Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в Российской Федерации, среди которых немалое значение имеют узловые поражения, составляет более 30% (Н.Ю.Свириденко, 2002). Рост числа выявленных случаев отмечается в районах природного йодного дефицита, где решение проблемы связано с профилактическими программами, и в более благополучных регионах (А.П.Калинин, 1985; А.Ф.Романчишен, 1992; Г.А.Герасимов, Е.А.Трошина, 1998; Э.П.Касаткина 2001; П.С.Ветшев с соавт., 2004; А.М.Шулутко с соавт., 2001, 2002; Наггег et al, 1998; Kaplan М.М., 1999; Derwahl M., StuderH., 2000 и др.).
Основными задачами обследования больных узловыми заболеваниями щитовидной железы (УЗЩЖ) являются исключение злокачественного роста, представленного, в большинстве случаев высокодиф-ференцированными опухолями, своевременное выявление признаков компрессионного синдрома и декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ, развития тиреотоксикоза (Г.А.Мельниченко, 2004). Эффективность диагностики достигается комбинированным применением ультразвукового исследования (УЗИ), ряда методов изучения тканевого кровотока и объемного моделирования, выполнением цитологического исследования, интраоперационным исследованием ЩЖ, применением иммунохимических, спектральных методов и др. (А.М.Артемова, 2004; В.О.Бондаренко, 1993; МА.Пальцев с соавт., 1998; СБ.Пинский с соавт., 1999; Ю.КАлександров с соавт., 2004; П.С.Ветшев с соавт., 2002; О.К.Хмельницкий, 2002; Т.Т.Кондратьева, 2003; Dalhman Т. et al, 1998; A.Belfiore et al, 2001; L.Chow et al, 2001 и др.). Наибольшее значение при выборе тактики лечения имеет тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ) с цитологическим исследованием. Несмотря на высокую чувствительность при папиллярных, низко-дифференцированных и медуллярных раках, результаты цитологической диагностики менее эффективны при «фолликулярных опухолях» ЩЖ (Braga М. et al, 2001; Suen К, 2002; Т.Т.Кондратьева, 2003).
Принцип онкологической настороженности, реализуемый при одиночных узловых образованиях, используется большинством хирургов и у пациентов многоузловым зобом (С.И.Емельянов с соавт., 2001; А.М.Шулутко с соавт., 2001; В.В.Воскобойников с соавт., 2001). Однако, близкие значения числа случаев опухолей ЩЖ в различных регионах, особенно на фоне увеличения оперативной активности, вызывают сомнения в объективности характеристик распространенности, как при одиночных узловых поражениях, так и при многоузловых. Предполагают, что увеличение количества операций при УЗЩЖ может быть следствием патоморфоза заболевания и влияния "малых доз" различ-
ных факторов внешней среды (Э.П.Касаткина с соавт.,1995; Т.Н.Панова, 1995; Nedveckaite Т., et al. 2000).
Ближайшие результаты малоинвазивных методов лечения больных узловым коллоидным зобом, кистами и кистозно-трансформиро-ванными коллоидными узлами показывают их безопасность при точном попадании в патологически измененную ткань (Ю.КАпександров, 1998; ПС.Веппев, 2002; Van Sanden Н., Hauptmann G., 1997; Benned-baekF.N. etal, 1998 и др.).
После радикальных операций наблюдаются значительные мор-фофункциональные нарушения и адаптивная перестройка ЩЖ. Большой проблемой по-прежнему являются случаи повторного образования узлов после «сберегательных» операций (ВАГольбрайх с соавт., 2000; Н.С.Кузнецов с соавт.,2001; П.С.Ветшев с соавт.,2004). Ряд хирургов считают неоправданным длительное применение гормонов ввиду негативного влияния на остающуюся после операции ткань ЩЖ (Т.Д.Евменова, 2002). Очевидно, что совершенствование хирургического лечения, кроме разработки новых операций, предполагает изучение особенностей регенерации органа (АВ.Павлов с соавт., 1993; ВАГлумова с соавт., 2002; Р.КДанилов с соавт.,2002 и др.).
