результатов исследования
Предложенные оптимизированный способ диагностики и
усовершенствованный хирургический метод с использованием современной медицинской аппаратуры и увеличительной техники при ЗРЩЖ внедрены в ГКБ им. СП. Боткина и применяются при обследовании и лечении больных данной категории. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в процессе преподавания врачам-хирургам на циклах усовершенствования кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Особенности диагностики различных заболеваний ЩЖ при ее загрудинном расположении.
Эффективность использования планарной сцинтиграфии (ПС) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в определении объема и функционального состояния загрудинной части ЩЖ.
Роль предложенной классификации загрудиниого распространения ЩЖ, основанной на радионуклидных методах исследования.
Возможности усовершенствованного способа хирургического лечения больных с различными заболеваниями ЩЖ при ее загрудинном расположении с применением современной медицинской аппаратуры и увеличительной техники.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена на научно-клинической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования в ГКБ им. СП. Боткина 29 мая 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, центральных рецензируемых научно-практических журналах.
из них 6 - в