У ряда больных, получающих L-тироксин, сохраняется астенический симптомокомплекс, снижающий качество жизни, несмотря на нормальную концентрацию тиреотропного гормона («OTAST»-синдром - «On Thyroxin And Still Tired») (ГАМельниченко, 2004). Длительное применение гормонотерапии имеет ряд ограничений: у больных с нарушениями коронарного кровообращения, аритмиями, миокардитом, надпочечниковой недостаточностью, остеопорозом (М.Р.Некрасова с соавт., 2003; В.М.Провоторов с соавт., 2002). Особую проблему представляют больные, у которых на фоне другого, чаще острого заболевания, усугубляется гипотиреоз.
Результаты хирургического лечения больных УЗЩЖ зависят от особенностей клинической диагностики, предполагающей сильное влияние «человеческого фактора» (Jarlov АЕ., 2000). Поэтому дифференцированный подход и количественный анализ данных при изучении распространенности патологии эффективны при усовершенствовании программ диагностики и лечения. Комплексное решение этих вопросов, в условиях повсеместного роста новых зарегистрированных случаев узловых заболеваний щитовидной железы, является предметом настоящего исследования.
Цель Совершенствование методов диагностики и разработка индивидуального подхода к хирургическому лечению больных узловыми нетоксическими заболеваниями щитовидной железы.
Задачи:
-
Изучить распространенность и разработать способ прогнозирования новых случаев узловых заболеваний и рака щитовидной железы.
-
Выявить особенности регионарного кровообращения с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и предложить способ дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы.
-
Определить эффективность тонкоигольной пункционной биопсии с ультразвуковым наведением непальпируемых узлов как метода ранней диагностики опухолей щитовидной железы.
-
Оценить значение измерения электропроводимости тела при профилактических обследованиях для выявления патологии щитовидной железы и оптимального использования традиционных методов диагностики.
-
Усовершенствовать малоинвазивное лечение доброкачественных узловых заболеваний комплексным применением лекарственных веществ с различными механизмами воздействия на ткань щитовидной железы (этиловый спирт, гипохлорит натрия, дипроспан).
-
Выявить особенности строения и кровообращения культи щитовидной железы после субтотальной резекции и аутотрансплантации ткани в эксперименте.
-
Разработать в эксперименте способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в подслизистый слой стенки желудка и провести сравнительную оценку строения ткани трансплантатов в подкожно-жировой клетчатке, мышцах и подслизистом слое стенки желудка.
5. Изучить результаты хирургического лечения и качество жизни больных узловыми заболеваниями щитовидной железы, проведенного с учетом их распространенности и индивидуальной клинико-морфологической характеристики.
Научная новизна. Впервые установлено, что изучение вариабельности распространенности узловых заболеваний щитовидной железы эффективно при определении программ диагностики и лечения.
Предложен способ дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы по данным лазерной допплеровской флоуметрии и выявлены особенности амплитудно-частотных параметров флоуграммы при различных формах патологии.
Внедрено применение электропунктурных методов в скринин-говую диагностику заболеваний щитовидной железы.
Разработан способ прогнозирования числа новых случаев высо-кодифференцированного рака щитовидной железы на основании периодического анализа распространенности узловых заболеваний.
Впервые при определении «группы онкологического риска», предложен алгоритм дифференциальной диагностики узловых заболеваний, предполагающий скрининговое выявление патологии щитовидной железы и активное выявление больных доброкачественными заболеваниями.
При малоинвазивном лечении больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами впервые использованы инъекции дипроспана и гипохлорита натрия с целью уменьшения повреждения неизмененной ткани щитовидной железы.
В эксперименте разработан способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы, впервые изучены строение и функциональные особенности кровообращения культи щитовидной железы после субтотальной резекции и аутотрансплантации, и проведена сравнительная оценка различных способов трансплантации в зависимости от интенсивности кровообращения реципиентной ткани.
Практическая значимость. Разработанный вариант периодического анализа распространенности узловых заболеваний щитовидной железы эффективен для определения основных подходов к диагностике и хирургическому лечению. Способ прогнозирования числа новых случаев высокодифференцированного рака щитовидной железы позволяет оценивать его вероятность среди всех случаев узловых заболеваний в течение ближайших 5-6 лет.
Внедрение метода лазерной доплеровской флоуметрии способствует улучшению дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы. Электропунктурный скрининг способствует эффективному использованию традиционных методов диагностики при обследовании больших контингентов. На основании оценки эффективности предложенных методов диагностики с учетом распространенности заболевания, в виде алгоритма сформулированы практические рекомендации для планирования тактики лечения больных.
Введение раствора гипохлорита натрия 0,06% под ультразвуковым контролем в кисты и кистозно-трансформированные коллоидные узлы, позволяет уменьшить повреждение неизмененной ткани щитовидной железы, а противовоспалительная терапия инъекциями дипроспана сокращает продолжительность и улучшает результаты мало-инвазивного лечения.
Изучение функциональных особенностей кровообращения методом лазерной доплеровской флоуметрии после радикальных опера-
пий расширяет возможности анализа результатов хирургического лечения. На основании сравнительного экспериментального исследования, предложен способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы. Даны рекомендации к применению трансплантационных методов коррекции функционального состояния у больных заболеваниями щитовидной железы. При диспансерном наблюдении больных после радикальных операций, необходимо учитывать возможность повторного образования узлов из эктопической ткани органа.
Основныеположения,выносимыеназащиту:
Изучение вариабельности показателя распространенности узловых заболеваний щитовидной железы и числа новых случаев высокодифференцированного рака, является основой для проведения комплексной программы активного выявления больных опухолями органа и позволяет улучшить результаты дифференциальной диагностики заболевания.
У больных узловыми заболеваниями щитовидной железы репродуктивного возраста, при отсутствии цитологических признаков опухолевого процесса и специфических изменений, выявляемых при лазерной доплеровской флоуметрии, возможно проведение динамического клинико-инструмен-тального обследования и малоинвазивного лечения.
Гиперпластические и неопластические пролиферативные процессы в ткани щитовидной железы влияют на специфические характеристики амплитудно-частотного спектра флоуграммы, а выполнение лазерной доплеровской флоуметрии после цитологического исследования способствует улучшению результатов дифференциальной диагностики узловых заболеваний.
При малоинвазивном лечении больных кистами и кистозно-трансформированными коллоидными узлами, наряду с традиционными методами, эффективно применение гипохло-рита натрия 0,06% и дипроспана.
Влияние аутотрансплантации после субтотальной резекции щитовидной железы связано с улучшением кровообращения и адаптивной перестройкой культи органа, резорбцией трансплантатов. Оптимальными реципиентными зонами для трансплантации фрагментов щитовидной железы в эксперименте являются интенсивно кровоснабжаемые подслизи-стый слой стенки желудка и поперечно-полосатая мышечная ткань.
Апробация и внедрениерезультатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений городской клинической больницы № 6 г. Астрахани и клинической больницы Приволжской железной дороги. В Учебно-научно-диагностическом центре Астраханской государственной медицинской академии используются все предлагаемые методы скрининга и дифференциальной диагностики при проведении массовых профилактических осмотров и обследовании больных узловыми заболеваниями щитовидной железы.
Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами, слушателями факультета последипломного образования Астраханской медицинской академии.
Основные положения и выводы диссертации доложены на
-
четвертом Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Пушино, 2002;
-
ежегодной Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002;
-
ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Астраханской области. Астрахань, 2003;
-
Российской научно - практической конференции, посвященной 25 - летию НИИ онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. 2004 г;
-
5 Всероссийском форуме «Хирургия 2004», Москва, 2004;
-
конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Волгоград, 2004;
-
ежегодной Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004;
-
межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей. Пенза, 2004;
-
научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием. Астрахань-Москва, 2004;
-
международном конгрессе морфологов, Казань, 2004;
-
симпозиуме «Императивы экологии человека XXI века», посвященном 100-летию академика АМН СССР Д.АБирюкова, 18-19 января 2005 г., СПб, 2005;
-
Научно-практическом семинаре «Центры здоровья в вузе», 26-28 января 2005 г., Шахты, 2005;
-
заседаниях Астраханских научных обществ хирургов и эндокринологов, 1999,2000,2001,2002;
-
научных сессиях сотрудников и врачей Астраханской области, 2000,2002;
-
межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии, 2004.
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, получен Патент РФ № 2184498 на «Способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в эксперименте».
Структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы содержит 416 источников (208 отечественных и 208 иностранных авторов). Текст иллюстрирован 48 таблицами, 24 графиками и 34 рисунками.
